ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНА. Основные симптомы, проблемы и потребности пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи

• Название: Основные симптомы, проблемы и потребности пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи
• Дата: 26.10.2022
• Размер: 0.63 Mb.
• Имя файла: ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНА.docx
• Тип: Документы; #755000
• страница: 11 из 18

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ


Острая дыхательная недостаточность — состояние, при котором нарушается оксигенация венозной крови в легких. Оксигенация крови — трехфазный процесс: альвеолярная вентиляция (свободное прохождение воздуха в альвеолы и обратно), диффузия газов (переход кислорода и углекислого газа через альвеолярно-капиллярную мембрану) и перфузия (транспорт крови в мшсрососудах легких).
Острая дыхательная недостаточность может быть центрального происхождения вследствие угнетения дыхательного центра при тяжелом ушибе или сдавлении головного мозга, отравлении, интоксикации и др. и периферического происхождения при нарушениях внешнего дыхания. К ним относятся: непроходимость дыхательных путей (инородные тела, слизь, кровь, бронхоспазм, утопление); повреждения грудной клетки (множественные переломы ребер и грудины, пневмоторакс, повреждение легких, тугое бинтование); поражение мышц и периферических нервов (столбняк, миастения, отравления фосфорорганическими соединениями и др.).


В клиническом течении дыхательной недостаточности выделяют две стадии: компенсированная — кожные покровы бледные, одышка до 30—35 дыханий в минуту, такихардия до 100 уд/мин и деком- пенсированная — общее состояние тяжелое, резкая бледность с акроцианозом, одышка до 40 и более дыханий в мин, вспомогательные мышцы форсированно участвуют в акте дыхания, в легких застойные влажные хрипы, тахикардия до 120 и более уд/мин, артериальное давление снижается до 80—90 мм рт. ст.
Какие бы причины ни вызвали острую дыхательную недостаточность, в итоге наступает респираторная гипоксия. Наиболее тяжелой формой дыхательной недостаточности является «шоковое легкое», которое развивается при тяжелых травмах, ожогах, перитоните, отравлении, утоплении и часто приводит к терминальному состоянию.
Интенсивная терапия должна быть начата как можно раньше с восстановления проходимости дыхательных путей (удаление инородных тел, отсасывание слизи, крови), введения воздуховода в полость рта, ингаляции кислорода, вспомогательной вентиляции легких, введения обезболивающих, дыхательных и сердечных средств. Хороший эффект дают антигипоксанты — оксибутират натрия (лития). Обязательна гипербарическая оксигенация. При клинической смерти проводится стандартная легочно-сердечная реанимация (ИВЛ, закрытый массаж сердца, внутривенные инфузии и др.).
ПОЛИТРАВМА
Типичной особенностью повреждений при катастрофах является наличие политравм — множественных и сочетанных травм Напомним, что под политравмой понимается наличие двух и более зон повреждения в одной или нескольких анатомических областях, когда одно из повреждений или сочетание их представляет опасность для жизни пострадавшего и требует проведения немедленной квалифицированной или специализированной помощи.
Сочетанная травма — это сочетание повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов в нескольких областях тела одним повреждающим агентом. Например, закрытый перелом бедра и разрыв селезенки при падении или огнестрельное ранение груди, живота, бедра.
Под комбинированной травмой подразумевается повреждение, возникающее в результате одновременного или последовательного воздействия на организм нескольких повреждающих факторов: механического, термического, химического, радиационного. Например, открытый перелом плеча + ожог лица и грудной клетки + проникающая радиация. Клиническое течение такой травмы гораздо более тяжелое из-за синдрома взаимного отягощения.


