Корнев ЛОГОПАТОЛОГИЯ. Основы логопатологии детского возраста Клинические и психологические аспекты
 Скачать 3.01 Mb.
|
|
Осложненные формы моторной алалии Вышеописанная клиническая картина, как было отмечено, характерна для детей, у которых церебральное обеспечение ВПФ нарушено избирательно, затрагивая (преимущественно или исключительно) центры, связанные с речевыми функциями. Однако достаточно часто у детей с тяжелым недоразвитием преимущественно экспрессивной речи, имеющих типичные языковые нарушения в фонологии и синтаксической сфере, встречаются более сложные варианты дизонтогенеза, включающие грубые нарушения эмоционально-волевого и/или интеллектуального развития. Такие случаи принято называть осложненными. При осложненных формах моторной алалии значительно утяжеляется лингвопатологическая симптоматика. Речевой онтогенез запаздывает существеннее. Среди таких детей нередки случаи, когда в 6-7 лет у ребенка практически отсутствует речь или она ограничивается пятью—десятью лепетными словами. Чаше всего у таких детей, по нашим наблюдениям, заметно страдает понимание речи. После появления фразовой речи (в 7—8 лет) становятся заметными такие симптомы, как скованность речевого акта. Построение высказывания всегда происходите явным напряжением. Подбор слов, построение синтаксических конструкций требует видимых сознательных усилий. Обычный для здоровых детей автоматизм процессов спонтанного порождения высказываний полностью отсутствует. Иногда в клинической картине присутствуют симптомы грубого органического поражения головного мозга, но без признаков умственной отсталости. В других случаях это сопровождается явлениями общего психического недоразвития. Обычно они вызывают значительные трудности в дифференциальном диагнозе. По нашим наблюдениям, психопатологическая картина у таких детей выглядит существенно иначе. Отличия можно свести к двум категориям психопатологических нарушений: детскому психоорганическому синдрому и явлениям умственной отсталости. Эмоционально-волевая сфера у 16 детей с осложненной моторной алалией, находившихся под нашим наблюдением, характеризовалась чертами незрелости, бедности и уплощенности в той форме, которая соответствует ядерной форме органического психического инфантилизма (см. главу 4). Эмоциональные реакции отличались недостаточной живостью. Иногда выявлялись черты дистимии. Особенно заметен был дефицит дифференцированности эмоциональных реакций. Весьма своеобразной была реакция на трудности в речевом общении. Мы наблюдали два полярных варианта. Одни дети полностью игнорировали собственные речевые недостатки (своеобразная анозогнозия). Речевая активность у них оставалась высокой. Детей отнюдь не смущало то, что их совсем не понимают окружающие. У других наблюдалась тяжелая логофобия, доходившая до степени элективного мутизма. В малознакомой обстановке или с малознакомыми людьми такие дети вообще не пользовались речью. Интеллектуальная недостаточность даже в тех случаях, когда она не превышала пограничного уровня, затрагивала не только вербально-логическую сферу, но и невербальные функции. На невербальном уровне способности таких детей проявлялись гораздо лучше, но значительно отставали от нормы. Например, у ребенка 8 лет житейско-практическая адаптация, состояние наглядно-образного мышления примерно соответствовали тому, что мы наблюдаем у детей 4—5 лет. Речевые и языковые способности в экспрессивной речи соответствовали 1,5—2 годам, а в импрессивной речи — 3 годам. Конструктивные задания, тесты на образное мышление, пространственную комбинаторику такие дети выполняли примерно так, как в группе детей с задержкой психического развития. У умственно отсталых детей с моторной алалией интересы были крайне бедными, игровое поведение примитивно и однообразно. В дошкольном возрасте преобладала манипулятивная игра. Рисунок поведения отличался примитивностью, недифференцированностью. У них присутствовали все психопатологические признаки умственной отсталости, но было и немало признаков атипизма. Эмоциональное поведение окрашивалось чертами эйфоричности, дурашливости. Внешне это напоминало поведение детей раннего возраста, что часто вводило в заблуждение специалистов при оценке их интеллекта. Кроме того, интеллектуальное развитие таких детей характеризовалось выраженной неравномерностью. Грубо западал вербально-логический его компонент, и были относительно лучше сформированы так называемый «практический интеллект» и образное мышление. В целом клиническая картина была близка к тому, что в психиатрической литературе описывается как «астеническая форма» психического недоразвития (Исаев Д. Н., 1982). Опыт практической работы показывает, что довольно часто не только дефектологи и психологи, но и психиатры переоценивают интеллектуальный потенциал таких детей. Это происходит не только из-за неосознанного смещения критериев оценки интеллекта (вниз по возрастной