МАРКЕТИНГОВОЕ ИЗУЧЕНИЕ АССОРТИМЕНТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. Маркетинговое изучение ЛС для СН. Основная часть Причины и развитие сердечной недостаточности

• Название: Основная часть Причины и развитие сердечной недостаточности
• Анкор: МАРКЕТИНГОВОЕ ИЗУЧЕНИЕ АССОРТИМЕНТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Дата: 21.11.2022
• Размер: 0.76 Mb.
• Имя файла: Маркетинговое изучение ЛС для СН.doc
• Тип: Реферат; #803589
• страница: 2 из 3

2.3. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

2.3.1. Классификация средств лечения сердечной недостаточности

Средства, применяемые для лечения СН можно подразделить на 4 группы:

1. Обладающие положительным инотропным действием (сердечные гликозиды, ингибиторы фосфодиэстеразы, антагонисты допаминергических рецепторов, кальциевые сенситизаторы).

2. Уменьшающие нагрузку на миокард (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, вазодилататоры).

3. Подавляющие нарушения нейрогуморальной регуляции (бета-адреноблокаторы, в том числе с одновременной способностью к блокаде альфа-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).

4. Улучшающие метаболизм миокарда (фосфокреатин, антиоксиданты, соединения с анаболическим действием).

Диуретики занимают важное место в лечении СН. Увеличивая ди­урез, они снижают объем циркулирующей крови и, соответственно, венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку), что уменьшает за­стойные явления во внутренних органах и периферические отеки. Эф­фективность их действия зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют. Наиболее мощными диуретиками являются фуросемид и урегит, так как действуют на всем протяжении петли Генле, где происходит основная реабсорбция натрия. Менее выражен эффект тиазидовых диуретиков, оказывающих свое действие лишь в кортикальном сегменте петли Генле. Антагонисты альдостерона об­ладают слабо диуретической активностью, однако в отличие от дру­гих диуретиков они задерживают калий в организме, их эффектив­ность повышается при вторичном гиперальдостеронизме.

Днуретики, реально используемые при лечении СН, обладают ря­дом особенностей.

Тиазидные и тиазидоподобные обладают более умеренным, чем у петлевых диуретиков, диуретическим и натрийуретическим эффек­том, неэффективны при почечной недостаточности, усиление диуре­тического эффекта при увеличении их дозы происходит в очень ог­раниченном диапазоне (для гидрохлортиазида - 25-100 мг).

Петлевые имеют мощное диуретическое действие, которое дополня­ется венозной вазодилатацией, высокую эффективность при почечной недостаточности, выраженную зависимость эффекта от дозы (фуросемид при хронической почечной недостаточности вводят до 2000 мг/сут);

Калийсберегающие диуретики (относительно слабые) эффектив­ны при первичном и вторичном альдостеронизме. Они способны выз­вать гиперкалиемию, поэтому чаще используются в комбинации с другими препаратами.

Фуросемид (лазикс)

Вызывает быстрый, мощный, но непродолжительный диуретичес­кий эффект. Обладает достаточно выраженным синдромом отмены.

Усиливает диурез фосфатов. кальция и магния, не влияя на скорость клубочковой фильтрации, увеличивает экскрецию бикарбонатов повышает pН мочи. Показан при почечной недостаточности. Пре­парат назначают внутрь по 20-240 мг/сут. Действие его начинается через 1 ч и продолжается 4-6 ч. При в/в введении эффект наступает через 10-15 мни и продолжается 2-3 ч.

Спирополактон (верошпирон)

Обладает диуретическим эффектом, зависимым от уровня альдостерона в плазме крови. При СН его назначают вместе с гидрохлорти­азидом или фуросемидом. Начало действия - через 24-48 ч, его пик -2-3 день приема, длительность - 4-6 дней. Назначают препарат по 50-100 мг/сут в 1-2 приёма, но не более 400 мг/сут.

