ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНА. Основные симптомы, проблемы и потребности пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Более 2000 лет назад великий врачеватель Гиппократ сказал о том, что человек рождается здоровым, а все болезни приходят к нему через рот с продуктами питания. Лучшие умы человечества посвящали свои труды проблемам использования продуктов с наибольшей пользой для здоровья человека. Стремление увеличить жизнеспособность организма больного человека путем употребления целесообразной пищи существовало во все времена. Древнейшие предания, религиозные письмена индусов, египтян, иудеев, христиан и магометан содержали разнообразные предписания по этому поводу. Вера в целебную силу пищи укоренилась в человеческих умах так же глубоко, как сознание, что неправильное питание обусловливает слабость и болезни. В процессе развития человеческой мысли рождалось множество теорий, где в свете той или иной религии, философии или новейших научных открытий человеку предписывался тот или иной рацион, режим питания, критерий выбора продуктов. Но ни одна из теорий не стала единственно достоверной. Человек всегда искажал их своим субъективным и консервативным отношением к окружающему миру. Самое верное учение — индивидуальный подход к питанию, когда помогает личная интуиция и внутренние ощущения, к которым необходимо прислушиваться, используя любую стройную систему по отношению к себе. В последнее время возрос интерес к немедикаментозным способам лечения и профилактике болезней, основанным на использовании естественных природных факторов. Одним из таких важнейших факторов внешней среды, оказывающих воздействие на организм, является питание. Изменяя характер питания, можно регулщювать обмен веществ и тем самым активно воздействовать на течение болезни. Использование пищевых продуктов с указанной целью и называют диетической терапией. В этом случае диета сбалансирована по компонентам, адаптирована к характеру нарушения ассимиляции пиши, вызванного болезнью. Сочетание диетической терапии с фармакологической, с одной стороны, повышает эффективность лечения, а с другой — смягчает или предупреждает побочные действия лекарств, которые в этих условиях дают эффект при меньшей их дозировке. При диетической терапии больных речь идет о фармакологическом воздействии пищи. Правильно построенное питание способствует сохранению здоровья человека и повышению его трудоспособности. Всякий живой организм в процессе жизнедеятельности расходует энергию и непрерывно тратит вещества, входящие в состав его клеток и тканей. Для нормальной жиз недеятельности необходимо, чтобы все эти траты восполнялись за счет питания. Пищевые продукты снабжают организм пластическими веществами, энергией, способствуют правильному обмену веществ и сохранению постоянства внутренней среды. Как недоедание, так и переедание может привести к клинически выраженной патологии. Латентно протекающие нарушения питания создают основу для возникновения различных заболеваний. Определяющая роль в организации сестринского дела в любом лечебно-профилактическом учреждении принадлежит руководителю сестринской службы (подразделения) - главной медицинской сестре (старшей медицинской сестре). Уровень решаемых ими проблем разный, но в нынешних условиях развития рыночных отношений и перехода к бюджетно-страховой медицине растет понимание того, что качество лечебно-профилактической помощи зависит от соответствующей подготовки и профессиональной компетенции. В обязанности сестры-руководителя входит и осу щесгвление организации, контроля и оценки службы питания в лечебном учреждении. Значение питания в жизнедеятельности организма Согласно концепции сбалансированного питания были определены пропорции веществ в пищевых рационах, отражающие обменные реакции и лежащие в основе нормальной жизнедеятельности организма. Одной из наиболее общих биологических закономерностей является правило: ферментные наборы организма соответствуют химическим структурам пищи, а нарушение этого соответствия приводит к изменению нормальных процессов превращения того или иного пищевого вещества, служит причиной многих заболеваний. Это правило должно соблюдаться на всех уровнях' в желудочно-кишечном тракте — при процессах пшцев рения и всасывания, а также при транспорте пищевых веществ к тканям; в клетках и субклеточных структурах - в процессе клеточного питания, а также в процессе выделения продуктов обмена из организма. Нарушение «правила соответствия» на любом из уровней приводит к существенным нарушениям физиологического состояния организма. Например, выпадение биосинтеза гироксилазы фенилаланина переводит эту аминокислоту в токсическое для организма соединение, которое вызывает резкую задержку физического и психического развития ребенка. Тяжелыми заболеваниями, нередко приводящими новорожденных к гибели, являются наследственные ферментопатии, возникающие в результате непереносимости моносахаридов (галактозы и фруктозы). То есть в результате нарушения генетической информации в тканях организма не продуцируется какой-то один из жизненно важных ферментов. И единственным патогенетически обоснованным методом лечения таких больных является диетотерапия. Ферментные