Изолированная травма — это повреждение одного сегмента, одного органа или одной анатомической области тела человека.
Различают еще множественную травму, под которой понимают множественные ушибы мягких тканей, вывихи, переломы костей или повреждение нескольких внутренних органов в одной полости. Например, ушиб таза, перелом бедра и голени или разрыв печени и селезенки при тупой травме живота.
Градация этих повреждений дана А. Ф. Красновым во втором томе руководства «Семейная медицина» (1995).
Термин «Политравма» появился в научной литературе последние 10—15 лет и быстро укоренился в практической хирургии, хотя он по своему содержанию отражает только количественную характеристику повреждений и никак не определяет качественную. Тем не менее для практических врачей краткое определение «Политравма» является сигналом тревоги, определяющим и сложность травмы, и тяжесть состояния больного, и наличие кровопотери, шока


Предлагаемая классификация проста для восприятия и охватывает все варианты политравм.
Общеизвестно, что при катастрофах резко возрастает число политравм. Так, при землетрясении в Армении только сочетанные травмы наблюдались в среднем в 50%, а комбинированные в 2-5% случаев. Если прибавить сюда еще множественные травмы, то можно представить себе количество политравм.
В обыденной жизни частота политравм, по данным разных авторов, составляет 5—8% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Однако этот пропент явно занижен, т. к. не все виды политравм учитываются по годовым отчетам На первом месте стоят автодорожные происшествия — 50—75%, на втором падения с высоты — 23—40% и производственные — 9-14% Из внутренних органов при политравме чаще всего повреждаются легкие, печень и кишечник, из отделов скелета — голова, таз, бедро и голень (А Е. Дубицкий и др., 1993).
Летальность при политравмах остается высокой. Так, по данным Г. Д. Никитина, Э. Г. Грязнухина (1983), она при множественных переломах составляет от 2,3 до 18%, а при сочетанных повреждениях — 38—71%. Это в повседневных условиях хирургической практики.


Политравма это не простая сумма переломов и повреждений внутренних органов, это травматическая болезнь организма со сложным и многогранным патогенезом, в остром периоде которой на первый план выходят не признаки переломов, а нарушения витальных функций, угрожающих жизни больного (А. Ф. Краснов с со- авт., 1993).
Клиническое течение травматической болезни условно можно разделить на три периода: острый период, период местных проявлений и период последствий политравмы. Острый период — это первые 2—3 недели после травмы. Клиническая картина его складывается из симптомокомплексов, определяющих шок, кровопоте- рю, острую дыхательную недостаточность, и признаков повреждения внутренних органов и локомоторного аппарата.
Травматический шок — это ответная реакция организма на тяжелую механическую, термическую, химическую травму с резким снижением всех функций организма и типичной клинической картиной гипотонии при механической травме. В патофизиологической основе шока — боль, кровопотеря, гипоксия.
С пятидесятых годов до последних лет в отечественной литературе ведущей теорией патогенеза травматического шока считалась кервнорефлекгорная. В настоящее время травматический шок считается неразрывной частью сложного процесса - травматической или раневой болезни. Шок и постшоковыи период — основные этапы острого периода этой болезни. С других позиций рассматривается и патогенез.
Травматический шок сейчас представляется состоянием полипа- тогенетического происхождения. Об этом писал еще М. Г. Шрайбер (А. Н. Беркутов, ред., 1973). Основными факторами патогенеза являются кровоплазмопотеря, токсемия, болевой синдром, которые сопровождают любую травму. Но эти факторы далеко не единственные. В последние годы патогенез травматического шока тесно связывают с диссиминированным внутрисосудистым микросвертыванием (ДВС-синдром), которое ведет к нарушению микроциркуляции — кровотока в мелких сосудах и капиллярах. Следствием являются дистрофические нарушения в паренхиматозных органах и тканях (3. С. Баркаган, 1986).
Таким образом, шок травматический — понятие собирательное в смысле происхождения. Наиболее частыми причинами его являются: повреждения таза, грудной клетки, внутренних органов и нижних конечностей. Множественные и сочетанные повреждения осложняются шоком в 11—86% случаев, что в среднем составляет 30—35% всех несчастных случаев мирного времени. Классификация травматического шока представлена на схеме № 5.
Классификация травматического шока
Терминальные состояния:

1. 
   Эректильная фаза              I. Легкая степень              1. Предагональное
   
