Общая хирургия билеты. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Б-22 1 масочный наркоз: В течение 1—2 мин дают вдыхать кислород, а затем включают подачу наркотического средства. Дозу наркотического вещества увеличивают постепенно, медленно. Одновременно подают кислород со скоростью не менее 1 л/мин. При этом анестезиолог постоянно следит за состоянием больного и течением наркоза, а медицинская сестра контролирует уровень АД и пульс. Анестезиолог определяет положение глазных яблок, состояние зрачков, наличие роговичного рефлекса, характер дыхания. По достижений хирургической стадии наркоза прекращают увеличивать подачу наркотического вещества. Для каждого больного устанавливается индивидуальная доза наркотического вещества в объёмных процентах, необходимая для наркоза на первом-втором уровне хирургической стадии. По окончании операции отключают подачу наркотического в-ва, неск мин больной дышит кислородом, а затем с его лица снимают маску. Недостатки масочного наркоза 1. Трудная управляемость.2. Значительный расход наркотических препаратов.3.Риск развития аспирационных осложнений.4.Токсичность из-за глубины наркоза. 2 хар-ка групп крови: В 1901 г. австрийский исследователь К. Ландштейнер и в 1903 г. чешский ученый Я. Янский установили причину агглютинации. она возникает из-за взаимодействия встроенных в мембрану эритроцитов Аг —агглютиногенов А и В — и содержащихся в плазме Ат —агглютининов a и b. Агглютинин а склеивает эритроциты с агглютиногеном А, а агглютинин b склеивает эритроциты с агглютиногеном В. Поэтому в крови каждого человека находятся разноименные агглютиноген и агглютинин. I (0) группа — эритроциты не содержат ни А-, ни В-агглютиногенов, а в плазме имеются два вида агглютининов —а и b; II (А) группа — в эритроцитах имеется агглютиноген A, в плазме — агглютинин р; III (В)группа—соответственно агтлютиноген B и агглютинина; IV(AB) группа — в эритроцитах имеются агглютиногены A и В, агглютинины отсутствуют. Людям I группы крови можно переливать кровь только этой же группы. Кровь I группы можно переливать людям всех групп крови. Поэтому людей с 1 группой крови называют универсальными донорами. Люди с IV группой крови принимают кровь всех групп, поэтому их называют универсальными реципиентами. 3 местное лечение ожогов: первая помощь- прекращение действия термического агента на кожу: вынесение пострадавшего из огня и удаление с поверхности его тела предметов, поддерживающих нагревание тканей (одежда, украшения и др.). Важным является охлаждение обожжённых участков тела до комнатной температуры. Поражённые участки помещают под струю водопроводной воды, обложив их холодными предметами путём наложения пузырей со льдом или погружения их в холодную воду на 10 - 15 мин. Охлаждение уменьшает отёк, снижает боль, предупреждает поражение глубжележащих тканей. (Охлаждение поражённых участков при ожоговом шоке противопоказано). После освобождения повреждённых участков тела от одежды накладывают асептические повязки. На месте оказания первой помощи необходимо ввести анальгетики, а при наличии показаний (ожоговый шок П - Ш степеней) начать проведение противошоковой терапии и в первую очередь адекватного обезболивания. Предпочтительно внутривенное введение наркотических анальгетиков. Первая врачебная помощь независимо от тяжести повреждения заключается в ПХО ожоговой раны. Операция ПХО заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика и туалете раны. Обработку ожоговой раны производят 0,5% раствором нашатыря или 3% перекиси водорода, удаляют отслоившийся эпидермис и инородные тела. При ожоговом шоке ограничиваются наложением асептической повязки, а обработку раны проводят после выведения больного из шока. Выполнение кожной пластики возможно тогда, когда рана покрыта грануляциями и на ее поверхности нет патогенной микрофлоры, что можно подтвердить стерильностью посева с поверхности раны. Обычно целесообразно выполнять кожную пластику через 2-4 недели после получения ожога. Данная методика более щадящая, менее травматичная. Отрицательными ее моментами являются: длительность лечения, развитие интоксикации и инфекционных осложнений, связанных с периодом отторжения некротических тканей, а также существенная плазмопотеря. в закрытии ожоговых ран применяются следующие способы: пластика местными тканями, свободная кожная пластика, пластика лоскутом на питающей ножке,временное биологическое закрытие дефекта. Существует два метода свободной пластики: пересадка кожного лоскута на всю толщину и пересадка расщепленного кожного лоскута. 4 у мужика боль и жжение на голени, подъем температуры, «языки пламени» на коже, в центре булла с геморрагич содержимым.