ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНА. Основные симптомы, проблемы и потребности пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Психологические аспекты профессиональной деятельности медицинского работника При поступлении пациента в лечебное учреждение медицинский работник обязан проявить к пациенту помимо чисто профессионального интереса еще и человеческое внимание. Познакомить его со структурой отделения, объяснить правила лечебного режима, дать всю необходимую информацию. О профессионально высоком качестве работы лечебного учреждения свидетельствует не только чистота полов и тишина в палатах, а атмосфера дружелюбия, человеческая заинтересованность персонала в каждом больном, отсутствие напряженности во взаимоотношениях между членами медицинского коллектива. Палатное размещение больных часто создает дополнительную проблему. Если больной должен быть размещен в многоместной палате, то медицинская сестра обязана представить его находящимся там больным, выяснить его желание в отношении предпочтительного соседства, поскольку в палате создается особый коллектив. Он может быть гармоничным, а может характеризоваться напряженностью отношений — эгротогенией (неблагоприятным влиянием пациентов друг на друга). В последнем случае к группировке больных должен быть привлечен медицинский психолог. Для выздоравливающих больных, не нуждающихся в постельном режиме, в отделении должна быть предусмотрена организация досуга: прогулки, библиотека, комната отдыха и психотерапевтический кабинет. Если, несмотря на соблюдение в отделении всех правил «психологической безопасности», пациент проявляет эмоциональное напряжение, страх, тревогу, депрессию, необходимо сразу к работе с ним подключить медицинского психолога. Его визит к пациенту желательно проводить в специальном кабинете, в палате больной будет испытывать смущение и не даст всех необходимых сведений о себе. Умение слушать — обязательное условие профессионального общения с больным. Последствия неумения слушать многообразны: это недовольство пациента врачом и медицинской сестрой, усиление его эмоциональной нестабильности, которая может трансформироваться в открытую, явную или смещенную (на других) агрессию. Пациент, которого не выслушали, возможно не будет следовать медицинским указаниям. Кроме того, в дальнейшем при общении с таким пациентом медицинский работник будет испытывать тревогу и фрустрацию вследствие того, что больной будет эмоционально отвергать любой медицинский персонал а это, в свою очередь, приведет к напряжению потребности медицинского работника в признании, отразится на его профессиональной самооценке. Навыки слушания просты и эффективны. Иногда достаточно просто молча посидеть рядом с пациентом. Хороший слушатель слушает «всем телом». Иногда очень важно просто посмотреть в глаза пациенту. Существует навык рбально э присоединения, заключающийся в перефразировании сказанного другим человеком. Эмпатическое при- соединени — это интуитивная способность к сопереживанию или рациональное умение разделить с пациентом и пережить вместе с ним его эмоцию: «Я понимаю Ваш гнев, на Вашем месте я бы также разозлился». Умение суммировать — это формулировка резюме, когда в двухтрех предложениях суммируются наиболее важные мысли, высказанные пациентом в беседе. Нужно также уметь задавать «открытые» вопросы, на которые невозможно ответить односложным «да» или «нет». Невербальные навыки слушания также полезны при работе с больным. Здесь важна поза, понимающий жест, психологическая дистанция. В любом случае при работе с больными следует избегать авторитарной коммуникации, тенденции, навязать пациенту свою точку зрения, результатом такой коммуникации являются углубляющиеся непонимание и сопротивление больного. Искусство общения требует адекватной самооценки собственного поведения. Немногие медицинские работники могут похвалиться знанием того, как они воспринимаются больными, другими членами коллектива. Многие сестры могут прекрасно оценивать свои профессиональные медицинские знания, технические навыки выполнения различных манипуляций, однако немногие обладают адекватным знанием собственной личности и могут сказать, каков психологический стиль их работы с больными, лекарство или яд для больного они сами. Для развития способности к коммуникации с больным и психотерапевтического подхода к нему любому медицинскому работнику необходимо иметь сведения о своем профессиональном типе поведения. Эти знания можно получить в группах личностного роста, специальных тре нингах поведения. Посещая тренинговую группу, медицинский работник осознает и прорабатывает собственную психологическую проблематику, обучается коррекции неадаптивных форм своего поведения. Руководители сестринских служб и подразделений лечебных учреждений должны увидеть необходимость создания такой группы для персонала, чтобы коллектив встал на путь самосовершенствования и развития. Помочь увидеть