шкале), обусловленного инфантилизмом детей. Существуют и более объективные причины. Дети такого рода до конца дошкольного возраста почти безречевые, что исключает все методы диагностики, требующие вербального контакта и речевых ответов ребенка. Невербальных методов диагностики интеллекта дошкольников немного, и владеют ими специалисты обычно хуже, чем вербальными. Многие ошибки ребенка в процессе выполнения заданий списываются (сознательно или неосознанно) на трудности в речевом общении. Дефектологи склонны объяснять интеллектуальные недостатки таких детей негативным влиянием недоразвития речи, то есть полагают, что интеллект первично сохранен, а нарушения носят вторичный характер, что не соответствует действительности. Все это приводит к гиподиагностике. Компенсация таких состояний происходит очень медленно. Многие из детей, находившихся под нашим наблюдением, к 7—8 годам почти не владели фразовой речью. Даже после многолетней логопедической коррекции в условиях специализированной школы или при индивидуальном обучении их уровень сформированности связной речи не превышал показатели, соответствующие в норме 3—4 годам. 6.2.2. Параалалическая форма ПНР Как показали наши исследования, алалическая форма тотального первичного недоразвития речи составляет лишь небольшую долю детей с ТНР. По нашим наблюдениям, эта доля соответствует 2%. Остальные 98% детей с ТНР весьма слабо изучены клинически и психологически. Эта «группа» неструктурирована и диагностически не квалифицирована. В психолого-педагогической классификации Р. Е.Левиной все эти состояния вместе с моторной алалией включены в рубрику «Общее недоразвитие речи». Однако сравнительное исследование показало, что между этими двумя категориями детей («алаликами» и «неалаликами») больше различий, чем сходства. Общим для них является лишь недостаточная сформированность трех основных языковых средств: фонологического строя речи, лексики и навыков грамматического в оформления высказываний. Различия проявляются в качественных, феноменологических особенностях, фонологических и лексико-грамматических нарушений и их механизмах. При значительной тяжести отставания в речевом развитии нередко таким детям тоже ставят диагноз «моторная алалия», хотя по природе и механизмам такие состояния не соответствуют основным признакам моторной алалии, описанным выше. В некоторых публикациях и в логопедической практике применительно к этой категории детей используются такие не вполне корректные заключения, как «стертая дизартрия с элементами общего недоразвития речи», «полиморфная дислалия с элементами общего недоразвития речи». Ряд исследователей и раньше замечал эту несообразность (Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я., 1972, Соботович Е. Ф., 1981,1985). В связи с этим давно назрела необходимость дальнейшей разработки таксономических проблем в логопатологии, терминологического разграничения состояний, имеющих разную природу и механизмы. Предлагаемое ниже нововведение — первый шаг в этом направлении. Параалалическая форма ТНР (ПТНР) по существу представляет собой сборную группу состояний. Их общим свойством является избирательное нарушение формирования всех основных языковых средств или навыков их практической реализации в речевых актах: звуковой стороны речи, лексических, и грамматических ее характеристик (то есть наличие признаков тотального недоразвития речи). При этом отсутствует большинство специфических для моторной алалии симптомов. Все такие случаи ТНР имеют сложносоставную природу, иначе говоря, не являются целостным расстройством, имеющим единый механизм. Общая картина тотального недоразвития речи создается за счет сочетания у одного и того же ребенка нескольких лингвопатологических синдромов с разным механизмом и патогенезом. Словом, все такие состояния, именуемые параалалической формой ТНР, имеют полифакторный патогенез и полифакторные механизмы. Результаты патоморфологических исследований вполне согласуются с возможностью существования таких форм патологии (Landau W., Goldstein R., Kleffner F. R., 1960, Galaburda A. M., ShermanG. F., Rosen G. D., Aboitiz E, Geschwind N., 1985, Cohen M., Campbell R., Yagmai, 1989). Достаточно часто в подобных исследованиях обнаруживается полифокальная картина поражения головного мозга. Одна из причин выделения такой таксономической единицы — необходимость разграничения первично языковых форм недоразвития речи (моторной и сенсорной алалий) и неязыковых, гностико-праксических нарушений ее формирования. Основные критерии отнесения недоразвития речи к данной категории следующие:
В приведенных облигатных характеристиках для данной формы ТНР неслучайно отсутствует пункт о состоянии интеллектуальной сферы. Наш опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что факт наличия или отсутствия интеллектуального снижения у ребенка с недоразвитием речи еще не означает, что последнее обязательно причинно связано с интеллектуальной недостаточностью. Сложившиеся в практике логопедии представления о четком разделении состояний недоразвития речи на первичные и вторичные слишком упрощают суть дела. Существующее разграничение нарушений речи у умственно отсталых детей и у детей без интеллектуальных нарушений, как принципиально разных, сомнительно и недостаточно аргументировано. Тем не менее те и другие описываются и изучаются раздельно и независимо друг от друга. Имплицитно подразумевается, что природа и механизмы недоразвития речи у детей этих двух категорий совершенно разные. Нам представляется, что далеко не всегда это соответствует действительности. Экспериментальный и нейропсихологический анализ отдельных случаев показывает, что достаточно часто встречаются первичные по причинам и механизмам формы недоразвития речи у умственно отсталых детей. Тем более это справедливо по отношению к детям с задержками психического развития. Сказанное не означает, что интеллектуальные нарушения не влияют на клиническую картину, структуру лингвопатологической симптоматики. Достаточно часто мы имеем дело со случаями недоразвития речи, имеющими смешанный генез. Их нельзя однозначно отнести ни к первичным, ни к вторичным формам THR. Особенно часто это встречается среди детей с параалалической формой THR. Фонологическая характеристика речи По нашим наблюдениям, параалалическая форма ТНР манифестирует в раннем возрасте. Первые ее проявления — запаздывание в формировании звукопроизношения и медленный прирост активного словаря. Интонационно-мелодическая окраска речи грубо не страдает, но может быть несколько обеднена. Как анамнестические данные, так и непосредственные наблюдения показывают, что у таких детей на втором-третьем годах жизни превалируют слова с выраженным дефицитом звуконаполнения. У ряда детей это так называемые «контуры слов», где лишь один - два слога соответствуют нормативному слову, остальные звуки опускаются, и слово остается узнаваемым лишь за счет сохранения интонационно ритмической его составляющей. В других случаях используются фрагменты слов с расширенной семантикой (так называемые «псевдоомонимы») и упрощением слоговой структуры. В большинстве наблюдавшихся нами случаев это были фрагменты нормативных слов, а не лепетные, звукоподражательные их заменители. С большим запаздыванием у таких детей происходит смена временных субститутов. У детей 6—8 лет могут сохраняться такие субституты, как полумягкие /s/, /l/, /t/ и даже /j/. Количество нормативных звуков, которыми владеет ребенок, существенно отстает от нормы. При этом нами не обнаруживалось значительной диссоциации в качестве произношения изолированно и в потоке речи. У большинства детей страдает артикуляционная база, у многих имеются и признаки запаздывания в формировании фонологической системы, нарушения фонематических представлений. Они могут выражаться в заменах (наиболее часто заменяющий звук — ранний субститут) или искажениях некоторых фонетических характеристик звука. Замены обычно носят относительно стабильный характер. В отличие от моторной алалий, здесь наблюдается низкая контекстуальная зависимость качества фонемного выбора и произношения звуков. Качество и количество замен не резко различается при произнесении отдельных слов, фраз, текстов. Запаздывание в формировании слоговой структуры у детей данной группы варьировало в значительных пределах. В конце второго — начале третьего года жизни у таких детей преобладали двусложные слова. В большом количестве слов слоговая структура была редуцирована. Однако по степени выраженности нарушений слоговой структуры у детей этой группы наблюдался большой разброс: от минимальных проявлений недостаточности до тяжелых нарушений. Все эти недостатки значительно превышали проявления возрастной физиологической незрелости, но не достигали той степени тяжести, которая приводит к длительному доминированию лепетных и звукоподражательных слов. На синдромальном уровне у наблюдавшихся нами детей нарушения звукопроизношения наиболее часто соответствовали клинической картине артикуляционной диспраксии. При обследовании орального праксиса во многих случаях выявляются симптомы оральной диспраксии легкой или средней степени тяжести. Более чем в половине случаев выявлялась неполноценность и пальцевого праксиса. У 60 % обследованных нами детей обнаруживались симптомы незрелости или недоразвития фонематических представлений. Иначе говоря, у этих детей отмечалась нечеткость, диффузность ментальных перцептивных эталонов основных фонем русского языка (в наибольшей степени это относится к согласным). Это выявлялось, например, при выполнении таких заданий, как подбор картинок или придумывание слов, в которых содержится определенный звук. Чаще всего смешивались звонкие и глухие смычные согласные звуки. Дети допускали ошибки при воспроизведении серий слогов с оппозиционными согласными. Пример Саша К., 6 лет 3 мес.
