ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНА. Основные симптомы, проблемы и потребности пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА Обоснование У хирургических больных основными причинами нарушения водно-электролитного баланса являются наружные или внутренние потери воды и электролитов, причем внутренние потери обусловлены не только патологическим разделением жидкости между водными секторами, но и феноменом секвестрации в «третье пространство» (патологически раздутый желудок, кишечник, брюшную полость). Вместе с тем, нарушения водно-электролитного гомеостаза могут носить ятрогенный характер, вследствие чрезмерной и бесконтрольной регидратации. Максимальные сдвиги водно-электролитного баланса наблюдаются на 3—4 сутки послеоперационного периода. Другими причинами нарушения, водно-электролитного баланса могут быть: рвота, понос, раневая экссудация, наружные потери воды с потом (в результате гипер- и тахипноэ, гиперкатаболизма, гипертермии). Вмешательства Оценить по имеющимся документам состояние водно-электролитного баланса и функциональное состояние выделительной системы при поступлении больного после операции. Проконсультироваться с анестезиологом/анестезисткой по поводу параметров периферической крови и диуреза в предоперационном и операционном периодах. Установить (если не установлен ранее) мочевой катетер и немедленно приступить к контролю диуреза. Проконсультироваться с врачом по поводу водной нагрузки и необходимого лабораторного мониторинга. Мониторировать диурез и параметры гемодинамики. Мониторировать ментальный статус больного. Убедить пациента немедленно сообщить о появлении субъективных признаков обезвоживания: сухость слизистых, слабость, апатия, нарушения восприятия. При признаках обезвоживания предлагать пациенту пить. ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО РАВНОВЕСИЯ (КЩР) Обоснование В послеоперационном периоде самым частым нарушением КЩР является метаболический ацидоз, основной причиной которого служат гипоксия дыхательного, циркуляторного, анемического и гистотоксического генеза. При нарушениях доставки кислорода метаболизм клеток перестраивается на путь анаэробного гликолиза с внутриклеточным накоплением ионов Н+. Ослабление легочной вентиляции в послеоперационном периоде приводит к снижению оксигенации крови и накоплению углекислого газа. Нарушение функции почек (снижение почечного кровотока, уменьшение диуреза), расстройства кровообращения (анемии, ги- поволемия, изменение микроциркуляции), гиперкатаболизм как отражение реакции организма на операционную травму, повышение температуры тела создают условия для накопления ионов Н4 и нарушения КЩР. У хирургических больных с избыточной потерей желудочного сока (частая рвота) может развиться гипохлоремический, гипокали- емический, дефицитный алкалоз (алкалоз Дарроу). Он часто сочетается с дефицитом воды и сопровождается гемоконцентрацией, снижением ОЦК, ЦВД, МОК. В конечном счете развивается тканевая гипоксия. Метаболический алкалоз может являться следствием циркуляторных и дыхательных расстройств. В основе этих процессов лежит гипоксия тканей, однако возможен вариант развития алкалоза за счет бесконтрольной инфузии растворов, содержащих натрий, на первоначальном этапе борьбы с метаболическим ацидозом. Артифициальный алкалоз является искусственно созданным, как следствие избыточного введения щелочных растворов. Вмешательства Оценка параметров КЩР при поступлении больного из операционной. Мониторинг КЩР до стабилизации показателей. Использование методов экспресс-диагностики в острой ситуации. Борьба с гиповентиляцией. Рациональная оксигенотерапия. Коррекция нарушения дыхания Борьба с гиповолемией. Контроль водно-электролитного баланса. ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО РАВНОВЕСИЯ (КЩР) Обоснование В послеоперационном периоде самым частым нарушением КЩР является метаболический ацидоз, основной причиной которого служат гипоксия дыхательного, циркуляторного, анемического и гистотоксического генеза. При нарушениях доставки кислорода метаболизм клеток перестраивается на путь анаэробного гликолиза с внутриклеточным накоплением ионов Н+. Ослабление легочной вентиляции в послеоперационном периоде приводит к снижению оксигенации крови и накоплению углекислого газа. Нарушение функции почек (снижение почечного кровотока, уменьшение диуреза), расстройства кровообращения (анемии, ги- поволемия, изменение микроциркуляции), гиперкатаболизм как отражение реакции организма на операционную травму, повышение температуры тела создают условия для накопления ионов Н4 и нарушения КЩР. У хирургических больных с избыточной потерей желудочного сока (частая рвота) может развиться гипохлоремический, гипокали- емический, дефицитный