2. 
   Торпидная фаза              2. Средняя степень              2. Агональное
   

3. Тяжелая степень 3. Клиническая смерть
Эректильная фаза проявляется выраженной эйфорией, двигательным и речевым возбуждением, нарушением критического отношения к собственному состоянию. У больного беспокойный, бегающий взгляд, повышенное потоотделение, общая гиперстезия и гиперрефлексия. Артериальное давление нормальное или несколько повышенное. Пульс нормальный, но может быть несколько учащен или замедлен. Длительность этой фазы небольшая - секунды, минуты, редко больше часа.
Торпидная фаза характеризуется угнетением жизненно важных функций организма. Классическое описание ее принадлежит Н. И. Пирогову: «С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно. Он не кричит, не вопит, не жалуется и ничего не требует. Тело его холодно, лицо бледно, как у трупа. Взгляд неподвижен и обращен вдаль. Пульс как нитка и с частыми перемежками. Дыхание едва приметно. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или про себя, чуть слышным шепотом. Рана и кожа почти не чувствительны, но если нерв, висящий из раны, будет чем-либо раздражен, то больной легким сокращением личных мускулов обнаруживает признаки чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от возбуждающих средств, иногда же оно продолжается без перемен до самой смерти».


В настоящее время клиницистов интересуют объективные показатели степеней торпидной фазы, которые представлены нами в таблице (См. таблицу № 22. Объективные показатели степеней торпидной фазы шока).
Таблица № 22
Объективные показатели степеней торпидной фазы шока

Степени торпидной фазы	Показатели
	Общее состояние	Артериал. давление систол.	Пульс	О.Ц.К.	Гемато- крит	Крово- потеря в мл
I. Легкая	Удовлет., сред. тяж.	100-95	90-100	снижается на 10-20%	40-35%	500-1000
ГГ. Средняя	Тяжелое	90-75	120	на 25-30%	30-25%	1100-1500
III. Тяжелая	Очень тяж.	60 и ниже	140-160	на 35% и больше	20%	1600-2000

При объективной характеристике степеней торпидной фазы шока необходимо помнить о критических цифрах артериального давления и гематокрита, — обеспечивающих необходимый минимум жизненных функций организма. Это артериальное давление — 60 мм ртутного столба и гематокрит - 25%. Ниже этих цифр перестают функционировать все паренхиматозные органы, развивается общая гипоксемия с последующей дистрофией тканей и развитием печеночно-почечной недостаточности, когда больного спасти уже не удается.
При отсутствии соответствующего лечения торпидная фаза шока переходит в терминальные состояния - предагональное, агональное и клиническую смерть. Момент перехода соответствует потере сознания, невозможности определить артериальное давление и пульс на периферических сосудах, но тоны сердца еще выслушиваются, и пульс на центральных артериях еще прощупывается.
Клиническая смерть начинается с момента остановки сердца, дыхания и длится 5—7 минут. После истечения этого срока гибнет кора головного мозга, но возобновление сердечной и дыхательной деятельности возможно какое-то время. Если это происходит в результате реанимации, то восстанавливаются основные физиологические функции и безусловные рефлексы. Тело человека превращается в живой анатомический субстрат, а сам человек как «человек» перестает существовать. Поэтому реанимацию лучше начинать до клинической смерти.


ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ в очаге катастрофы или на месте происшествия предусматривает:

1. 
   Остановку кровотечения путем наложения жгута-закрутки или табельного жгута при артериальном кровотечении и давящей повязки при венозном кровотечении;
   
2. 
   Обезболивание введением любых имеющихся средств, предпочтительно — кетамина из расчета 1—3 мг на кг веса тела внутримышечно или внутривенно медленно, оксибутирата натрия — 50 мг на кг веса тела внутривенно очень медленно;
   
3. 
   Наложение защитной стерильной повязки на раны;
   
4. 
   Осуществление транспортной иммобилизации подручными средствами или табельными шинами. Все эти мероприятия проводятся медицинской сестрой.
   

ПЕРВАЯ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ по поддержанию жизни.
При ухудшении состояния и появлении первых признаков клинической смерти необходимо немедленно, не дожидаясь приезда специализированной бригады, начать срочные мероприятия по поддержанию жизни:

1. 
   Запрокинуть голову кзади;
   
2. 
   Выдвинуть вперед нижнюю челюсть;
   
3. 
   Начать искусственную вентиляцию легких методом «рот в рот»;
   
4. 
   Начать непрямой массаж сердца.
   