диагноз, лечение: DS: буллезная рожа (красное пятно, боль, жжение, отек, «языки пламени»(пораженная ткань на границе со здоровой)+пузыри с геморрагич содержимым) терапия:Местная:обезболивание,купирование восполения(асептич и мазевые повязки на водорастворим основе), УФО для уничтожения стрептококков до росткового слоя. Общая:госпитализация, изоляция из-за контакиозности, постельный режим, детоксикация, антибиотикотерапия.прогноз благоприятный. Б-23 1.Заслуги Вишневского в развитии местной анестезии Инфильтрационная анестезия соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии. Ангатомич метод основан на особенностях строения фациальных образ. Раствор анестезирующего ве-ва, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие прокаиновые инфильтраты ползут по футлярам и сливаются между собой. Обезболивание проводит хирург в процессе операции, пользуясь попеременно, по мере рассечения слоя тканей, шприцом и скальпелем. Инфильтрацию тк нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении раствор анестезирующего ве-ва будет выливаться в рану, вследствие чего создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно, и добиться достаточного обезболивающего эффекта. Тугая инфильтрация препарирует тк обезболивающим раствором- винфильтрате легко опред сосуды, нерв- позволяет избежать их повреждения, облегчает остановку кровотечения. Для инфильтрационной- используют 0,25% Ра-ры прокаина или лидокаина с добавлением эпинефрина. Пример-обезболивание щит.железы: 2шприца; для обезболивания кожы, рас-р вводят тонкой иглой в\к, создавая «лимонные корочки» по все линии разреза кожи. Ч\з инфильтрационную кожу вводят прокаин в подкожную клетчатку. Рассекают кожу, подкож.клетчатку,, подкодные мыш шеи, обезболив рас-р вводят по средней линии , инфильтрирую мыш, и затем-под мыш в направлении кверху, книзу и в стороны. После рассечения и выпихивания в рану щит.железы проводят дополнительную инфильтрацию обезболивающим Ра-ром тк у верхнего и нижнего полюсов железы и по зад ее поверхности. 2. Гемолитические осложнения при переливании крови. Нарушение правил переливания, недоучет противопоказаний, погрешности в технике трансфузии могут привести к посттрансфузионным осложнениям. Осложнения могут не сопровождаться серьезными нарушениями функций органов и систем и не представлять опасности для жизни- пирогенные(легки- температура повыш в пределах 1, головная боль, боль в мыш, средние-озноб,повыш на 2,5-2градуса, учащение пульсаи дыхание, тяж-потрясающий озноб, температура тела повышается больше чем на2градуса, выраженная головная боль, боль в мыш, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия)причина-продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов(больного необходимо согреть, укыть одеялом, приложить грелки к ногам, напоить горяч чаем) и легкие аллергические ре-ции(следсвие сенсибилизации организма к Ig. Проявления повыш температуры, озноб, общ недомогание, крапивница, одышка, удушье, ташнота, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства- хлоропирамин, глюкокортикостероиды). Развиваются вскоре после трансфузии и выражаются в повышении температуры тела, общем недомогании, слабости, может появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отек отдельных частей тела. При переливании несовместимой в Аг отношении крови развивается гемотрансфузионный шок. Основные причины несовместимости крови — ошибки в действиях врача, нарушение правил переливания. Периоды: собственно гемотрансфузионный шок; период олигурии и анурии, снижение диуреза и развитие уремии, продолжительность 1,5-2нед; восстановление диуреза-полиурия и уменьшение азотемии, продолжительность 2-3нед; выздоровление- в течение 1-3мес.Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале, после переливания 10-30мл крови, в конце трансфузии или в ближайшее время. Бактериально- токсический шок –инфицированние крови во время заготовки или хранения. Осложнения возникают во время или ч/з30-60мин после нее. Воздушная эмболия – при нарушении техники переливания- неправильном заполнении системы для трансфузии, несвоевременном прекращении переливангия крови под давлением. Клинич.признаки- резкая боль в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый часты пульс, падение АД. Тромбоэмболия- в результате эмболии сгустками, образовавшимися при ее хранении, или тромбами, оторвавшимися из тромбированной вены при переливании в нее крови. Острое расширение сердца- быстрое поступление в кровь больного больших доз консервированной крови при струйном ее переливании или нагнетании под давлением. Возникает одышка, цианоз, частый малый ритмичный пульс, повышение АД. Цитратная интоксикация-массивная гемотрансфузия. Токсич дозой цитрата натрия-0,3г/кг. Инфекционные осложнения - перенос с кровью острых инфекционных заболеваний, передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путем. 