алкалоз (алкалоз Дарроу). Он часто сочетается с дефицитом воды и сопровождается гемоконцентрацией, снижением ОЦК, ЦВД, МОК. В конечном счете развивается тканевая гипоксия. Метаболический алкалоз может являться следствием циркуляторных и дыхательных расстройств. В основе этих процессов лежит гипоксия тканей, однако возможен вариант развития алкалоза за счет бесконтрольной инфузии растворов, содержащих натрий, на первоначальном этапе борьбы с метаболическим ацидозом. Артифициальный алкалоз является искусственно созданным, как следствие избыточного введения щелочных растворов. Вмешательства Оценка параметров КЩР при поступлении больного из операционной. Мониторинг КЩР до стабилизации показателей. Использование методов экспресс-диагностики в острой ситуации. Борьба с гиповентиляцией. Рациональная оксигенотерапия. Коррекция нарушения дыхания Борьба с гиповолемией. Контроль водно-электролитного баланса. СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА» «Острый живот» — один из наиболее обобщенных клинических синдромов, широко распространенный в медицинской практике. В общих чертах он отражает клиническую ситуацию, связанную с острыми хирургическими заболеваниями или травмой органов брюшной полости, иными словами, с внезапно развившейся внутри- брюшной катастрофой. Термин «острый живот» не следует рассматривать как медицинский жаргон. Он может быть вполне приемлем как сестринский диагноз, рабочая гипотеза, проблема пациента, особенно на догоспитальном этапе, так как всегда требует от медицинской сестры решительных действий — немедленной госпитализации больного в хирургической стационар, а также быстрой уточненной диагностики. В основе синдрома «острого живота» чаще всего лежит патология, требующая хирургического лечения: перитонит, непроходимость кишечника, кровотечение в брюшную полость, нарушение кровоснабжения органов брюшной полости в результате сдавления или перекрута брыжейки, эмболии или тромбоза висцеральных сосудов. Целесообразность выделения синдрома диктуется распространенностью заболеваний, сопровождающихся клинической картиной «острого живота». Среди контингента больных хирургических стационаров более 50% с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Послеоперационная летальность при этих заболеваниях, зависящая в основном от сроков диагностики и своевременности оперативного вмешательства, остается высокой и на протяжении ряда лет не имеет тенденции к снижению. ДИАГНОСТИКА. Анамнез имеет важное значение в диагностике различных клинических форм «острого живота». У большинства больных он связан с заболеваниями желудочно-кишечного тракта н пищеварительных желез. Следует обратить внимание на перенесенные заболевания и операции на органах брюшной полости; хронические заболевания, осложняющиеся различными формами «острого живота» или предрасполагающие к возникновению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При закрытой травме живота важное значение имеет выяснение механизма травмы, состояния органа в момент травмы. Возможность разрыва наполненного полого органа всегда более вероятна. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости, за редким исключением, начинаются внезапно на фоне кажущегося полного благополучия. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА «острого живота» весьма разнообразна. Она зависит от характера заболевания или травмы, исходного состояния и возраста больного, реактивности организма, перенесенных и сопутствующих заболеваний, многих других факторе®. Ряд жалоб, предъявляемых больными, имеют наибольшее значение. Боль — постоянный симптом, встречающийся практически при всех острых хирургических заболеваниях и травмах органов брюшной полости. Необходимо выяснить первоначальный характер и локализацию боли, которая нередко меняется с течением времени. Для перфорации полого органа типично внезапное появление очень сильной боли, которая затем принимает постоянный характер, усиливается при движении больного, любом физическом напряжении. Воспаление того или иного органа брюшной полости сопровождается сильной, постоянной, чаще локализованной болью. Интенсивная схваткообразная боль возникает в результате резких мышечных сокращений полых органов при наличии препятствия на пути их опорожнения. При этом приступы боли могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности. Важное значение в клинической картине «острого живота» имеет также иррадиирующая боль, т. е. ощущающаяся за пределами брюшной полости. Она бывает достаточно характерной для различных клинических форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В связи с особенностями иннервации боль в животе, другие симптомы «острого живота» можно наблюдать и у больных с повреждениями