Общая хирургия билеты. Основные этапы развития хирургии

• Название: Основные этапы развития хирургии
• Анкор: Общая хирургия билеты.doc
• Дата: 25.03.2018
• Размер: 0.63 Mb.
• Имя файла: Общая хирургия билеты.doc
• Тип: Документы; #17198
• Категория: Медицина
• страница: 6 из 12

Б-20

1Местное обезболивание:Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в опр части тела, вызванное действием специальных ЛС. Показания: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; можно применять в слу­чаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоян­ном послеоперационном наблюдении, как после наркоза выполняются операции в амбулаторных условиях., когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. Противопоказаниямидля местной анестезии являются: 1) непереносимость боль­ным анестезирующих средств 2) возраст моложе 10 лет; 3) наличие у больных нарушений психики, повы­шенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых измене­ний в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция. Основные препараты для местной анестезии : новокаин 0,25-0,5; 1-2; 5-10 % лидокаин 0,25-0,5; 1-2; 10 % , совкаин, дикаин, тримекаин, цегнокаин; кортикаин. При общей подготовке к операции – психологическая подготовка.Перед операцией про­водят премедикацию (инъекции растворов промедола, атропина, дроперидола). Виды анестезий: Инфильтрационная анестезия, Регионарная анестезия осуществляется для обезболивания определенной топогра­фической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анес­тезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др.Проводниковая анестезия. Разделяют следующие ее виды: анестезия нервных ство­лов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетии вводят пери- или эндоневрально. Новокаиновые блокады – введение слабых растворов новокаина (0,25-0,5%) в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Осложнения: 1 – связаны с аллергическими реакциями на введение препарата для анестезии (отека Квинке, ларинго- или бронхоспазма). Для купирования применяют антигистаминныте препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства. 2 – Передозировка анестез вещества. Симптомами являются учащение пульса, повы­шение АД, судороги, коллапс, остановка дыхания и сердца. Профилактика : введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода ИВЛ, массаж сердца. Профилактика осложненийзаключается в выяснении анамне­стических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики проведения анестезии. 3 – осложнениемспинномозговой анестезии является снижение АД, Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты. 4 – при возникновении дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания – искусственную вентиляцию легких 2 гемолитический шок: Причиной осложнений является невыполнение или нарушение правил по технике переливания крови, по методике определения групп крови и проведения пробы на групповую совместимость по системе АВ0.В патогенезе посттрансфузионных осложнений, вызванных несовместимостью крови донора и реципиента по системе АВ0, ведущую роль играет разрушение эритроцитов донора Ат, в результате чего в крови реципиента появляется свободный гемоглобин, биогенные амины. под влиянием стрессового воздействия и высоких концентраций БАВ сначала происходит раздражение интерорецепторов, а затем, если воздействие не прекращается, развивается запредельное торможение. Клинически наблюдаются нарушения гемодинамики и поражение почек по типу острой циркуляторной нефропатии. наибольшей нефротоксичностью обладает свободный гемоглобин, который в почечных канальцах превращается в солянокислый гематин. В результате его накопления в просвете почечных канальцев вместе с остатками разрушенных эритроцитов, происходит снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что наряду с некробиотическими изменениями эпителия канальцев является причиной олигоанурии. Клиническая картина: Первые клинический проявления гемотрансфузионного шока возникают в момент самой трансфузии (после вливания 30–50 мл крови или значительно реже после переливания целого флакона крови). наступают субъективные расстройства: ухудшение самочувствия, стеснении в груди, сердцебиении, ознобе, появлении