Спиронолактон назначается после того, как диуретический эффект более активных тиазидовых или петлевых диуретиков через 1-2 нед терапии ослабевает. Добавление 50-200 мг препарата в сутки сопро­вождается усилением диуреза. Эффект проявляется со 2-5 дня лечения.

Противопоказаны калийсберегающие диуретики при гиперкали­емии (хроническая почечная недостаточность или сочетание препа­ратов калия и ингибиторов АПФ).

Побочные эффекты: гиперкалиемия, нарушение менструального цикла, огрубение голоса, гирсутизм, гинекомастия.

Тактика терапии диуретиками

Диуретики назначают при появлении первых признаков отечно­го синдрома, причем активность терапии должна прямо зависеть от степени его выраженности.

Начинают лечение с малых доз тиазидовых или тиазидоподобных препаратов (25 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других), чтобы избежать больших и быстрых потерь воды и электролитов. Это необходимо в связи с быстрым возникнове­нием толерантности к мочегонным средствам и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой сис­тем, антидиуретического гормона, играющих при СН ведущую роль в поддержании нарушений центральной и периферической гемодинамики.

По мере необходимости увеличивают дозу препарата, вместо тиазидовых назначают петлевые диуретики или комбинируют 2-3 мочегонных средства с разными механизмами действия. Это позволяет при увеличении диуреза, скорригировать неблагоприятные электролитно-метаболические сдвиги, уменьшить опасность развития резистентности к терапии. Чтобы избежать чрезмерной потери калия при лечении тиазидовыми или петлевыми диурети­ками, надо ограничить прием поваренной соли (до 5 г/сут) и воды (до 1,5 л/сут). Лучше комбинировать тиазидовые или петлевые диуретики с одним из калийсберегающих препаратов - верошпироном, триамтереном. У больных СН прием диуретиков должен вызывать потерю жидкости в объеме не более 1,0 л/сут (снижение массы тела на 1 кг), чтобы не вызвать резкого уменьшения объема циркулирующей крови.

При СН II стадии гидрохлортназид назначают по 50 mi 1-2 раза в неделю, при необходиmoctи увеличивая дозу до 100-150 мг. Эффек­тивность лечения оценивают но диурезу, который должен увеличиться в 1,5-2 раза (1,5-2 л мочи). При выраженном отечном синдроме при­меняют мощные «петлевые» диуретики. Фуросемид вводят по 40 мг парентерально или внутрь 2-3 раза в неделю и чаще. При недостаточ­ном эффекте доза может быть увеличена до 160 мг/сут и более. Накоп­ление жидкости в брюшной или других полостях свидетельствует о наличии вторичного гиперальдостеронизма, в таких случаях фуросемид целесообразно сочетать со спиронолактоном (150-200 мг/сут).

Следует учитывать, что активная мочегонная терапия может ос­ложниться обезвоживанием, гипокалиемией (мышечная слабость, анорексня, депрессия сегмента ST, снижение амплитуды зубца Т, появление высокой волны U), гипонатриемией. Поэтому по мере улуч­шения состояния больного диуретики следует применять реже и в меньшей дозе.

Причинами резистентности к действию диуретиков являются: гипонатриемия разведения, гиперальдостеронизм, активный воспали­тельный процесс, гипопротеинемия, плетора(полицитемия), артери­альная гипотония, гипоксия. Избежать резистентности возможно (в зависимости от ее причины) введением растворов хлористого натрия, применением верошпирона, противовоспалительных и антибактери­альных средств, введением альбумина и плазмы, кровопусканием, применением сердечных гликозидов и глюкокортикоидных средств.

Сердечные гликозиды

Полярные (гидрофильные) - Строфантин, Коргликон;

Неполярные (липофильные) -Дигитоксин;

Относительно полярные – Дигоксин, Ланатозид.

Препараты дигиталиса на протяжении более 200 лет (после их пер­вого применения английским врачом W.Whithering в 1785 г.) зани­мали ведущее место в лечении СН.

