Корнев ЛОГОПАТОЛОГИЯ. Основы логопатологии детского возраста Клинические и психологические аспекты
 Скачать 3.01 Mb.
|
|
Синдромы центрального полиморфного тотального нарушения звукопроизношения органического генеза (синдром дизартрии развития) Среди нарушений звукопроизношения у детей встречаются симптомокомплексы, главной отличительной чертой которых является тотальность. В таких случаях дефектны все характеристики звукопроизношения: произнесение гласных и согласных, ритмико-интонационная и мелодическая окраска речевых высказываний. Конкретные проявления патологических отклонений могут быть разными, но их тотальность присутствует всегда. Среди состояний нарушения формирования звуковой стороны речи центрального происхождения это встречается только при дизартрии развития. Особенно часто — у детей с детским церебральным параличом. Внешне это отчасти напоминает проявления приобретенной дизартрии у взрослых, но по природе и механизмам существенно отличается от нее. Среди наших испытуемых 15 детей имели признаки дизартрии без сопутствующих явлений детского церебрального паралича. У 2 детей симптоматика соответствовала картине экстрапирамидной, подкорковой дизартрии, у 2 — мозжечковой дизартрии, у 6 — псевдобульбарной, а у остальных — смешанной дизартрии. В настоящем исследовании мы не ставили своей задачей подробный анализ клиники разных форм дизартрии, поскольку это уже было сделано другими авторами (Правдина О. В., 1973, Токарева О. А., 1969, Винарская Е. Н., 1982, 1989, Панченко И. И., Щербакова Л. А., 1975, Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В., 1985). Цель нашего исследования — описать характерные симптомы, присущие дизартрии и отличающие ее от других нарушений звукопроизношения. В согласии с данными литературы, цитированной выше, наиболее характерной чертой наблюдавшихся нами детей с дизартрией было тотальное нарушение звукопроизношения вследствие ограничения подвижности артикуляционных мышц. Сократительная способность артикуляционных мышц была нарушена в связи с центральным парезом или мышечной дистонией и гиперкинезами. У всех наблюдавшихся нами детей неврологическое исследование выявляло симптомы пирамидной недостаточности: у 5 детей — двусторонней, у 6 — правосторонней и у 4 — левосторонней. У 9 детей отмечались нерезко выраженные атетоидные гиперкинезы языка, у остальных — беспокойство языка. У 12 детей язык был спастичным, комкообразным, отодвинут к задней стенке глотки. В остальных случаях выявлялась дистония мышц языка. Объем движений языка, губ, мимической мускулатуры был существенно ограничен. В связи с этим отмечалась некоторая гипомимия. В 2 случаях — обнаружены грубые паретические нарушения мимической, артикуляционной и жевательной мускулатуры. У этих детей наблюдалась амимия, не смыкались глазные щели, рот постоянно был полуоткрыт, отмечалось постоянное слюнотечение. Выполнение проб на оральный праксис у всех детей было грубо нарушено. Все дети плохо справлялись с заданиями на пальцевой гнозис и праксис. В 4 случаях завязывание 5 пар нитей оказалось невозможным. Движения органов, участвующих в артикуляции, были скованными, неточными, что и отражалось на фонетических характеристиках речевого акта. Речь таких детей отличалась общей нечленораздельностью. Родители рассказывали, что не могли понять их речь до 2—3 лет. Тотальность нарушений звуковых характеристик речи проявлялась в том, что искажению подвергались все фонетические параметры: голосовые, интонационные, произнесение отдельных звуков. В большинстве случаев речь интонационно была маловыразительной, порой глуховатой. Для данного синдрома характерны следующие нарушения голосообразования: голос слабый, тихий, затухающий в процессе говорения, нарушен тембр (голос хриплый, глухой, назализованный, монотонный, сдавленный, тусклый, слабомодулированный). В ряде случаев все перечисленные недостатки значительно варьируют по степени выраженности, то усиливаясь, то ослабевая. В 3 случаях была нарушена координация речевого дыхания и фонации. Речь приобретала у этих детей скандированный характер с