жара во всем теле, головных и абдоминальных болях, а также поясничных болях,понижение АД и частый малый пульс,изменение окраски лица (покраснение, которое сменяется побледнением), беспокойство больного, в тяжелых случаях – рвота, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. В этот период шока больной может погибнуть. В моче регистрируются гематурия, протеинурия и лейкоцитурия. Она приобретает вид "мясных помоев" или становится бурой из-за присутствия свободного гемоглобина – гемоглобинурия. Диурез резко снижается. В итоге при отсутствии адекватной своевременной терапии через 24–36 ч может развиться олигоанурия или полная анурия, которые свидетельствуют об острой почечной недостаточности. В этот период адекватную помощь больному можно оказать только в условиях отделения "искусственная почка". Лечение:кровопускание с последующим переливанием крови (одногруппной, резусотрицательной, свежецитратной). как такая кровь оказывает одновременно антитоксическое стимулирующее действие, а также препятствует гемолизу. В дальнейшем в период олигурии ограничивают введение поваренной соли и воды. В связи с резко кислой мочой для ощелачивания организма назначают питьевую соду до 5 г в сутки, а также внутривенно гипертонический 40% раствор глюкозы. С появлением же обильного диуреза промывают организм большим количеством жидкости, вводимой разными способами. Одновременно вводят также большие количества поваренной соли (10°/е раствор 10 мл внутривенно и физиологический раствор подкожно), несмотря на то, что удельный вес мочи еще долгое время может оставаться низким. При благоприятном исходе процесс в почках заканчивается полным выздоровлением. 3 бак загрязнение и инфицирование ран: Инфицированные раны - механические повреждения тканей с нарушением их целостности и попаданием инфекции в ткани. На ранящих предметах и поверхности кожи находятся миллиарды различных бактерий, которые попадают в рану иинфицируют ее. Чаще всего рана инфицируется гноеродными бактериями, которые вызывают гнойный воспалительный процесс, что резко ухудшает заживление раны и создает опасность общего заражения. Инфекция, попавшая в рану в момент ранения вместе с ранящим предметом, называется первичной инфекцией. Инфекция, попавшая в рану через какой-то промежуток времени после ранения, носит название вторичной инфекции.Вторичное инфицирование может произойти при обработке ран грязными руками, использовании загрязненного (нестерильного) перевязочного материала, неправильной обработке ран, неправильном наложении повязки, во время перевязки. Возможно проникновение вторичной инфекции в рану по кровеносным сосудам из гнойного очага, находящегося в другой части тела (хроническая ангина, гнойное воспаление мягких тканей, фурункулез, гайморит и др.).При обширных и глубоких ранениях гнойно-воспалительный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм не успевает создать вокруг гнойника защитного вала. В таких случаях возможны прорыв инфекции в кровеносное русло и распространение ее во все органы иткани — развивается общее заражение (сепсис). Подобное осложнение опасно и часто заканчивается смертью даже при самом интенсивном лечении. Помимо гноеродных бактерий, в рану могут попасть более опасные микробы, которые вызывают такие заболевания, как столбняк и газовая гангрена. Симптомы инфицированных ран. Наличие дефекта кожи, боль, кровотечение. Чем острее ранящий предмет и быстрее действует ранящая сила, тем меньше боль. Выраженность боли зависит от иннервации пораженной области (максимальная болезненность на лице, промежности, половых органах). Лечение инфицированных ран: Процедуры проводят грибовидным электродом, предварительно накрыв пораженный участок стерильной марлевой салфеткой. Воздействие осуществляют по лабильной методике (без давления на подлежащие ткани) при мощности, определяемой ощущением приятного тепла. Время процедуры составляет 10-20 мин (в среднем на очаг 5 х 5 см -10 мин). Курс лечения 10-15 процедур. 4 Агглютинация сывороток с 0(А), А(ỈỈ) и В(ỈỈỈ).какая группа крови, объяснить результат: кровь IV(АВ) гр.необходимо подтвердить результат:провести р-цию с сывороткой IV(АВ)-если отриц.-то р-ция достоверна.