Терапевтическое действие сердечных гликозидов (СГ) обуслов­лено прежде всего положительным инотропным эффектом (повы­шение силы и скорости сокращения миокарда, что определяет основное показание к их использованию - миокардиальная недостаточность. СГ взаимодействуют с рецепторами, расположенны­ми в саркоплазматическом ретикулуме и на поверхности мембра­ны кардиомиоцитов. В результате этого взаимодействия увели­чивается выход кальция из саркоплазматического ретикулума и вход кальция в кардиомиоцит, облегчается сопряжение актина и миозина и увеличивается сила сердечных сокращений. Сердечное сокращение делается более коротким и экономичным в энергети­ческом отношении. Последнее, однако, ограничивает использова­ние СГ при митральном стенозе.

В результате положительного инотропного действия СГ кровь во время систолы с большей силой выбрасывается в аорту, что приво­дит к возбуждению барорецепторов дуги аорты и каротидного си­нуса, рефлекторной активации центров блуждающего нерва, вызывающих снижение проводимости и частоты сердечных сокращений (отрицательный дромотропный и хронотропный эффект).

Отрицательный хронотропный эффект (снижение автоматизма синусового узла, больше выраженное у неполярных СТ) ведет к полно­ценной диастоле, улучшению энергетического и электролитного об­мена в миокарде, но сдерживает применение СГ при выраженной брадикардии и при недостаточности клапана аорты (увеличение пере­грузки сердца объемом).

Отрицательный дромотропный эффект (увеличение эффективно­го рефракторного периода АВ соединения) позволяет купировать или урежать наджелудочковые тахикардии и тахиаритмии (исчезновение дефицита пульса). Напротив, при синдроме WPW СГ противопока­заны, так как, замедляя А В-проводимость, они провоцируют разви­тие пароксизмальной тахикардии.

Положительный батмотропный эффект (повышение возбудимо­сти миокарда) проявляется только в субтоксических дозах или при гипокалнемии и гиперкальциемии. Он обусловлен связыванием лактонового кольца СГ с SH группами Na-K-АТФ-азы. Блокада фер­мента вызывает увеличение содержания в кардиомиоците Na и Са, снижающих критический уровень деполяризации клетки, что пред­располагает к нарушениям ритма.

Применяемые в настоящее время СГ классифицируются по своим физико-химическим свойствам, в значительной мере определяющим особенности их фармакокинетики.Биодоступность неполярного препарата - дигитоксина - 90-100%, дигоксина - 50-80%, ланатозида -15-45%, а полярных - не более 5%. Биодоступность пероральных СТ зависит от кислотности желудочного сока (при гиперанидных состояниях большая часть их разрушается) и моторики кишечника.

Полярные СГ практически не проникают в соединительную ткань. что снижает объем их распределения и обусловливает более высо­кую их концентрацию в крови у людей пожилого возраста и с ожи­рением. Они практически полностью выводятся с мочой, поэтому при нарушенной функции почек предпочтительно назначение дигитоксина. Неполярные СГ хорошо абсорбируются в кишечнике и метаболизируются преимущественно в печени, поэтому при гепатитах, циррозах, почечно-печеночном блоке препаратами выбора явля­ются полярные гликозиды.

У больных СН, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, преобладают опосредованные вазодилатируюшие влияния СТ на артериолы и вены, поэтому внутривенное их введение вызывает уменьшение периферического сопротивления сосудов (посленагрузки) и давление в легочных капиллярах (преднагрузки), что сопровождается существенным увеличением сердечного выброса, несмотря на уменьшение ЧСС. Увеличение сердечного выб­роса связано с повышением содержания кальция внутри клетки пу­тем блокады Na+-K+-АТФ-азы поверхностной мембраны.

Благоприятный клинический эффект СГ при длительном приме­нении у больных СН связан также со способностью подавлять повы­шенную активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. В терапевтических дозах СГ повышают актив­ность парасимпатической вегетативной нервной системы и снижа­ют активность симпатической. В токсических дозах повышают ак­тивность симпатической нервной системы, что проявляется усилен­ным высвобождением норадреналина.