Здесь причиной ошибок, по-видимому, является недостаточная дифференцированность ментальных эталонов звуков Т и Д. Можно было бы предположить, что ошибки в вышеприведенном примере обусловлены трудностями мнестического характера, дефицитом сукцессивной кратковременной памяти. Однако в данном случае это не является основной причиной ошибок. Это видно из того, что серии с другими согласными ребенок воспроизводит без затруднений. Как и в приведенном примере, чаще всего фонематические нарушения носили у детей избирательный характер. Воспроизведение ряда из трех стимулов другого типа (например, трех цифр) было доступно всем. В 32% случаев у детей отмечались нарушения фонематического восприятия. В словах-квазиомонимах дети не различали фонематические дифференциальные признаки в некоторых парах оппозиционных фонем. Чаще это касалось пар звонкий—глухой. В тестовой ситуации они путали картинки на слова-квазиомонимы, различающиеся соответствующими согласными. В деформированных фразах — не замечали подмены адекватного слова его квазиомонимом (описание методики см. в главе 9). Довольно часто дети с подобными нарушениями, обнаруженными при диагностике, в спонтанной речи соответствующие звуки не смешивали. Иначе говоря, в таких случаях наблюдалась диссоциация между способностью различать дифференциальные признаки фонем на импрессивном уровне и оперированием ими же на экспрессивном уровне в процессе порождения речи и формирования моторной программы высказывания. По-видимому, данные нарушения по механизмам правомерно рассматривать как феномены гностического, а не языкового (фонологического) уровня. То, что обозначают в логопедии как нарушение «фонёматическиех представлений», указывает скорее на.несформированность перцептивных (акустико-артикуляторных) эталонов, определенных фонем (или силлабем), чем на нарушение противопоставленности и дифференцированности самих языковых единиц. В противном случае соответствующие звуки должны были бы во всех подобных ситуациях смешиваться в речи. Когда смешение происходит на обоих уровнях (импрессивном и экспрессивном), более вероятно предположить нарушение формирования системы фонематических противопоставлений. Значительно реже в практике встречается противоположная ситуация: наличие смешений определенных звуков в экспрессивной речи и сохранность их дифференциации на импрессивном уровне. Собственно языковыми нарушениями фонологического уровня у детей с параалалической формой ТНР следует считать замедление темпа формирования и дифференциации фонологической системы, длительное сохранение незрелых, упрощенных ее форм, свойственных детям раннего возраста. Лексико-грамматические характеристики Состояние лексико-грамматической сферы у всех наблюдавшихся нами детей с параалалической формой ТНР было неблагополучным, но по тяжести проявлений варьировало в широких пределах. Появление первых двусловных высказываний у 85% детей происходило после 2 лет 2 месяцев. У 15% — в начале четвертого года жизни. В отличие от детей с моторной алалией, в таких случаях не наблюдалось столь выраженной диссоциации между уровнем развития экспрессивной и импрессивной речи. По состоянию импрессивной речи эти две категории детей существенно не различались. Иногда мы наблюдали, что у детей с ПТНР понимание речи страдало даже в большей степени, чем это обычно бывает при моторной алалии. В данной группе мы обнаружили весьма тесный параллелизм между состоянием интеллектуальных способностей и уровнем развития импрессивной речи. Это получило подтверждение и в экспериментальном исследовании, подробно результаты которого приведены в главе 8. Здесь мы представим эти даные в кратком изложении. Изучение грамматических способностей проводилось нами с помощью методики «Деформированные фразы» (КорневА. Н., 1997). Детям предлагалось, выслушав фразы, оценить их на предмет правильности грамматического оформления. Вопрос звучал так: «Как ты думаешь, так правильно говорить или нет?» Часть фраз соответствовала нормативным, а часть — содержала аграмматизмы (в падежных конструкциях, в личных окончаниях глаголов или во временных конструкциях). Во второй половине задания дети должны были исправить аграмматичные фразы. Результаты выполнения