ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНА. Основные симптомы, проблемы и потребности пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ОТДЕЛЕНИЯХ И КАБИНЕТАХ ФИЗИОТЕРАПИИ На каждый кабинет должен быть оформлен технический паспорт, содержащий перечень помещений, их освещение и защитные устройства. Инвентарная опись технического оборудования отделения, перечень мероприятий по текущей профилактике и ремонту оборудования должны содержаться в журнале технического обслуживания. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете), с учетом отпущенных процедур. Из средств медицинской реабилитации особняком стоят массаж, мануальная терапия, иглорефлексотерапия и физиотерапия. Массаж — метод лечения и профилактики, представляющий собой совокупность приемов механического дозированного воздействия на различные участки поверхности тела человека, производимого руками массажиста или (реже) специальными аппаратами. Массаж улучшает трофические процессы в коже, стимулирует функцию потовых и сальных желез; способствует рассасыванию инфильтратов, активизирует обмен веществ, повышает газообмен в органах и тканях. Под влиянием массажа улучшается кровоток и лимфообращение, нормализуется тонус кровеносных и лимфатических сосудов, повышается тонус и эластичность мышц, улучшается их сократительная функция, в результате чего повышается мышечная работоспособность, возрастает сила мышц. Массаж улучшает кровоснабжение в суставах и периартикулярных тканях, ускоряет рассасывание выпота и патологических отложений в них, укрепляет суставы и связки. Массаж разделяют на ручной и аппаратный, по области воздействия - общий, местный и сегментарно-рефлекторный. Наиболее распространен классический ручной массаж с исторически сложившимися приемами (поглаживание, растирание, разминание, вибрация, растяжение, пиление, штрихование и т. д.). При таком массаже достигается наибольший эффект, когда учитываются анатомические особенности и функциональное состояние тканей у каждого пациента индивидуально. Разновидностью сегментарно-рефлекторного массажа является точечный массаж, при котором массируют узкоограниченные участки тканей. Разновидности аппаратного массажа: вибромассаж, гидромассаж, вакуумный массаж (пневмомассаж), баромассаж и др. Наиболее распространен вибромассаж. Вибрационные аппараты подразделяют на аппараты для общей вибрации, вызывающие сотрясение всего тела (вибрационные «стул», «кровать», «платформа», велотраб Гоффа и др.), и аппараты местного вибрационного воздействия на отдельные участки тела — вибрационный прибор «Вибромассаж», автомассажер «Тонус» и др. Гидромассаж — комбинированное воздействие струями воды и массажными манипуляциями. Осуществляется в следующих видах: подводный душ-массаж, массаж под водой щетками, дождевой душ-массаж и др. Вакуумный массаж производится за счет чередования повышенного и пониженного давления воздуха в специальных аппаратах («массажные колокола»), которые прикладывают к телу больного. В ряде случаев с помощью специальных вибротоков можно проводить массаж в тех анатомо-топографических областях, где ручной массаж полноценно осуществить трудно (например, полости носа, глотки и т. д.). Основное методическое требование при всех видах массажа - максимальное расслабление мышц больного и придание телу больного так называемого среднего физиологического положения (например, правильная укладка массируемой конечности с учетом функционального состояния мышечных групп). Массаж можно применять как самостоятельный метод лечения, а также в комплексе с медикаментозным лечением, так и с лечебной гимнастикой, физическими упражнениями в воде, механотерапией, различными физиотерапевтическими и бальнеотерапевтиче- скими процедурами. Показания к применению массажа: заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата; заболевания и последствия травм ЦНС; заболевания и травмы периферической нервной системы; заболевания сердечно-сосудистой системы; заболевания органов дыхания; хронические заболевания органов пищеварения вне фазы обострения. Противопоказания к применению массажа: острые лихорадочные состояния, острые воспалительные процессы, кровотечения и наклонность к ним, болезнь крови, гнойные процессы любой локализации, заболевания кожи, ногтей инфекционной, грибковой и невыясненной этиологии, повреждения и раздражения кожи, тромбоз, тромбофлебит, атеросклероз периферических сосудов конечностей и облитерирующий эндартериит с трофическими нарушениями, тромбангиит, гангрена, аневризма сосудов, воспаление лимфатических сосудов, активная форма туберкулеза, венерические заболевания, хронический остеомиелит, доброкачественные и злокачественные опухоли, психические заболевания, сопровождающиеся чрезмерным возбуждением или значительными изменениями психики. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (МТ) — это проведение комплекса лечебных приемов посредством ручного воздействия. Зародившись в глубокой древности, пройдя этап эмпирических представлений костоправов, она лишь в последнее время приобрела современный научный базис и повсеместное признание. Мануальная терапия является частью широкого комплекса мероприятий (физиотерапевтических, бальнеологических, лечебногимнастических, медикаментозных, рефлексотерапевтических и др.), применяемых для реабилитации больных преимущественно с заболеваниями позвоночника и суставов конечностей. Кроме того, мануальная терапия оказывает положительное влияние при ряде патологических процессов во внутренних органах, сосудистой системе, тканях опорно-двигательного аппарата. В действиях МТ следует исходить из установленного факта, что это терапия лишь в опытных руках. Главным принципом считается соблюдение физиологичности, мягкости манипуляции. Ее следует начинать с растяжения и всегда через утомление ретрагированных тканей области поражения, соблюдая законы биосопромата — постепенно увеличивать пластичность. В противном случае, т. е. при форсированных, грубых манипуляциях, возникают надрывы мышц, связок, сухожилий, фасций, замещающихся в дальнейшем рубцовой тканью, спаивающей все образования по типу миофасциотено- деза (Краснов А. Ф.). Постепенное растяжение до умеренного физиологического натяжения этих, других образований (нервные стволы, сплетения), различных аллотропных тканей улучшает к тому же их кровоснабжение, трофику, что в свою очередь стимулирует репаративный процесс, направляя его в русло реституций, а это — нормализует функции различных органов и систем (Краснов А. Ф., Котельников Г. П., Двойников С. И., Аршин В. В). Кабинет мануальной терапии не предусматривает особого оснащения, хотя преимущество в выборе рациональных лечебных мер будет у тех мануальных терапевтов, кто располагает специальными функциональными столами для МТ, вспомогательными приспособлениями (тракционными, вибротракционными), функциональными валиками, ипликаторами и т. п. АКУПУНКТУРНАЯ ТЕРАПИЯ — метод лечения, использующий стимуляцию биологически активных точек, активизирующий глубоко лежащие сенсорные пути, воздействуя на нервную систему, что вызывает изменения (снижение или повышение) функционального состояния нейрогуморальных центров организма. Выделяют классическую дженъ-цзю терапию (иглоукалывание, прижигание полынными сигаретами) и появившуюся в последнее время пунктур- ную физиотерапию, когда с целью воздействия на биологически активные точки применяют соответствующие аппараты, генерирующие постоянный или переменный ток слабой силы (элекгропунк- тура), лазерное излучение (лазеропунктура), высокочастотное электромагнитное поле с надпороговой интенсивностью (КВЧ-терапия) и высокочастотное поле интенсивностью ниже порога чувствительности тканей (микроволновая резонансная терапия). Микроволновая резонансная терапия (МРТ) развивается особо стремительно в последние годы после открытия Е. А. Андреевым, М. У. Белым и С. П. Ситко (1982) явления резонансного действия электромагнитных волн определенной частоты на человеческий организм, когда воздействие очень слабым электромагнитным полем вызывает значительные ответные биологические реакции. Основной особенностью акупунктурной терапии является мобилизация собственных ресурсов организма, минимальное использование медикаментов. Под психологической формой реабилитации понимают воздействие на психологическую сферу больного словом врача, направленным на преодоление в сознании больного или инвалида представления о безвыходности положения, о бесполезности лечения, на выработку уверенности в благополучном исходе лечения. Эта форма реабилитации сопровождает весь цикл лечебно-восстановительных мероприятий. Под педагогической формой реабилитации понимают мероприятия воспитательного характера в отношении больных детей, направленные на то, чтобы ребенок овладел необходимыми умениями и навыками по самообслуживанию, получил школьное образование. Очень важно выработать у ребенка психологическую уверенность в собственной полноценности и создать правильную профессиональную ориентацию. В отношении взрослых осуществляются учебные мероприятия, предусматривающие подготовку их к различным доступным им видам деятельности. Под социально-экономической реабилитацией подразумевается целый комплекс мероприятий: обеспечение больного или инвалида необходимым и удобным для него жилищем, находящимся вблизи места работы, денежное обеспечение больного или инвалида и его семьи путем выплат по временной нетрудоспособности или инвалидности, назначения пенсии и т. п. Профессиональная реабилитация предусматривает обучение или переобучение доступным формам труда, обеспечение необходимыми индивидуальными техническими приспособлениями для облегчения пользования рабочим инструментом, организацию специальных цехов и