и заболеваниями внебрюшных органов - «псевдоабдоминальный синдром». Рвота — следующий по частоте симптом «острого живота». Она почти всегда появляется вслед за болью. Наличие и характер рвоты чаще не имеет самостоятельного диагностического значения, за исключением случаев высокой кишечной непроходимости, когда в рвотных массах очень быстро появляется кишечное содержимое. Отсутствие стула и задержка газов — важные симптомы «острого живота», свидетельствующие о механической или функциональной (перитонит) кишечной непроходимости. Необходимо помнить, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания, стул может быть нормальным, а при перитоните нередко отмечают и поносы. Характер стула — черная или малиновая окраска кала, примесь свежей крови — имеет важное значение в диагностике желудочно-кишечных кровотечений. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Общее состояние и положение больного, его поза заслуживают пристального внимания. При перфорации полых органов, эмболиях висцеральных артерий и странгуляционной кишечной непроходимости, остром панкреатите больные в самом начале заболевания нередко находятся в состоянии болевого шока. При перитоните они лежат на спине или на боку, часто с подтянутыми к животу ногами, избегают движений, которые приводят к усилению боли. Напротив, при интенсивной боли другой этиологии (острый панкреатит, кишечная непроходимость) больные беспокойны, часто меняют положение. НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ СИМПТОМЫ ПОЛУЧАЮТ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЖИВОТА. Брюшное дыхание может отсутствовать при ригидности мышц передней брюшной стенки, вздутии живота Вздутие живота бывает равномерным (перитонит, парез кишечника) гиги асимметричным (отдельные виды кишечной непроходимости). При наличии большого количества жидкости в брюшной полости живот как бы расползается в стороны — «живот лягушки». Характерно исчезновение печеночной тупости при перфорации полого органа; высокий тимпанит при кишечной непроходимости; притупление перкуторного звука в отлогих местах живота при наличии жидкости в брюшной полости. Отсутствие перистальтических шумов наблюдают уже в ранней стадии тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов, при перитоните, парезе кишечника. Напротив, усиленные перистальтические шумы, шум «плеска» отмечают при кишечной непроходимости. Ригидность мышц передней брюшной стенки, ограниченная или разлитая, — один из основных симптомов перитонита. Локализованное напряжение мышц часто соответствует положению пораженного органа. Напряженность всей брюшной стенки отмечают при разлитом перитоните различной этиологии, особенно резко она выражена при перфорации полого органа. Степень напряженности мышц живота в значительной степени зависит от характера содержимого, попадающего в брюшную полость. Наиболее резкое напряжение наблюдается при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, когда в брюшную полость поступает кислое желудочное содержимое; значительно меньше напряжение мышц при наличии крови в брюшной полости, перфорации опухоли желудка, даже при поступлении в брюшную полость содержимого тонкой или толстой кишки. Болезненность при пальпации живота, ограниченная или разлитая, также является важным признаком «острого живота». Локализация максимальной болезненности с большой долей вероятности указывает на поражение органа, находящегося в этой области. Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование — обязательные компоненты обследования больных с синдромом «острого живота». При пальцевом исследовании прямой кишки обращают внимание на тонус сфинктера, наличие или отсутствие в ней темного кала или крови, болезненность передней стенки. Через прямую кишку можно прощупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости, инвагинаты. При вагинальном исследовании выясняют размеры матки и придатков, выявляют наличие крови или жидкости в полости малого таза, проявляющееся укорочением сводов влагалища; болезненность дутласова пространства при перитоните. Вагинальное исследование позволяет во многих случаях дифференцировать острые хирургические заболевания органов брюшной полости от гинекологических. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Необходимость клинических анализов крови и мочи, кислотно-щелочного состояния и т. д. не вызывает сомнений. Важно, однако, подчеркнуть, что диагностическое значение лабораторных методов исследования при «остром животе», за исключением острого панкреатита, довольно относительно. Рентгенологическое исследование — один из важнейших компонентов обследования больного. При обзорной рентгеноскопии или на обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляют свободный газ под диафрагмой при перфорации полого органа, жидкость в брюшной полости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) при кишечной непроходимости. В большинстве случаев синдрома «острого живота» на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и объективного обследования, специальных методов исследования могут быть диагностированы перитонит, непроходимость кишечника или желчных путей, кровотечение. При травме органов брюшной полости нередко отмечают сочетание различной патологии, например, перитонита, кровотечения и шока В зависимости от клинических форм синдрома на первое место выступают те или иные общие и местные признаки «острого живота» (См. таблицу № 13. Общие и местные признаки «острого живота»). Общие и местные признаки «острого живота»
Проникающие ранения живота. Как правило, диагностика не представляет трудностей. Вид ранящего оружия, локализация и характер раны и ее краев, вид раневого отделяемого, предположение о возможной проекции раневого канала, предлежание к ране или выпадение какого-либо органа облегчают решение диагностических задач. Манипуляции в самой ране (зондирование) с целью диагностики должны быть полностью исключены. Окончательный диагноз устанавливают в ходе лапаротомии. Закрытая травма живота делится на две группы: без повреждения органов брюшной полости (повреждения брюшной стенки, забрю- шинные гематомы) и с повреждением органов брюшной полости (паренхиматозных и полых органов). Кроме этого выделяют изолированные повреждения живота и травмы, сочетанные с повреждением других частей тела. Повреждение внутренних органов при закрытой травме живота более чем у 50% пострадавших сопровождается шоком, искажающим клиническую картину, создающим значительные трудности в диагностике. Диагностика трудна также при сочетанных повреждениях и у больных, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. При закрытой травме живота наиболее часто повреждаются печень, селезенка, тонкая кишка, реже толстая кишка. К редким относят повреждения желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Клиническая картина закрытой травмы живота вариабельна, комбинации и степень выраженности отдельных симптомов различны. Все это нередко не дает опорных пунктов для диагностики повреждения того или иного органа. Важное значение в диагностике имеют различные рентгенологические методы исследования: обзорные снимки грудной клетки и брюшной полости в различных проекциях, экскреторная урография и ангиография. Эти методы позволяют выявить пневмо- и гемопе- ритонеум, забрюшинную гематому. Кровотечение в брюшную полость. Спонтанные кровотечения в брюшную полость встречаются значительно реже, чем травматические. Наиболее частые их причины — нарушенная внематочная беременность и разрыв кисты яичника. Реже наблюдают спонтанные разрывы селезенки, висцеральных артерий, например, разрыв аневризмы селезеночной артерии. Гемоперитонеум диагностируют на основании общих признаков кровопотери (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, анемия) и местных симптомов. При внутрибрюшном кровотечении живот обычно мягкий, но болезненный при пальпации; симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Определяют притупление в отлогих местах живота. Отмечают признаки пареза кишечника — умеренное равномерное вздутие живота, отсутствие или ослабление перистальтических шумов. Диагноз подтверждают при обзорной рентгеноскопии (рентгенографии) брюшной полости и с помощью лапароцентеза. ЛЕЧЕНИЕ. При малейшем подозрении на «острый живот» необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение болеутоляющих средств, которые могут способствовать обманчивому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введение наркотиков допустимо лишь в крайне редких случаях для уменьшения или профилактики шоковых явлений перед транспортировкой больных в стационар. В хирургическом стационаре для уточнения диагноза используют все средства и способы клинического исследования, включая вспомогательные методы. Прогноз при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости зависит от своевременности оперативного вмешательства. Поэтому если невозможно по тем или иным причинам установить точный диагноз, нужно решить дилемму — является ли заболевание хирургическим? И только если все средства диагностики исчерпаны, показана диагностическая лапаротомия. Дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным может быть опаснее, чем пробное чревосечение. Практически, если на протяжении 6 ч у прежде здорового человека продолжаются сильные боли в животе, а точный диагноз установить не удается, необходимо решить вопрос о диагностической лапаротомии. Ее выполняют после соответствующей предоперационной подготовки. |