3. Если рана нанесена в асептических условиях и технически правильно(все, что соприкасалось с раной и что в ней оставлено (швы, лигатуры), было стерильно, ткани соединены послойно и правильно, не оставлено кровоточащих сосудов, гематомы) требуется покой, защита от инфекции со стороны окружающих тканей и соприкасающихся с ней нестерильных предметов, например, белья, для чего накладывается небольшая асептическая повязка.Лечение свежих инфицированных ран- случайные раны, считаются всегда инфицированными. Необходимо избегать внесения вторичной инфекции. Первая помощь заключается в наложении асептической повязки после смазывания окружности раны йодной настойкой, а в дальнейшем, в срочной операции, т. е. первичной обработке раны. Первичная хирургическая обработка раны состоит в иссечении краев и дна раны. Если имеются карманы или рана узкая и глубокая, предварительно производят рассечение. Зашивание раны применяется, если состояние раны и больного позволяет это, а также при наличии воспалительных явлений. Иссечение производится, начиная с краев кожи в глубину, в пределах макроскопически здоровой ткани с сохранением крупных сосудов или нервов.Все обработанные раны должны быть дренированы рыхло размещенными марлевыми тампонами, резиновыми полосками или трубками с применением антисептиков (1,5—2% хлорамин). Хирургическая обработка производится в чистой операционной при наличии стерильного белья, стерильного материала и достаточного количества инструментов (несколько скальпелей, пинцетов, артериальных зажимов, крючков для расширения раны) обязательно на операционном столе и под обезболиванием Лечение гнойных ран, развивающихся после повреждений, ведется по методам, которыми пользуются при лечении гнойных воспалительных процессов. Лечение проводится различно в первый и второй период раневого (воспалительного) процесса. а) удалить секвестр, инородные тела, б) создать отток раневого секрета, гноя, крови, лимфы из раны, ее карманов, щелей, в) создать покой раны, г) содействовать гиперемии. Надо рассечь имеющиеся карманы, затеки и отслойки, удалить распадающиеся, омертвевшие ткани. Гиперемия достигается применением грелок, суховоздушных или горячих ванн, смотря по локализации и степени ранения. Согревающие компрессы не рекомендуются, так как они задерживают испарение из повязки, нарушают ток жидкости из глубины раны, ведут к задержке и обратному всасыванию отделяемого, к ухудшению общего состояния организма. Для усиления всасывающего действия повязки, для дезинфекции раны и раздражения тканевых элементов применяются осмотические, антисептические средства в виде жидких растворов, мазей и порошков. 4 Б-24 1. Проводниковая анестезия: виды, средства, показания, техника выполнения. Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. Проводниковая анестезия.Разделяют следующие ее виды: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетик вводят пери- или эндоневрально. Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберступрименяется при операциях на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). Накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости вводят 2-3 мл 1—2% раствора новокаина. Межреберная анестезия –используется при переломах ребер. Отступив на несколько см от перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путем в/к введения рас-ра прокаина из шприца с иглой. Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при ее продвижении до упора в ребро медленно вводят прокаин, оттянув иглу на 2-3мм, ее концом смещают мягкие тк, продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая по ее поверхности, и вводят периневрально 3-5мл 1-2%рас-ра прокаина, лидокаина, не вынимая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, продвигают путем соскальзывания к верхнему краю и вводят2-3мл 1-2% рас-ра прокаина, иглу извлекают.Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу – применяютпри операциях на верхней конечности. Положение больного на спине, голова повернута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола. Длинную иглу, без шприца после инфильтрации кожи рас-ом прокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1см выше ключицы, и скользя по верхнему краю 1ребра, продвигаются кверху в направлении остистых отростков1и2грудных позвонков и доходят до сплетения. Внутрибрюшная анестезия чревных нервов по Брауну – применяется как дополнение к местной инфильтрационной анестезии во время резекции желудка. Для анестезии используют длянную иглу, насаженную на шприц с 0,5%рас-ом прокаина. Спинномозговая анестезия относится к проводниковой и осуществляется путем введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже, а также на нижних конечностях. Применяют 5% раствор новокаина, 0,5—1% раствор совкаина. За 30 мин до операции больному вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина и 1 мл 5% раствора эфедрина. При проведении пункции в положении лежа