предприятий для инвалидов с облегченными условиями труда и сокращенным рабочим днем и т. д. Бытовая реабилитация имеет в виду предоставление инвалиду необходимых протезов, личных средств передвижения дома и на улице. Длительная бездеятельность расслабляет человека, снижает жизненный тонус, вызывая тем самым состояние депрессии. Поэтому приспособление больного или инвалида к новым условиям труда, жизни, адаптация его в социально-экономической сфере, ощущение своей нужности и значимости в обществе в значительной мере влияет на исход и успех реабилитации. Заключая изложение по основным разделам реабилитационной службы с кратким описанием основных лечебных факторов, применяющихся в восстановительных центрах, следует особо подчеркнуть важность соблюдения не только принципов структуры всех подразделений и их взаимодействия, но и рационально продуманной оснащенности всем необходимым и четкого функционирования, особенно тех объектов центра, от которых в основном зависит качество реабилитационных мер, возможность реализации всех и особенно лечебно-диагностических и контрольно-корригирующих принципов с учетом характера и специфичности патологического процесса. Взять, к примеру, основной принцип — комплексность реабилитационных мер, которая подразумевает не сумму, а тщательно подобранные терапевтические средства, факторы и компоненты именно для данного индивида, конкретной патологии с учетом ее характера, локализации, стадии и выраженности процесса. В зависимости от комплектования, последовательности, дозировки средств — эффект может быть различным: усиление, нивелирование, извращение. Последние особенно часто имеют место при несоблюдении правил сочетания физических факторов при физио- и кинезотерапии. Или взять другой принцип — целесообразность проведения реабилитационных мер только до полного восстановления нарушенных функций и анатомических структур, органа, системы, организма в целом или до такого уровня, когда реабилитационные средства становятся уже неэффективными (прекращение реабилитации определяют по объективным тестам, характерным для различных видов патологии). По окончании периода реабилитации наступает процесс адаптации. Способность индивидуума к адаптации определяется диапазоном приспособительных и компенсаторных возможностей, уровнем физиологических резервов. Главное условие, обеспечивающее нормальное адаптирование и сохранение здоровья, состоит в том, чтобы возникшие при воздействии неблагоприятных факторов (кросс- адаптации) адаптивные сдвиги не выходили за пределы резервных возможностей организма. Перестройка органа, системы, функций организма в целом в период адаптации тесным образом связана с их динамической, физиологической нормой. Регуляция функций при различных воздействиях проходит тем совершеннее, чем больший запас возможностей предоставляют организму границы его физиологической нормы. Если регуляция осуществляется на границе нормы или за ее пределами, то возникает перенапряжение адаптационных механизмов, происходит нарушение адекватности реагирования на воздействие, развиваются дизадаптационные расстройства и заболевания. Поэтому чем меньше осталось «последствий», «остаточных явлений болезни» после реабилитации, тем полноценнее проходит процесс адаптации и реадаптации. В связи е этим, особенно в последнее время, все больше сторонников находит тезис, что реабилитация не только, а может быть не столько «восстановление», сколько реабилитационная профилактика, которая начинается с контакта на «скорой помощи», в реанимационной, палатах интенсивной терапии, операционной. Цель одна — реабилитация, только акценты на этапах к ней различны. В начале примат — жизнь (восстановление функции жизненно важных систем, памятуя и в меру возможностей осторожно нормализуя и другие органы), затем — восстановление целостности органа, памятуя о функции, и наконец, примат функции, памятуя об анатомии (чтобы не повредить неокрепшую болезненным процессом структуру восстановительными функциональными мерами). Медицинская наука и практика, однако, несмотря на официальное признание примата профилактики, основные материальные и интеллектуальные усилия направляет на решение задач, стоящих перед клиникой. Следует признать малую перспективность подобного направления усилий, о чем свидетельствует неблагоприятная динамика состояния здоровья населения нашей страны, особенно за последнее десятилетие. Основная причина — запущенные, хронические, особенно соматические заболевания, а также опорно- двигательного аппарата, формирование которых происходит на фоне снижения уровня здоровья. Без знания причин, уменьшающих «количество» здоровья, действенная реабилитационная профилактика невозможна. Традиционная методология диагноза — по признакам патологического процесса (тем более феномен адаптации, как недавно установлено, способен искажать клиническую картину