системы человека приспособлены к тем пищевьм веществам, которые содержит обычная пища. Эти соотношения пищевых веществ закрепляются как формулы сбалансированного питания. Таким образом, для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма в состав пищи обязательно должны входить вещества, названные незаменимыми факторами питания К ним относятся незаменимые аминокислоты, витамины, некоторые жирные кислоты, минеральные вещества и микроэлементы. Перечень незаменимых факторов питания существенно различается у отдельных биологических видов и находится в полном соответствии с особенностями обменных процессов для каждого из них. Например, витамин С незаменим только для человека и ограниченного числа животных (обезьяны, морские свинки и др.). Наличие аскорбиновой кислоты в пище совершенно не обязательно для всех остальных животных, так как в их тканях биосинтез витамина С осуществляется достаточно интенсивно. Являющаяся незаменимой для детей раннего возраста аминокислота гистидин в дальнейшем утрачивает свою незаменимость, что связано с формированием более активных ферментных систем, обеспечивающих синтез гистидина. Люди питаются по-разному, в зависимости от условий быта, характера работы, вкусов. Однако существует ряд требований, которые должны учитываться при составлении рационов питания. Прежде всего пища должна быть разнообразной и полноценной, т. е. содержать в определенном количестве и соотношении белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества и воду. Другое важное условие — правильный режим питания. Под режимом питания понимают распределение пищевого рациона по калорийности, составу и массе на протяжении суток. При этом обязательно следует учитывать кратность, время и длительность приема пиши, а также интервалы между приемами. Рациональный режим питания выдвигает определенные требования к продолжительности приема пищи, ее усвояемости. Последнее прямо зависит от степени измельчения пищи во рту и обработки пищеварительными сока ми (слюна, желудочный сок и т. д.). Прежде чем более подробно ознакомить медицинскую сестру с принципами правильного рационального и лечебного питания, необходимо представить организацию этого питания в лечебно-профилактических учреждениях. Организация лечебного питания Организация питания больных в лечебно-профилактических учреждениях является одним из важных разделов в комплексе лечебных мероприятий. Поэтому необходимо не только уделять максимум внимания правильному назначению диетических столов, но и следить за санитарным состоянием помещений, где проводится приготовление пищи, за качеством и правильной обработкой пищевых продуктов, за личной гигиеной и здоровьем работников пищеблока и т. п. Устройство и оборудование пищеблока, организация его работы. Под пищеблоком понимают комплекс помещений, где пищевьге продукты проходят путь от их доставки с продовольственных баз до приготовления блюд и разда чи готовой питии. Пищеблок должен включать следующие помещения: склады (охлаждаемые и неохлаждаемые) для хранения продуктов, кладовая суточного запаса продуктов; производственные цеха: а) мясной заготовительный; б) рыбный заготовительный; в) овощной заготовительный; г) горячий доготовочный; д) холодный доготовочный; е) кондитерский; моечные: а) для кухонной посуды; б) для столовой посуды; в) для мытья мармитных тележек и транспортной тары; раздаточная (для отпуска пищи); обеденный зал; вспомогательные помещения: а) инвентарная; б) бельевая; в) тарная; г) помещение для отходов; д) помещение для персонала. Виды и площадь помещений пищеблока определяются «Строительными нормами и правилами лечебно-профилактических учреждений» и зависят от количества коек в больнице или мест в санаториях и санаториях-профилакториях. При размещении цехов необходимо разделить первичную и последующую обработку продуктов. Помещения с одинаковым тепловым режимом следует максимально приблизить друг к другу. Нормы оснащения пищеблоков лечебно-профилактических учреждений технологическим оборудованием утверждены приказом Минздрава СССР и санитарными правилами для предприятий общественного питания. Ответственность за оборудование пищеблока, буфетных отделений лечебно-профилактического отделения несет главный врач. Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое и немеханическое. Механическое оборудование, применяемое для первичной (холодной) обработки продуктов: а) машины для обработки картофеля и овощей; б) машины для обработки мяса и рыбы; в) машины для приготовления теста; г) машины для мытья посуды; д) машины для резки хлеба, взбивальная машина, яйцерезка. Тепловое оборудование предназначено для различных видов тепловой обработки продуктов (варки, жарения или их комбинации). В зависимости от технологического назначения тепловое оборудование делится на варочное (пи- шеварочные котлы, соусные котлы, пароварочные шкафы, аппараты для варки яиц, сосисок) и жарочное (электросковороды, электроплиты, жарочные шкафы) — для жарения, для просушки и для выпечки. Новые виды теплового оборудования с использованием электромагнитного поля сверхвысокой частоты (СВЧ-шкафы) предназначены для быстрого приготовления, разогревания и размораживания готовых блюд с использованием инфракрасного