себя «глазами пациента», разобраться в особенностях своих коммуникативных возможностей дает краткий обзор деятельности сестер, приводимый И. Харди (1973). Сестра-рутинер (робот). Для ее деятельности самым характерным является механическое выполнение своих обязанностей. Эти сестры тщательны, скурпулезны, хорошо технически квалифицированы, аккуратно выполняют все поручения врача. Однако, действуя строго по инструкции, они не вкладывают в свою работу психологического содержания, такие сестры работают подобно автомату, пациент воспринимается ими как необходимое приложение к инструкции по его обслуживанию Их взаимоотношения с больными лишены эмоционального сочувствия и сопереживания. Они делают все, упуская из вида одно - самого больного. Именно такая сестра способна разбудить спящего больного, чтобы в назначенное время дать ему снотворное. Сестра-гренадер. Этот тип сестры хорошо представлен в популярных кинокомедиях. Больные уже издали по походке или зычному голосу узнают ее, побыстрее стараясь привести в порядок свои тумбочки и кровати. Эта сестра решительна, бескомпромиссна, настойчива, мгновенно реагирует на малейшее нарушение «дисциплины». При недостатке культуры, образования, невысоком уровне интеллектуального развития такая негибкая «волевая» сестра может быть груба и даже агрессивна с больными. В благоприятных случаях, если она умна, образована, сестра с таким решительным характером может стать хорошим воспитателем молодых коллег. Сестра материнского типа («мать» и «сестричка»). Она переносит на работу с больными свои теплые семейные отношения или компенсирует в работе отсутствие таковых. Работа с больными, забота о них для нее неотъемлемое условие жизни. Она в высокой степени обладает эмпатией способностью к сопереживанию. Сестра-эксперт. Это сестра - узкий специалист. Благодаря высокой потребности в профессиональном признании проявляет особую любознательность в определенной сфере профессиональной деятельности и гордится своей значимостью в своей области, где иногда даже «затмевает» врача. Часто это квалифицированные сестры рентгенологической или клинической лаборатории, физиотерапевтического кабинета. За профессиональным советом к ним не стесняются обращаться молодые врачи. Иногда люди этого типа становятся фанатами своей узкой деятельности, исключая все другие интересы из своего поля зрения, ничем не интересуясь, кроме работы. «Нервная сестра». Этот тип непрофессионального поведения сестры не должен встречаться в лечебном учреждении и свидетельствует о некачественном профессиональном отборе кадров, об огрехах в работе администрации. Эмоционально неустойчивая, вспыльчивая, раздражительная, она постоянно дает невротические реакции, склонна к обсуждению личных проблем и может явиться серьезной помехой в работе медицинского учреждения. «Нервная сестра» — это либо патологическая личность, либо человек, страдающий неврозом. Такие люди часто сами нуждаются в серьезной психотерапевтической или психокоррекционной помощи и являются профессионально непригодными для работы с больными. Сестра, играющая заученную роль. Этот человек еще не сформировал профессиональную идентичность. Ее поведение отличается неестественностью, наигранностью. Она как бы исполняет заученную роль, стремясь к осуществлению определенного идеала. Неестественность в общении мешает ей установить контакты с людьми, поэтому такая сестра должна сама пройти курс коррекции неадаптивной формы своего рофессионального поведения, четко определить свои профессиональные цели, выработать адекватный стиль общения с пациентом. Социальная психология Кроме медицинской психологии сестра-руководитель должна знать психологию управления и межличностных отношений, владеть навыками эффективной коммуникации, разбираться в вопросах конфликтологии. Все эти вопросы являются предметом изучения специальной дисциплины — социальной психологии, изучающей жизнь человека в обществе, закономерности поведения и деятельности людей, обусловленные фактом их включения в социальные группы. В малой группе все участники находятся в непосредственном личном контакте и общаются друг с другом «лицом к лицу». Минимальный объем группы — это классический треугольник, а максимальный — определяется спецификой общей деятельности. Социометрическая структура малой группы — иерархия социальных позиций ее членов. Совокупность соподчиненных позиций членов группы в системе внутригрупповых межличностных предпочтений. Иначе говоря, это система внутригрупповых предпочтений и утверждений, симпатий и антипатий между членами группы. Свое название социометрическая структура получила по методу психологической диагностики. Важной характеристикой в этой структуре являются социометрические статусы членов группы. В соответствии с результатами социометрии статус рассматривается как сумма отвержений и предпочтений, получаемых членами группы. Статусная иерархия выделяет; «звезды» (наиболее предпочитаемых