ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНА. Основные симптомы, проблемы и потребности пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
ПЛАНИРОВАНИЕ МЕР СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА С ЦЕЛЬЮ УМЕНЬШЕНИЯ И/ИЛИ УСТРАНЕНИЯ БОЛИ Оценка ситуации и степени участия пациента в мероприятиях по устранению боли. Применение анальгетиков и препаратов других формакологи- ческих групп (ко-анальгетиков, синергистов) по назначению врача. (См. таблицу № 11. Анальгетики.) Поддержка методов борьбы с болью, обычно применяемых самим пациентом: Внешние отвлекающие факторы, такие как: покачивание, потирание, «бегство в работу», поиск собеседников; Анальгетики Группа лекарственных препаратов Ненаркотические анальгетики •Ацетоминофен (тайленол) •Ацетилсалициловая кислота (аспирин) •Анальгин HIJBC •Ибупрофен •Напроксен •Индометацин •Пироксикам Наркотические анальгетики •Меперидин (демерол) •Метилморфин (кодеин) •Морфин-сульфат (морфин) •Фентанил Синергетики •Амитриптилин • Кофеин •Хлорпромазин •Диазепам [*] Медсестра наблюдает за поведением пациента, связанным с болевым синдромом. Необходимо обследовать окружающую обстановку в поисках факторов, которые могут воздействовать на перцепцию боли. Это необходимо с целью идентификации факторов, которые метут изменить план сестринского ухода. Медсестра отмечает эффективность предшествующей терапии наркотическими анальгетиками с целью выяснения типа облегчения, который можно ожидать. Медсестра оценивает последнюю полученную пациентом дозу анальгетика и особенности его применения по истории болезни. Идентификация времени, когда может быть введена следующая доза. П этап. УСТАНОВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА И ФОРМУЛИРОВКА СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА Если пациент утверждает, что у него возникла боль или дискомфорт, либо демонстрирует паттерны поведения, свидетельствующие о боли (защитные механизмы, выражение и мимика лица, измененный тонус мышц), либо у пациента имеются симптомы, обусловленные болевой стимуляцией вегетативной нервной системы (потливость, частый пульс, подъем АД, изменения частоты дыхания), то сестринский диагноз будет звучать как БОЛЬ. Если пациент ощущает боль более 6 месяцев, то сестринский пиагноз будет звучать как ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ. Если пациент сообщает о том, что он ощущает боль, чувство страха, дистресс, и демонстрирует симптомы поверхностной вазо- констрикции, расширение зрачка, беспокойство, мышечное дрожание или другие симптомы тревожности, то сестринский диагноз будет звучать как ТРЕВОЖНОСТЬ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ БОЛЬЮ. 1П этап. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ Идентификация ожидаемых результатов. Боль купирована или интенсивность боли пациента снижена до приемлемого уровня, что подтверждается вербальными и невербальными признаками. IV этап. ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ До того как у пациента возникнет боль, у медсестры должно быть приготовлено все необходимое для анальгезии. Медсестра должна удостовериться в назначениях врача, уточнить название препарата, дозу, способ введения и его интервалы. Это делается с целью обеспечения правильности выполнения процедуры и безопасности пациента. Если информация о лекарстве недостаточно известна, то медсестра выясняет его действие, эффекты, в том числе - побочные. Обеспечение безопасности пациента. Медсестра уточняет в листе назначений дату' и время последнего введения препарата. Идентификация последней дозы, предотвращение передозировки препарата. Для установления времени инъекции необходим мониторинг поведения пациента, касающегося ощущения боли. Медсестра производит инъекцию, когда поведение пациента говорит о следующем: Боль возвращается после периода облегчения. Необходимо предотвращение возникновения такого уровня сильной боли, при котором назначенный препарат не принесет облегчения. Уровень боли — от умеренной до сильной. Идентификация боли, которая требует препарата для облегчения. Медсестра должна обязательно пронаблюдать за наступлением эффекта от препарата. Медсестра документирует произведенную инъекцию согласно общим правилам в истории болезни и листе назначений с целью обеспечения безопасности пациента. Необходимо соблюдение правил учета и контроля расходования наркотических препаратов. Медсестра мониторирует ЧДД и функции дыхания, по крайней мере, один раз в час. Урежение дыхания и снижение уровня сознания говорит о высоком содержании препарата в крови » возможной передозировке. V этап. ОПЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ Установить путем дополнительного обследования - были ля достигнуты ожидаемые результаты: Вербальное и невербальное подтверждение пациентом того, что боль купирована или находится на приемлемом для него уровне. (См. таблицу № 12. Возможные проблемы и пути их решения). Таблица N° I' Возможные проблемы и пути их решения