Факторы, снижающие чувствительность к СГ: гипертиреоз; со­вместное применение с антацидами, холестирамином, фенобарбиталом, дифенином, гидралазином.

В связи с многообразием и изменчивостью факторов, определяю­щих чувствительность к СГ, для длительного приема внутрь целесо­образно использование малых доз препаратов - не более 0,25 мг/сут дигоксина или эквивалентных доз других средств. При этом полнос­тью проявляется экстракардиальное нейромодуляторное действие СГ (снижение активности симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и увеличение плотности бета-2-рецепторов миоцитов), отмечается умеренный инотропный эффект, но миними­зируется аритмогенное влияние, что позволяет значительно снизить частоту токсических побочных эффектов у больных СН. Кроме того, при назначении половинной дозы СГ достигается 2/3 кардиотонического эффекта полной дозы лекарства, поскольку зависимость поло­жительного инотропного эффекта СГ от дозы не является линейной.

Абсолютные противопоказания к назначению СГ - гликозидная интоксикация (или подозрение на нее) и АВ-блокада II-III ст.

Относительные противопоказания - желудочковые аритмии; синд­ром слабости синусового узла; выраженная синусовая брадикар-дия (ЧСС< 50); мерцательная аритмия с редким ритмом желудоч­ков; АВ-блокада I ст. (особенно при интервале PQ>0,26 с); синдром WPW (риск ускорения антеградного проведения по дополнительному пучку с развитием желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков); гипертоническое сердце при фракции выброса > 40%; ранний период инфаркта миокарда и постинфарктный период при отсутствии фибрилляции предсердий (фракция выброса >35%); гипокалиемия; гиперкальциемия; почечная недостаточность; легочно-сердечная недостаточность III ст.

При терапевтических концентрациях дигоксина в крови электро­импульсная терапия не увеличивает риска возникновения аритмий, но при гликозидной интоксикации она предрасполагает к развитию стойкой желудочковой тахикардии, независимо от мощности разряда.

Гликозидная интоксикация

Наблюдается у 5-15% стационарных больных, получающих СГ. Характерные для терапии сердечными гликозидами изменения ЭКГ (удлинение PQ и корытообразная форма конечной части QRS) нельзя безоговорочно отнести ни к терапевтическим, ни к токсическим эф­фектам. По современным представлениям, эти изменения следует считать признаками чрезмерной и иногда опасной дигитализации, например, у больных, недавно перенесших острый инфаркт миокарда.

Почти у половины больных единственными проявлениями гликозидной интоксикации служат экстракардиальные признаки. Это желудочно-кишечные (анорексия, тошнота, рвота,понос, боли в животе, нарушения всасывания) и неврологические расстройства (головная боль, слабость, нарушения зрения, бессонница, судороги, спу­танность сознания, заторможенность, потеря ориентации, делирий). Типичными для гликозидной интоксикации считаются желудочко­вые экстрасистолы по типу би- или тригеминии, политоппая (поли­морфная) желудочковая экстрасистолия, непароксизмальная тахи­кардия из АВ-узла, АВ-блокада II степени (типа Мобитц I).

Лечение дигиталисной интоксикации требует прежде всего отме­ны СГ. Далее следует назначить 50-100 г активированного угля или 4-8 г холестирамина, определить содержаниеэлектролитов крови (ка­лия, натрия, кальция) и начать непрерывный мониторинг ЭКГ. Пре­паратами выбора для лечения гликозидной интоксикации являются фенитоин, лидокаин и унитиол. При назначении препаратов калия необходимо соблюдать осторожность. Внутривенное введение калия показано больным с подозрением на гликозидную интоксикацию при падении уровня калия в крови ниже 4 мэкв/л, а при наличии АВ-блокады II степени - лишь больным с уровнем калия ниже 3 мэкв/л. При брадиаритмиях назначают атропин, а в случае его неэффективности прибегают к временной электрической стимуляции сердца.