больного укладывают на бок, спина максимально выгнута. Пункцию производят между остистыми отростками 3 и 4 поясничными позвонками. Операционное поле обрабатывают эфиром и спиртом. Кожу инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. иглу вращательными движениями продвигают прокалывая внутренний листок твердой мозговой оболочки. Появление прозрачной цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно произведенной пункции. В шприц набирают 2—3 мл цереброспинальной жидкости, смешивают с 0,5—0,8 мл 1% раствора совкаина или 1 мл 5% раствора новокаина и вводят в спинномозговой канал. Противопоказаниямидля спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся гипотензией, артериосклероз, миокардит, воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника. Осложнения: 1 – снижение АД, Для предупреждения вводят сосудосуживающие препараты, а при появлении осложнения их сочетают с переливанием противошоковых кровезаменителей. 2 – возможно выключение нервных волокон, иннервирующих межреберные мышцы, что может привести к остановке дыхания. При остановке дыхания — искусственную вентиляцию легких. Эпидуральная- разновидность проводниковой. Обезболивающего эффекта достигают за счет блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введенным в эпидуральное пространство м/д твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков. Используют 2% рас-р лидокоина, о,5% рас-р бупивакаина, 0,75% ра-р рапивакаина. Применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, операции на органы брюшной полости, таза. Этот вид анестезии показан для лиц пожилого и старческого возраста, больных с тяж заболеваниями сердечно-сосуд системы, дых системы, нарушением обмена ве-в. Осложнения возникают редко- артериальная гипотензия, нарушение дых, тошнота, рвота, судорожные припадки. 2. Донорство (лат. donare дарить) — добровольное предоставление части крови, ее компонентов, а также других тканей или органов для лечебных целей. Различают активных доноров, доноров резерва и доноров-родственников. Активные доноры состоят на учете и регулярно сдают кровь (ее компоненты) или костный мозг в учреждениях службы крови по регламентированному графику. Из числа активных доноров формируют группы так называемых дежурных доноров, состоящих на специальном учете и готовых дать кровь или ее компоненты в любое время суток. Доноры резерва находятся на учете в учреждениях службы крови; они периодически сдают кровь (ее компоненты) по планам-графикам комитетов и организаций обществ Красного Креста и Красного Полумесяца. Доноры-родственники сдают кровь (ее компоненты) или костный мозг в отделениях переливания крови тех учреждений, в которых находятся на лечении близкие им люди. Среди доноров крови выделяют доноров редких групп крови, у которых в крови содержатся такие факторы (антигены), как rh’, rh’’, hr’, hr’, Келл, Кидд, Даффи, а также резус-отрицательных доноров, в крови которых отсутствует резус-фактор. От доноров крови получают цельную кровь, используемую как источник эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, плазмы, из нее готовят также лечебные и диагностические препараты. В группу доноров компонентов крови входят доноры плазмы, доноры тромбоцитов и лейкоцитов, из крови которых селективно с помощью специальных аппаратов извлекают ее отдельные компоненты. Особую группу составляют иммунные доноры (крови и плазмы), в крови которых содержатся антитела к антигенам различной специфичности в достаточном титре (разведении). Доноров считают иммунными независимо от причин появления антител в их крови (вследствие намеренной или естественной иммунизации). Из плазмы иммунных доноров готовят иммуноглобулины различной специфичности. В эту группу входят и так называемые аллоиммунные доноры — резус-отрицательные люди, сенсибилизированные к резус-фактору. Из плазмы (сыворотки) аллоиммунных доноров производят стандартные сыворотки для определения резус-принадлежности крови людей и иммуноглобулин антирезус. Выделяют также группу доноров стандартных эритроцитов и лейкоцитов, включающую лиц с изученной антигенной структурой эритроцитов и лейкоцитов, имеющих высокоактивные агглютиногены. Их кровь используют для приготовления стандартных эритроцитов, применяемых для определения группы крови и резус-принадлежности перекрестным методом, составления панелей эритроцитарных и лейкоцитарных антигенов, а также для намеренной иммунизации резус-отрицательных доноров с целью получения от них в дальнейшем сыворотки антирезус. Кровь и ее компоненты, применяемые в лечебных целях, могут быть получены только от человека-донора. Донором крови, ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте с 18 до 55 лет, прошедший медицинское обследование. Медицинское обследование донора перед сдачей крови и ее компонентов и выдача справок о состоянии его здоровья проводятся бесплатно. Взятие от донора крови и ее компонентов допустимо только при условии, если здоровью донора не будет причинен вред. Одноразовое взятие крови разрешается через 8 недель. В течение года можно сдать кровь не более 5 раз. Донор подлежит обязательному страхованию на случай заражения инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции. 3. Общие принципы лечения больных с гнойной хирургич инфекцией.