обогрева. Использование СВЧ-печей позволяет сократить процесс приготовления блюд в 5—6 раз. При этом продукты сохраняют аромат, цвет, не подгорают; обеспечивается сохранность биологически активных вешеств. В пищеблоке также необходимо иметь кипятильники, мармиты. Немеханическое оборудование — разделочные столы, моечные ванны, стеллажи, тележки, весы и др. Работа пищевого блока учреждения может быть организована как по централизованной, так и по децентрализованной системе. При централизованной системе все процессы обработки сырья и приготовления пищи сосредоточены в центральном пищеблоке. При децентрализованной системе эти процессы осуществляются раздельно. Имеется одна общая группа помещений, в которых производится заготовка полуфабрикатов, а кухни, где они доводятся до готовности, располагаются в каждом из корпусов больницы В практике работы медицинских учреждений в настоящее время предпочтение отдается централизованной системе организации пищеблока. Она более экономична, позволяет рационально использовать производственные помещения, применять высокопроизводительное технологическое оборудование, снизить численность обслуживающего персонала и улучшить условия его труда. Основным его недостатком является необходимость транспортировки готовой пищи в отделения и, в ряде случаев, ее вторичного подогрева. Но его возможно избежать, если использовать мармитные или специальные сервировочные тележки. При децентрализованной системе обеспечения больных питанием процесс приготовления пищи усложняется и становится дороже, так как несколько доготовочных кухонь требуют увеличения штата работников пищеблока и дублирования технологического оборудования, но зато упрощается распределение уже готовой пищи. Санитарно-гигиевические требования к пищеблоку. Вопросы гигиенического надзора за организацией диетического питания чрезвычайно важны. Это касается санитарного устройства пищеблоков и буфетных при отделениях, их механизации, организации поточности производства, соблюдения сроков хранения и реализации пищи. Одной из особенностей организации питания в лечебно-профилактических учреждениях является необходимость быстрой доставки пиши к больному. Раздачу готовой пищи производят не позже двух часов после ее приготовления, включая и время доставки пищи в отделения. В зависимости от характера постройки больничных корпусов и мощности больницы возможны следующие виды пищеблоков: а) в однокорпусных больницах с числом коек до 300 преимущественно пищеблоки внутри общего здания; б) в крупных многокорпусных больницах — центральные кухни, вынесенные в отдельное здание. Однако, независимо от расположения пищеблок должен соответствовать следующим требованиям: все помещения должны быть изолированы и иметь самостоятельные входы и выходы, расположены по поточности процесса и исключать возможность соприкосновения сырья с готовой продукцией, чистой и грязной посудой. Кроме того, расположение всех помещений и размещение в них технологического оборудования должно создавать максимальные удобства для работающих. Недопустимо размещение производственных помещений, кроме овощной заготовочной, обеспеченной самотечной канализацией, в подвальных этажах Бытовые помещения для персонала могут быть двух видов: а) гардеробные проектируются из расчета хранения в них одежды 85% общего числа работающих; б) комнаты личной гигиены женщины — из расчета на 100 работающих. Текущую уборку проводят влажным способом 1-2 раза ежедневно, а в производственных помещениях — в течение рабочего дня по мере загрязнения. Полы в помещениях, загрязненных пищевыми остатками, моют горячей водой с добавлением 2% раствора соды. Для уборки обе денных столов используют комплекты из влажной и сухой I салфеток с метками «для уборки столов». Пищевые отходы и отбросы собирают в бачки с крышками и не позднее чем через 2 часа выносят в мусороприемники на территории двора или в специальные охлаждаемые камеры для хранения до вывоза. Бачки для сбора отходов моют горячей водой с 2% раствором соды и дезинфицируют 5% раствором хлорной извести. Весь уборочный инвентарь должен бьггь промаркирован I и храниться в шкафу вне производственных помещений. Тряпки, щетки, швабры после пользования промывают горячей водой и погружают на 20 мин в 2% раствор хлорной извести. Не реже 1 раза в неделю следует проводить генеральную уборку всех помещений. По эпидемиологическим показаниям санитарные работники под наблюдением диетсестры производят дезинфекцию. Ее проводят после окончания работы пищеблока. Продукты выносят из помещения. Панели стен и полы увлажняют 0,5% осветленным раствором хлорной извести или хлорамина (500 мл на 1 м). Такими же растворами увлажняют на 30 мин производственные столы. Производственный инвентарь обезвреживают кипячением (20 мин с момента закипания) или погружая на 30 мин в 0,5% раствор хлорной I извести или 0,2% раствор хлорамина. Металлическое оборудование не кипятят, а промывают горячим 2% раствором соды и ошпаривают кипятком. После дезинфекции помещение проветривают, инвентарь, аппаратуру промывают горячей водой. На санитарное состояние учреждения большое влияние оказывает благоустройство и поддержание санитарного режима территории, прилегающей к пищеблоку. Особое