Специфическим антидотом являются Fab-фрагменты специфичес­ких антител к дигоксину, получаемых путем иммунизации баранов (препараты «Дигибид» или «Дигиталис-Антидот ВМ»). Они способ­ны связываться с дигоксином и дигитоксином с образованием им­мунного комплекса, выводимого почками.

Оценка эффективности дигиталисной терапии.

Показателями оптимального насыщения гликозидами является субъективное улучшение состояния, уменьшение размеров застойной печени и отеков, увеличение диуреза. Снижение ЧСС до 60-70 уд/мин не является надежным критерием эффективности дигиталисной тера­пии ни при мерцательной аритмии, ни особенно у больных с синусовым ритмом, так как влияние СГ на АВ- и синусовый узлы зависит, в основном, от соотношения между симпатической и парасимпатичес­кой активностью и не коррелирует с их инотропным действием.

Одной из задач лечения СП является повышение толерантности к физической нагрузке, поэтому оценивать эффективность СГ следует по величине ЧСС в условиях покоя, а также по выраженности клинических проявлений СН на высоте умеренной дозированной физи­ческой нагрузки (при ЧСС не более 120 в мин).

Несмотря на двухвековой опыт клинического использования сер­дечных гликозидов для лечения СН, не существует общепринятых критериев оценки их клинической и гемодинамической эффективно­сти. Изменения ЭКГ в виде небольшого удлинения PQ (до 0,26 с), уменьшения амплитуды зубца Т, снижения SТ укорочения QT и осо­бенно появления типичной «корытообразной» формы конечной ча­сти желудочкового комплекса считаются признаками достаточного насыщения сердечными гликозидами. Хотя удовлетворительный те­рапевтический эффект может быть получен и при отсутствии этих признаков в результате длительного применения небольших доз СГ.

Принципы применения СГ

Лечение СГ состоит из 2 этапов: введение препарата в количестве, достаточном для получения гемодинамического и клиническо­го эффекта (дигитализации) и проведение поддерживающей терапии.

Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему

Ингибиторы ангиотеизин-превращающего фермента - Каптоприл, Эналаприл, Рамиприл, Лизиноприл, Kвинaприл.

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов – Лозартан, Вальзартан.

Обладая уникальным спектром клинических и гемодинамических эффектов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) прочно заняли важное место среди всех средств лечения CН («средства первой линии»).

Механизм действия НАПФ связан с уменьшением образования ангиотензина II и снижением инактивации брадикинина, в результате чего расширяются артериолы, снижается общее периферичес­кое сопротивление и постнагрузка. Расширение вен приводит к сни­жению преднагрузки, венозного возврата и объема желудочков. Уве­личение содержания в тканях, в частности в ночках, сосудорасширя­ющих кининов приводит к увеличению фильтрации, выведению из­быточного количества натрия и воды, снижению объема циркули­рующей крови и венозного возврата крови к сердцу. Снижение со­держания альдостерона также приводит к увеличению выведения натрия и воды.

Таким образом, при лечении НАПФ у больных с сердечной недо­статочностью снижается давление в венах, нравом предсердии и ле­гочной артерии, а также общее периферическое сопротивление. Вторично возрастает фракция выброса, ударный и минутный обьемы - улучшается функция почек и увеличивается диурез.

Кроме того, НАПФ повышают кровоток в работающих мышцах и толерантность к физической нагрузке, снижают ЧСС и несколько ослабляют электрическую нестабильность миокарда.

