|
|
Общая хирургия билеты. Основные этапы развития хирургии
Б-30
1. Антисептика и асептика. - До введения методов асептики и антисептики послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных, гнилостных и гангренозных процессов. Открытая в 1863 г. Луи Пастером природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений также являются микроорганизмы.
Антисептика. Подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику. При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значительно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10% раствор хлорида натрия, 20-40% раствор сахара и др.). Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию таким образом неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисептике относится также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур. Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки рапы, а также туалет раны. Имеют большое значение для профилактики развития раневой инфекции. Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства), оказывающие губительное воздействие на микрофлору. Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека. Так, преимущественно на микроб или его токсины действуют: 1) антибиотики - вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами; 2) бактериофаги; 3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная и др.).Опосредованно через организм, повышая его иммунитет и тем самым усиливая защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание крови и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила и др.Протеолитические ферменты лизируют мертвые и нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. По наблюдениям эти ферменты, меняя среду обитания микробов и разрушая их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной к антибиотикам.Асептика. Метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану или развития их в ней. На всех окружающих человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его тела, в содержимом внутренних органов и т.д. имеются бактерии. Поэтому хирургическая работа требует соблюдения основного закона асептики, который формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно.
2. Проба на совместимость. 1 этап. Эритроциты донора, промытые 3 раза и взвешенные в физрастворе (1:1), приводятся в контакт с гепаринизированной плазмой или сывороткой крови реципиента (по 1 капле) на предметном стекле или в пробирке. Через 5 минут пробы проверяют на гемолиз и гемагглютинацию.2 этап. Идентичен предыдущему этапу, но при проведении теста используются эритроциты от реципиента и сыворотка или гепаринизированная плазма от донора. Оценка пробы идентичная. Перекрестная проба для собак, если позволяет время, должна быть выполнена при трех температурах 4С, 25С, 37С, или, по крайней мере, при 25С и при 37С.При проведении пробы в лабораторных условиях мягкое центрифугирование - 1000в течение 2 мин после контакта промытых эритроцитов с сывороткой поможет демонстрации гемолиза. Оценка реакции.Отрицательная проба: отсутствие гемолиза и гемагглютинации свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента. Переливание крови разрешается.Положительная проба: наличие гемолиза и (или) гемагглютинации в проводимых реакциях свидетельствует о несовместимости крови; переливание в таком случае запрещено. Биологическую пробу проводят независимо от объема переливаемой крови и скорости ее введения. Проба проводится после отрицательной перекрестной пробы на совместимость1. Контейнер с цельной кровью извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин.
2. Однократно переливается 10 мл донорской крови собачьей со скоростью 2-3 мл/мин, затем переливание прекращают и в течение 3 минут наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру проделывают еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, тошнота или рвота, покраснение кожи, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания.
3. Анаэробами называют бактерий, которым для роста требуется пониженное РО2. На плотных средах в газовой смеси с 10% СО2 они не растут. Микроаэрофильные бактерии способны расти и в анаэробных, и в аэробных условиях, в том числе в газовой смеси с 10% СО2, но оптимальным для них является пониженное РО2. Факультативные анаэробы растут как в анаэробных, так и в аэробных условиях. Патогенные для человека анаэробы относительно устойчивы к кислороду. В присутствии кислорода они обычно не размножаются, но сохраняют жизнеспособность вплоть до 72 ч. Анаэробов, погибающих после кратковременного контакта с кислородом, в нормальной микрофлоре человека гораздо меньше. Неспорообразующие анаэробы входят в состав нормальной микрофлоры человека и животных. Они обитают в основном на слизистых рта, ЖКТ, женских половых органов, а также на коже. Среди обитателей полости рта анаэробы преобладают. Анаэробная микрофлора человека очень разнообразна, в ее состав входят сотни видов. Только в кале обнаружено 500 видов анаэробов. Однако лишь немногие из них являются распространенными возбудителями инфекций. Анаэробные инфекции любой локализации, вызванные представителями нормальной микрофлоры, возникают при нарушении барьерной функции кожи и слизистых и снижении тканевого окислительно-восстановительного потенциала. Причиной может быть хирургическое вмешательство, травма, опухоль, ишемия, некроз. На одних и тех же участках кожи и слизистой обитает множество разных бактерий. Когда при прорыве анатомических барьеров они проникают в ткани, возникает смешанная инфекция, вызванная анаэробами в сочетании с факультативными анаэробами и микроаэрофильными бактериями . Таковы инфекции головы и шеи - хронический синусит , хронический средний отит , ангина Людвига , пародонтальный абсцесс . Среди инфекций ЦНС анаэробную этиологию наиболее часто имеют абсцесс головного мозга и субдуральная эмпиема . Анаэробы являются возбудителями аспирационной пневмонии , некротической пневмонии , абсцесса легкого , эмпиемы плевры . Важную роль играют они в этиологии инфекций брюшной полости ( перитонита , абсцессов печени и других органов) и инфекций женских половых органов ( сальпингита , пельвиоперитонита , тубоовариального абсцесса , бартолинита , инфицированного аборта , эндометрита ). Кроме того, анаэробы нередко бывают возбудителями инфекций кожи , инфекций мягких тканей и инфекций костей , а также сепсиса . В диагностике и лечении анаэробных инфекций