Общая хирургия билеты. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Б- 28 1. Перидуральная анестезия — основана на блокаде спинномозговых нервов и их корешков раствором местного анестетика, введенного в перидуральное пространство. Может быть использована при различных операциях на органах брюшной полости, полости таза, конечностях, как компонент обезболивания в торакальной хирургии. Этот вид анестезии показан у животных с высокой степенью операционного риска (противопоказан при хронической гиповолемии). Для проведения этого вида анестезии требуются иглы с мандреном и коротким срезом длиной б—8см, толщиной 1 мм и иглы с боковым расположением среза. Для перидуральной анестезии используют 1-2% раствор ксилокаина, лидокаина, 1-2% раствор тримекаина, 0,3% раствор дикаина. Количество анестетика колеблется от 5 до 10мл. Сначала вводят 1/4 дозы ("тест-доза"), а затем через 5 мин. — остальное количество. Обезболивание наступает через 15—20 мин. И длится от 1,5 до 6 часов. Для продления анестезирующего действия анестетик смешивают с кровью больного животного. Для длительного анестезирующего эффекта используют введение катетера в перидуральное пространство при помощи иглы с боковым отверстием и постоянное или фракционное введение анестетика. Катетер в перидуральном пространстве может находиться до нескольких суток. Техника выполнения перидуральной анестезии такая же, как и при спинномозговой анестезии, но игла вводится только в перидуральное пространство, дальше не продвигается, истечения ликвора после удаления мандрена не отмечается. Преимуществом перидуральной анестезии является эффективность действия, возможность проведения ее на любом уровне спинного мозга, возможность использования у животных с высокой степенью анестезиологического риска. Из-за особенностей анатомического строения позвоночника у животного, этот вид анестезии достаточно сложен в техническом исполнении и требует от анестезиолога определенных навыков; необходимо также досконально изучить особенности строения позвонков в различных отделах позвоночника. Могут наблюдаться тяжелые осложнения в виде расстройства дыхания и кровообращения. Эти расстройства наблюдаются, как правило, при нераспознанном проколе твердой мозговой оболочки и субдуральном введении анестетика; при передозировке последнего. Лечение принципиально не отличается от такового при осложнениях спинномозговой анестезии. Эпидуральная анестезия используется для обозначения местной анестезии, при которой с помощью иглы вводят тончайший катетер в эпидуральное пространство (область, расположенную вдоль позвоночника) в районе поясницы, потому что именно здесь находятся нервы, отвечающие за чувствительность органов малого таза. Принцип действия эпидуральной анестезии В человеческом организме есть оболочка (твердая мозговая оболочка), окутывающая позвоночник и нервные окончания, расположенные на шее. Эпидуральная область окружает эту оболочку и проходит вдоль позвоночника. Нервы пересекают эпидуральную область в направлении шеи, плеч и рук. Воспаление этих нервных окончаний причиняет жесточайшую боль в эпидуральной области. Воспаление может быть вызвано раздражением из-за повреждения позвоночных дисков или соприкосновения нервов с костной структурой позвоночника. Инъекция обезболивающего средства вводит противовоспалительное лекарство в эпидуральную область. Эпидуральная инъекция может вызвать:потерю чувствительности или анестезию, притупление боли или анальгезию. Облегчение боли происходит благодаря блокированию передачи болевых импульсов по нервным окончаниям спинного мозга. Эпидуральная анестезия обеспечивает притупление боли в области шеи, плечевого сустава и рук. Кроме того, эпидуральное обезболивание также способствует заживлению ран и снимает воспаление. Результаты исследований свидетельствуют о том, что эпидуральная анестезия обеспечивает кратковременное облегчение боли в тех случаях, когда традиционные методы сохранения беременности оказываются неэффективными. Эпидуральная анестезия применяется только для обезболивания, когда не предусмотрено хирургическое вмешательство. Следует заметить, что в некоторых случаях эпидуральная инъекция вызывает потерю мышечной силы, впрочем, недостаточную для проведения хирургической операции. Эпидуральная анестезия применяется в сочетании с общей анестезией. Это означает, что врач-анестезиолог, кроме общего наркоза, делает эпидуральную инъекцию, что помогает уменьшить потребность больного в опиумных анальгетиках. Эпидуральная анестезия применяется при разнообразных ортопедических операциях, в общей хирургии, сосудистой и гинекологической хирургии. Некоторые специфические операции, например, кесарево сечение, также выполняются под эпидуральной анестезией. В этом случае роженица остается в сознании, однако нижняя часть ее тела становится неподвижной. Эпидуральная анестезия также может применяться для послеоперационного обезболивания. Эпидуральные инъекции анальгетиков и стероидов вводят в эпидуральную область для лечения болей в пояснице. Это действительно помогает избавиться от некоторых видов поясничных болей. Осложнения после эпидуральной анестезии Эпидуральная анестезия наиболее показана для обезболивания полостных операций и операций на ногах. Она намного меньше подходит для обезболивания операций на грудной клетке, шее или рук. Эпидуральную анестезию не применяют при нейрохирургических операциях. Осложнения после эпидуральной анестезии - скорее исключение, чем правило, однако в очень редких случаях все же возникают следующие осложнения: Приблизительно на 1 из 20 больных не действует эпидуральная анестезия в полной мере и блокада нервов не происходит. В этом случае обезболивание будет либо частичным, либо не его не будет вообще. Случайный прокол твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой - еще одна опасность, связанная