внимание надо уделить своевременному удалению и обезвреживанию отбросов. Мусор и пищевые отходы собирают в металлические приемники с плотными крышками. Ош должны бьггь удалены от пищеблока не менее чем на 25 м Их следует ежедневно очищать, а затем обрабатывать 1% раствором хлорной извести или 15% раствором известкового молока из свежегашеной извести. Запрещено загромождать территорию тарой, инвентарем и т. п. Территорию следует убирать 2 раза в сутки. Профилактика вы- плода мух заключается в надлежащем гигиеническом содержании территории, правильном использовании мусоросборников и своевременном удалении отбросов. Все открывающиеся окна пищеблока должны быть затянуты металлическими сетками или марлей. Пищевые продукты необходимо защищать от мух марлей, соответствующей тарой и т. д. Для борьбы с тараканами заделывают щели в стенах, шкафах, не допускают остатков пищи и крошек на столах, полках, в ящиках. Для предупреждения появления грызунов дыры, щели в полу и стенах, отверстия вокруг технических вводов в здание цементируют. Вентиляционные отверстия в подвалах закрывают металлическими сетками. Для осуществления химических способов уничтожения мух, тараканов и грызунов привлекают специалистов из дезинсекционно-дератизационных организаций по согласованию с санитарно-эпидемиологической станцией. Для транспортирования готовой пищи в буфетные отделения больницы используют термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или плотно закрывающуюся крышками посуду. Лица, выполняющие выгрузку и доставку пищи в отделение, должны иметь санитарную одежду (халат, рукавицы). Категорически запрещается использование на пищеблоке и в буфетных отделениях эмалированной посуды (ведер, кастрюль) для перевозки и хранения готовой пищи и пищевых продуктов. При транспортировании готовой пищи внутри лечебно-профилактического учреждения с помощью тележек кастрюли, ведра, термосы должны быть плотно закрыты крышками. Ежедневно, а в случае загрязнения — и после каждой перевозки готовой пищи, тележки должны промываться. Запрещается переливание кисломолочных напитков в мелкой расфасовке (кефир, ряженка, простокваша) в котлы — их порционируют непосредственно из бутылок, пакетов в стаканы или подают на раздачу в заводской упаковке. Транспортировка хлеба должна осуществляться в полиэтиленовых или клеенчатых (транспортных) мешках (однако хранение хлеба в них не разрешается!). Периодически мешки должны промываться и просушиваться. Допускается перевозка хлеба в закрытых крышкой емкостях (ведрах, кастрюлях и т. п.). Не разрешается использовать при транспортировке тканевые мешки. Хлеб хранят в лотках в шкафах, на стеллажах, полках. Ржаной и пшеничный хлеб хранят раздельно. Крошки с полок сметаются специальными щетками, полки не реже 1 раза в неделю протираются 1% раствором столового уксуса. В санитарной комнате (или в тамбуре туалета для персонала) должно быть предусмотрено место с подводкой воды (отдельный кран на уровне 0,5 м от пола) и канализации для забора и слива воды для мытья полов. Уборочный материал после мытья полов заливают 0,5% осветленным раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина на 60 минут (в том же ведре, которое использовалось для уборки), далее прополаскивают в воде и сушат. Санитарно-гигиенические и противоэпидемические требования к буфетным отделениям. Важным звеном в организации больничного питания являются буфетные, оборудованные в каждом отделении больницы. Заведующий отделением несет ответственность: за общее санитарное состояние буфетной, соблюдение правил техники безопасности, производственной санитарии и личной гигиены персоналом буфетной; своевременное оформление заявок и организацию дезинсекции и дератизации согласно договору с дезотделениями; организацию и проведение дополнительных профилактических мероприятий по эпидпоказаниям; допуск к работе лиц, не прошедших медицинское обследование и не сдавших санитарного минимума; наличие достаточного количества производственного инвентаря, посуды, санитарной одежды и других предметов в соответствии с табелем материально-технического оснащения. Старшая медицинская сестра отделения обеспечивает: организацию и контроль за соблюдением санитарно- гигиенического режима; проведение занятий по изучению санитарных правил лицами, поступающими на работу, а также ежегодную проверку знаний персонала буфетной; организацию и контроль за проведением дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий, соблюдением техники безопасности при работе с дезинфектантами; комплектацию и своевременное пополнение аптечки для оказания первой медицинской помощи; контроль за температурным режимом и качеством мытья посуды, приготовлением моющих и дезинфицирующих средств; контроль за условиями хранения, сроками реализации и соответствием блюд назначенным диетам (пищи, доставляемой с пищеблока больницы, и личных продуктов пациентов, передаваемых посетителями); ежедневный осмотр персонала буфетной на гнойничковые заболевания с регистрацией в журнале; контроль за наличием личных медицинских книжек с отметкой о прохождении периодических медицинских обследований, организацию бактериологических обследований персонала (по эпидемическим и клиническим показаниям); организацию