Б-21 1 эндотрахеальный наркоз:Наркоз – состояние, хар-ся временным вык­лючением сознания, всех видов чувствительности некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС. Этап 1 – введение в наркоз. Используют фентанил в сочетании с сомбревином, промедол с сомбревином, тиопентал- натрий, Вводят в виде 1% раствора в дозе 400-500мг.На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи. Этап 2 – поддержание наркоза. Используют фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом. Наркоз поддерживают на 1-2 уровне хирургической стадии. Для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты. Так как расслабляются все мышцы, в том числе и дыхательные, то необходимо проводить искусственную вентиляцию лёгких с помощью аппарата искусственного дыхания .Этап 3 – выведение из наркоза. Анастезиолог постепенно прекращает введение наркотических средств и релаксантов. К больному возвращается сознание, самостоятельное дыхание и мышечный тонус. После восстановления самостоятельного дыхания анестезиолог может экстубировать больного. Осложнения при интубации: повреждение зубов клинком ларингоскопа, повреждение голосовых связок, введение интубационной трубки в пищевод, в правый бронх, выхождение трубки из трахеи. Профилактика: контроль стояния интубационной трубки в трахеи над её бифуркацией( с помощью аускультации). Также могут возникнуть такие осложнения как рвота. аспирация, регургитация, аллергическая реакция, нарушения со стороны сердца, дыхания. Профилактика: подготовка ЖКТ, правильная оценка общего состояния больного, выяснение аллергологического анамнеза. Преимущества ЭТН.: 1.Точное дозирование препаратов для наркоза. Дозировка зависит, преждевсего, от испарителя, но при дыхании через маску, из–за неполнойгерметичности , часть наркотического вещества удаляется в атмосферу. 2. Возможность в короткое время менять минутный объем вентиляции и газовый состав крови. (насыщение кислородом и углекислым газом) Можно не бояться остановки дыхания, вводить препаратов столько, сколько нужно для хорошего обезболивания.3.Обеспечивает хорошую проходимость дыхательных путей в течение всейанестезии. (нет западения языка)4. Обеспечение герметичности дыхательных путей, при которой невозможна аспирация. Даже если содержимое желудка попадет в ротовую полость, оно никогда не попадет в легкие. 5. Возможность санации трахеобронхиального дерева (удаление мокроты во время операции).6. Безопасные операции на грудной клетке (при вскрытии плевральной полости на фоне ИВЛ не происходит спадение легких) 2ошибки и осложнения при опр гр крови: 1. Технические ошибки 2. Трудноопределимые группы крови. Ошибки при определении группы крови, Rh принадлежности и проведении проб на индивидуальную совместимость возникают при нарушении техники выполнения исследования или в случаях трудноопределимых групп крови. 1. Технические ошибки:1.1. Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус принадлежности, если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке. каждый раз при определении группы крови следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности. 1.2. Температурные условия. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15°С, тк исследуемая кровь может содержать поливалентные холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре. Видимость агглютинации может создавать образование "монетных столбиков". Неспецифическая агрегация эритроцитов, как правило, распадается после добавления 1 - 2 капель физиологического раствора и покачивания пластинки. При повышенной температуре анти-А, анти-В, анти-АВ Ат утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25°С 1.3. Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов. Оптимальное для реакции агглютинации соотношение эритроцитов и тестовых реагентов - 1:10 при использовании гемагглютинирующих сывороток, 2 - 3:10 при использовании моноклональных реагентов (цоликлонов) и реагентов, приготовленных в комбинации с коллоидами. При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не замечена, особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены - подгруппа А_2. При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной трактовке результатов в случае исследования эритроцитов со слабой агглютинабельностью. 1.4. Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 с, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 мин, особенно внимательно наблюдая те капли, в которых агглютинация не появилась. Это позволяет выявить слабый агглютиноген А_2, характеризующийся замедленной агглютинацией. 2. Трудноопределимые группы крови.2.1. Подгруппы крови. Антиген А, содержащийся в эритроцитах группы А(II) и AB(IV), может быть представлен двумя вариантами (подгруппами) - А_1 и А_2. Антиген В таких различий не имеет. Эритроциты А_2 отличаются от эритроцитов A_1 низкой агглютинационной способностью по отношению к антителам анти-А. Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А_2, можно переливать эритроциты А_1; лицам, имеющим антиген A_1, можно переливать эритроциты А_2. Исключение составляют реципиенты, имеющие экстраагглютинины альфа_1 и альфа_2. Эти антитела не вызывают посттрансфузионных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость. В частности сыворотка реципиента A_2альфа_1 агглютинирует эритроциты А_1 на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам A_2альфа_1(II) переливают эритроциты 0(I), реципиентам A_2Вальфа_1(IV) переливают эритроциты B(III) или 0(I).2.2. Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая AB(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери. Неспецифическую агглютинацию трудно отличить от специфической. Поэтому при наличии агглютинации эритроцитов с реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D необходимо провести пробу со стандартной сывороткой AB(IV) и физиологическим раствором. В противном случае реципиент может быть ошибочно отнесен к группе AB(IV) резус положительный, что повлечет за собой неправильный выбор донора. Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию. При наличии жизненных показаний больному переливают эритроциты группы 0(I).2.3. Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы 0(I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга. Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеет одну группу крови, а другая половина - другую. Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу или взвесь, не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента могут быть антитела. 2.4. Другие особенности. Определение группы крови АВ0 и резус принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразиться в повышенной агглютинабельности эритроцитов, наблюдаемой у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе. Агглютинабельность может быть столь высока, что эритроциты склеиваются в собственной сыворотке и физиологическом растворе. При лейкозах наблюдается снижение агглютинабельности эритроцитов, в результате чего значительное их количество остается не вовлеченным в агглютинацию даже при использовании высокоактивных стандартных реагентов (ложная кровяная химера). У некоторых новорожденных, в отличие от взрослых людей, антигены А и В на эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови отсутствуют. Во всех случаях нечеткого, сомнительного результата необходимо повторить исследование, используя дополнительно стандартные реагенты другой серии. Если результаты остаются неясными, образец крови направляют на исследование в специализированную лабораторию. 3 обморожения: Отморожением называют термические повреждения, возни­кающие под воздействием низких температур и проявляющиеся некрозом и реактивным воспалением кожи и глубжележащих тканей. Глубина поражения. 1 степень. - Некроза нет. После отогревания кожа становится цианотичной. 2 степень.Некроз в зернистом или сосочково-эпителиальном слое, появляются пузыри, наполненные прозрач­ным экссудатом. 3 степень. — Некроз в сосочковом слое или в подкожной жировой клетчатке. Пузыри наполнены геморрагической жидко­стью. Раздражение дна (механическое или спиртом) не вызывает чувствительной реакции. 4 степень. - Некроз распространяется на мышцы, суставы и кости. При отморожениях III-IV степени различают по степени тро­фических изменений следующие 4 зоны поражения: а) зона тотального некроза; б)зона необратимых тотальных изменений (в дальнейшем в этой зоне возникают трофические язвы и изъязвляющиеся рубцы); в) зона обратимых дегенеративных изменений (с этой зоной совпадает место выбора ампутации после ликвидации отёка); г) зона восходящих патологических процессов (невриты, эндартериитьи, остеопорозы и др.).Клиника и лечение. В течении отморожений различают 2 периода: дореактивный (скрытый) и реактивный. Дореактивный период отморожений.. часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений. Дореактивный период по времени совпадает с длительно­стью воздействия холодового фактора. Под действием охлажде­ния появляются интенсивные боли в местах повреждения и паре­стезии, затем чувство онемения и, наконец, потеря чувствитель­ности. Кожные покровы становятся бледными. Лечение.:Чем скорее прекращают действие холода и восстанавливают кровообращение, тем меньше степень отморожения. При оказании первой помощи пользуются методами, которые обеспечивают быстрое восстановление кровообращения. Первая помощь по существу является лечением отморожений в дореактивном периоде. Пострадавшего переносят в теплое помещение. Согревают конечности (здоровую и отмороженную) в течение 40—60 мин в ванне, посте­пенно повышая температуру воды от 20 до 40 °С. Одновременно моют отмороженные конечности с мылом и проводят массаж от периферии к центру, продолжаютийся до потепления и покраснения кожи. Пораженные и прилегаю­щие участки кожи смазывают 5 % настойкой йода и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают возвышенное положение. Наряду с местными проводят общие мероприятия, направленные на улуч­шение кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, сер­дечные средства и др. При отсутствии условий для согревания в ванне отмороженный орган об­тирают спиртом' или водкой, а затем производят активный массаж до восста­новления кровообращения. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку и столбняч­ный дяатоксин. Ранний реактивный период отморожений:продолжается с момента появле­ния признаков отморожения после прекращения действия холодового фактора и до появления первых признаков некроза тканей. Продолжительность раннего реактивного периода составляет примерно 12 часов. В течение раннего реактивного периода отмечается отёк тка­ней поражённого участка тела и нарушение чувствительности от парестезии и зуда до полной анестезии. Больные жалуются на сильные боли в поражённом сегменте конечности. Кожные по­кровы цианотичные, иногда гиперемированные. При 1 степени характерными признаками являются зуд и отсутствие чётких гра­ниц поражения. При II, III и IV степенях появляются пузыри с белесоватым или геморрагическим содержимым. Лечение пациентов в реактивном периоде отморожения должно быть направлено на максимальное восстановление жизнеспособно­сти тканей и формирование некроза по типу коагуляционного. 1.Основным патогенетическим направлением в лечении яв­ляются мероприятия, направленные на улучшение микроцирку­ляции. К таким препаратам относят: инфузионные среды (реополиглюкин, реомакродекс), сосудорасширяющие средства (компламин, трентал, никотиновая кислота). 2 Антикоагулянтная и дезагрегантная терапия (гепарин, фраксипарин, клексан, аспирин, аспизол). 3 Меры по профилактике столбняка. 4 Анальгезирующая терапия. Местное лечение начинают с туалета ран и при отморожениях I - II степени накладывают влажно высыхающие повязки с анти­септиками. При наличии пузырей их срезают. На поражённые участки с явлениями формирования некроза с целью дегидрата­ции применяют повязки со спиртом. Если не удаётся перевести влажную гангрену в сухую и наблюдается выраженная интокси­кация и сепсис, то предпринимается ампутация поражённых сег­ментов конечностей в пределах здоровых тканей. В некоторых случаях, руководствуясь принципами рационального протезиро­вания, целесообразно ампутировать поражённый сегмент конеч­ности в пределах здоровых тканей, не дожидаясь наступления демаркации. Если отсутствуют признаки отграниения некроза, то есть формируется влажная гангрена с явлениями сепсиса, то ставятся показания к ампутации конечности в пределах здоровых тканей. При полном отграничении сухого некроза производят некрэк-томию по линии демаркации с последующим лечением гранули­рующей раны по общим принципам. Поверхностные струпы уда­ляют, и очищенные раны закрываются самостоятельно, или про­водят аутодермопластику.Поздний peактивный период отморожения: при отморожении III и IV сте­пени продолжается с момента появления первых признаков нек­роза и до полного его отграничения от здоровых тканей, то есть формирования демаркационного вала. В дальнейшем состояние пострадавшего переходит в новое качество - сухую гангрену (по­следствие отморожения). Тактику лечения в реактивном периоде определяет сегментар­ный уровень некроза тканей, в связи с этим оптимальным являет­ся раннее выявление глубины и объёма некроза тканей. С целью уточнения этих параметров применяются разные методики, кото­рые, взаимно дополняя друг друга, дают более чёткое представ­ление о прогнозе течения.1 Тактильная и болевая чувствительность в поражённых уча­стках, а также динамика изменения чувствительности позволяют ориентироваться в том, насколько активно восстанавливается жизнеспособность поражённых сегментов в результате проводи­мого лечения. 2 Рентгенограмма поражённой конечности. Краевые некрозы и ограниченные костные просветления выявляются на рентгено­граммах к 7-8 дню. Демаркационная линия в мягких тканях рент­генологически может быть определена к 14-15 дню. 3 Инфракрасная термография. Метод позволяет не только оп­ределить объём некроза, но и осуществлять термофизический контроль эффективности лечения. 4 Креатинкиназный тест. Биохимическое определение креатинкиназы крови позволяет прогнозировать объём некроза тка­ней, так как при III - IV степенях отморожения количественный уровень фермента остаётся на высоких цифрах.4задача: мужик 23г с ножевым ранением в живот.ср степень тяжести, колото-резаная рана с выпавшим сальником .диагноз. помощь: 4 сделать лапароцентез(для опр наличия внур кровотечения)если есть-то лапаротомия, а если нет, то просто ушить рану.