ИАПФ уменьшают дилатацию и дисфункцию миокарда, которые достаточно быстро возникают при ИБС и АГ. Их раннее (профилактическое) назначение препятствует развитию СН (преимущественно левожелудочковой). Установлено их антипролиферативное действие, заключающееся в обратном развитии гипертрофии миокарда. Кро­ме того, вызывая системную вазодилатацию. НАПФ способствуют уменьшению преднагрузки и посленагрузки на миокард. Длитель­ный прием НАПФ не ведет к развитию толерантности в отношении вазодилатирующего эффекта. Положительным свойством НАПФ является возможность снижения дозы диуретиков, потенцирование эффекта нитратов ипролонгирование действия СГ.

ИАПФ являются мощными нейрогуморальными модуляторами.

Во-первых, они тормозят вредную для больных СН активацию ренин-ангиотензиновой системы. При этом по механизму обратной связи происходит торможение симпатоадреналовой системы.

Во-вторых, НАПФ стимулируют образование кининов, благодаря чему косвенным образом стимулируется поступление в кровь простагландинов 1-2 и Н-2, обладающих вазодилатирующим, натрийуретичес-ким,кардио- и цитопротекторным свойствами, а также выход эндотелиального расслабляющего фактора из клеток сосудистой стенки.

В-третьих, НАПФ оказывают кардиопротективное действие, частич­но обусловленное наличием в их молекуле сульфгидрильной группы, они способны уменьшать объем левого желудочка и улучшать отдален­ную выживаемость больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

ИАПФ обладают благоприятным клиническим эффектом не толь­ко при выраженной, но и при начальной СН, улучшают качество жизни и прогноз больных с выраженной декомпенсацией.

 

Показания к назначению ингибиторов АПФ. лечение СН I-IV ФК и профилактика СН после острого инфаркта миокарда (начинать с трех суток), профилактика прогрессирования СП у больных с бессимптомным нарушением функции левого желудочка и рестеноза после коронарной ангиопластики.

Противопоказания: ангионевротические отеки в анамнезе, бере­менность и лактация.

Тактика лечения НАПФ

Препараты назначают при симптомных и бессимптомных вари­антах СН. Они особенно показаны больным, перенесшим обширный инфаркт миокарда, а также при АГ, выраженной митральной или аортальной регургитации. Целесообразно назначать их с целью про­филактики СН, особенно у больных, перенесших инфаркт миокар­да. Раз начатая терапия при отсутствии побочных эффектов должна продолжаться длительно.

При низком исходном АД, для снижения риска гипотонии за не­сколько дней до начала терапии НАПФ следует отменить диуретики и периферические вазодилататоры. Первая доза препарата должна быть небольшой (6.25-12,5 мг каптоприла или эквивалентные дозы других НАПФ). Каптоприл и эпалаприл при приеме первой дозы вызывают более значительную гипотонию, чем периндоприл.

Лечение больных острым инфарктом миокарда (с явной и скрытой дисфункцией левого желудочка) нужно начинать с 3 по 10-й день инфар­кта. Начальные дозы: квинаприл - 2.5 мг: лизиноприл - 5 мг; рамиприл -2.5мг; эналаприл - 2.5мг. Длительность терапии - от 4 нед до 6 мес.

Критериями положительного действия препаратов при СН явля­ются: улучшение клинического состояния больных (уменьшение одышки, увеличение переносимости физической нагрузки и т.д.), стойкое снижение давления наполнения желудочков в покое и при физической нагрузке, уменьшение частоты внезапной смерти и развития острого инфаркта миокарда.

Периферические вазодилататоры

Прямые вазодилататоры - Изосорбида Динитрат, Молсидомин, Гидралазин.

•          Антагонисты кальция Нифедипин, Huтpeндипин, Фелодипин, Дилтиазем, Bepапамил.

Открыватели калиевых каналов – Миноксидил, Никорандил, Панацидил.

Альфа-адреноблокаторы - Празозин, Теразозин, Доксазозин.