и проведение санитарно-просветительной работы среди пациентов отделения. Ответственность за состояние рабочего места, выполнение правил личной гигиены, выполнение технологических и санитарных требований на своем участке несет каждый работник буфетной. В буфетных отделениях должно быть предусмотрено два раздельных помещения с моечной посуды с установкой 5-гнездной ванны (при наличии 3- и 4-секционных ванн дезинфекцию посуды осуществляют в отдельных емкостях). Моечные ванны должны присоединяться к канализационной сети с разрывом струи не менее 20 мм от верхней приемной воронки. В моечных должны быть установлены резервные электротитаны с подводкой воды к моечным ваннам. В моечной буфетной должна быть установлена (выделена) отдельная ванна для мытья кухонной посуды и выделено место для ее хранения. Разделочные доски и ножи должны быть промаркированы («X» — хлеб, «М» — масло), их хранят поставленными на ребро на стеллажах или в специальных кассетах. Остатки пищи обеззараживаются методом кипячения в течение 15 минут от момента закипания или засыпают (сухой хлорной известью, сухой известью белильной термостойкой). Бачки и ведра после удаления продезинфицированных отходов промывают 2% раствором кальцинированной соды, ополаскивают горячей водой и просушивают. Ежедневно производят тщательную уборку помещений: подметание влажным способом, мытье полов, удаление пыли, протирание мебели, радиаторов, дверей, подоконников, мытье и дезинфекцию раковин, уборочного инвентаря. После каждой раздачи пищи производят уборку буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств. Еженедельно с применением моющих и дезинфицирующих средств должно проводиться мытье стен, дверей, радиаторов, осветительной аппаратуры, очистка стекол от пыли и копоти. Один раз в месяц производится генеральная уборка с дезинфекцией помещений. Для дезинфекции помещений (полов, стен, дверей и т. п.) применяется 1% осветленный раствор хлорной извести или 0,5% раствор хлорамина. Весь уборочный инвентарь должен быть про маркирован, храниться раздельно в специально выделенных шкафах или стенных нишах. Ветошь, моющие и дезинфицирующие средства должны храниться в промаркированных емкостях в специально отведенных местах. В целях недопущения залета мух окна (фрамуги) и вентиляционные отверстия закрывают металлической (капроновой) сеткой с размером ячеек 2x1,2 мм. Перед проведением работ по дезинфекции пищевые продукты и посуду следует убрать в закрытые шкафы. После окончания указанных мероприятий необходимо провести тщательную уборку. Доставку в отделение и раздачу готовой пищи производят не позднее 2-х часов с момента ее приготовления До момента раздачи первые и вторые блюда должны находиться на горячей плите. При раздаче первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не ниже +75, вто рые — ие ниже +65 град. С, холодные блюда и напитки - от +7 до +14 град. С. Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи больным, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами. Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздача пищи должна производиться в халатах с маркировкой «для раздачи пищи». Контроль раздачи пищи в соответствии с назначенными диетами осуществляет старшая медицинская сестра. Не допускается к раздаче пищи младший медицинский персонал. Прием пищи больными отделений (за исключением тяжелобольных) происходит в специально выделенном помещении — столовой. Медицинские книжки буфетчиц должны храниться в буфетных отделениях. Санитарные требования к личной гигиене персонала. Лица, поступающие на работу на предприятия общественного питания, обязаны пройти медицинский осмотр в соответствии с действующим приказом Министерства здравоохранения СССР от 29.09.89 г. № 555 «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств» и прослушать курс по гигиенической подготовке со сдачей зачета. До предоставления результатов медицинских обследований и сдачи зачета по санитарному минимуму указанные лица к работе не допускаются. На каждого работника должна быть заведена личная медицинская книжка, в которую вносятся результаты медицинских обследований, сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, о сдаче санитарного минимума. Персонал предприятия общественного питания обязан соблюдать следующие правила личной гигиены: приходить на работу в чистой одежде и обуви; оставлять верхнюю одежду, головной убор, личные вещи в гардеробной; коротко стричь ногти; перед началом работы тщательно мыть руки с мылом, желательно дезинфицирующим; при появлении признаков простудного заболевания или кишечной дисфункции, а также нагноений, порезов, ожогов сообщать администрации и обращаться в медицинское учреждение для лечения; сообщать о всех случаях заболеваний кишечными инфекциями в семье работника. Категорически запрещается: носить ювелирные украшения, покрывать ногти лаком, застегивать санитарную одежду булавками (при пор- ционировании и раздаче пищи, мытье посуды); принимать пищу, курить на рабочем месте (прием пищи и курение разрешаются в специально отведенном помещении или месте). В буфетной должна быть аптечка с набором медикаментов для оказания первой помощи Слесари, электромонтеры и другие работники, занятые ремонтными