Показанием к проведению доврачебной медицинской помощи медсестрой или фельдшером по поддержанию жизни является состояние, близкое к клинической смерти. Оно характеризуется отсутствием сознания, затрудненным и нерегулярным дыханием и слабо реагирующими на свет зрачками.
Для состояния клинической смерти типичны отсутствие сознания, дыхания, сердечных тонов и пульса на крупных артериях, широкие, не реагирующие на свет, зрачки, арефлексия.

Рис. 1. Отгибание головы пострадавшего кзади.
Восстановление проходимости дыхательных путей без специального инструментария и оборудования проводится в следующем порядке:

1. 
   Уложите пострадавшего на спину;
   
2. 
   Запрокиньте голову больного назад. Для этого одну свою руку подложите под его шею, а другую на лоб, стараясь осторожно выпрямить и переразогнуть шею. Это ведет к раскрытию рта и предотвращает западание языка, которое является самой частой причиной удушья у больных в бессознательном состоянии (рис. 1).
   
3. 
   Безуспешность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) методом изо рта в рот свидетельствует о непроходимости дыхательных путей. Для устранения ларингоспазма необходимо выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего кпереди, так как растяжение мышц шеи способствует натяжению мышц гортани. Это приводит к устранению ларингоспазма. Для этого встаньте у головы больного. II, III и IV пальцами обеих рук захватите ветвь нижней челюсти около ушной раковины и выдвиньте ее вперед так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних (рис. 2).
   

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника максимальное запрокидывание головы абсолютно противопоказано! Допустимы лишь умеренное отведение головы кзади и выдвижение нижней челюсти с открыванием рта. При этом лучше поднимать нижнюю челюсть большим пальцем.

Рис. 2. Тройной прием. Выдвижение нижней челюсти вперед с одновременным отгибанием головы кзади и открыванием рта
При наличии инородного тела в верхних дыхательных путях следует применять приемы «сжатия живота» и «удара по спине». У больных, не утративших сознания, они выполняются в вертикальном положении Находясь сзади плотно охватите пострадавшего руками вокруг живота. Сжатой в кулак кистью с силой надавите на живот в области эпигастрия в сторону грудины. Такое сжатие повышает давление в легких и выталкивает инородное тело.
Если потерпевший без сознания, то эти приемы выполняются в горизонтальном положении на спине и на боку. В положении больного на боку нанесите 3—5—7 сильных ударов кистью руки в межлопаточной области.
Восстановление проходимости дыхательных путей — I этап реанимации.
II этап реанимации — искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Проводить ее необходимо при остановке или резком угнетении дыхания даже при наличии сердечной деятельности. Вентиляция методом «изо рта в рот» включает ряд последовательных мероприятий:

1. 
   Отогните голову пострадавшего кзади, положив одну руку ему на лоб и закрыв ноздри, а другую под шею. Если рот больного закрыт, выдвиньте нижнюю челюсть кпереди. Наложите на его рот салфетку или платок.
   
2. 
   Сделав глубокий вдох, плотно прижмите свои губы к губам пациента и с силой вдуйте воздух в его легкие. Следите за подъемом грудной клетки (рис. 3).
   

Рис. 3. Искусственное дыхание методом «изо рта в рот» с визуальным контролем за подъемом грудной клетки.

3. 
   Если грудная клетка поднимается, дайте больному сделать пассивный выдох. Повторяйте вдувание воздуха взрослому каждые 5 сек (12 раз в мин), ребенку — каждые 3 сек (20 раз в мин). Можно использовать и методику ИВЛ «изо рта в нос». Легче и эффективнее выполнять ИВЛ через ротоглоточные S-образные воздуховоды.
   

После 3—5 активных и глубоких раздуваний легких проверьте наличие пульса на сонных артериях. При его отсутствии продолжайте ИВЛ и немедленно приступайте к закрытому массажу сердца.
III этап реанимации - закрытый массаж сердца, который поддерживает кровообращение. Отсутствие пульса на сонных артериях и тонов сердца при выслушивании — несомненный признак остановки сердца.
Различают первичную остановку сердца, которая является результатом ишемии миокарда и фибрилляции желудочков при остром инфаркте, различных предшествующих заболеваний сердца, поражения электрическим током, идиосинкразии к лекарственным препаратам. При экстремальных ситуациях обычно наблюдается вторичная остановка сердца в ответ на асфиксию или массивное кровотечение.
При полной остановке сердца в течение 15 сек выключается сознание, а в течение 1 мин останавливается дыхание и расширяются зрачки. Энергичный кашель несколько продлевает кровообращение и сохраняет сознание.
При появлении признаков клинической смерти необходимо немедленно начать закрытый массаж сердца в сочетании с ИВЛ, техника его следующая:

1. 
   Встаньте или опуститесь на колени со стороны от больного, удобной для проведения манипуляции;
   
2. 
   Найдите на грудине точку приложения рук. Она на нижней половине грудины на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка;
   
3. 
   Ладонную поверхность кисти одной руки положите на нижнюю часть грудины в точке приложения силы, а ладонь другой руки поверх первой. Надавите сверху вниз на грудину с такой силой, чтобы она сместилась на глубину 4—5 см, и задержите руки в этом положении на счет «раз». За это время (0,5 сек) кровь активно изгоняется из полостей сердца в крупные сосуды.
   
4. 
   Резко ослабьте давление рук на грудину и задержите их, не отрывая от поверхности на счет «два». За это время сердце пассивно заполняется кровью;
   
5. 
   Повторяйте эту манипуляцию 1 раз в секунду до восстановления работы сердца. При сдавлении используйте всю тяжесть своего тела, не отрывая рук от грудины. Прерывать массаж можно только на несколько секунд для смены реаниматоров. При правильном закрытом массаже сердца можно определить искусственную пульсовую волну на сонной или бедренной артериях.
   

Умение оказать первую доврачебную помощь по поддержанию жизни (закрытый массаж сердца и ИВЛ) одним реаниматором особенно важно при массовых поражениях в экстремальных условиях. При этом необходимо соблюдать следующую методику:

1. 
   При отсутствии дыхания и пульса быстро произведите 3-5 энергичных раздуваний легких.
   
2. 
   Затем сделайте 15 сдавливаний грудины по описанной методике.
   
3. 
   Снова произведите 2 интенсивных раздувания легких и опять 15 сдавливаний грудины. Продолжайте максимально быстро чередовать ИВЛ с закрытым массажем сердца в соотношении 2:15 (рис. 4). Закрытый массаж в этом случае нужно производить со скоростью 80 сдавливаний в минуту, что в сумме составит около 60 пульсовых волн.
   
4. 
   Продолжайте ИВЛ и наружный массаж сердца до появления спонтанного пульса и дыхания.
   

Рис. 4. Проведение закрытого массажа сердца и искусственного дыхания одним реаниматором.
При проведении сердечно-легочной реанимации двумя спасателями поддерживается соотношение ИВЛ к массажу 1:5, то есть каждые пять сдавливаний грудины сочетаются с одним раздуванием легких.
Мы разобрали определение медицины катастроф и экстремальной медицины, организационную структуру экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, угрожающие жизни состояния, первую и доврачебную помощь по поддержанию жизни в экстремальных условиях (сердечно-легочную реанимацию), которую обязан квалифицированно выполнять любой медработник - медсестра, фельдшер, врач. На очереди объем помощи на этапах медицинской эвакуации при чрезвычайных происшествиях.
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ после освобождения из завалов в очаге бедствия: 1. Введение обезболивающих средств из шприц-тюбика. 2. Остановка наружного кровотечения наложением жгута или давящей повязки. 3. Наложение асептической повязки на раны без большого кровотечения. 4. Транспортная иммобилизация подручными или табельными средствами. 5. Наложение гер-
метической повязки при открытом пневмотораксе. 6. Эвакуация в ближайший полевой госпиталь. Все эти мероприятия выполняет медицинская сестра. Естественно, некоторые из этих мероприятий не будут выполнены при само- и взаимопомощи.
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ с элементами квалифицированной в полевом госпитале вблизи очага поражения:

1. 
   Введение обезболивающих и дача седативных средств.
   
2. 
   Контроль и исправление транспортной иммобилизации.
   
3. 
   Остановка наружного кровотечения в ране в условиях перевязочной.
   
4. 
   Производство необходимых новокаиновых блокад.
   