интонационно неадекватной расстановкой пауз и вдохов. У всех детей с синдромом дизартрии искажению подвергались как гласные, так и согласные. Артикуляция гласных в той или иной степени приближалась к нейтральному звуку, среднему между А, О и Е. Среди согласных более грубому искажению подвергались произносительно наиболее сложные звуки: Р, Л, Ш, Щ, Ж, Ч и Ц. В связи со всем этим речь таких детей производила впечатление «каши во рту». В 4 случаях детям были недоступны губные звуки П, Б, М, которые заменялись на переднеязычные Т, Д, Н. 5 детям были недоступны переднеязычные звуки Т, Д, Н, и они заменялись на заднеязычные Г, К и X. Весьма часто все перечисленные проявления сочетались с симптомами артикуляционной диспраксии. При этом в речи встречались замены-упрощения звуков позднего онтогенеза, пропуски и относительно негрубые нарушения слоговой структуры: пропуски и перестановки слогов. Эти наблюдения согласуются с данными литературы (Мастюкова Е. М., 1989). Синдромы нарушения лексико-грамматического оформления высказываний Синдромы экспрессивного дисграмматизма Аграмматизм как особый род расстройств, независимый от нарушений произносительной стороны речи, одним из первых выделил М. Seeman (1955). Автор приводит как собственные наблюдения, так и материалы Н. Liebmann (1925), касающиеся степени выраженности аграмматизма. Позднее те же наблюдения приводят К.-P. Becker и М. Sovak (1981), дополнив их материалами S. Remmler (1975). М. Seeman подчеркивал автономность этого синдрома по механизмам от других синдромов недоразвития речи. Более адекватным для обозначения соответствующих синдромов детского возраста представляется термин «дисграмматизм». Термин «аграмматизмы» мы оставляем для обозначения симптомов. Практически во всех случаях тотального недоразвития речи встречается комплекс разнообразных аграмматизмов: пропуски, замены служебных слов, замены флексий, суффиксов, упрощение синтаксической конструкции фраз, использование неполных конструкций с пропуском знаменательных слов. Каждый из них в отдельности в определенном возрасте встречается и у здоровых детей. Лишь симптомокомплексы своей атипичностью, возрастной неадекватностью указывают на патологический характер соответствующей феноменологии. Оценивая качественные параметры синдромов дисграмматизма, можно разграничивать их по степени тяжести или по лингвистическим показателям сформированности отдельных синтаксических и морфологических средств передачи грамматического и семантического значения высказываний. В логопедической литературе представлены несколько подходов к оценке степени тяжести лексико-грамматического недоразвития: три степени аграмматизма по Liebmann (цит. по: Becker K.-P, Sovak M., 1981), три уровня по Р. Е. Левиной (1968) и четыре степени аграмматизма по K.-P Becker, M. Sovak, (1981). Все они построены примерно по одному принципу: степень тяжести оценивается по сформированности синтаксиса (наличие/отсутствие фраз) и морфологии (наличие/отсутствие флексий и других аффиксов, регулярность адекватного использования флексий), то есть по глобальным характеристикам сформированности грамматически оформленной фразовой речи. Однако возможен и другой подход к оценке степени тяжести дисграмматизма — онтолингвистический. Шкала измерения в этом случае складывается из типичных лингвистических вех, маркирующих переход на более зрелый уровень грамматической компетенции ребенка. Например, зная этапы формирования предложно-падежных конструкций в онтогенезе, ошибки в этих конструкциях у детей с HP можно расположить следующим образом, в порядке нарастания тяжести языковых нарушений: пропуски предлогов + верные флексии, пропуски предлогов + неверные флексии, правильное использование предлогов + неверные флексии, неправильное использование предлогов + неверные флексии. В приведенном ряду возрастает степень патологичности языковых недостатков. Сопоставление приведенного ряда ошибок с нормальным онтогенезом делает очевидной их неравноценность. Часть из них свойственна одному из ранних этапов нормального онтогенеза грамматической системы (первые два), а другие почти не встречаются у здоровых детей ни в каком возрасте. Таким же образом можно оценивать тяжесть замен падежных окончаний, зная последовательность овладения падежами и склонениями. Процентное распределение аграмматизмов разного вида среди детей с недоразвитием речи зависит от многих факторов: от веса, который имеет данная языковая единица в системе грамматики русского языка, от ее когнитивной сложности, от этапа речевого онтогенеза, на котором находится ребенок, от клинической формы недоразвития речи и ее ведущего механизма, от степени тяжести недоразвития речи, от состояния интеллекта ребенка и др. Учет этих факторов дает возможность построения определенной типологии синдромов дисграмматизма, базирующейся на ведущих нейропсихологических и психолингвистических механизмах. Однако данный вопрос в логопедической литературе почти не исследован. Как отмечалось выше, грамматическое оформление высказывания включает два рода операций: синтаксическое структурирование, линейную организацию высказывания и морфологическое его оформление с помощью системы аффиксов. Многочисленные наблюдения как из области афазиологии, так и из области логопедии и онтолингвистики свидетельствуют об известной независимости, автономии синтаксического и морфологического компонентов грамматического оформления речи (АхутинаТ. В., 1989, Соботович Е. Ф., 1985, Кубрякова Е. С, 1991, Bates E. et al., 1991). Проведенный анализ внутригрупповой согласованности отдельных симптомов дисграмматизма привел нас к выводу, что группа детей с этим симптомокомплексом является неоднородной. При сравнении разных испытуемых друг с другом обнаружилось, что морфологические нарушения варьируют у них с высокой степенью независимости от синтаксических нарушений. Среди наших испытуемых нередко можно было встретить детей с выраженной недостаточностью морфологических операций (неполноценным использованием флексий и служебных слов) и относительно сохранной линейной организацией фраз. Встречалось и обратное соотношение морфологической и синтаксической недостаточности. Указанные расстройства проявляли известную автономность и в динамике: скорость исчезновения обоих видов расстройств диссоциировала. Все это дает основания считать, что вышеуказанные проявления — это симптоматика двух различных (хотя и взаимосвязанных) по механизму расстройств. В определенной степени (на уровне феноменологии) правомерна аналогия этих синдромов с двумя описанными в афазиологии типами аграмматизмов: передним и задним (Лурия А. Р., 1975, Ахутина Т. В 1989). Синдром синтаксического («переднего») дисграмматизма При переднем дисграмматизме в наибольшей степени страдают синтагматические операции и линейная организация фраз. В тяжелых случаях фраза редуцируется до конструкции субъект-предикат. При определенных формах недоразвития речи пропускаются преимущественно глаголы, то есть грамматическая конструкция выглядит как субъект-объект. У обследованных нами детей с преобладанием симптоматики переднего дисграмматизма отчетливо прослеживались трудности при построении высказывания. Отмечалась скованность, затрудненность порождения речевых актов. Этот процесс у них отличался низкой степенью автоматизации и спонтанности по сравнению со здоровыми сверстниками. В ситуациях, требовавших выхода за пределы шаблонного набора коротких, частотных бытовых фраз, такие дети были беспомощны. Запас шаблонов общеупотребимых синтаксических конструкций был у них крайне скуден. Они как бы строили фразы каждый раз заново, что значительно осложняло процесс вербальной коммуникации и особенно построение повествовательных текстов или рассуждений. Использовавшиеся синтагмы были крайне упрощенными, незавершенными, с пропусками как знаменательных, так и служебных слов. Это согласуется с некоторыми наблюдениями других авторов (Корицкая Е. Г., Минашина В. С, 1969, Белова-Давид Р. А., 1969, Соботович Е. Ф., 1985, Ковшиков В. А., 1985). Высказывания наших испытуемых строились из коротких синтагм (2—3-словных), которые в норме присуши детям 2,5—3 лет. В качестве иллюстраций