данного задания достоверно отличали экспериментальные группы и от нормы, и друг от друга (рис. 15, 1б). Как видно на рисунке, результаты выполнения тестов на оценку деформированных фраз в группе детей с ПТНР были достоверно выше, чем в группе детей с моторной алалией. Однако выявились и существенные качественные различия между этими двумя группами. У детей с параалалической формой ТНР наихудшие результаты были получены в заданиях на оценку временных конструкций (41% из них допустили 30% ошибок и более), и весьма небольшое число ошибок было допущено ими в заданиях на падежные конструкции (7% допустили 25% ошибок и более).  Рис. 15. Выполнение задания «Оценка грамматически деформированных фраз» детьми с моторной алалией и с параалалической формой ТНР В группе детей с моторной алалией наблюдается существенно иная картина. Как при оценке, так особенно и при исправлении деформированных падежных конструкций лети с моторной алалией справились с заданием в 4 раза хуже, чем дети с ПТНР. Иначе говоря, степень затруднений в оценке и исправлении деформированных конструкций у детей с ПТНР согласовывалась со сроками овладения соответствующими конструкциями в онтогенезе. Чем позже это осваивают здоровые дети, тем больше ошибок допускали дети этой группы в данном задании. Рейтинг трудности заданий у них совпадал со здоровыми детьми.  Рис. 16. Выполнение задания «Исправление деформированных фраз» детьми с моторной алалией и с параалалической формой ТНР Пример Андрей А., 7,5 лет. Впервые был обследован в 1-м классе речевой школы. Название картинок:
В звукопроизношении наблюдается комплекс разных нарушений фонологического и гностико-праксического уровня (последние явно преобладают). Пример В приведенных примерах среди звуковых ошибок встречаются несколько их категорий: А) замены (на звуки-заместители): I - j, с - t', г' - j, г – I; Б) смешения: г <-> I, j <-> г; В) ассимиляции: расческа /rassoska/, троллейбус — /trarebus/. Последний вид ошибок встречался редко; Г) Искажения: ротацизм в форме одноударного произнесения звука Р. Исследование фонематического восприятия не выявило нарушений. При неврологическом исследовании была отмечена микросимптоматика: асимметрия носогубных складок, язык слегка отклонен вправо. Сухожильные рефлексы: коленные D > S, слева расширена рефлексогенная зона, ахилловы D > S. Пробы на оральный праксис мальчик выполнял медленно и с ошибками: лишь после нескольких попыток нащупывает нужное положение языка. Значительно ослаблен кинестетический контроль за положением языка. В процессе выполнения этих проб быстро астенизировался. Праксис губ не был нарушен. Мальчик правша. Пробы на пальцевой праксис обнаружили признаки нерезко выраженной пальцевой диспраксии: не смог воспроизвести позу «Зайчик» (1-й, 4-й и 5-й пальцы собраны щепотью, а 2-й и 3-й подняты вверх), и перекрест 2-го и 3-го пальцев не смог выполнить. Данные пробы лучше выполнял левой рукой. В пробе «Пересчет пальцев» (поочередное касание всеми пальцами большого) выполнил задание без ошибок лишь со второй попытки. Нейропсихологический тест «Завязывание 5 пар нитей» не смог выполнить. Тест «Переплет» выполнил за 1 мин. 59 с, то есть несколько ниже нормы. Анализ проб на праксис позволяет утверждать, что у мальчика преимущественно нарушено кинестетическое звено праксиса. Слоговая структура существенно не страдает. Интересной особенностью данного случая является своеобразный недостаток звуковой структуры. Сенсибилизированные фразы для оценки слоговой структуры («Милиционер остановил...», «Рыбки в аквариуме...», «Водопроводчик починил...») мальчик выполнил с незначительными затруднениями. Однако даже через 1 год продолжал допускать перестановки звуков при произнесении чистогово-рок, содержащих те звуки, которые он год назад смешивал (Л, Р, Ш, Щ): Щетина — тещина, рояле — ярале, рыла — лыра. При повторном исследовании через год большинство замен, смешений, выявленных год назад, исчезли. Сохраняется замена Л на полумягкий временный заместитель. Изредка замены с /X'. Лишь при повторении скорого- ворок и чистоговорок выявляются смешения, наблюдавшиеся год назад при назывании. Иначе говоря, в спонтанной речи смешения звуков отсутствуют, а в сенсибилизированных пробах (в чистоговорках) сохраняются: Клала Клава лук на полку — «Клала клала лук на полку». 