5. 
   Переливание кровезаменителей при шоке И—III ст.
   
6. 
   Производство трахеостомии по показаниям.
   
7. 
   Ушивание раны сердца.
   
8. 
   Окончательная остановка угрожающего жизни внутреннего щювотечения.
   
9. 
   Отсечение конечности, висящей на лоскуте.
   
10. 
    Пункция плевральной полости при клапанном пневмотораксе.
    
11. 
    Катетеризация или пункция мочевого пузыря по показаниям.
    
12. 
    Введение столбнячного анатоксина или сыворотки.
    
13. 
    Заполнение медицинской документации.
    
14. 
    Введение сердечно-сосудистых, дыхательных средств, антибиотиков.
    
15. 
    Дача щелочно-солевого питья. Дальнейшая эвакуация.
    

Пункты № 1, 2, 5, 12, 13, 14 являются прерогативой медицинской сестры.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ И ОСНОВНЫЕ ВИДЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ в ближайшем госпитале на базе больницы оказываются по двум группам в зависимости от срочности.

1. 
   Неотложные мероприятия по жизненным показаниям:
   

1. 
   Реанимационный комплекс по необходимости (вплоть до дефибрилляции и открытого массажа сердца).
   
2. 
   Окончательная остановка кровотечения любой локализации.
   
3. 
   Полный комплекс терапии при шоке, травматическом токсикозе, отравлениях.
   
4. 
   Операции при открытом и клапанном пневмотораксе.
   
5. 
   Лапаротомия при проникающих ранениях живота, при внут- рибрюшинном разрыве мочевого пузыря и прямой кишки.
   
6. 
   Операции по анаэробной инфекции.
   
7. 
   Декомпрессивная трепанация черепа при сдавлении головного мозга.
   

Большое практическое значение в неотложных мероприятиях занимает инфузионная терапия шока, острой кровопотери и синдрома длительного сдавливания (См. таблицу № 23. Объемная характеристика инфузионной терапии при травматическом шоке (по А. Ф. Краснову с соавт.).
Таблица № 23
Объемная характеристика инфузионной терапии при травматическом шоке (по А. Ф. Краснову с соавт.)

Степень шока	Крово- потеря, мл	Переливание крове- замен., мл			Всего,
		Кристал лоид. р-ры	Коллоид ные р-ры	кие крови,
1	500-1000	400	600	0	1000
II	1000-1500	1000	1000	500	2500
III	1500-2000	1400	1100	2000	4500
Термин альн. состояние	3000 и более	1500	500	4000-6000	6000-8000

Инфузионную терапию целесообразно начинать с введения высокомолекулярных коллоидных полимеров глюкозы (полиглю- кин, синкол, декстран, реополиглюкин, желатиноль), которые длительно находятся в кровяном русле и хорошо стабилизируют артериальное давление. К низкомолекулярным коллоидным растворам относятся гемодез, полвдез, маннитол, маннит. Кристаллоидные растворы — ацессоль, дисоль и др. солевые растворы. Острую анемию устраняют переливанием крови, не забывая на каждые 500 мл вводить 10 мл 10% раствора хлорида натрия.
Таким образом, в терапии тяжелого шока и терминальных состояний удельный вес крови в переливаемой жидкости составляет 50-80%.
II. Мероприятия второй очереди:

1. 
   Ампутации конечности при ишемическом некрозе, отрывах и размозжениях.
   
2. 
   Наложение пистостомы при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря и уретры.
   
3. 
   Наложение колостомы при внебрюшинном разрыве прямой кишки.
   
4. 
   Первичная хирургическая обработка всех ран и ожогов, в том числе зараженных радиоактивными веществами и отравленных боевыми отравляющими или вредными химическими веществами.
   

Ни одно из перечисленных мероприятий врачебной помощи не может быть выполнено без участия медсестер в качестве операционной, перевязочной или манипуляционной сестры.
Для материального обеспечения бригад при работе в чрезвычайных условиях разработаны специальные укладки. Приводим имущество одной из них.
Опись укладки врачебно-сестринской бригады на 20 пострадавших: I. Промедол 2% —1,0 — 6 амп. 2. Морфин 1% - 1,0 - 4 амп.