опираются на несколько общих положений. - Большинство анаэробов безвредны для человека. Патогенны лишь немногие из них. - Свою патогенность анаэробы проявляют, лишь проникнув сквозь защитные барьеры - слизистые или кожу. - Для развития анаэробной инфекции требуются благоприятные условия, в частности пониженный окислительно-восстановительный потенциал, что имеет место при травмах , ишемии , некрозе . - Анаэробная инфекция часто бывает смешанной. Из инфекционного очага выделяют до 12 видов бактерий. - Анаэробные бактерии склонны обитать в полостях абсцессов и в некротизированных тканях . Весьма возможно, что возбудитель, которого не удалось выделить из гноя стандартными методами, - анаэроб. При окраске по Граму мазка такого "стерильного" гноя бактерии нередко обнаруживаются в изобилии. Для анаэробной инфекции характерен зловонный запах . Возбудителями абсцессов бывают и факультативные анаэробы , например Staphylococcus aureus , но если поражен внутренний орган и глубоко расположенные ткани, весьма вероятна анаэробная этиология абсцесса. - Антибактериальная терапия не обязательно должна быть направлена на все виды бактерий, обнаруженные в инфекционном очаге. Некоторые возбудители, в частности Bacteroides spp. , требуют назначения особых антибиотиков. Если инфекция вызвана возбудителями, находящимися в симбиозе, достаточно препаратов, активных в отношении лишь некоторых из них. Антибактериальная терапия в сочетании с хирургической обработкой и дренированием нарушает симбиоз и вызывает гибель бактерий, устойчивых к антибиотикам, но не способных размножаться в отсутствие симбионтов. - ДВС-синдром для анаэробной инфекции нехарактерен.
4 венозное кровотечения.наложение давящей повязки.окончательная: А) Механические методы: 1.перевязка сосудов(в ране, на протяжении) 2.прошивание сосуда 3.закручивание, раздавливание сосуда 4.тампонада раны, давящая повязка 5.эмболизация сосудов. Б)физические методы: 1.воздействие низкой температурой, 2.воздействие высокой температутой. В)химические методы: 1.местные гемостатические средства: пероксид водорода, сосудосуживающие средства(эпинефрин), ингибиторы фибринолиза(аминокапроновая кислота), препараты желатина(геласпон), воск, карбазохром(уменьшает проницаемость сосудов), капрофер(для орошения слизистой желудка) 2.общие или резорбтивного действия(ускоряют процесс тромбирования поврежденных сосудов): ингибиторы фибринолиза(аминокапроновая кислота), кальция хлорид, синтетические аналоги витамина К(менадиона натрия бисульфит), в-ва нормализующие проницаемость клеточной стенки(аскорбиновая кислота).
Г)биологические методы: 1.местные- а)использование собственных тканей организма, б) использование средств биологического происхождения(тромбин, фибриноген, гемостатическая губка). 2.общие- усиливают тромбообразование (ингибиторы фибринолиза(апротинин); фибриноген; переливание препаратов крови, плазмы крови, тромбоцитарноц массы).
Б-31
1). Физическая антисептика.Физическая антисептика Основные мероприятия физической антисептики:гигроскопичный перевязочный материал (вата, марля),
гипертонические растворы, дренирование(активное и пассивное), сорбенты, факторы внешней среды (промывание, высушивание). Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в орг-ме человека. Физическая антисептика основана на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона, воздействия лазера, УЗ ,создающих в ране неблагоприятных условия для развития бактерий, всасывания токсинов и продуктов распада тканей. При дренирование гнойных очагов (абсцессы, эмпиемы) создаются условия для оттока отделяемого во внешнюю среду . Тампоны рыхло вводят в рану; благодаря своей гигроскопичности тампон всасывает кровь, экссудат, гной. Дренирующие его свойства проявляются до 8 ч, после чего он может превратиться в “пробку”, закупоривающую рану и нарушающую отток экссудата из нее. Чтобы повысить дренирующие свойства повязки, тампоны смачивают гипертоническим (5—10%) раствором хлорида натрия. Это способствует созданию высокого осмотического давления, что приводит к увеличению оттока жидкости из раны в повязку. Дренирование можно производить с помощью резиновых и хлорвиниловых трубок. Через дренаж в рану или гнойную полость вводят антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты. Асептические условия в ране можно создать, поместив конечность с раной или самого больного (при обширных ожогах) в специальную камеру с антибактериальной средой. Лазерное излучение обладает бактерицид
ным эффектом и не оказывает повреждающего действия на ткани. Применяют в основном углекислотный лазер, сфокусированный луч которого оказывает испаряющее действие на некротизированные ткани и микроорганизмы. На стенках и дне раны образуется тонкая пленка, препятствующая проникновению в ткани микроорганизмов и их токсинов. Бактерицидное влияние оказывает УЗ низкой частоты. В жидкой среде (ране, замкнутой полости) УЗ проявляет физические и химические свойства. В среде, подвергшейся воздействию УЗ, создается эффект кавитации — возникают ударные волны в виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Одновременно под воздействием УЗ происходит ионизация воды с образованием Н+ и ОН
, под влиянием чего в микробной клетке прекращаются окислительно-восстановительные процессы. УЗ-кавитацию применяют для обработки ран. 2). Людей, добровольно дающих свою кровь (или орган) для введе¬ния (пересадки) больным, называют донорами. Больных, получающих донорские органы и ткани, называют реципиентами.Донорство — основной источник крови, её препаратов и компонентов. Кровь у трупа берут через 4-6 часов в объеме до 4х литров и добавляют нее глюкозу для питания эритроцитов. Применяется для одномоментного переливания большого количества одной и той же крови одному человеку при массивной кровопотери 3) Осложнения со стороны дыхательной системыКроме развития тяжелейшего осложнения — острой недостаточ¬ности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое внимание следует уделять профилактике послеоперацион¬ной пневмонии — одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде.Принципы профилактики:
•ранняя активизация больных;•антибиотикопрофилактика;
•адекватное положение в постели;• дыхательная гимнастика, постуральный дренаж;
•разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств;• санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных
4 разрыв селезенки.экстренная спленэктомия.