2-я попытка: «.Клала клала..л 3-я попытка: «Клала лала...» 4-я попытка: «Клара клала...». Ехал Клим из Крыма в Клин — «Ехал Крим из Крина в Крым». По-видимому, в этих ошибках прослеживается двойной механизм: недиферен-цированность фонематических представлений парных согласных и нечеткость кинестетической дифференциации соответствующих артикулем. Иначе говоря, механизмы нарушения относятся к двум уровням: фонологическому и гностико-праксическому. Вышеописанная картина звуковых нарушений соответствует синдрому фонологической артикуляторной диспраксии. Наблюдение за процессом овладения письмом показало, что подобных смешений в письме у данного ребенка не возникало. Фразовая речь у мальчика — короткими, простыми по синтаксической конструкции фразами. В спонтанной речи встречаются единичные негрубые аграмматизмы. В грамматических тестах он хорошо справился с падежными конструкциями, удовлетворительно — с личными окончаниями глаголов, плохо — с временными конструкциями. При исправлении деформированных фраз последнего типа — 100% ошибок (рис. 17). Результаты Андрея А. в грамматических тестах воспроизводят картину, типичную для детей с параалалической формой ТНР: качество выполнения заданий демонстрирует параллелизм с последовательностью усвоения грамматических форм в онтогенезе. Чем позже усваивается данная грамматическая конструкция, тем хуже результаты выполнения соответствующих заданий (рис. 17).  Виды заданий Рис. 17. Результаты выполнения грамматических тестов Андреем А. При назывании дефицит номинативного словаря — 21%, глагольного — 8%. При исследовании словаря был выявлен дефицит существительных — 21% и глаголов — 8% (для сравнения, у Андрея П. из примера, приведенного ниже — соответственно 24% и 15%). В ответах встречались парафазии: газета — письма, сахарница — чайник, трамвай —троллейбус, акула — рыба, жираф — журавль, сковорода — кочерга, желуди – шишки. Дефицит экспрессивного словаря у детей данной группы не имел каких-либо специфических качественных особенностей. Подбор антонимов: существительные 50% ошибок, прилагательные — 50% ошибок, глаголы — 80% ошибок. Тест «Повторение фраз» — 21 слог, что соответствует средней возрастной норме. Составление рассказа по серии из 4 картинок («Заяц и снеговик»): Идет заяц / видит снеговик / принес лестницу / поставил, залез /..и трогает / Значит, засветило солнышко /Снеговик начал таять / Заяц сел на лесенку и думает/ снеговик свалился / и заяц слез с лестницы. Анализ данного текста обнаруживает проявления дефицита нескольких механизмов:
При оказании помощи в виде наводящих вопросов степень детализации текста повысилась, мальчик смог установить причинно-следственные связи, но недостатки построения связного текста остались прежними. Исследование когнитивной сферы показало следующее. Мальчик старательный, с высокой мотивацией достижения. При затруднениях начинает комментировать свои действия, рассуждать вслух (эгоцентрическая речь). Эмоционально-волевая сфера соответствует картине це-ребрастенического варианта психического инфантилизма. Не уверен в себе. Робок. Эмоционально лабильный. Общая осведомленность низкая. Обобщающими понятиями владеет слабо. Самостоятельный подбор обобщающих понятий: деревья (+), цветы (+), посуда (-), одежда (-), мебель (-); понимание обобщающих понятий (подбор объектов, относящихся к названному экспериментатором обобщающему слову: посуда (+), мебель (-), одежда (+), обувь (+), овощи (+), фрукты (+). При повторном исследовании через 5 месяцев справился с заданием «Сравнение понятий»: мяч-арбуз (+), кукла-девочка (+), дерево-бревно (-). При выполнении конструктивных заданий не смог сложить картинку из 4 кубиков. Исследование интеллектуальной сферы по методике Raven (возраст 7 лет 6 мес): Серии: А В С D Е Баллы: 118 7 4 2 Результат исследования соответствует высокой норме. Исследование интеллекта по методике WISC: ОИП — 95, ВИП — 92, НИП — 99. В целом результаты соответствуют уровню нижней границы возрастной нормы, а по вербальной части шкалы — пограничной интеллектуальной недостаточности. Особенные трудности мальчик испытывал в субтесте «Словарь». Временами находился в состоянии полной беспомощности при подборе определения заведомо знакомым словам: «Что такое шапка? гвоздь? мех?»  