3. 
   Дроперидол 25 мг — 10,0 - 2 флак. 4. Атропин 0,1% - 1,0 - 10 амп.
   

5. 
   Эфедрин 5% - 1,0 — 5 амп. 6. Спирт этиловый 96% - 50 мл. 7. Коргликон 0,06%— 1,0 — 5 амп. 8. Кордиамин — 1,0 — 10 амп.
   

9. 
   Кофеин 20% — 2,0 - 10 амп. 10. Норадреналина гидротартрат 0,2% -
   

1. 
   - 10 амп. 11. Цититон 0,15% — 1,0 — 10 амп. 12. Лазикс 20 мг-
   

1. 
   - 10 амп. 13. Аминазин 2,5% — 10 амп. 14. Анальгин 50% — 2,0 - 10 амп. 15. Реланиум (седуксен) 0,5% - 1,0 - 5 амп. 16. Викасол 1% - 1,0-5 амп. 17. Димедрол 1%—1,0 — 10 амп. 18. Натрия хлорид 0,9%—
   

10. 
    — 10 амп. 19. Глюкоза 40%—20,0 — 10 амп. 20. Эуфиллин 2,4%—
    
    1. 
       - 5 амп. 21. Кальция глюконат (кальция хлорид) 10%—10,0 — Ю амп. 22. Преднизолон 30 мг—1,0 - 15 амп. 23. Новокаин 2%—
       

5. 
   — 5 амп.
   

Перевязочный материал:
1. Бинт марлевый стерильный 14 см х 7 м - 15 шт. 2. Бинт марлевый стерильный 5 см х7 м - 15 шт. 3. Салфетки марлевые большие стерильные 45 х 29 см по 5 шт. в пачке — 5 пачек.

4. 
   Салфетки марлевые малые стерильные 14 х 16 см, по 10 шт. в пачке — 3 пачки. 5. Пакет перевязочный индивидуальный — 3 шт.
   

6. 
   Лейкопластырь 5 см х 5 м — 1 шт. 7. Вата гигроскопическая стерильная 25 г — 3 пачки. 8. Бинт эластичный трубчатый — 10 шт.
   

Инструменты, прочее имущество:
\. Шприц разового пользования 10,0—26,0 — 20 игт. 2. Ножницы хирургические — 1 шт. 3. Пинцет хирургический — 1 шт. 4. Пинцет кровоостанавливающий — 2 шт. 5. Шпатель металлический - 1 шт.

6. 
   Резиновый жгут для венепункции - 1 шт. 7. Пипетка глазная — 2 шт. 8. Воздуховод S-обр. - 1 шт. 9. Роторасширитель — 1 пгг.
   

10. 
    Языкодержатель - 1 шт. 11. Крючок трахеостомия, острый — 2шг. 12. Расширитель трахеостомия. — 1 шт. 13. Скальпель брюши- стый средний — 1 шт. 14. Трубки трахеостомия. N° 3, 4 — 2 игг. 15. Жгут кровоостанавливающий резин. - 1 шт. 16. Шина проволочная транспорт. 80 см — 3 шт. 17. Шина проволочная транспорт. 120 см — 3 шт. 18. Тонометр — 1 шт. 19. Фонендоскоп 1 шт. 20. Булавки безопасные — 20 шт. 21. Нож складной — 1 шт. 22. Халат медицинский, фонарь электрический, блокнот отрывной, ручка шариковая — на каждого члена бригады. 22. Медицинская карточка ГО — 25 шт. 23. Портативный аппарат искусственного дыхания «МИВР-1» - 1 шт.
    