с эпидуральной анестезией. Это может вызвать вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область, что, в свою очередь, может привести к послеоперационным головным болям. Это легкое осложнение, которое проходит безо всяких последствий через несколько дней. В некоторых случаях катетер может попасть в эпидуральную вену, поэтому все обезболивающее вещество вводится внутривенно. Большие дозы обезболивающего могут быть токсичными, что также приводит к неэффективной блокаде нервов. Также не исключено попадание катетера в субарахноидальную область. В этом случае цереброспинальную жидкость обычно отсасывают из катетера, однако если наличие в катетере цереброспинальной жидкости не будет вовремя замечено, большие дозы обезболивающего средства могут поступать в цереброспинальную жидкость, что приводит к высокой блокаде. В редких случаях общая спинальная анестезия, при которой обезволивающее вещество поступает в кровяной поток, идущий к мозгу, что вызывает беспамятство и спазмы. Приблизительно 2% больных сталкиваются с побочными эффектами от инъекции кортикостероидов, например, кратковременным удержанием жидкости в организме. Роженицы после применения эпидуральной анестезии часто жалуются на боль в пояснице, хотя врачи утверждают, что это неправда. Эпидуральная анестезия при родах В большинстве случаев эпидуральная анестезия обеспечивает немедленное облегчение боли. Этот вид обезболивания может применяться при нормальных вагинальных родах, вагинальных родах с наложением щипцов, вакуумной экстракции, а в некоторых особо тяжелых случаях даже при кесаревом сечении. При кесаревом сечении чаще всего применяется спинальная анестезия, при которой вводят иглу меньшего размера. Современная эпидуральная анестезия позволяет роженице оставаться в сознании на протяжении всего процесса родов и следить за происходящим. Впрочем, степень облегчения боли, которое обеспечивает эпидуральная анестезия, индивидуальна и зависит от каждой конкретной роженицы. 2. Препараты крови: Альбумин- получают путем фракционирования плазмы. Применяют в растворах, содержащих 5,10,20г белка в 100мл раствора. Препарат обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду- увеличивать ОЦК, оказывать противошоковое действие. Назначают при различных видах шока, ожогах, гипопротеинимии и гипоальбуминемии у больного с опухолевыми заболеваниями, тяж и длительных гнойно-восполительных процессах, проведении плазмафореза. В сочетании с трансфузией крови и эритроцитарной массой альбумин оказывает выраженный терапевтический эффект при кровопотере, постгеморрагической анемии. Препарат вводят капельно, со скоростью 40-60 в минут, при шоке-струйно. Показано проведение биолог пробы. Противопоказания- тяжело протекающие аллергические ре-ции. Протеин является 4,3-4,8% изотонический раствором стабильных пастеризованных белков человеческой плазмы. В состав входят- альбумин и стабильные άиβглобулины. Общее кол-во белка-40-50г/л. По терапевтическим свойствам близок к плазме. Применяют в сочетании с донорской кровью или эритроцитарной массой. Вводят капельно, при тяж шоке или низком АД-струйно. Криопреципитат- готовят из плазмы крови. Содержит антигемофильный глобулин, фибринстабилизирующий фактор(12фак5тор), фибриноген. Применение показано при остановки и профилактики кровотечений у больных, страдающих нарушениями свертывающей системы крови, обусловленными дефицитом 8 фактора (гемофилией А, болезнью фон Виллебранда). Протромбиновый комплекс- готовят из плазмы крови. Высокое содержание 2,7, 9, 10 факторов свертывающей системы крови. Применяют для остановки и профилактики кровотечений у больных, страдающих гемофилией В, гипотромбинемией, гипороконвертинемией. Фибриноген- получают из плазмы, содержащей в концентрированном виде фибриноген. Применяют с лечебной и профилактической целью у больных с врожденной и приобретенной гипо и афибриногенеемией, при профузных кровотечениях, для профилактики кровотечений в послеоперационном периоде, во время и после родов. Тромбин- готовят из плазмы, в его состав входят тромбин, тромбопластин, хлорид кальция. Применяют местно для остановки капиллярного, паренхиматозного кровотечения при обширных ранах, операциях на паренхиматозных органах. Препараты иммунологического действия- из донорской крови: γ глобулин(противостафилококковый, противостолбнячный, противокоревой), комплексные иммунные препараты- иммуноглобулин человеческий нормальный(IgG, IGA, IGM). Их приготавливают из плазмы доноров с высоким титром Ат, перенесшие соответствующие заболевания или иммунизированных. Применяют для в/м или в/в введения. 3. Основные принципы лечения больных с гнойно хирургической инфекцией: 1) этиотропная терапия и патогенетическая направленность лечебных мероприятий;2)комплексность проводимого лечения: использование консервативных(антибактериальных, дезинтоксикационных, иммунотерапии) и оперативных методов лечения; 3)проведение лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма, характера, локализации и стадий развития воспалительного процесса. 4. рак желудка.плановая операция-резекция части желудка.химиотерапия. Б-29 1. Осложнения наркоза. Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация — попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем, проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией — это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.Опасной является регургитация — пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией). Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом. Для предотвращения рвоты необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса. Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо положить больного горизонтально, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным. Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательным шлангам. Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента. Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: повреждение зубов клинком ларингоскопа; повреждение голосовых связок; введение интубационной трубки в пищевод; введение интубационной трубки в правый бронх; выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее. Осложнения со стороны органов кровообращения. Гипотензия — снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии — может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОНК при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь. Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков могут возникнуть вследствие ряда причин: гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИВЛ во время наркоза; передозировки наркотических веществ — барбитуратов. фторотана; применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам. Для определения ритма сердечной деятельности необходим электрокардиографический контроль. Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда. Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния. Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной. Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга. Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. 2. Методы окончательной остановки кровотечения делятся на четыре группы: 1) механические, 2) термические, 3) химические и 4) биологические. При обширных ранениях и сильных кровотечениях может потребоваться одновременно или последовательно применить несколько методов в различных комбинациях. Наряду с этим принимают меры по борьбе с острой анемией (переливание крови или кровозамещающих растворов, внутривенное введение растворов глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия и др.). Нередко для остановки внутренних кровотечений прибегают к операции (чревосечение, торакотомия, трепанация черепа и др.). 3. Столбняк (тетанус, tetanus, генерализованный, острый, распространенный столбняк) - острое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки с преимущественным поражением нервной системы, характеризующееся тоническими и судорожными сокращениями поперечно-полосатых мышц. Споры столбнячной палочки, попадая в благоприятные анаэробные условия через дефекты кожных покровов, прорастают в вегетативные формы и выделяют экзотоксин, относящийся к высокомолекулярным протеинам. Экзотоксин состоит из трех фракций (тетаноспазмин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина). Основным и наиболее мощным по своему действию считается нейротоксин - тетаноспазмин. Токсин гематогенным, лимфогенным и периневральным путями распространяется по организму и прочно фиксируется в нервной ткани. Токсин избирательно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны, нарушая координацию эфферентных рефлекторных дуг. Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение. Судорожные сокращения мышц провоцируются афферентной импульсацией от тактильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов. Длительные сокращения мышц приводят к развитию гипертермии и большим энерготратам, способствующим развитию метаболического ацидоза. Ацидоз усугубляется дыхательной недостаточностью, вызываемой уменьшением минутного объема вентиляции легких за счет тонического напряжения диафрагмальных и межреберных мышц.Блокада нейронов ретикулярной формации ствола мозга способствует торможению парасимпатической нервной системы и может также приводить к поражению дыхательного и сосудодвигательного центров, с возможной остановкой дыхания и сердечной деятельности.От глубины и распространенности поражения нервной системы зависит тяжесть заболевания, органных нарушений, а также прогноз заболевания. Клиническая картина. С учётом входных ворот инфекции различают: травматический столбняк; столбняк, развившийся в результате воспалительных и деструктивных процессов; криптогенный столбняк (с невыясненными входными воротами).По распространённости процесса заболевание разделяют на общий (генерализованный) и местный столбняк. Последний наблюдают редко. Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 1 мес, в среднем не превышая 1-2 нед. Заболевание начинается остро, лишь иногда отмечают продромальные явления в виде напряжения и подёргивания мышц в месте ранения, недомогания, головной боли, потливости, раздражительности. В начальный период столбняка в части случаев может проявиться его наиболее ранний признак - тупые тянущие боли в области входных ворот инфекции, даже в уже полностью заживших ранах. Основные специфические симптомы, возникающие в этот период, - тризм, дисфагия и ригидность затылочных мышц. Эти признаки появляются рано и почти одновременно. Тризм - напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что приводит к затруднённому открыванию рта. Тонические судороги мимической мускулатуры выражаются в «сардонической улыбке» (risus sardonicus), придающей лицу больного своеобразное выражение: морщинистый лоб, суженные глазные щели, растянутые губы, опущенные уголки рта. Лечение. Его проводят в отделении интенсивной терапии и реанимации с участием анестезиолога. Необходимо обеспечить охранительный режим, исключающий слуховые, зрительные и тактильные раздражители. Кормление больных осуществляют через зонд или парентерально (при парезе ЖКТ). Проводят профилактику пролежней: частое поворачивание больного в постели, разглаживание смятого постельного и нательного белья, его чистку и периодическую смену. Инфицированную рану, даже зажившую, обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000-3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных условий), удалением инородных тел, загрязнённых и некротизированных тканей. Для предупреждения судорог все эти манипуляции лучше проводить под наркозом. В последующем для лечения ран целесообразно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.). 4. Вторая группа крови |