Несмотря на то, что диуретики дают выраженный клинический эффект, уменьшают объем циркулирующей крови и, соответственно, преднагрузку на поврежденный миокард левого желудочка, для лече­ния СН все шире используются периферические вазодилататоры. По­ложительное влияние на пред- и постнагрузку, перевод сердца на бо­лее эффективный режим работы как при острой, так и при хроничес­кой СН сделали препараты этой группы весьма перспективными, не­смотря на то что нейрогуморальный ответ на их действие сходен с последствиями инотропной стимуляции сердца (прогрессирование ги­пертрофии миокарда, опасность проаритмического влияния). Приме­нение вазодилататоров становится гораздо более успешным при их комбинации с НАПФ. Чаще всего сегодня применяют нитропрепараты (нитроглицерин и изосорбида динитрат), молсидомин, гидралазин и празозин. Использование АК первого поколения (верапамил, нифедипин, дилтиазем) для лечения СН ограничено их отрицательным инотропным эффектом и нежелательной нейрогуморальной активацией, они могут назначаться, в основном, для лечения больных ИБС с СН как коронаролитические средства, улучшающие функции миокарда.

Нитраты не могут служить самостоятельным средством терапии - их бесконтрольное применение в амбулаторных условиях усиливает миокардиальную дисфункцию и осложняет у части пациентов тече­ние СН «миокардиальпой» этиологии (ИБС или дилатационная кардиомиопатия). Применение их при этой патологии может прово­диться только в комплексе с НАПФ и гидралазином.

Бета-адреноблокаторы

Неселективные без собственной симпатомиметической активности – Пропранолол, Тимолол, Нидолол, Соталол, Хлораноол.

Неселективные с собственной симпатомиметической активностью – Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол, Бопиндолол.

Неселективиые с вазодилатирующими свойствами - Картеолол, Карведилол.

Кардиоселективные без собственной симпатомиметической ак­тивности – Атенолол, Meтопролon, Бетаксолол, Бисопролол, Эсмолол, Талинолол.

Кардиоселективные с собственной симнатомиметической активностью - Ацебутолол.

Кардиоселектнвные с вазодилатирующими свойствами – Целипролол, Бевандолол.

Новые различного механизма действия – Небивалол, Флестолол,.

Альфа-бета-адреноблокаторы - Лабеталол, Карведилол, Проксодолол.

После открытия механизма взаимоотношений симпатоадреналовой и ренин-ангиотепзин-альдостероновой систем идея использования БАБ при СИ приобрела прочную патофизиологическую основу. Повыше­ние активности ангиотензина II, обязательное и характерное явление для всех стадий СН, через стимуляцию ATI рецепторов синапсов при­водит к усилению синтеза и смыва норадреналина из постсинаптпческих окончаний. В свою очередь, норадреналин через бета-адренорецепторы стимулирует выработку ренина. Формируется порочный нейро-гуморальный круг, без разрыва которого (с помощью НАПФ и БAБ) невозможно устpaнениe дисфункции сердечной мышцы.

Риск падения сократимости при лечении БАБ реален лишь в первые недели (30 дней) их приема, к третьему месяцу отмечается положительная динамика, достигающая максимума через 6-12 мес. непре­рывного применения. Единственным способом преодоления первого негативного эффекта является назначение малых доз препарата (25% минимальной терапевтической), желательно короткого дей­ствия, с последующим медленным повышением дозы в течение не­скольких недель (метопролол, например, назначают по 6,25-12,5 мг 2-3 раза в день, затем дозу увеличивают до 25-150 мг/сут).

Целесообразно включать БАБ в терапевтический комплекс при некоронарогенных поражениях миокарда, высоком уровне активно­сти симнатоадреналовой системы и упорной тахикардии. Однако назначать их больным с СН следует только тогда, когда есть возможность тщательного наблюдения за ними, особенно в начале лечения.

Наилучшим способом достижения «миокардиальной» разгрузки (ближайшая перспектива улучшения прогноза больных СН) является сочетанная терапия НАПФ и БАБ.

Дальнейшие перспективы использования бета-адреноблокаторов в терапии СН связаны с появлением нового класса соединений, об­ладающих дополнительно альфа-адреноблокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидаитным действием (карведилол).