Эти укладки составляются и регулярно обновляются в больницах по месту формирования бригад и выдаются только перед выездом на место катастрофы.
Сестринское дело вообще, тем более в экстремальной медицине, тем более с позиций и обычной, и академической медсестры, как нам кажется, недостаточно изучено.
Возьмем хотя бы количественную сторону. В среднем в СССР, а затем и в России, соотношение «врач—сестра» колебалось в пределах 1:2. Об этом свидетельствовала статистика. А если взять факты, то это соотношение, к сожалению, будет и того ниже за счет штока подготовленных медицинских сестер в другие учреждения и производства и особенно военно-промышленного комплекса. Сестер можно понять и оправдать с материальных позиций в связи с заметно повьг и генным окладом в других структурах немедицинского профиля.
Стало принято сравнивать наши данные с зарубежными. И в этом отношении мы выглядим со своим российским почерком, заключающимся в завышен г юм количестве врачей. Более точное соотношение «врач—сестра» в цивилизованных странах составляет 1:6, 1:8.
Что касается академической сестры, то есть сестры с высшим медицинским образованием, то вновь мы оказались у истоков начинания этого когда-то передового направления в дореволюционной России. В период революции коллежи высшего сестринского образования были разрушены. Специалисты эмигрировали в различные страны. Сейчас мы вновь по крупицам восстанавливаем наши традиции.
На самом деле, если посмотреть внимательно на структуру здравоохранения и возможность сестры, она должна рассматриваться не только помощником, но и инициатором и организатором многих профессиональных направлений.
Вот схема и объем нашей и плановой, и ургентной работы: организация, профилактика, диагностика, лечение, профессиональная медицинская реабилитация, социальная реабилитация. Из 6 пунктов медицинской деятельности только в 2-х: диагностике и лечении — сестра должна выступать в роли помощницы. В остальных четырех случаях она вполне в состоянии, и на достаточно высоком уровне, выполнять необходимые мероприятия. Что же касается академической сестры с высшим медицинским образованием, то она во многих вопросах, и особенно в организации, профилактике, реабилитации, по базовой подготовке превосходит врача. В процессе обучения академические сестры на достаточно высоком уровне и по количеству часов, и по технологии обучения познают психологию и общую и медицинскую экономику, также с общемедицинским уклоном, организацию здравоохранения и связанные с ним направления — менеджмент и маркетинг. Они познают также педагогику и что особенно важно — валеологию и санологию.
Если на академическую сестру посмотреть с изложенных позиций, то в экстремальной медицине ее возможности очень велики. Начнем с организации. Здесь она может выступить не только в
роли помощника, но и самостоятельного руководителя, управляя медицинским персоналом. Любая экстремальная обстановка неизбежно предусматривает дезорганизацию стресс-напряжения, знания основ психологии и педагогики гарантируют правильный путь взаимодействия в своем коллективе и с другими службами.
Что касается чисто профессиональных медицинских вопросов, то и здесь академическая сестра получает подготовку на уровне помощника врача и превосходит многократно уровень не только сестры, но и фельдшера. Заканчивая раздел о роли сестры в экстремальной хирургии, следует еще раз отметить емкость данного процесса, включая и организацию, и психологию, и педагогику, и диагностику, и лечение с реабилитацией, то есть полный комплекс медицинского воздействия.
Подготовка наших сестер вполне соответствует требованиям и задачам. Академическая сестра как специалист нового направления должна внести существенный вклад в организацию сестринского дела вообще и в экстремальную хирургию в частности.
Рекомендуемая литература:

1. 
   Анисимов В. Н. Комбинированные поражения. Синдром длительного сдавливания. — Нижний Новгород, 1992. — 46 с.
   
2. 
   Дубицкий А. Е., Семенов И. А., Чепкий Л. П. Медицина катастроф. — Киев, «Здоровье», 1993. — С. 5—25, 233—311, 438—453.
   
3. 
   Елисеев О. М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. — Ростов-на-Дону, 1994. — С. 424—480.
   
4. 
   Краснов А. Ф., Мирошниченко В. Ф. Тактика травматолога в экстремальных ситуациях. — Самара, 1991. — 230 с.
   
5. 
   Краснов А. Ф., Мирошниченко В. Ф., Котельников Г. П. Тяжелые повреждения. — Самара, 1993. — 133 с.
   
6. 
   Краснов А. Ф., Мирошниченко В. Ф., Котельников Г. П. Травматология. — Москва, 1995. — 452 с.
   
7. 
   Мешков В. В. Организация экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях. - М., 1991. - 207 с.
   
8. 
   Мусалатов X. А. Медицинская помощь при катастрофах. — М., «Медицина», 1994. — 446 с.
   
9. 
   Шапошников Ю. Г., Маслов В. И. Военно-полевая хирургия. — М., «Медицина», 1995. — 432 с.