ниже приводятся примеры текстов, которые строили дети с передним аграмматизмом, составляя рассказ по серии картинок. Примеры Кирилл В., 7,5 лет. Диагноз: моторная алалия (вертикальные линии означают границы между отдельными синтагмами). Зайка пошел гулять / увидел снеговика / принес лесенку, залез / никак морковку не достать / сел / весна наступила / он сидит на лестнице / а снеговик растаял / он взял морковку и съел (рассказ передан без погрешностей звукопроизношения). Тест «Повторение фраз»: правильно повторил фразу не длиннее 12 слогов, что даже превышает среднюю длину синтагм в вышеприведенном рассказе и соответствует в норме примерно возрасту 5 лет (норма для 7,5 лет — 25 слогов ±4). Родик П., 10 лет 11 мес. Диагноз: моторная алалия. Бежал зайчик / увидел морковку у снеговика / ему было не дотянуться / он на лестницу, а она не до..(ставала) / и упал с лестницы /, а потом растаял снеговик и он морковку взял. Тест «Повторение фраз»: повторил фразу из 18 слогов при норме 26 слогов ±3,2. В приведенных выше текстах отчетливо выражена предикативность высказываний, редуцированность фраз, в которых иногда отсутствует даже подлежащее. Хотя большая часть ключевых по смыслу моментов в тексте отражена, они лишь обозначены, но не развернуты повествовательно. Таким образом, здесь, очевидно, наблюдаются проявления неполноценности, как линейного развертывания текста, так: и операций синтаксирования фраз. Обиходная диалогическая речь таких детей (на монологическую они неспособны) была ситуативной и предикативной. По нашим наблюдениям, эта особенность речи детей с синдромом синтаксического дисграмматизма стойко сохраняется на протяжении всего школьного возраста. Морфологические и предложные аграмматизмы у некоторых из этих детей были относительно немногочисленны или отсутствовали (как в вышеприведенных примерах). В других случаях аграмматизмы встречались часто, но в динамике, в ходе коррекциопной работы исчезали сравнительно быстро (к 7—8 годам). Дефицит синтаксирования же компенсировался весьма медленно. Необходимо отметить, что число морфологических аграмматизмов у одних и тех же детей было весьма вариабельным и зависело от характера и условий речевой деятельности. При выполнении заданий на составление рассказа по серии картинок ребенок (чувствуя, что оценивается его речевая продукция) старался избегать трудных для него грамматических конструкций, упрощал фразы и тем самым снижал число ошибок. В спонтанной, обиходной речи или при выполнении заданий, ориентированных на содержательный анализ, логическое обоснование (например, при обсуждении картинки «Нелепицы») морфологические аграмматизмы встречались чаще. Таким образом, дефицит синтаксирования проявлялся при данной форме дисграмматизма как облигатный, а морфологические аграмматизмы — как факультативный симптомы. Данный вывод подтверждается отсутствием значимых корреляций между тестом «Повторение фраз» и числом ошибок в тесте «Деформированные грамматические конструкции». Подробнее это анализируется в главе 8. Нельзя не отметить, что использование укороченных и упрощенных по синтаксической конструкции фраз (правда, не в такой степени, как у вышеописанной категории детей) является весьма распространенным феноменом среди большинства детей с HP. По нашим наблюдениям, нередко оно носит компенсаторный характер: ребенок умышленно упрощает и укорачивает фразы , чтобы облегчить задачу их грамматического оформления и избежать аграмматизмов. Длина фраз в таких случаях значительно меньше той, на которую он потенциально способен. Для дифференциации подобных феноменов от истинного, первичного синтаксического дисграмматизма, как показал наш опыт, можно опираться на данные теста «Повторение фраз». В последнем случае (при первичном синтаксическом дисграмматизме) выполнение этого теста дает значительно более низкие результаты, чем в первом. Синдром морфологического дисграмматизма Общим свойством разных синдромов, которые названы морфологическим дисграмматизмом, является несформированность процессов использования системы аффиксов для передачи смысла и