Типичные послеоперационные осложнения и их профилактика Эффективность интенсивной послеоперационной терапии при условии полноценного оперативного вмешательства определяется организацией постоянного динамического мониторинга, полноценного ухода за больным, адекватной терапевтической схемой, проводимой междисциплинарной бригадой специалистов, а также профилактикой, ранней диагностикой и интенсивным лечением возможных осложнений. Главное содержание послеоперационной терапии — ее профилактическая направленность. Несостоятельность компенсаторных реакций ослабленного организма требует усилий, направленных на стабилизацию защитных сил, а при необходимости и на искусственное их замещение. К основным компонентам послеоперационной терапии относятся: Адекватная анальгезия. Поддержание или коррекция газообмена. Обеспечение адекватного кровообращения. Коррекция нарушений метаболизма. Комплекс мероприятий, направленных на устранение симптомов основного заболевания. Поддержка адаптации пациента к изменившейся жизненной ситуации. Психотерапевтическая поддержка пациента и его семьи. ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Обоснование. Расстройства дыхания в раннем послеоперационном периоде могут быть вызваны: особенностями анестезии, характером хирургического вмешательства, основным патологическим процессом и сопутствующими заболеваниями. В последующие сутки осложнения, как правило, вызываются легочными осложнениями на фоне гиповолемических, микроциркуляторных, воспалительных и метаболических расстройств. Расстройства центральных механизмов регуляции дыхания Причинами центральных нарушений дыхания является депрессия дыхательного центра под воздействием наркотических анальгетиков, препаратов, используемых для анестезии, и некоторых других лекарственных средств. Кроме того, нарушения дыхания могут быть связаны с метаболическим или травматическим повреждением головного мозга. Глубокое угнетение дыхательного центра приводит к значительной гиповентиляции, расстройству газообмена (гипоксия, гиперкапния), развитию ОДН и расстройству кровообращения. Профилактика начинается во время операции, путем I адекватного подбора параметров ИВЛ. Расстройство периферических механизмов рефляции дыхания Основной причиной этой группы осложнений является осгаточ- I ная миорелаксаиия и рекурарезация, которые, в отсутствие додж- I ного наблюдения, быстро приводят к расстройству газообмена к I остановке сердца. Другими причинами могут быть: высокий спинальный блок, 1 скрытая миастения, миопатия, несостоятельность дыхательной мус- i кулатуры (утомление дыхательных мышц на фоне расстройств метаболизма). Эти осложнения чаше наблюдаются у ослабленных и истощен- I ных пациентов (онкологические больные, больные с патологией I печени, почек, кишечника, белковым истощением), а также на фоне электролитных нарушений и введения в брюшную полость I больших доз антибиотиков. В план терапии помимо профилактических мер входит назначение антихолинэстеразных препаратов (прозерин, метацин, кали- ] мин) и динамическое наблюдение за их эффективностью. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки Основной причиной, ограничивающей подвижность грудной клетки, является боль в области оперативного вмешательства, осо- | бенно после операций на органах грудной и брюшной полостей. Воль приводит к гиповентштяции легких, ограничению кашля, Р нарушению дренажной функции бронхов, что в конечном счете приводит к образованию ателектазов и пневмонии. Высокий риск ограничения экскурсии грудной клетки имеют больные с ожирением, парезом и атонией кишечника, при нефизиологическом положении больного в кровати, при наличии повреждения ребер, кифоза, деформации грудной клетки. Ограничение подвижности грудной клетки Развивается в связи с возникновением закрытого или кпапанно-1 го пневмоторакса, гемоторакса или гидроторакса. Компрессия легочной ткани приводит к уменьшению поверхности диффузии, гипоксии, перегрузке правых отделов сердца. Другой причиной может быть повреждение легочной ткани при неудачной пункции или катетеризации подключичной вены. В момент операции необходимы тщательное зашивание плевральной полости, ее дренирование и полное расправление колла- бированного легкого. Нарушение проходимости дыхательных путей Возникает вследствие западения языка у гиперрелаксированных пациентов, скопления в легких крови, гноя, мокроты, попадания в трахеобронхиальное дерево желудочного содержимого при регур- гитации. Кроме того, важную роль играет изменение сурфактанта, ухудшение функционального состояния мерцательного эпителия трахеи и бронхов под воздействием сухих газонаркотических смесей, средств премедикации (атропин, морфин), барбитуратов, кислорода в высоких концентрациях. Другими причинами могут быть дополнительное осеменение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева и травматизация ее при инструментальных вмешательствах Расстройства дыхания, связанные с послеоперационными легочными осложнениями Ателектазы. Пневмонии, отек легких. Эмболии легочной артерии. Грозные осложнения послеоперационного периода, которые потребуют дополнительных усилий всей междисциплинарной бригады и, в частности, консультации медсестры, специализирующейся в области терапии. Вмешательства Ознакомиться с анестезиологической картой; оценить характер анестезии; вид и дозы используемого анестетика. Проконсультироваться с анестезиологом/анестезисткой по поводу использовавшихся во время операции режимов ИВЛ. Изучить историю болезни, анализируя операционную и сопутствующую патологию, создающую высокий риск дыхательных нарушений. Совместно с врачом определить параметры ИВЛ на время раннего послеоперационного периода. Придать больному оптимальное положение в кровати, ориентируясь на природу заболевания и особенности хирургического вмешательства. При наличии в просвете трахеобронхиального дерева жидкостей, тканевых фрагментов и т. д. информировать врача, обсудить с ним вопрос о проведении бронхоскопии, ассистировать во время процедуры. Контролировать состояние спонтанного дыхания не реже 1 раза в 30 минут, определяя показания к экетубации. Мониторировать показатели гемодинамики и дыхательной системы каждые 15 минут до полной стабилизации. Мониторировать температуру тела не реже 1 раза в час (при нормотермии допустимо реже). 