субтесты Рис. 18. Профиль структуры интеллекта по ABM-WISC Андрея А. и группы здоровых детей Как видно из рисунка 18, слабее всего мальчик справился с такими субтестами, как «Общая осведомленность», «Арифметический», «Словарь», «Последовательные картинки», «Кодирование». Анализ профиля в целом свидетельствует о выраженной неравномерности развития разных категорий' когнитивных способностей. Ниже приводится профиль структуры его интеллекта по данным отдельных субтестов в сравнении с другим ребенком, Андреем П., 6 лет 3 мес, страдающим моторной алалией, ОИП которого 94 (рис. 19). Как видно из рисунка, профили структуры интеллекта у этих детей существенно различаются. Андрей А. (параалалическая ТНР) показал более низкие результаты в субтестах «Арифметический» (№ 3), «Последовательные картинки» (№ 8) и «Составление фигур из кубиков» (№ 9), и более высокие — в субтестах«Словарь» (№ 5), «Повторение цифр» (№ 6), «Складывание объектов» (№ 10) и «Лабиринты» (№ 12).  Рис. 19. Результаты выполнения ABM-WISC Андреем А. (ПТНР) и Андреем П. (мот. алалия) Диагноз: задержка психического развития. Психический инфантилизм, це-ребрастеническая форма. Тотальное недоразвитие речи, параалалическая форма, синдром артикуляторной диспраксии, дисфонологический вариант, смешанная форма лексико-грамматического недоразвития. Для того чтобы оценить степень связи оценок в грамматических тестах и уровня интеллектуального развития, нами была подсчитана корреляция между показателями выполнения грамматических заданий и оценками в отдельных субтестах шкалы Векслера, полученными теми же детьми. Обнаружен ряд корреляций грамматических тестов с вербальными субтестами, что было до определенной степени ожидаемо. С невербальными же субтестами кореллировали только задания на понимание и оценку падежных конструкций, и только в группе с ПТНР (рис. 20).  Рис. 20. Корреляционные связи субтестов WISC и теста «Оценка падежных конструкций» в группе детей с параалалическим ТНР Это подтверждает наличие связи между пониманием грамматических конструкций, оценкой их нормативности и уровнем интеллектуальной зрелости. С этим выводом согласуются и данные других авторов (MartinJ., 1981, Bates E., Thai D., Marchman V., 1991), обнаружившими связь невербальных интеллектуальных показателей преимущественно с параметрами импрессивной речи. Анализ качественных особенностей нарушения лексико-грамматической сферы позволил у всех детей с ПТНР констатировать наличие синдрома морфологического дисграмматизма разной степени выраженности. Аграмматиз-мы у этих детей обычно носили негрубый характер. Например, в падежных конструкциях дети правильно учитывали падежную принадлежность флексии, но ошибались в выборе нужного ее варианта с учетом склонения. Примеры Костя Е., 7 лет: «Арбузов срывают из ветки и кушают». Саша Я., 6 лет 11 мес: «Аесть на дееву» (Залезть на дерево). Как видно на приведенных выше рисунках 15, 16 и 17, в наибольшей степени эти дети затрудняются в употреблении временных конструкций, которые усваиваются в онтогенезе в числе последних. Синтаксическое структурирование фраз у детей с ПТНР чаще всего грубо не страдало. Большинство из них использовали упрощенные синтаксические конструкции. Сложносочиненные предложения использовались, а сложноподчиненные — редко. При этом, однако, длина фраз отставала от нормы, но значительно превышала соответствующие показатели у детей с моторной алалией. Это подтверждают и результаты выполнения теста «Повторение фраз» (лишь 25% из таких детей не достигли нормы 4 лет, что у детей с моторной алалией встречалось в 72% случаев). Приведенные выше материалы позволяют сделать вывод, что в генезе лингвопатологических симптомов и синдромов у детей с параадалическим ТНР участвует по меньшей мере 2 механизма: артикуляционная диспраксия (в ряде случаев — дизартрия или ринолалия) и дефицит когнитивных способностей. С первым связаны нарушения звуковой стороны речи. Со вторым — лексико-грамматическое недоразвитие. Для того чтобы лучше понять механизмы формирования клинической картины у детей с