Общая хирургия билеты. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Б- 19 1. АСЕПТИКА - это комплекс профилактических хирургических мероприятий направленных на предупреждение попадания инфекции в рану. Этого можно добиться путем стерилизации всего того, что с ней соприкасается. Асептику предложил немецкий хирург Бергман (физические методики обеззараживания - кипячение, обжигание, автоклавирование. По источнику инфекцию делят на экзогенную и эндогенную. Пути проникновения эндогенной инфекции: лимфогенный, гематогенный, по межклеточным пространствам, особенно рыхлой ткани, контактный. Для хирургов особой проблемы эндогенная инфекция не представляет, в отличие от экзогенной. В зависимости от пути проникновения экзогенная инфекция подразделяется на воздушно-капельную, контактную и имплантационную.Воздушная инфекция: если микробов в воздухе не много, вероятность воздушного заражения не велика. В основном, меры борьбы с воздушными инфекциями сводятся к борьбе с пылью и включают в себя проветривание и ультрафиолетовое облучение. Для борьбы с пылью применяется уборка. Есть 4 вида уборки: предварительная заключается в том, что с утра до начала операционного дня протирается все горизонтальные поверхности салфеткой, смоченной 0.5% раствором хлорамина. текущая уборка производится в ходе операции и заключается в том, что все что падает на пол немедленно убиралось. заключительная уборка - после операционного дня и состоит она из мытья полов и всего оборудования. Проветривание. Капельная инфекция - это те бактерии, которые могут выделяться в воздух из дыхательных путей, всех кто находится в операционной. Микробы выделяются из дыхательных путей с водяными парами, водяной пар конденсируется, и вместе с этими капельками микробы могут попадать в рану. Чтобы уменьшить опасность распространения капельной инфекции в операционной не должно быть лишних разговоров. Хирурги должны пользоваться 4-х слойными. Контактная инфекция - это все микробы, которые способны проникать в рану с каким-либо инструментарием, со всем тем, что соприкасается с раной. Перевязочный материал: марля, вата, нитки переносит высокую температуру, поэтому не должна быть меньше 120 градусов, экспозиция должна составлять 60 минут. Контроль стерильности. Наиболее опасный источник контактной инфекции - руки хирурга. Для стерилизации кожи неприменимы физические методы, кроме того, сложность еще состоит в том, что после обработки рук они опять загрязняются за счет секрета сальных, потовых желез. Поэтому применяют дубление кожи спиртом, танином, при этом наблюдается резкий спазм выводных протоков потовых, сальных желез и инфекция, которая там находится неспособна выйти наружу. В последние годы стали применять в основном химические методы обработки рук: широко распространена обработка рук первомуром. Этот методы чрезвычайно надежен: перчаточный сок, образовавшийся в течение 12 часов, после того как надели перчатки (в эксперименте) оставался стерильным. Под антисептикой подразумевается комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику. При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Достигается это применением повязок, тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы. Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию таким образом неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисептике относится также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур. Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки раны, а также туалет раны. Имеют большое значение для профилактики развития раневой инфекции. Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства), оказывающие губительное воздействие на микрофлору. Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека. Так, преимущественно на микроб или его токсины действуют: 1) антибиотики - вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами; 2) бактериофаги; 3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная и др.). Опосредованно через организм, повышая его иммунитет и тем самым, усиливая защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание крови и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила и др. 2. 1Под плазмой свежезамороженной понимается плазма, в течение 4 - 6 часов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры - 30°С за час. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания. Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как плазма свежезамороженная представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях плазмы свежезамороженной (более 1 л) резус совместимость обязательна. Совместимость по минорным эритроцитарным антигенам не требуется. Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:- острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий.- острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома; - болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);- передозировка антикоагулянтов непрямого действия- коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов. 2тромбоцитный концентрат, приготовленный из одной дозы консервированной крови объемом 450 мл, содержит не менее 55 х 10(9) тромбоцитов. Такое количество считается одной единицей тромбоцитного концентрата, переливание которой должно увеличивать количество тромбоцитов в циркуляции реципиента с площадью поверхности тела 1,8 м2 примерно на 5 - 10 х 10(9)/л при отсутствии у него признаков кровотечения. Однако такая трансфузия не будет терапевтически эффективной при глубокой тромбоцитопении у больных с миелодепрессией, осложненной кровотечением. Установлено, что терапевтической дозой тромбоцитного концентрата является переливание не менее 50 - 70 х 10(9) тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 200 - 250 х 10(9) на 1 м2 поверхности тела. Причинами тромбоцитопении и обусловленной ею кровоточивости могут быть: - Недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге - амегакариоцитарная тромбоцитопения (лейкозы, гематосаркомы и другие онкологические заболевания с поражением костного мозга, апластическая анемия, миелодепрессия в результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь, трансплантация костного мозга); - Повышенное потребление тромбоцитов (острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения при синдроме массивных трансфузий, оперативные вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения). Нередко при этих обстоятельствах снижается не только количество тромбоцитов, но и нарушается их функциональная способность, что увеличивает тяжесть кровоточивости; - Повышенное разрушение тромбоцитов (иммунные и иные тромбоцитолитические заболевания, при которых, как правило, количество мегакариоцитов в костном мозге может быть нормальным или даже повышенным).Патологическая кровоточивость может наблюдаться и при качественной неполноценности тромбоцитов, т.е. при наследственных или приобретенных тромбоцитопатиях, при которых количество тромбоцитов, как правило, в пределах нормы или умеренно снижено в результате укорочения жизни дефектных клеток.3 Стандартной терапевтической дозой лейкоцитного концентрата считается 10 х 10(9) клеток, из которых не менее 60% являются гранулоцитами. Такое количество клеток можно получить с помощью лейкафереза, проводимого в постоянном потоке крови на автоматических сепараторах крови.При маркировке лейкоцитного концентрата производитель указывает объем в мл, общее количество лейкоцитов и процент гранулоцитов, АВ0 и резус-принадлежность (т.к. примесь эритроцитов в лейкоцитном концентрате часто значительна). Обязательно до начала донорского лейкафереза при подборе пары донор-реципиент выполнение следующих тестов: АВ0 и резус-совместимость, реакция лейкоагглютинации, тесты на HBsAg и анти-HCV антитела, анти-ВИЧ антитела, сифилис.Высокие требования к иммунологической совместимости пары донор-реципиент при использовании переливания лейкоцитов делают однозначно необходимым получение терапевтически значимых количеств лейкоцитов только от одного донора. Бесполезными и зачастую вредными являются переливания лейкоцитов, полученных из одной дозы крови (не более 1 х 10(9) клеток).5 Основным показанием к назначению переливания лейкоцитного концентрата является снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее 0,5 х 10(9)/л (0,5 х 10(3)/мл) при наличии неконтролируемой антибактериальной терапией инфекции. Эффективно использование переливаний лейкоцитного концентрата при сепсисе новорожденных. Реципиентами лейкоцитного концентрата чаще всего являются лица, имеющие шанс восстановления гранулоцитопоэза, т.к. переливание лейкоцитов имеет лишь временный эффект. Трансфузии лейкоцитов быстро становятся неэффективными из-за развития аллоиммунизации. Переливания лейкоцитного концентрата неэффективны при локальной бактериальной и грибковой инфекции или инфекции, вызванной вирусами. Больные, которым планируется трансплантация костного мозга, не могут получать лейкоциты от потенциального донора костного мозга. Переливание компонентов крови является потенциально опасным способом коррекции и замещения их дефицита у реципиента. Осложнения после трансфузии, могут быть обусловлены самыми различными причинами и наблюдаться в разные сроки после переливания. В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гуморального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым ДВС, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью.Наиболее тяжело острый гемолиз протекает при несовместимости по системе АВ0 и резус. Несовместимость по другим группам антигенов также может быть причиной гемолиза у реципиента, особенно, если стимуляция аллоантител происходит вследствие повторных беременностей или предыдущих трансфузий. Поэтому важен подбор доноров по пробе Кумбса. 3. Отморожение представляет собой омертвение и реактивное воспаление тканей, возникающее в результате нарушений кровообращения под действием низких температур. Чаще всего подвержены отморожениям плохо защищенные от мороза периферические части тела - пальцы рук и ног, нос, уши, щеки. Отморожение может наступить не обязательно при воздействии отрицательных значений температуры, но и при температуре, близкой к нулевой отметке, при наличии высокой влажности и ветра. Способствует отморожению сдавление ног тесной обувью, лыжными креплениями или длительное сжимание чего-либо в руках, в результате чего нарушается кровообращение. Факторами, предрасполагающими к отморожению, является общее ослабление организма вследствие кровопотери, голодания, авитаминоза и утомления. Более 60% пострадавших получают отморожения в состоянии алкогольного опьянения. Значительно выше риск отморожений у людей, страдающих заболеваниями вен, сахарным диабетом. Продолжающееся действие холода приводит вначале к расширению (щеки - румяные, уши - красные), а затем к спазму кровеносных сосудов, в результате чего нарушается питание тканей, и мы видим побеление участка кожи. Человек при этом может чувствовать боль, онемение, а может и не чувствовать ничего. Внешне на этом этапе определить степень