10 При несостоятельности периферических механизмов регуляции дыхания производить массаж верхних и нижних конечностей (улучшение периферического кровотока и уменьшение нервно- мышечного блока). При нарушении оттока мокроты использовать приемы вибра- 1 ционного и перкуссионного массажа, если они не противопоказаны. I Стимулировать использование упражнений ЛФК, изученных в предоперационном периоде; при проведении операции без подготовки обучить пациента соответствующим упражнениям. С момента прихода пациента в сознание установить доверительный контакт с пациентом. Согласовать критерии оценки болевых ощущений для разработки адекватной схемы анальгезии. Убедить больного сообщать о появлении признаков удушья. ¦ нехватки воздуха и т. д. Поощрять больного кашлять. Контролировать количество и качество отходящей мокроты; I при нарушении оттока применять ингаляции растворов, разжижа- j ющих мокроту, аэрозольную ингаляционную терапию. ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Обоснование В ближайшем послеоперационном периоде острые нарушения гемодинамики могут быть вызваны волемической, сосудистой и сер- I дечной недостаточностью, а также внезапной остановкой сердца. I Послеоперационная гиповолемия Причиной послеоперапионной гиповолемии являются: невосполненная во время операции кровопотеря, продолжающееся кровотечение (внутреннее или наружное), I экссудация жидкости через серозные оболочки и ткани в I зоне оперативного вмешательства, наружные потери жидкости (через органы дыхания, мочеотделения, кожу, кишечные свищи, дренажи, обширные раке- [ вые поверхности, с рвотными массами), образование «третьего пространства». Организм значительно хуже переносит гиповолемию, нежели анемию. Снижение объема циркулирующей плазмы (ОЦП) на 20% сопровождается падением систолического давления АД до 80 мм рт. ст., тогда как снижение объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) на те же 20% компенсируется легко. Вмешательства Рассмотрены в разделе «Анестезиологическое пособие». Сосудистая недостаточность Сосудистая недостаточность токсического, нейрогенного, токси- ко-септического, аллергического генеза может стать одной из общих причин развития шокового состояния. К наиболее частым причинам развития сосудистой недостаточности относятся анафилактический и септический шоки. Анафилактический шок Анафилаксия отражает повышенную чувствительность организма на введение аллергена и в той или иной форме встречается у 10% больных, находящихся в стационаре (материалы ВОЗ, 1973 год). Наиболее вероятной причиной развития анафилаксии является введение: белковых препаратов (гидролизин, аминокровин, сыворотки, вакцины, донорская кровь), лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, рентгеноконтрастных веществ, местных анестетиков). Вмешательства Тщательно собирать аллергологический анамнез. Проводить аллергологические пробы перед использованием препаратов риска. Необходимо помнить, что проба на чувствительность к препарату должна проводиться всегда, когда есть подозрение на гиперчувствительность, а не только в традиционных случаях (антибиотики, контрастные вещества). В тяжелых случаях анафилаксии в анамнезе постановки предварительной пробы может потребоваться даже постановка горчичников. При развитии анафилактического шока приступать к оказанию реанимационного пособия с использованием стандартной укладки, одновременно подав сигнал тревоги способом, предусмотренным на отделении. Проконсультироваться с врачом по поводу аллергобезопасности разработанного плана лечебного процесса. Исключить контакт пациента с внутрибольничными аллергенами (в том числе с дезинфектантами). В случае первичного диагностирования анафилаксии инструктировать пациента и его близких при выписке по правилам аллергологической безопасности. Септический шок Септический (бактериемический, токсико-инфекционный) шок может быть определен как состояние, связанное с неадекватной тканевой перфузией, вследствие бактериемии и проявляющееся картиной острой сосудистой недостаточности. В отличие от других видов шока при септическом шоке клеточные повреждения первичны и клетка теряет способность утилизировать кислород раньше, чем возникают гемодинамические нарушения. Септический шок может возникнуть у хирургических пациентов на фоне послеоперационных гнойных осложнений (нагноение послеоперационной раны, перитонит, абсцесс, эмпиема плевры, меди- астенит, остеомиелит) и быть причиной летального исхода. Факторы риска развития септического шока. Широкое и неадекватное использование антибиотиков. Иммуносупрессивная терапия. Кортикостероиды. Катетеризация мочевого пузыря. Долгое пребывание в стационаре. Хирургические манипуляции у ослабленных больных (цирроз, лейкемия, лимфома, диабет). Как правило, возбудителем септического шока является грам- отрицательная флора. Сердечная недостаточность Наиболее частой причиной острой сердечной недостаточности является острый инфаркт миокарда, возникающий вследствие несоответствия потребности миокарда в кислороде и возможностей коронарного кровотока. Особенности сестринского процесса при инфаркте миокарда рассматриваются в терапевтическом курсе. |