членов ipyrnibi), среднестатусных членов группы, изолированных (у них отсутствует как «+», так и «-» выбор), пренебрегаемых (имеющих большое количество отрицательных выборов и малое количество предпочтений), отверженных (имеющих только отрицательные выборы). Наряду с величиной социометрического статуса учитывается вторая характеристика — взаимность эмоциональных предпочтений членов группы (считается, что лучше иметь в группе одно взаимное предпочтение, чем несколько несовпадающих выборов, приводящих к межличностным конфликтам: «нас выбирают, мы выбираем, как это часто не совпадает»). Третья характеристика — это наличие — отсутствие подгрупп, образованных за счет объединения взаимных межличностных предпочтений. Важно проанализировать не само наличие таких групп, но выяснить, по какому принципу они построены. Для анализа группы имеет значение и то, на какие группы ориентированы отверженные и изолированные члены, как строятся в этих группах люди с различными статусами. Четвертая характеристика структуры — система отвержений в группе. Например, в группе может быть один, отвергаемый всеми («козел отпущения», аутсайдер), или наоборот, почти у всех членов группы есть отвержения, но ни у кого они значительно не преобладают над предпочтениями. Важно подчеркнуть, что социометрический статус — величина довольно устойчивая, имеющая тенденцию сохраняться. Часто «социометрический статус» переходит вместе с человеком в другую группу за счет того, что человек привык исполнять роль, приписываемую ему статусным положением (кстати, даже корова, сменившая стадо, похоже, сразу же определяет, выше или ниже она рангом своей соседки). Поэтому, хотя социометрический статус катего- ¦ рия групповая и вне группы не существует, человек, имевший определенный статус при приеме группы, продолжает предопределенную ему этим статусом роль, ее могут выдавать бессознательные, неконтролируемые индивидом, элементы его поведения. Члены новой группы улавливают, воспринимают через средства невербальной коммуникации - позу, мимику, жесты, интонацию — предполагаемый им образ и начинают «подыгрывать» новичку. Поэтому перевод из группы в группу, из одного лечебного отделения в другое никоим образом не решит проблему трудностей межличностного общения, здесь необходима психологическая коррекция, например, обучение новым формам поведения, повышение уровня самооценки и т. д. Итак, статус — величина, стремящаяся к устойчивости. Вместе с тем, с точки зрения развития личности, человек должен менять свой статус. О целесообразности смены статуса «аутсайдера» дискуссии нет, но это же, как нм парадоксально звучит, относится и к «звездам», постоянное хождение в «любимчиках» делает человека уязвимым, беззащитным перед неминуемыми изменениями, он растет как бы социально слепым. Как можно помочь обеспечить положительную динамику статуса отвергаемому члену коллектива: установить причину отвержения; создать новые формы деятельности для реализации скрытых возможностей; повысить самооценку этого человека; помочь ему стать членом психокоррекционной группы. Психология управления Коммуникативная структура группы — это совокупность позиций членов группы в системе информационного обмена, осуществляемого группой. Человека, являющегося центром группы, нередко называют коммуникативным лидером, т. е. его возможности близки лидерским. При анализе информационных групповых связей пользуются понятием «коммуникативная сеть». Выделяют два типа коммуникативных сетей: централизованную и децентрализованную. При первом типе вся информация сосредоточена в руках у одного из членов группы, при втором типе имеет место «коммуникативное равенство», когда каждый член имеет равную с остальными возможность принимать и передавать информацию. Структура власти в малых группах проявляется в психологических феноменах лидерства и руководства, которые не синонимичны. Оба феномена являются проявлением влияния одного из членов группы на других, однако имеют различную природу. Лидерство подразумевает спонтанно возникающее внутри группы влияние одного члена на других. Руководство — это формальная власть, возложенная на конкретное лицо, юридически с соблюдением определенной процедуры «введение во власть». Лидер, выдвигаемый группой, как бы отражает систему предпочитаемых ею ценностей и целей. Эти ценности становятся референтными. Лидера порождают не только его индивидуально-личностные качества (которые, безусловно, тоже весьма значимы), но и структура взаимоотношений в данной конкретной группе, ее система связей, ценностей и эталонов. Следовательно, лидер как бы олицетворяет систему предпочитаемых ценностей группы и имеет право на влияние и оценку, но он же и платит за тяжелое бремя власти. Различают два основных вида лидерства: инструментальное, подчиненное выполнению группой ее целевых функций, ориентировано на целевую задачу, на результат деятельности группы; экспрессивное, ориентированное на поддержание