отморожения невозможно: можно только предположить, что чем ниже была температура и длительнее воздействие, тем хуже. При согревании сосудистый спазм сменяется паралитическим расширением сосудов (так называемый реактивный период). Именно в этот период и идет основное разрушение тканей. Специфические симптомы, позволяющие определить степень отморожения, обычно появляются в полном объеме к концу первых суток. В зависимости от глубины поражения выделяют 4 степени отморожения. I степень отличается поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. После согревания бледная кожа становится синюшно-красной, болезненной и отечной. Болезненные явления проходят через несколько дней, но отмороженная часть тела еще долго остается чувствительной к низким температурам. II степень характеризуется появлением на пораженном участке на фоне красно-синюшной кожи пузырьков, наполненных мутной жидкостью. Выражен болевой синдром. Восстановление наступает через 2-3 недели. III степень выделяется омертвением всей толщи кожи. На красно-синюшной, отечной, уплотнившейся коже появляются очаги некроза (омертвения тканей), пузыри, заполненные темной жидкостью. После отторжения погибших тканей раневая поверхность восстанавливается рубцеванием (через 1-2 месяца), при обширном поражении необходима кожная пластика. IV степень характеризуется поражением толщи мягких тканей и кости с развитием гангрены. Лечение заключается в хирургическом удалении омертвевших тканей (при обширном поражении - ампутация). При естественном течении процесса омертвевшие ткани постепенно отторгаются, образуя ампутационные культи, заживающие очень длительное время с образованием грубых деформирующих рубцов. Наряду с местными симптомами отморожения почти всегда есть изменения общего характера, которые связаны как с непосредственным влиянием низких температур на все системы организма (общее замерзание), так и с всасыванием в кровь продуктов распада поврежденных тканей и присоединением инфекции. Общее замерзание возникает при длительном пребывании при низких температурах, особенно быстро оно развивается в воде. Пребывание в ледяной воде в течение получаса может быть смертельно опасно, а при внезапном погружении в такую воду может наступить холодовой шок. Общему замерзанию способствуют предрасполагающие факторы, такие как утомление, голодание, алкогольное опьянение, неподвижность и т.д. Начинается общее замерзание при снижении температуры тела до 34*С и протекает в виде следующих трех фаз: 1. Приспособительная реакция - все изменения в центральной нервной системе и в системе кровообращения носят обратимый характер. На этой стадии появляется мышечная дрожь, учащаются дыхание и пульс, кожные покровы становятся бледными. 2. Ступорозная фаза - происходит угнетение функций центральной нервной системы, возникает сонливость, мышечная дрожь исчезает, а расширенные периферические сосуды создают обманчивое ощущение тепла. Частота сердечных сокращений уменьшается, артериальное давление падает, дыхание становится поверхностным. 3. Фаза угасания жизненных функций - продолжается угнетение всех основных функций организма, пострадавший теряет сознание, наступают судороги, окоченение и, при отсутствии помощи, - смерть. Необходимо знать, что наступление смерти при замерзании происходит очень медленно, а продолжительность клинической смерти (т.е. периода, когда реанимационные мероприятия еще могут быть эффективными) значительно превосходит таковую при других состояниях и сильно зависит от температуры тела и температуры окружающей среды. Если вы оказываете помощь человеку с отморожениями, как можно раньше постарайтесь восстановить кровообращение в пораженных тканях. Путем растирания и постепенного согревания. Пострадавшему желательно войти (или внести его) в теплое помещение или положить его у костра, продолжая растирать. Обувь с пораженной конечности необходимо снимать осторожно и без усилий, чтобы не повредить отмороженные пальцы. Если без усилия это не удается, то лучше разрезать обувь. Очень важна постепенность согревания: оно идет при комнатной температуре, ни в коем случае нельзя согревать конечность в горячей ванне, возле печки или близко от костра! При этом ткани прогреваются неравномерно, что вызывает тромбоз спазмированных сосудов и увеличивает глубину омертвения тканей. Растирать побелевшие части тела достаточно чистой сухой рукой до покраснения кожи и появления чувства покалывания. Лучше растирание проводить спиртом, одеколоном или водкой, а при их отсутствии - мягкой перчаткой, меховым воротником или сухой чистой фланелью. Нельзя использовать для растирания снег, грубую ткань, рукавицу с намерзшим снегом и льдом, т.к. все это еще больше травмирует поврежденные ткани, а образующиеся царапинки становятся в дальнейшем входными воротами для инфекции. Для стимуляции кровообращения при растирании необходимо попросить пострадавшего двигать пораженной конечностью. Если кровообращение восстанавливается медленно, и кожа остается синюшной, можно подозревать, что имеет место глубокое поражение тканей, и поэтому необходимо ускорить отправку пострадавшего в лечебное учреждение. Одновременно с растиранием пострадавшему желательно дать выпить горячего чая или кофе, при необходимости - дать обезболивающее. 4. 1группа крови, агглютинации нет нигде. Подтверждение- нужно исследуемую кровь смешать с первой группой крови, если агглютинация не произойдет, то полученный Вами результат верен, если агглютинация произошла, то это не первая группа крови. |