заболеваний и создавать новые, атипичные формы патологии) — устарела. Следует оценивать состояние населения не столько по характеру распространенности и выраженности патологического процесса каждого индивида, сколько по сумме выраженности действующих вредных экзо- и эндофакторов. Поэтому стратегия повышения здоровья — в приоритете диспансеризации практически здоровых граждан с проведением целенаправленных активно-конструктивных оздоровительных мероприятий на этапе снижения уровня здоровья здорового индивида. Не следует аргументировать, что это прерогатива как медицины, так и государства. Восстановление безопасного уровня здоровья — суть превентивной реабилитации, которая должна подключаться фактически до возникновения заболевания. Реабилитационные мероприятия подразделяются на экстренные (в целях срочного воздействия на регуляторные и метаболические процессы), текущие (в процессе повседневной трудовой деятельности) и профилактические (для повышения неспецифической резистентности организма). Они рассматриваются на различных факультативах, при различной патологии, при конкретно определенной ситуационной задаче. Анне Папе. Методы подъема и перемещения больных и инвалидов: Учебное пособие, Москва, 1997, 100 с. Дубровский В. И. Лечебная физическая культура: Учебник, Москва, 1999, 608 с. Дубровский В. И. Спортивная медицина: Учебник, Москва, 1999, 480 с. Епифанов В. А., Ролик М. С. Средства физической реабилитации в терапии остеохондроза позвоночника. Москва, 1997, 344 с. И в а н о в а Г. Е., П о л я е в Б. А. Реабилитация больных остеохондрозом позвоночника. Руководство, Москва, 1997, 145 с. Коган О. Г., Найдин В. Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. Москва, 1988, 304 с. Краснов А. Ф., Аршин В. М., Аршин В. В. Травматология (справочник). Ростов-на-Дону, 1998, 608 с. Лайшева О. А., Поляев Б. А., Горбу нов А. В. Восстановительное лечение при патологии органов дыхания. Москва, 1997, 183 с. Лечебная физическая культура / Справочник под редакцией Епифанова В. А, Москва, 1987, 528 с. Лечебная физкультура и врачебный контроль / Учебник под редакцией Епифанова В. А. и Апанасенко Г. Л., Москва, 1990, 368 с. Спортивная медицина / Руководство под редакцией Чоговадзе А. В. и Бутченко Л. А., Москва, 1984, 384 с. Основные требования к работе медицинской сестры общей практики При переходе здравоохранения России на принцип семейной и страховой медицины предстоит решить ряд вопросов, связанных с организацией сестринской службы: каковы место и задачи сестринской службы, как разграничить функции СВ и СМС, как определить долю ответственности каждого из них за качество лечебнопрофилактической работы в новых условиях? Одна из основных проблем — отсутствие точных данных о потребностях в сестринском уходе, особенностях его планирования, моральной и правовой ответственности СМС. Еще в 60-е годы Комитет экспертов ВОЗ по сестринскому делу определил его как «практику человеческих взаимоотношений», считая, что СМС должна уметь распознавать потребности пациентов, «рассматривая больных как индивидуальные человеческие существа». Сестринский уход должен быть наделен на личность, на физические, психологические и социальные проблемы, возникающие перед этой личностью в связи с болезнью, а также на семью в целом. СМС совместно с больным, его родственниками, а не только с СВ, намечает те мероприятия, которые необходимо провести для достижения конкретно поставленной цели. Она должна предвидеть результаты этих мероприятий. Так как с больным больше времени проводит медицинская сестра, а в условиях семьи — родственники, то успех действия СМС будет зависеть от представлений больного и его семьи о здоровье, болезни и потребности в уходе. Реформа управления амбулаторно-поликлиническим звеном РФ предъявляет новые требования к профессиональной подготовке СМС и к организации ее работы в условиях страховой медицины. Поэтому реформа здравоохранения предусматривает поэтапный переход к организации ПМСПН по семейному принципу. Основы Законодательства РФ об охране здоровья граждан декларируют право семьи на выбор СВ и СМС, которые будут оказывать любому ее члену независимо от возраста ПМСПН по месту жительства. Приказом М3 РФ от 26.08.92 г. введены новые специальности - СВ и СМС. Круг проблем, которые должна решать СМС, гораздо шире, чем у участковой медсестры. В задачи СМС входят: проведение санитарно-противоэпидемической работы, иммунопрофилактики; обучение населения простейшим методикам само- и взаимопомощи; организация ухода за детьми и больными; проведение по назначению СВ диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в пределах своей компетенции; оказание первой доврачебной помощи при острых заболеваниях, травмах, отравлениях, несчастных случаях, в том числе и у детей; организация и контроль за работой младшего медицинского персонала и т. д. Все это