работами, допускаются к работе в буфетных в чистой санитарной одежде. Лица, поступающие на работу в пищеблок, обязаны пройти медицинский осмотр в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства у терапевта, дерматовенеролога, в отдельных случаях — у стоматолога и оториноларинголога. Кроме этого, при поступлении на работу необходимо сделать крупнокадровую флюорографию (в дальнейшем один раз в год), исследование крови на сифилис, мазки на гонорею; исследования на носительст- во возбудителей кишечных инфекций и серологическое обследование на брюшной тиф (в дальнейшем по эпидпо- казаниям); исследования на гельминтозы. В дальнейшем медицинские обследования проводят в соответствии с действующими инструкциями, а также по указанию территориальной санэпидстанции. Временно отстраняются от работы с готовыми продуктами лица, страдающие ангинами, гнойничковыми заболеваниями кожи, а также с нагноившимися ожогами и порезами. Для выявления лиц с перечисленными заболеваниями необходимо ежедневно проводить осмотр персонала. О результатах проверки и принятых мерах делают запись в специальном журнале. За санитарное состояние пищеблока и соблюдение в нем санитарного режима, за допуск к работе лиц, не прошедших медицинские обследования, за организацию мероприятий, необходимых для выполнения работниками правил личной гигиены, ответственность несет заведующий пищеблоком. За надлежащее содержание помещений, соблюдение правил проверки качества принимаемых продуктов и правильное их хранение отвечает кладовщик. За качество принятых на производство пищевых продуктов, качество готовой продукции и соблюдение санитарных требований в процессе технологической обработки продуктов ответственность несут заведующий производствен и повара. Санитарно-гигиенические требования к оборудованию, инвентарю и посуде. Нарушение санитарного и технического состояния производственного оборудования, инвентаря и посуды ведет к снижению качества, микробному обсеменению или химическому загрязнению продуктов, полуфабрикатов и готовых блюд. Это может стать причиной и возникновения, распространения кишечных инфекций и возникновения пищевых отравлений. Рабочие части протирочных, взбивальных и других машин после использования разбирают, очищают от остатков пищи, промывают 1% теплым раствором соды, ошпаривают кипятком, просушивают и покрывают чистой тканью. Мясорубки перед работой ошпаривают кипятком. Во время генеральной уборки обрабатывают 1% раствором хлорной извести. Необходима маркировка везде. Наиболее гигиеничны разделочные, цельнометаллические столы со съемной крышкой из нержавеющей стали, деревянные крышки с гладко выструганной поверхностью, изготовленные из твердых пород дерева (дуб, бук, клен). Ножи и разделочные доски маркируют (СМ, СР, СО) + (ВМ, ВР, ВО) + (КО) + (ХЛ). После работы разделочные столы очищают от остатков пищи и промывают горячей водой. Ножи, скалки, разделочные доски ошпаривают кипятком и просушивают. Колоду для разруба мяса зачищают ножом и посыпают солью. Кухонную посуду допускают к использованию из нержавеющей стали, чугуна (сковороды), алюминия, нелуженого железа (противни), из оцинкованного железа (ведра, бачки, тазы), эмалированную. Оцинкованная посуда предназначена только для хранения или переноса воды и сухих сыпучих продуктов. При использовании этой посуды для хранения других продуктов или готовой пищи возможны отравления цинком. Наиболее устойчива посуда из нержавеющей стали и алюминия. Столовая и чайная посуда допускается фаянсовая, фарфоровая, стеклянная, из алюминия и нержавеющей стали, из допущенных санитарной инспекцией пластмасс (тарелки, блюдца и др.), при этом надо знать, с какими продуктами может контактировать изделие из пластмассы. В моечной должна быть вывешена инструкция «О правилах мытья посуды и инвентаря». Режим мытья столовой посуды в трехсекционной ванне) следующий: а) механическое удаление остатков пищи щеткой или деревянной лопаткой в специальные бачки для отходов; б) мытье посуды щеткой в воде в 1-м гнезде, имеющей температуру 50 град. С, с добавлением 1% тринатрий фосфата или кальцинированной соды, 0,5% моющего средства «Прогресс» или других моющих средств, разрешенных Министерством здравоохранения РФ («Блик», «Посудомой», «Злотодив», «Сим», «Жемчуг», «Помощница», «Бирюса», «Экстра-песол», «Агат», «Вильва»); в) обеззараживание посуды методом кипячения в течение 15 минут или погружения во 2-е гнездо (или отдельную емкость) в течение 30 минут в 0,5% раствор хлорамина, 0,1% раствор сульфохлорантина, 1% дихлор-1, 0,5% (по надуксусной кислоте) дезоксон-1. При применении моющих средств «Блик-2», «Посудомой-2», обладающих антимикробным действием, посуда выдерживается в растворе 15—20 минут (замачивание отдельно в дезрастворе не требуется); г) ополаскивание посуды в 3-м гнезде ванны горячей проточной водой с температурой не ниже 65 град. С (в металлических сетках с ручками или гибким шлангом с душевой насадкой); д) просушивание посуды на специальных полках или решетках. Не допускается к употреблению столовая и чайная посуда с трещинами и отбитыми краями. Режим мытья стеклянной посуды (в двухсекционной ванне) отличается незначительно: а) механическая очистка; б) мытье с применением