значений высказывания. «Несформированность», разумеется, всегда понимается в соотнесении с нормой данного возраста. Это выражается в нарушении как словоизменения, так и словообразования. У детей с морфологическим дисграмматизмом в речи встречается много падежных, предложных и других аграмматизмов, ошибок выбора нужных приставок, суффиксов, окончаний. На первый план выступает неполноценность парадигматических операций, трудности в выборе адекватных морфем и лексем и нарушение понимания логико-грамматических конструкций. При этом синтаксическая структура фраз может примерно соответствовать возрастной норме или быть относительно сохранной. Чаше у детей с тотальным недоразвитием речи морфологический дисграмматизм сочетается с определенными недостатками и в синтаксисе. Однако выраженность этих двух типов нарушений часто диссоциирует, что позволяет рассматривать их как относительно независимые явления. Пример Сергей М., 7 лет 4 мес. Диагноз: тотальное ПНР, параалалический тип, дисфонетическая артикуляционная апраксия. При описании картинки «Нелепицы» встречались следующие аграмматичные фразы: «На ведре ловит рыбу» (Из ведра ловит рыбу), «Надо было из горки кататься, а она из дерева катается» (Надо было с горки кататься, а она с дерева катается). В рассказе по серии картинок «Снеговик»: «Солнце пришла из тучи» (Солнце вышло из-за тучи), «Он был без метла» (Он был без метлы). Встречались перестановки морфологических элементов слов: «Супный рыб» (Рыбный суп). В тесте «Повторение фраз» результат— 16 слогов, что соответствует нижней границе возрастной нормы. Выполняя тест «Грамматические деформированные конструкции», дети данной категории чаще всего допускали ошибки при оценке и коррекции временных конструкций типа: «Я вчера буду купаться», «У нас в школе завтра была линейка». На втором по частоте ошибок месте стоят деформированные фразы на падежные окончания. Минимальное число ошибок допускалось в личных окончаниях глаголов. Полученные результаты примерно соответствуют описанной последовательности освоения разных грамматических категорий здоровыми детьми (Гвоздев А. Н., 1961, Жукова Н. С, 1994). Морфологический дисграмматизм проявлялся у детей в разной по тяжести степени. Наиболее информативная и надежная мера тяжести дисграмматизма — «возраст аграмматизмов», встречающихся в речи. Под «возрастом аграмматизмов» мы подразумеваем минимальный возраст, в котором обычно уже усвоены те формы согласований, что нарушает ребенок. Общую тяжесть дисграмматизма характеризуют аграмматизмы с минимальным «возрастом». Чем больше разница между биологическим возрастом ребенка и возрастом аграмматизмов, тем тяжелее лексико-грамматическое недоразвитие. Например, усвоение главенствующих падежных окончаний именительного, винительного, дательного и родительного падежей происходит примерно в возрасте 2—2,5 лет. Усвоение вариантов падежных окончаний в зависимости от типа склонения продолжается на протяжении нескольких лет: от4до 6—7 лет жизни (Гвоздев А. Н., 1949). Соответственно, у ребенка 5 лет аграмматизмы в виде ошибочного выбора падежного окончания (так называемые межпадежные замены) будут свидетельствовать о значительной тяжести состояния (отставание на 2,5— 3 года). В те же 5 лет аграмматизмы, проявляющиеся в ошибочном выборе окончания по склонению («внутрипадежные замены»), — свидетельство негрубого нарушения. Нарушение же согласования числительных с существительным во множественном числе, которые усваиваются поздно (в 5-6 лет), правомерно , рассматривать как аграмматизм, то есть патологический симптом, лишь после 6 лет. Одним из первых на необходимость разграничения аграмматизмов по этому признаку указал В. А. Ковшиков (1985). При состояниях преимущественно морфологического дисграмматизма, по нашим наблюдениям, преобладали легкие и средней тяжести аграмматизмы (то есть внутрипадежные замены, ошибки во временных конструкциях, в согласованиях с числительными). Есть основания полагать, что морфологический дисграмматизм является малоспецифичным синдромом. Не менее часто, чем при ТНР, его можно было встретить