требует специальной профессиональной подготовки. Создание новых учебных планов должно предусматривать не простое «наращивание» знаний и увеличение числа дисциплин, а подготовку специалистов с «разным уровнем категорий функций, которые предусматривают право принятия самостоятельных решений». Место специалистов по сестринскому делу в структурах семейной медицины: СМС (среднее образование + 3 года колледжа) работает с СВ; медсестра (среднее образование + 2 года колледжа) работает как помощник СМС; фельдшер (среднее образование + 4 года колледжа) работает как помощник СВ в структурах сельской медицины и в отдаленных офисах; академическая медсестра (высшее образование) работает главной медсестрой группы семейных практик. Семейная медицина, составная часть сестринского дела, ориентируется на личность, семью, общество в целом, основополагается на концепции здоровья населения в данной стране и важнейших социально-гигиенических проблемах. Подготовка СМС включает в себя углубленное знание предметов сестринского дела по горизонтали (терапия, хирургия, акушерство и гинекология и другие) и межпредметное сотрудничество по вертикали (педагогика, психология и другие). При переходе к организации ПМСПН по семейному принципу резко возрастает роль и нагрузка СМС, повышается ответственность ее по отношению к пациенту и одновременно повышается ответственность пациента к своему здоровью. СМС — высокопрофессиональный специалист, в полном объеме владеющий сестринским делом в интернологии, хирургии, педиатрии, акушерстве и гинекологии, обладающий квотой знаний и умений сестринских разделов специализированных видов медицинской помоши (оториноларингология, глазные болезни и т. д.); личность, способная на основе широкой гуманитарной подготовки решать такие социальные проблемы, как медицинская культура членов семьи, гигиена и диетология, возрастная психология и семейная педагогика, физическое воспитание людей разных возрастных групп. Регламентация работы СМС детализирована приказом № 237 М3 РФ. СМС может осуществлять свою деятельность как в государственных медицинских учреждениях, так и в негосударственных в порядке частной практики. СМС работает по контракту (договору), при этом обслуживаемые контингенты формируются с учетом права свободного выбора СВ и СМС. Объем работы СМС определяется лицензией: это амбулаторный прием, посещения на дому, оказание неотложной помощи, проведение профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, содействие решению медико-социальных проблем семьи. СМС — это не только хороший исполнитель, но и думающий помощник СВ во всех видах его деятельности. В идеальном варианте СМС должна быть академическая медицинская сестра. СМС по уровню ее знаний и умений интегрирует таковые медицинских сестер, работающих с терапевтом, педиатром, в специализированных кабинетах (ЛОР, окулист, хирург и другие). Краткий перечень навыков и умений СМС, качественно отличающий ее от обычной «кабинетной» медсестры, может быть представлен в виде следующего перечня: запись электрокардиограммы, функций дыхания на портативном аппарате (пикфлуометрия); определение остроты зрения, слуха; глазная тонометрия; экспресс-анализы крови, мочи, в том числе глюкотесг, определение билирубина, желчных пигментов; отпуск физиопроцедур; владение основами лечебного массажа; сердечно-легочная реанимация, электрическая дефибрилляция по жизненным показаниям; знание основ медицинской статистики; работа на персональном компьютере в объеме пользователя. СМС, выполняющая программу по защите и укреплению здоровья семьи, должна знать и уметь оценить семью как систему, ее культурные и этнические особенности, взаимоотношения ее членов, характер питания семьи, вредные привычки и факторы риска, определить влияние изменений в составе семьи на здоровье. Она дает оценку состояния здоровья семьи и рекомендации по коррекции выявленных нарушений, вместе с семьей оценивает результаты проводимых ею, СВ и семьей профилактических мер. Таким образом, СМС проводит первичный скрининг различных аспектов здоровья семьи. СМС — это равноправный участник, наряду с СВ, всех видов лечебно-профилактической работы на участке. В соответствии с мировыми стандартами СМС должна относиться к пациентам, как к уникальным личностям; уметь выявлять их проблемы, в том числе внутрисемейные; координировать медицинскую помошь в течение всей жизни пациента. Хорошая, дружная работа тандема СВ — СМС залог снижения заболеваемости, повышения показателей здоровья участка. Сейчас в России ведется интенсивная работа по созданию учебных программ подготовки СМС. Активное участие в этом принимают кафедры семейной медицины и сестринского дела ММА | им. И. М. Сеченова и Самарского медицинского университета. Результатом работы явилось создание унифицированной программы подготовки СМС на основе квалификационной характеристики. |