Начинается с момента поступления его в стационар. Вначале- предоперационная подготовка, после операционная, послеоперационное лечение. Основные принципы лечения:- этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий;-комплексность проводимого лечения:использование консервативных (антибактериальная терапия; дезинтоксикационная; иммунокоррекция; симптоматическое лечение) и оперативных методов лечения;- проведение лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма, характера, локализации и стадии развития воспалительного процесса. Консервативное лечение. В начальном периоде воспаления лечебные мероприятия направлены на борьбу с микрофлорой (антибактериальная терапия)и на использование средств воздействия на воспалительный процесс с целью добиться обратного развития или ограничения его. В этот период используют консервативные средства—антибиотики, антисептические, противовоспалительные и противоотечные средства(энзимотерапия),физиотерапию: тепловые процедуры(грелки,компрессы), УФ облучение, ультравысокочастотную терапию, электрофорез лекарственных веществ, лазеротерапию и др. Обязательным условием лечения является создание покоя для больного органа:иммобилизация конечности,ограничение активных движений, постельный режим. В начальный период воспалительной инфильтрации тканей применяют новокаиновые блокады—циркулярные(футлярные)блокады конечностей и др. С целью дезинтоксикации используют инфузионную терапию, переливания крови, кровезамещающих жидкостей и др.Если воспалительный процесс перешел в гнойную фазу с формированиемабсцесса без значительных воспалительных изменений окружающих тканей, тоудаление гноя и промывание полости гнойника можно обеспечить консервативными средствами-пункцией абсцесса, удалением гноя и промыванием полости антисептическими растворами, можно через пункционный канал дренировать полость гнойника, Точно так же консервативный метод лечения с использованием лечебных пункций и дренирования применяют при скоплении гноя в естественных полостях тела: при гнойном плеврите, гнойных артритах, перикардите. Хирургическая операция. Переход воспалительного процесса в гнойную фазу, неэффективность консервативного лечения служат показанием к хирургическому лечению. Из-за опасности перехода локализованного гнойного воспаления в. Общую гнойную инфекцию (сепсис) наличие гнойного поражения обусловливает неотложность хирургической операции. Признаками тяжелого или прогрессирующего течения воспаления и неэффективности консервативной терапии служат высокая лихорадка, нарастающая интоксикация, местно в области воспаления гнойный или некротический распад тканей, нарастающий отек тканей, боли, присоединившийся лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит. Хирургическое лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями является основным методом лечения. Вопросы предоперационной подготовки, обезболивания изложены в соответствующих главах. Хирургический доступ (операционный разрез) должен быть кратчайшим и достаточно широким, обеспечивающим удаление гноя и некротизированных тканей и располагаться в нижней части ,полости, чтобы обеспечить хороший отток отделяемого в послеоперационном периоде. В ряде случаев вскрывают гнойник по игле—предварительно пунктируют гнойник, а получив гной, иглу не удаляют и рассекают ткани по ходу ее. Для более полного удаления некротизированных тканей после их иссечения применяют лазерный луч или ультразвуковую кавитацию. Полость гнойника тщательно промывают антисептическими растворами. Операцию заканчивают дренированием раны. Основная роль антибиотико-профилактики - предупреждении инфекций, возникающих вследствие операции или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними, а побочная цель — в уменьшении продолжительности и стоимости пребывания больного в стационаре. Антибиотикопрофилактика показана там, где особенно высок риск развития послеоперационной инфекции (например, при «условно чистых» операциях на органах брюшной, грудной полости и малого таза, затрагивающих слизистые оболочки, населенные микрофлорой) или если ее последствия могут представлять угрозу здоровью и жизни больного (при некоторых «чистых» операциях, связанных с имплантацией сосудистых шунтов или искусственных протезов, когда немногочисленные и малопатогенные микроорганизмы с поверхности кожи могут проникнуть глубоко в рану и вызвать ее нагноение). |