Б- 32
1). Биологическая антисептика
Основные препараты и методы биологической антисептики
Виды биологической антисептики:Антибиотикотерапия.
Антибиотики — вещества, являющиеся продуктом жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микро¬организмов.
Биологическую антисептику разделяют на два вида:
• биологическая антисептика прямого действия — использование фармакологических препаратов биологического происхождения, не¬посредственно воздействующих на микроорганизмы;•биологическая антисептика опосредованного действия — исполь¬зование фармакологических препаратов и методов различного проис¬хождения, стимулирующих способности макроорганизма в борьбе с микроорганизмами. Виды биологической антисептики:Антибиотикотерапия.Антибиотики — вещества, являющиеся продуктом жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микро¬организмов.Протеолитические ферменты
Протеолитические ферменты сами не уничтожают микроорганиз¬мы, но лизируют некротические ткани, фибрин, разжижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалительное действие.Применение ферментов для лечения гнойных ран и трофических язв позволяет быстрее добиться их очищения от некротических тка-
ней, насыщенных микробами; Препараты для пассивной иммунизации Препараты, стимулирующие неспецифический иммунитетПрепараты, стимулирующие специфический иммунитет
2.макроскопическая оценка срока годности крови
При визуальном контроле необходимо отметить следующие факты:
-Правильность паспортизации (наличие этикетки с номером,дата заготовки
,обозн группу и Rh-фактор,наименование консерванта,ФИО донора,
наим учреждения-изготовителя,подпись врача)-Срок годности-Герметичность упаковки
-Наличие трех слоев(внизу красный-эритроциты,выше – узкая полоса лейкоцитов и тромбоцитов,сверху-желтая плазма)-Плазма должна быть прозрачной,несодержать пленок и хлопьев(инф-я кровь),а также сгустков, не иметь красной окраски(гемолиз).может быть непрозрач прихилезной крови,но при нагревании становиться прозрачной.
Консервирование крови Заготавливают на одном из консервирующих растворов.В состав консерв р-ра входят стабилизатор крови,консервант(глюкоза),антисептические средства.Срок годности крови 21-35 дней(в завис от консерванта)
Следует отметить что не все функции крови сохранябтся весь период хранения.с гемостатической целью следует переливать кровь,имеющ срок хранения не более 2-3 сут,иммунные свойства сохраняются 5-7 сут.
3 Острый гематогенный остеомиелит - одно из часто встречающихся гнойно-септических заболеваний новорожденных. Распространение инфекции идет гематогенным путем. Остеомиелит может быть первичным очагом или одним из септикопиемических очагов у детей с сепсисом. В первом случае возбудителем является золотистый гемолитический стафилококк, во втором, как правило,- грамотрицательная микрофлора. Тяжелым осложнением является метастазирование инфекции в другие кости, органы, развитие сепсиса.Рентгенологические признаки остеомиелита появляются с 10-12-го дня заболевания (утолщение мягких тканей, расширение суставной щели, нечеткость контуров эпифиза - "бахромчатость", появление очагов деструкции в метафизе кости, периостальная реакция).Лечение заключается в иммобилизации пораженной конечности (руку фиксируют повязкой Дезо, при поражении нижней конечности накладывают лейкопластырное вытяжение по Шеде), антибактериальной, десенсибилизирующей и иммунокорригирующей терапии.При выраженном артрите применяют пункцию сустава, артротомию выполняют редко во избежание развития тугоподвижности сустава. Флегмона мягких тканей является показанием к вскрытию гнойника.
При локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости после снятия вытяжения для профилактики и лечения патологического вывиха бедра применяют специальные шины для удержания бедер в состоянии разведения. Для предупреждения тяжелых деформаций конечностей все дети, перенесшие остеомиелит, должны находиться на диспансерном наблюдении у ортопеда. Осложнения метаэпифизарного остеомиелита проявляются в виде деформаций суставов, патологических вывихов, нарушения роста конечности.
|
|
|
Скачать 0.63 Mb.