ПТНР, необходимо принять вышеприведенную точку зрения на законы развития основных языковых средств и соответствующих функциональных систем мозга. В частности, имеется в виду известная автономность формирования этих функциональных систем. Такой взгляд не противоречит принципу системности в развитии языка и речи, сформулированному еще Р. Е. Левиной. Системность, то есть взаимодействие и взаимовлияние языковых средств, уровней языка, когнитивных систем в рамках большой системы, обеспечивающей регуляцию речевой деятельности, в широком смысле слова, безусловно, является реальностью. Тем не менее это не исключает специфики и определенной независимости в формировании подсистем. Таким образом, созревание разных подсистем может по разным причинам и в разной степени нарушаться. При этом в зависимости оттого, какое количество подсистем функционируют неэффективно и в какой степени, эффективность работы всей системы будет существенно разной. При этом тяжесть дисфункции всей системы может быть сопоставима с тем, что наблюдается в случаях так называемого «системного недоразвития», моторной алалии, например, когда первично нарушена ключевая функция — языковое программирование высказывания. Наше исследование параалалической формы ТНР показало, что его механизм носит сложный, неоднородный характер. Общая картина недоразвития речи является суммой двух или трех качественно разных дисфункций, обусловленных разными причинами. Такие случаи правомерно именовать микстными, то есть имеющими смешанную природу и механизмы. В качестве примера альтернаьтивиого подхода к диагностике таких микст-ныхформ HP можно привести исследование Н. В. Серебряковой (1987), объектом которого были дети с так называемой «стертой дизартрией, осложненной элементами общего недоразвития речи» (в терминологии автора). Не останавливаясь здесь на грамотности использования выражения «элементы общего недоразвития речи», хотим подчеркнуть: данный пример — один из тех, когда налицо явления тотального недоразвития речи, но нет признаков алалии. В нашей интерпретации здесь имеет место сочетание синдрома артикуляционной диспраксии с лексико-грамматическим недоразвитием. Какова же природа последнего? Данные, приведенные автором, позволяют ответить на этот вопрос, хотя автор, по-видимому, не ставил такой цели. В экспериментальной части исследования детям предлагалось объяснить значение двух групп слов: обобщающих понятий и существительных, обозначающих конкретные предметы. В первой группе слов дети экспериментальной группы достоверно чаще, чем их здоровые сверстники, давали описательные, ситуативные или функциональные характеристики слов и значительно реже — категориальные, понятийные объяснения. Во второй группе слов достоверных межгрупповых различий не было. Приведенные данные позволяют заключить, что дети экспериментальной группы отставали от сверстников в зрелости категориального мышления и метаязыковых способностей. По-видимому, именно это и послужило причиной отставания в созревании лексико-грамматических способностей, что автор именовал «элементами ОНР». Некорректность же термина «элементы общего недоразвития речи» заключается в том, что термин ОНР правомерно использовать при наличии всех обязательных диагностических признаков. Если часть из них отсутствует, это состояние уже не может быть так названо. Приведенная характеристика параалалической формы ТНР выглядит несколько обще и как бы не имеет своего достаточно четко очерченного «клинического лица». Такое впечатление складывается неслучайно. По существу, это сборная группа. Требуется дальнейшее ее изучение для выделения отдельных подтипов. Схематически это представлено в главе 8 на рис. 33. Однако на данном этапе нам представляется оправданным введение такого диагностического термина, необходимого для отграничения этих форм ТНР от алалии. В таблице 8 сведены их дифференциально-диагностические признаки. Обоснование необходимости такого отграничения приводится в главе 8, где обсуждаются нейропсихологические механизмы и синдромологическая структура разных форм ТНР. Таблица 8 Дифференциально-диагностические характеристики параалалической и алалической форм HP
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||