ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНА. Основные симптомы, проблемы и потребности пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Основные симптомы, проблемы и потребности пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи Часто у больного не один, а несколько симптомов. Важность каждого из них для больного иная, чем для медицинской сестры. Так, небольшая рана может больше волновать пациента, чем тошнота и рвота, мешающие приему пищи. Пациент может недооценивать и тяжесть своего состояния, отказываться от помощи. Медицинская сестра должна учитывать особенности поведения больных, терпеливо и доступно объяснять возможные последствия такого поведения и предложить помощь. Если это не достигается после первой беседы, тогда следует изменить форму объяснения или привлечь к помощи другого специалиста. Причинами появления симптомов могут быть: сама злокачественная опухоль; лечение; неподвижность и постоянное пребывание в постели; сопутствующие заболевания. Эти причины имеют непосредственное отношение к возникновению боли и развитию других симптомов заболевания (см. таблицу № 26. Наиболее частые симптомы и причины дискомфорта у онкологических больных, нуждающихся в паллиативной помоши). Таблица № 26 Наиболее частые симптомы и причины дискомфорта у онкологических больных, нуждающихся в паллиативной помощи (ВОЗ 1987)
цы) паллиативной помощи (Санкт-Петербург, 1998): Слабость — 91% Кашель — 80% Отсутствие аппетита — 76% Кахексия - 70% Боль - 70% 6- Одышка - 51% Запор — 51% Тошнота и /или рвота — 44% 9- Недержание мочи или необходимость катетеризации — 40% Отеки, асиит или плевральный выпот — 30% Бессонница — 30% Кожный зуд - 30% Пролежни, опрелости или раны — 30% Нарушения глотания - 25% Стоматит - 20% Кровотечения - 15% Сонливость — 10% Желтуха - 5% 19- Понос — 5% 20. Проблемы, связанные с колоностомой — 5% Подавляющее большинство инкурабельных больных обречены на страдания в течение длительного времени. Боль является одним из часто встречающихся симптомов, который доставляет массу проблем больному человеку. Смерть как физический распад почти всегда сопряжена с болью. Боль — эмоциональная реакция организма на повреждающее воздействие (ММЭ, 1965, 1, 1027). это то, что человек, испытывающий ее, говорит о ней. Она существует тогда, когда об этом говорит сам испытывающий ее человек (МакКеффери). это все, что причиняет беспокойство больному. Вспомните, как иногда говорят: «Ее больной ребенок (муж, мать, отец) — это ее боль до конца ее дней». Более полно определение боли дано Международной ассоциацией по исследованию боли (1979): «Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Каждый человек познает применяемость этого слова через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни. Боль, бесспорно, является ощущением, возникающим в какой-либо части или частях тела, но она также представляет собой неприятное и потому эмоциональное переживание». Необходимо помнить, что: Боль — одна из главных причин обращения за медицинской помощью. Боль — симптом многих заболеваний и действий внешних повреждающих факторов, биологический механизм защиты. Боль — сигнал предупреждения опасности для здоровья и жизни. Боль — включает объективный и субъективный компоненты. Боль — которую испытывает человек, не имеет объективных методов измерения. Но человек страдает от боли, он боится боли и ждет помощи. Выделяют следующие типы боли: Стадийная боль — короткая по продолжительности, возникает в начальный период при получении травмы. Острая боль — возникает в результате повреждения тканей. Она имеет разную продолжительность, но не более шести месяцев. Прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание. Хроническая боль — сохраняется более продолжительное время, чем требуется для заживления. (По Melzack amp; Dennis). Медицинская сестра, оказывающая помощь человеку, страдающему от боли, должна знать: а) факторы, влияющие на возникновение и ощущение боли; б) доступные методы оценки боли у человека; в) методы, применение которых медицинской сестрой должны способствовать устранению или уменьшению боли и чувства страха. Причинами боли (или усиливающими ее) у онкологических больных являются: шум; бессонница; депрессия и страх; жажда; инфекции; недостаточное питание; охлаждение; недостаток знаний; небрежное обращение; нарушение технологий ухода и выполнения манипуляций; отсутствие общения и информации. Вредные физические, психические, духовные, социально-бытовые факторы, способствующие появлению, поддержанию и усилению боли включают в понятие «суммарная боль». Выявление и устранение этих факторов способствует более эффективному устранению боли. Необходимо помнить, что медицинский персонал — один из главных факторов провоцирования или снижения риска усиления и стабилизации боли. Например, было установлено, что медицинские сестры часто переоценивают степень облегчения боли после приема пациентом анальгетиков и занижают уровень испытываемой им боли. Первая, наиболее частая причина болей у больных со злокачественными образованиями связана с ростом и распространением опухоли: поражением костей (метастазирование); сдавлением нервов; прорастанием опухоли в мягкие ткани; вовлечением в процесс внутренних органов; повышением внутричерепного давления; мышечным