разрешенных моющих средств и обеззараживание. Обеззараживание посуды производят в специально выделенной маркированной емкости методом кипячения в течение 15 минут или погружения в течение 30 минут в 0,5% раствор хлорамина, 0,1% раствор сульфохлорантина, 1% дихлор-1, 0,05% (по надуксусной кислоте) дезоксон-1; в) ополаскивание посуды во 2-м гнезде ванны горячей проточной водой с температурой не ниже 65 град. С; г) просушивание посуды на специальных полках или решетках. Режим мытья столовых приборов, разделочных досок и ножей: а) механическая очистка; б) мытье с применением разрешенных моющих средств и обеззараживание. В 1-е гнездо ванны добавляют моющее и дезинфицирующее средства, или обеззараживание приборов осуществляют методом кипячения в течение 15 минут, прокаливания в течение 2—3 минут или погружения в течение 30 минут в 0,5% раствор хлорамина, 0,1% раствор сульфохлорантина, 1% дихлор-1, 0,05% дезоксон-1; в) ополаскивание приборов во 2-м гнезде ванны горячей проточной водой с температурой не ниже 65 град. С; г) просушивание приборов. Режим мытья кухонной посуды: кастрюли, ведра, термосы очищают от остатков пищи, моют горячей водой (50 градусов) с применением разрешенных моюще-чистящих средств, затем ополаскивают горячей водой не ниже 65 градусов. Перечень моюще-чистящих средств (для чистки всех видов посуды, раковин, ванн, кафеля, керамики и т. д.), допущенных Министерством здравоохранения РФ: «Альма», «Блеск-Ц», «Арита», «Оксиблеск», «Ванаван», «Полиблеск», «Блестин», «Светлый», «Океибор», «Перлин», «Чистоль- экстра», «Пемоксоль-М», «Скайдра-М», «Санита-М», паста «Специальная-2». Из вышеперечисленных средств обладают антимикробным действием «Оксиблеск», «Перлин», «Санита» (обработка в соответствии с инструкцией на этикетке). Мочалки для мытья посуды и ветошь для протирки столов по окончании уборки промывают горячей водой с добавлением моющих средств, споласкивают, кипятят в течение 15 минут (или замачивают в 0,5% осветленном растворе хлорной извести или 1% растворе хлорамина на 60 минут), затем сушат и хранят в специально выделенном месте. Гигиенические требования к доставке, оценке качества и хран нию пищевых продуктов. Пищевые продукты перевозят предназначенным для этого транспортом, который запрещено использовать для других целей. Полуфабрикаты и готовые скоропортящиеся изделия должны иметь удостоверения о качестве (сертификаты) от предприятия-изготовителя с указанием числа и часа приготовления и времени отправки. Диетсестра должна следить за санитарным состоянием транспорта и тары, не принимать загрязненные при доставке или неправильно транспортируемые продукты. Без тары, навалом, перевозят картофель и овощи. При разрешении санитарной инспекции мясо (тушами) доставляют без тары, уложенное на чистый брезент и прикрытое им. Молоко транспортируют в бутылках или металлических флягах; творог и сметану — в ящиках, бочонках. Рыбу, мясо, птицу, колбасные изделия, субпродукты перевозят в специально оборудованных машинах или ящиках, обитых внутри оцинкованным или луженым железом. Хлебобулочные изделия доставляют в закрытом транспорте с деревянными выдвижными полками или ящиками, что позволяет избежать загрязнения хлеба руками при выгрузке. Овощные полуфабрикаты перевозят в эмалированной металлической и деревянной таре, плотно закрытой; очищенный картофель — в холодной воде. Мясные и рыбные полуфабрикаты доставляют в охлажденной металлической и лакированной деревянной таре. Прием продуктов и проверку их качества проводит кладовщик или диетсестра. При подозрении на недоброкачественность продукта вызывается врач-диетолог или дежурный врач. Не допускаются к приему мясо без документа о ветеринарном осмотре и неклейменое, утиные и гусиные яйца, куриные яйца из инкубатора, непотрошеных уток и гусей, молочные продукты при отсутствии в предприятии холода, бомбажные консервы. Доброкачественность продукта определяют органолептически (по пвету, запаху, консистенции, вкусу и т. д.), а в сомнительных случаях посылают по согласованию в пищевую лабораторию СЭС. Несложные анализы (для мяса и рыбы — проба «на нож», пробная варка; для молока и хлеба - определение кислотности и т. д.) следует организовать в самом пищеблоке. Технические вопросы организации лечебного питания. Диетотерапия в медицинских учреждения строится по принципу разработки суточных пищевых рационов. Его основой является диетная система. Нормы продуктового снабжения больных установлены Министерством здравоохранения РФ. Общее руководство лечебным питанием в больнице осуществляет главный врач, а в отделениях — заведующие отделениями. Для координации всей работы по лечебному питанию в больницах мощностью более 100 коек создается совет по лечебному питанию. Указанные советы предусматриваются специальным положением, утвержденным М3 РФ. В его состав включаются заведующие отделениями, главная медицинская сестра, заместитель по административно-хозяйственной части, диетврач, диетсестра (заведующая пищеблоком), старший повар и старшие сестры отделений. Пред- седателем совета является главный врач, а ответственным секретарем — врач-диетолог. Он же осуществляет непосредственное научно-методическое и организационное руководство лечебным питанием. В