у умственно отсталых детей и при задержке интеллектуального развития (то есть при вторичном недоразвитии речи). Это согласуется с выводами других авторов (Соботович Е. Ф., 1989, Логопедия, 1999). Интересно отметить, что при разных формах афазий у взрослых также не отмечается существенных различий в характере морфологических на-1 рушений (Лурия А. Р., 1969, 1975, АхутинаТ. В., 1989, ГлозманЖ. М., 1975). Синдром сонетанного дисграмматизма Самый тяжелый вариант дисграмматизма — сочетанный — включает оба вышеописанных расстройства: дефицит операций линейного развертывания фраз и многочисленные морфологические аграмматизмы. Во фразах при этом имеются пропуски служебных слов, предлогов, семантически неадекватно используются падежные окончания. Например, вместо окончаний родительного, творительного или предложного падежей используются окончания имени-- тельного или винительного падежей. Среди детей с неосложненным ТНР этот симптомокомплекс встречался только у тех, кто страдал моторной алалией. Во многих своих проявлениях он был близок к синдрому, получившему в афазиологии название «переднего аграмматизма», который часто сопровождает клиническую картину моторной афазии (Лурия А. Р., 1975, Ахутина Т. В., 1989). Пример Лена М., 8 лет 1 мес Диагноз: моторная алалия. Рассказ по серии из 3 картинок: «Жили.../ дома жила кошка / дома была дверь /а стенке была полка / полке стояла цветы / кошка смотрела на стол / столе стояла стакан, он... / кошка взяла и потянула... / стакан не упал еще / скатерть упала и стакан разбился / она убежала... кошка». Как видно из приведенного примера, девочка пользуется в рассказе очень короткими фразами и путает родовые окончания глаголов. Тест «Повторение фраз» она выполнила с результатом 11 слогов при норме 23 слога ±4. В тесте «Грамматические деформированные конструкции» девочка допустила большое количество ошибок (от 70% до 100%) по всем грамматическим категориям. Подобный тип нарушений отражает не только специфическое качество, но и большую тяжесть недоразвития грамматических операций. В этом случае страдают языковые дифференцировки, появляющиеся в онтогенезе значительно раньше, чем те, которые нарушены при морфологическом дисграмматизме. Синдром задержки лексико-грамматического развития Главными признаками, отличающими синдром задержки лексико-грамматического развития от синдрома лексико-грамматического недоразвития, являются меньшая тяжесть и сохранение пропорции соотношения основных параметров, характеризующих лексико-грамматическую систему. Однако следует признать, что чем младше ребенок, тем труднее дифференцировать эти два синдрома. Особенно усложняется решение этой проблемы отсутствием статистически достоверных популяционных возрастных нормативов формирования лексико-грамматической сферы. В литературе имеются лишь описания этапов формирования (см. главу 1), полученные на малом количестве детей, без четкой привязки к возрасту (например, Жени Гвоздева). На практике логопеды в отношении детей младшего дошкольного и раннего возраста с отклонениями в речевом развитии часто используют диагноз «задержка речевого развития». По существу, это лишь провизорный ярлык, использующийся до тех пор, пока не будет уточнен диагноз. В старшем дошкольном возрасте у детей с задержкой лексико-грамматического развития обнаруживается некоторый дефицит словаря за счет малочастотных слов, отвлеченных понятий и категориальных характеристик (пространственных, временных, атрибутивных, каузальных), которыми ребенок овладевает к концу дошкольного возраста, и небольшое количество негрубых аграмматизмов. Последнее обычно касается грамматических конструкций, усваиваемых в конце среднего периода речевого онтогенеза. В целом отставание в зрелости лексико-грамматических операций обычно достигает 0,5—1 года. Довольно часто задержка лексико-грамматического развития, по нашим наблюдениям, отмечается у детей с пограничной интеллектуальной недостаточностью, то есть имеет вторичное происхождение и механизмы преимущественно гностико-праксического уровня (подробнее об этом см. главу 8). |