спазмом (обусловленным болью и поражением костей); распространением опухоли в забрюшинное пространство. Боли, связанные с механическим давлением опухоли или метастатическим поражением костей проявляются перемежающейся или непрерывной болью (см. таблицу № 27. Причины и клинические проявления в зависимости от локализации опухоли). /. Естественные, природные (стихийные бедствия): а) метеорологические — бури, ураганы, смерчи, циклоны, засухи, пожары, необычайная жара, морозы; б) теллурические и тектонические — извержение вулканов, землетрясения; в) космические — метеориты — единичные и дождевые, космические катастрофы. //. Искусственные, производственные (технологические): а) транспортные — авиационные и космические, железнодорожные, автодорожные, на речном и морском флотах; б) производственные с высвобождением энергии — механической (взрывы, разрушения зданий, мостов и т. д.), термической, химической, радиационной, бактериологического агента; в) специфические — эпидемии, эндемии; г) социально-экономические — войны, голод, терроризм, общественные беспорядки, наркомания, токсикомания. Комитет ВОЗ по проблеме современного общества определяет катастрофу как явление природы или акцию человека, представляющие угрозу для жизни людей в такой степени, что вынуждает их обратиться за помощью извне. К основным медицинским последствиям катастроф относятся большое количество пострадавших, нуждающихся в срочной медицинской помощи, нарушение психики у людей в зоне поражения и дезорганизация или разрушение системы местного здравоохранения с людскими и материальными потерями в различных звеньях. В результате возникает резкое несоответствие между острой потребностью в медицинской помощи и возможностями медицинской службы по ее оказанию. Как правило, при крупных катастрофах приходится рассчитывать на медицинскую помощь только извне и, нередко, со стороны других государств. Известно, что крупные землетрясения силой 8 баллов и выше по шкале Рихтера по своему разрушительному действию и величине санитарных потерь соответствуют ядерным взрывам (Э. А. Нечаев и др., 1989). Так, 9-балльное землетрясение в Мексике в 1960 г. было эквивалентно 200 млн. тонн тринитротолуола, что равняется мощности современной атомной бомбы среднего калибра, только без светового излучения и проникающей радиации. При катастрофах различного происхождения наблюдается достаточно большой набор поражающих факторов, но наиболее частыми являются 3—4 вида поражений. Это видно из приводимой ниже таблицы №21. Таблица № 21 Виды катастроф и характер основных поражений при них (по А. Н. Борисову с соавт.)
Таким образом, при катастрофах чаще всего наблюдаются: механические повреждения, ожоги и отравления, которые, как правило, сопровождаются психической травмой. Следом за крупными катастрофами обычно идут инфекционные заболевания, происхождение которых вполне понятно — большое скопление людей и отсутствие возможности соблюдать санитарно-гигиенические правила. Распространенность психических расстройств при катастрофах среди населения, по данным разных авторов, колеблется в пределах 22—89%. В ходе обследования пострадавших, которым грозила смертельная опасность, установлено, что у 72% из них наблюдался синдром деперсонализации — расстройство сознания личности, отчуждение от самого себя, утрата индивидуальности (Ю. Г. Зубарев, 1990). Из приведенных данных очевидным становится, что медицина катастроф — это крупный раздел медицины, включающий травматологию, общую хирургию, комбустиологию, нейрохирургию, радиологию, эпидемиологию, гигиену и, конечно, терапию, токсикологию, неврологию, психиатрию и другие медицинские ветви Хирургия катастроф изучает патологию травматических, сочетанных и комбинированных повреждений, организацию и тактику всех видов хирургической помощи при катастрофах с большим количеством пострадавших в чрезвычайно неблагоприятных условиях, часто при отсутствии всех коммуникаций: подъездных путей, дорог, водоснабжения, электроснабжения, теплообеспечения - и при остром недостатке медицинских кадров и медимущества. Военно-полевая хирургия — это раздел хирургии катастроф, так как война — это катастрофа в буквальном смысле слова, только растянута во времени на недели, месяцы, а иногда и годы. Вернее, это серия катастроф больших и малых. Каждый бой - катастрофа, и количество разрушений и жертв в ней зависит от количества сражающихся солдат и боевой техники. Прежде чем определить Гранины экстремальной хирургии, необходимо уточнить понятие «экстремальная ситуация». Многое зависит от того, как и с какой стороны рассматривать экстремальную ситуацию. Если с глобальной точки зрения, то это большая катастрофа со всеми вытекающими последствиями. Если со стороны небольшого медицинского коллектива, то авария на производстве или на транспорте с двумя, тремя десятками травмированных создает все условия экстремальной ситуации. Если же взглянуть глазами пострадавшего, то каждый несчастный случай с ним для него экстремальная ситуация. Б. В. Петровский (1990), исходя из личного опыта, указывает, что в экстремальной ситуации мирного времени может оказаться любая больница. Таким образом, экстремальная медицина — понятие более широкое, нежели медицина катастроф. Она включает в себя и обеспечивает медицинскую