Heгликозидные инотропные препараты

•          Ингибиторы фосфодиэстеразы:

•          производиью бипиридина – Амринон, Милринон;

•          производные имидазола - Эноксимон, Пироксимол, Фсиоксимон;

•          производные бензимидазола - Пимобендан, Адибендан.

•          Симпатомиметические амины Адреналин, Норадреналин, Добутамин, Изопротеренол, Пирбуторол, Ксамотерол.

•          Допаминергические средства – Допмин, Леводопа, Ибоnамuн, Допексамин.

•          Кальциевые сенситизаторы - Левосимендан. Препараты с другим механизмом кардиотонического действия

•      Becнаринон, Форсколин.

Первые три группы препаратов характеризуются, главным обра­зом. положительным инотропным и вазодилатирующим эффектами. Для четвертой группы характерно прямое влияние на ионный ток Na и Са через мембрану и антиаритмическое действие.

Негликозидные инотропные препараты высокоэффективные кардиотонические и сосудорасширяющие средства при назначе­нии внутрь и короткими курсами. Однако, улучшая качество жиз­ни, они заметно (на 78%) повышают смертность больных с СИ (ингибиторы фосфодиэстеразы - в 1,39 раза, а симнатомиметические амины - в 2,07 раза!). Для поврежденного миокарда их эффекты, образно говоря, как «хлыст и шпоры для больной ло­шади». Они показаны лишь больным с СН III-IV ФК при отсут­ствии клинического эффекта комбинированной терапии с исполь­зованием диуретиков, СГ, НАПФ и периферических вазодилататоров (в данной ситуации СГ отменяются и назначаются негликозидные инотропные препараты в виде 2-3-недельного кур­са в/в или внутрь).

В клинической практике наиболее часто используются добутамин и допамин.

Добутамин (добутрекс)

Применяют при сниженном почечном кровотоке и сердечном выб­росе, если имеется умеренная гипотония, особенно на фоне синусовой тахикардии и желудочковой аритмии. При СП назначают в дозе 2,5 мкг/кг/мин, затем постепенно увеличивают скорость инфузии до 10-40 мкг/кг/мин в изотоническом р-ре или 5% глюкозе. Приготов­ленный раствор должен быть использован в течение 24 ч.

Допамит (дофамин)

В малых дозах (менее 2 мкг/кг/мин) вызывает дилатацию почеч­ных и мезентериальных сосудов, а в больших проявляет вазоконстрикторный эффект, что требует дополнительного введения вазодилататора (нитропруссида натрия). При рефракторной СН вводят в/в с начальной скоростью 0,5-1 мкг/кг/мин, затем каждые 10-30 мин уве­личивают дозу на 1-2 мкг/кг/мин до достижения желаемого уровня АД и ЧСС. Действие наступает через 5 мин; его пик - через 5-7 мин; продолжительность после прекращения инфузии - менее 10 мин. Пре­парат предпочтителен, когда необходим сильный прессорный эффект и увеличение сердечного выброса при отсутствии синусовой тахи­кардии и значимых желудочковых аритмий.

Антиаритмические средства при лечении сердечной недостаточности

Не менее 80% декомпенсироваппых больных страдают от «про­бежек» желудочковой тахикардии и не менее 40% умирают внезап­но, несмотря на поддержание состояния компенсации. В то же время активное лечение нарушений ритма у таких больных повышает смер­тность (за счет снижения сократимости миокарда), поэтому должно проводиться только при наличии опасных для жизни аритмий.

Выбор антиаритмического средства при CH ограничивается жесткими условиями: достаточная эффективность, безопасность (отсутствие проаритмического и выраженного отрицательного инотропного действия), возможность длительного применения. Среди всех существующих препаратов этим условиям в полной мере не отвечает ни один. Наиболее эффективными средствами. способными снизить смертность больных с дисфункцией сердечной мышцы, явились БАБ (II группа) и препараты III группы (амиодарон и соталол).