группы как целого, обеспечение позитивного внутреннего микроклимата, на ее дальнейшее развитие и сплоченность. По второму принципу строятся психотерапевтические группы, по первому — производственные. При инструментальном типе лидерства лидер может находиться в оппозиции к членам группы, т. к. ориентирован не на удовлетворение их потребностей, а на прибыль, эффективность производства. Экспрессивный лидер может сохранять микроклимат во вред основной деятельности группы улучшать взаимоотношения с членами группы в ущерб делу. В каждом из указанных видов лидерства выделяют подвиды (на основе более глубокой дифференциации лидерских ролей). Так, внутри первого вида лидерства выделяют лидера-организатора, лидера-инициатора, лидера-мастера, лидера-эрудита и т. д. Среди второго: лидера-генератора эмоционального настроя, лидера эмоционального притяжения, лидера-манипулятора и др. Как уже было сказано, руководство, в отличие от лидерства, управление на правовой основе. Поэтому лидерство представляет психологическую характеристику поведения, а руководство является социальной характеристикой отношений. Существует точка зрения, что идеальный руководитель должен совмещать в одном лице руководителя и лидера. Оставив дискуссию по этому вопросу, укажем на психологические факторы, определяющие меру авторитетности руководителя: организационный и мотивационный потенциал его личности, способность лидировать в качестве лидера-орга- низатора и лидера-мотиватора; ценностная приалекательность - имеется в виду система ценностей лидера, которую готовы разделить другие; стиль управления — наиболее предпочитаемым в настоящее время считается «гибкий стиль» управления, хорошо сочетающий в себе различные методы и элементы разных стилей в зависимости от ситуации. Среди стилей лидерства и типов управления группой выделяют директивную — авторитарную модель, когда имеет место единоначалие, все связи проходят только через руководителя, но он же несет всю полноту ответственности в случае неудачи деятельности. При демократическом стиле лидерства — руководитель заботится об одновременном развитии и деловых, и личных отношений, принимает окончательное решение, опираясь на мнение коллектива, частично делегирует членам группы свои властные полномочия. При либеральном — попустительском руководстве часть прав руководителя спонтанно переходит к другим членам группы, работа строится по принципу «как решит большинство», руководитель берет часть обязанностей членов группы, лишаясь своих прав. В целях оптимизации будущей деятельности менеджеру необходимо вырабатывать гибкий тип руководства коллективом, опирающийся, в зависимости от ситуации, на сильные стороны каждого из перечисленных типов, а управление группой должно включать следующие основные моменты; целеполагание, выработка ближних и дальних пелей деятельности группы; информирование — предполагает надлежащим образом налаженную систему информации с обязательным установлением «обратной связи»; “ принятие решений — основывается на выработке внутригруппового мнения по наиболее важным вопросам деятельности группы; успешная реализация деятельности и контроль за ее выполнением. Уровень социального и психологического развития группы принято оценивать, исходя из трех критериев: успешность (эффективность) целевой деятельности группы; характер межличностных отношений в группе; развитие членов группы как высокоразвитых личностей (имеющих систему мировоззрения, высокое самосознание, достигших уровня самодостаточности, полностью реализующих свои созидательные возможности). Межличностные отношения, сложившиеся в группе, могут стать мощным фактором внутригруппового развития, стимулировать личность на достижение новых целей. Такая группа становится коллективом и имеет позитивную динамику развития. Однако, прежде чем стать коллективом, благополучно развивающаяся группа может иметь негативные воздействия на своих членов. Прежде всего это объясняется неумением людей правильно строить общение, хотя всем известно, что успех в обществе зависит от умения правильно вести себя и общаться друг с другом. Общение в социальной психологии определяют как процесс взаимодействия между двумя и большим числом индивидов. Круг социального общения с течением жизни сокращается, выход из одной сферы общения и переход в другую может носить как прогрессивный, так и регрессивный характер. Общение определяют как сложный многоплановый процесс установления контактов между людьми, порождаемый потребностями, в первую очередь, потребностью в совместной деятельности. Общение — это и обмен информацией, и восприятие человека, и понимание его потребностей и забот. Эволюция коммуникативных связей в обществе была связана с развитием сознания и сопровождалась появлением все более развитых и совершенных форм и средств общения: от развития знаковой и письменной речи до современных средств массовой информации. Выделяется несколько сторон общения: информационно-коммуникативная, заключающаяся в приеме и передаче информации; регуляционно-коммуникативная, означающая рецип- ропное воздействие в процессе общения людей друг с другом; эффективно-коммуникативная, отвечающая потребности в изменении своего эмоционального состояния. Потребность в общении, как социальная потребность личности, состоит в стремлении человека к познанию и оценке других людей. Различают средства общения — то, с помощью чего осуществляется действие общения. Это вербальные (язык и речь) и невербальные средства общения. К последним относится кинесика (язык телодвижения), просодика (интонационно-мелодическая экспрессия) и мимика (выразительные движения лица, выражение глаз). Невербальный язык общения является очень значимым, именно он определяет большую часть личностной значимой информации. Владение «чтением» невербальной экспрессии необходимо хорошему коммуникатору. Различают такие типы общения, как прямое и косвенное, оно подразумевает использование разных видов связи (масс- медиа). Среди видов общения выделяют: неформальное общение, основанное на потребности б эмоциональной связи со значимым другим; формальное, социально-ролевое общение, ре ламенти- рованное общественным этикетом. Как всякий психологический процесс, процесс коммуникации подвержен искажениям, затрудняющим взаимопонимание, мешающий развитию нормальных межличностных отношений. В результате неправильного развития межличностных отношений в производственной группе может произойти ее переориентация с решения производственных задач на выяснение межличностных отношений, раскол профессионального коллектива, внутригрупповые конфликты. Вот почему знание психологии, умение организовать правильную коммуникацию являются необходимыми менеджеру в его практической деятельности. Для коррекции ошибок восприятия других людей следует больше внимания уделять невербальному поведению партнера - мимике, позе, интонации, направлению взгляда и т. д. Следует обращать внимание на ошибочные действия партнера, которые могут быть результатом использования им механизмов психической защиты при общении с Вами. Часто при общении людей действует механизм проекции, который заключается в приписывании другому собственных чувств и представлений, неприемлемых с точки зрения «Сверх-Я». Рационализация состоит в поиске удобных причин, убедительно обосновывающих неприемлемое поведение. Знание людей — основа руководства. Для практической деятельности менеджера имеет значение способность быстро оценить человека. Профессия менеджера требует: способности управлять собой; разумных личностных ценностей и направленности на дело; ориентации на постоянный личностный рост; умения решать проблемы; высокой способности влиять на окружающих; знания современных управленческих подходов; способности руководить; умения обучать и развивать подчиненных. Общий стиль поведения медицинского менеджера включает: а) инициативность — выступление с конструктивными предложениями при решении производственных и социальных проблем; б) настойчивость в достижении цели, энергичность — способность постоянно напряженно ставить перед собой и решать все новые и новые задачи; в) обязательность — умение держать слово, надежность в выполнении данного обещания, точность в выполнении служебного долга; г) авторитетность - влияние на окружающих, обусловленное их доверием и признанием; д) самостоятельность — способность принимать решения и брать на себя ответственность; е) выдержанность — умение ладить с людьми. Организационные умения медицинского менеджера составляют: а) опытность в работе — обладание практическими знаниями, профессиональными навыками и умениями; б) умение обучать работе подчиненных — умение передавать другим производственный опыт, знания, навыки, умения; в) умение осуществлять взаимодействие с другими подразделениями, координировать деятельность лабораторий, отделов, лечебных подразделений. Перечисленные нами факторы, конечно, не являются полной профессиограммой медицинского менеджера, но, опираясь на них, можно составить представление о сложности и ответственности выбранного Вами пути. Рекомендованная литература Андреева Г. М. «Социальная психология». М., 1989 г. Анциферова Л. И. «Психология повседневности: жизненный мир личности и «техники» ее бытия». Психол. Журнал, 1993 г., т. 14, № 2. Б е р н е с Р. «Развитие Я-концепции и воспитание». М., 1986 г. Бодалев А. А. «Личность в общении». М., 1983 г. Боу ха л М. «Психология в медицине». Прага, 1974 г. Д он цо в А. И. «Проблемы групповой сплоченности». М., 1979 г. Леонтьев А. А. «Психология общения». Тарту, 1974 г. Н е м о в Р. «Социально-психологический анализ эффективности деятельности коллектива». М., 1984 г. Парыгин Б. Д. «Социально-психологический климат коллектива». М., 1981 г. «Психология развивающейся личности». (Под ред. Петровского А. В. М., 1987 г.) Харди И. «Врач, сестра, больной». Психология работы с больными. Будапешт, 1973 г. |