учреждениях, где должность врача-диетолога не предусмотрена, руководство диетическим питанием возлагается на одного из лечащих врачей. Диетсестра должна иметь среднее медицинское образование, практический стаж работы и достаточные знания в области общей кулинарии и лечебного питания. В отделениях организация питания больных возлагается на старших медицинских сестер отделения. Приготовление пищи проводится под непосредственным руководством шеф-повара. Должность диетсестры по штатным нормативам М3 РФ установлена из расчета одна диетсестра на 200 коек, а в туберкулезных и инфекционных больницах — на каждые 100 коек. Обеспечение пищевого блока продуктами, инвентарем, наем и увольнение его персонала производятся заместителем главного врача по административно-хозяйственной работе. Врач-диетолог совместно с диетсестрой и старшим поваром организует систематическую работу по ознакомлению всего медицинского персонала с основными принципами организации лечебного питания и с особенностями лечебных диет. В план обучения производственного персонала пищеблока включаются также занятия по санитарному минимуму. Ежедневно старшие медицинские сестры отделений представляют диетсестре пищеблока учреждения здравоохранения «Сведения о наличии больных, состоящих на питании» по состоянию на 9 часов утра текущего дня по форме № 22—М3. В форме указывается распределение больных по диетическим столам лечебного питания в соответствии с установленными дифференцированными нормами питания. «Сведения о наличии больных, состоящих на питании», заполняются в одном экземпляре. Распределение больных по диетическим столам производится в соответствии с записями в истории болезней. Количество больных в отделении сверяется с данными приемного отделения. Форма № 22—М3 подписывается заведующим отделением. На оборотной стороне выписывается индивидуальное питание, назначенное бальным лечащим врачом. В детских лечеб ных учреждениях здравоохранения в число лид, состоящих на питании, включаются также матери, помещенные в больницы вместе с больными детьми в возрасте до года. После получения сведений о наличии больных, состоящих на питании (на 9 часов утра), диетсестра пищеблока составляет сводные «Сведения о наличии больных, состо ящих на питании», в целом по больнице с разбивкой по диетическим столам по форме № 22—М3 и производит сверку с данными медицинской статистики и приемного отделения. На каждое наименование блюда, приготовляемого на пищеблоке, составляется в двух экземплярах постоянная технологическая карта. В ней приводятся перечень продуктов питания, нормы их закладки, химический состав, калорийность, масса готового блюда и ориентировочная стоимость одной его порции. Каждая карточка утверждается главным врачом с указанием даты, с которой она введена в действие. Один экземпляр ее находится у диетсестры, а другой — в бухгалтерии, которая использует ее для контроля за правильностью применяемых диетсестрой норм в меню-раскладке. На основании сводных сведений о наличии больных, состоящих на питании, технологической карты и утвержденных норм питания, диетсестра пищеблока ежедневно составляет для следующего дня меню-раскладку по ф. № 44—М3 в одном экземпляре. В учреждениях при незначительном количестве диетических столов составляется в одном экземпляре меню-требование форма № 299 (№ 299 мех). В меню-раскладке ф. № 44—М3 диетсестра числителем проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, а знаменателем показывает количество продуктов, необходимое для приготовления всех порций данного блюда. В тех учреждениях, где нормы суточного рациона питания, установленные для различных категорий больных, отличаются набором и количеством продуктов, а следовательно, и стоимостью, — меню-раскладки составляются по каждой денежной норме отдельно (например, для больного детского, туберкулезного отделений и т. п.). При составлении меню-раскладки работник бухгалтерии подсчитывает дневную стоимость питания и сверяет ее соответствие смете. К концу месяца причитающиеся по смете ассигнования на питание больных, исчисленные по установленной денежной норме и фактически выполненному количеству койко-дней, должны быть использованы полностью. Меню-раскладка подписывается диетсестрой, старшим бухгалтером и утверждается главным врачом или его заместителем. На основании меню-раскладки выписывается «Требование на выдачу продуктов питания со склада (кладовой) по форме № 45—М3. Требование составляется в двух экземплярах на основании итоговых данных меню-раскладки по форме № 44—М3 на каждый диетический стол. Один экземпляр требования остается у кладовщика, второй — у шеф-повара (повара). Дополнительная выписка и возврат продуктов питания производятся по накладной (требованию) по форме № 434-мех. В каждом лечебном учреждении на основные постоянно действующие диеты обычно разрабатывается семидневное меню. Оно должно соответствовать характеристикам диет, обеспечивать правильное сочетание пищевых продуктов в каждом приеме пищи, разнообразие и хорошие органолептические свойства. В случае изменения количества больных по сравнению с данными на начало дня (9 часов утра), указанными в меню-раскладке, свыше 3 человек диетсестра пищеблока составляет расчет изменения потребнос |