помощь пострадавшим при больших, средних и малых катастрофах, авариях и несчастных случаях на производстве, в дороге, в быту. В общем это ургентная медицина в широком понимании. Экстремальная хирургия — это все виды экстренной хирургической помощи при катастрофах, авариях и несчастных случаях, в первую очередь, конечно, реаниматологическая и травматологическая помощь. Это более обширный раздел медицины, чем хирургия катастроф, осуществляющий неотложную хирургическую помощь при всех травмах опорно-двигательного аппарата, мягких тканей и внутренних органов в условиях катастроф, аварий и несчастных случаев. Это ургентная полостная хирургия, травматология, ком- бустиология, нейрохирургия, урология и восстановительная пластическая хирургия. Следовательно, экстремальная хирургия — это экстренная хирургия в самом широком смысле, хирургия всех чрезвычайных ситуаций и мирного времени. Кстати, по-видимому, большое практическое значение имеет смысл провести градацию и четкое определение понятий «чрезвычайная ситуация» и «экстремальная ситуация». По нашему мнению, исходя из принятых критериев определения медицинских последствий катастроф, «чрезвычайная ситуация» — это событие при числе пострадавших не менее L0—20 человек. «Экстремальная ситуация» — объединяет несчастные случаи с поражением 1—3— 5 человек и более вплоть до больших катастроф с огромным числом пострадавших Организация и тактика являются основой экстремальной медицины и залогом успешного лечения пострадавших в экстремальных ситуациях. Крупные катастрофы последних лет в Армении, Арзамасе, Свердловске, Уфе выявили недостаточную подготовку медицинских кадров практического здравоохранения к работе в чрезвычайных условиях, когда организационные принципы и строгая дисциплина каждого звена, превалируют над всем остальным. В этом плане военно-медицинская служба оказалась наиболее подготовленной ввиду характера своей профессиональной деятельности (Э. А Нечаев с соавт., 1993). Из сказанного выше понятна необходимость разработки прогнозирования и предупреждения катастроф, аварий и ликвидации их последствий. Международный опыт свидетельствует о том, что среди комплекса мероприятий, направленных на уменьшение и устранение последствий экстремальных ситуаций, медицинская помощь является приоритетной. Эти задачи в последние два десятилетия превратились в одну из острейших мировых проблем, так как в среднем в мире еженедельно регистрируется одна катастрофа, в ликвидации последствий которой вынуждены участвовать международные силы помощи. В республиках СНГ ежегодно происходит более 100 крупных аварий и катастроф, особенно транспортных и производственных. Особое значение в оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях имеет подготовка медицинских сестер. По данным мировой литературы, на медицинских сестер падает 66% всего объема помощи при катастрофах. Особенно важную роль в этой работе играет академическая сестра — медицинская сестра с высшим образованием, которая получает специальную подготовку в организации медицинской помощи и лечебного дела. При стихийных бедствиях и андрогенных катастрофах отличительным признаком является огромное количество пострадавших за короткий промежуток времени. При землетрясении, взрыве или другом бедствии в течение нескольких минут, секунд получают травмы, увечья сотни, тысячи, а иногда десятки тысяч людей. И всем нужна срочная помощь. Все страдают, просят, требуют, умоляют о помощи. Другим признаком медицинской патологии катастроф является большое число тяжелых травм, множественных, сочетанных и комбинированных повреждений. Так, при землетрясении в Ашхабаде (1948) погибли 23,5 тыс. и получили травмы 50 тыс. человек. При землетрясении в г. Тянг-Шане (Китай, 1976) погибли 242769 человек, пострадали 773 тысячи. Землетрясение в Армении (1988) унесло 25 тыс. жителей, травмированных было 32,5 тысячи. Железнодорожная катастрофа под Уфой (1989) в результате взрыва конденсата газа, вытекшего из дефекта трубопровода, привела к гибели 339 пассажиров поезда от тяжелых обширных ожогов, и пострадали еще 1220 человек. Если неожиданная смерть одного человека вызывает ужас у присутствующих и близких людей, то можно себе представить панический страх при массовой гибели во время катастроф. В условиях всеобщей паники, неразберихи, часто при разрушении дорог, подъездных путей, водоснабжения, электро- и тепло- обеспечения, удаленности от крупных населенных пунктов, при отсутствии близрасположенных лечебных учреждений и при остром недостатке медицинских кадров и медимущества — наладить правильную работу по оказанию медицинской помоши и спасению жизни пострадавшим чрезвычайно трудно. Именно в таком положении необходимо правильно выбрать место для медицинского пункта и сортировочной площадки, организовать на ней сортировку и оказание первой медицинской помощи, обеспечение водой и питанием, своевременную эвакуацию пострадавших по назначению. При таких экстремальных обстоятельствах возрастает значимость первичной медицинской помощи и соответственно сестринского звена, особенно академических сестер как организаторов сестринского дела, так как без четкой организации, тактики и строгой трудовой дисциплины невозможно наладить помощь пострадавшим в хаосе и беспорядке чрезвычайных ситуаций. |