ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНА. Основные симптомы, проблемы и потребности пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи

• Название: Основные симптомы, проблемы и потребности пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи
• Дата: 26.10.2022
• Размер: 0.63 Mb.
• Имя файла: ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНА.docx
• Тип: Документы; #755000
• страница: 3 из 18

Медицинские вмешательства в репродукцию человека


В современной биомедицинской этике больше всего споров связано с рождением и умиранием человека. Медицинские вмешательства, направленные, с одной стороны, на лечение бесплодия, а с другой — на предупреждение зачатия и прерывание беременности, сопряжены со многими философскими, религиозными, морально-этическими, правовыми и т. д. проблемами, большая часть которых не имеет однозначного решения.
Новые репродуктивные технологии. Методы искусственного оплодотворения — искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) в основном применяются для лечения бесплодия. Искусственная инсеминация известна уже около 200 лет. В современной модификации эта репродуктивная технология используется в массовой медицинской практике с 60-х гг., в нашей стране - с 1981 г. Метод ЭКО и ПЭ создан эмбриологом Р. Эдвардсом и акушером-гинекологом П. Стептоу в Англии, где в 1978 г. родился первый «ребенок из пробирки». В России он успешно применяется с 1986 г.


Благодаря использованию спермы донора, искусственная инсеминация получила широкое распространение в случаях мужского бесплодия в семье. Гораздо реже, но тоже применяется искусственная инсеминация спермой мужа, например, в случаях «отсроченного родительства» - после того, как сам он подвергся лечению, косвенным следствием которого является стерильность.
Этические проблемы прежде всего связаны с практикой применения донорской спермы. Авторитеты христианской религии видят здесь аналог прелюбодеяния, светские же критики метода обвиняют доноров спермы в моральной распущенности и т. д. В противоположность такой позиции, ВМА в своем «Заявлении об искусственном оплодотворен™» (Мадрид, 1987) считает медицинскую помощь, оказываемую при бесплод™, оправданной как с научной, так и с этической точек зрения. Однако такой подход предполагает умете видеть и оптимально разрешать следующие этические трудности: этический принцип непри- чинения вреда здоровью будущего ребенка, благополучию семьи, требует особой строгости при обследовании здоровья доноров.
Признанная во всех странах тайна донорства, во-первых, требует надежной защиты информации о донорах от третьих лиц, а во-вторых, вступает в противоречие с правом родившихся таким образом детей по достижен™ совершеннолетия знать о своих биологических родителях. Не исключено также, что тайна донорства чревата опасностью инцеста (кровосмешения) в будущем между братом и сестрой (по отцу). Такая возможность становится более вероятной в связи с принятым в нашей стране понятием «активные доноры»: это здоровые лица от 25 до 40 лет, сдающие сперму не чаще чем 5 раз в месяц и не дольше, чем в течение 5 лет. Этический аспект есть у оплаты донорства спермы. Так как в нашей стране оплата (пусть и сравнительно небольшая) осуществляется только за качественный (по данным спермограммы) донорский материал, можно говорить о купле-продаже при донорстве, что, безусловно, является неэтичным.
Еще больше этических проблем связано с применением метода ЭКО и ПЭ. Религиозные авторы отвергают этот метод в принципе как «опасный шаг к дегуманизации человеческой жизни у самых ее истоков». ВМА же считает
метод допустимым: во-первых, как оставшуюся единственную возможность при лечении некоторых форм бесплодия; во-вторых, как способ профилактики генетических аномалий; в-третьих, как важное научное направление исследования репродукции и контрацепции. Однако здесь же ВМА подчеркивает исключительную важность соблюдения норм медицинской этики.


По сути дела, все фазы осуществления ЭКО и ПЭ сопряжены с трудными этическими проблемами. Само начало применения метода, а именно гиперстимуляция яичников, чтобы в одном цикле получить несколько, иногда до 20, зрелых яйцеклеток, нередко сопровождается серьезными осложнениями (кисты яичников и т. д.). Возникают вопросы- насколько адекватно информирована об этом женщина, удовлетворительна ли юридическая форма получения «информированного согласия».
Процедуре оплодотворения (на самом деле в чашке, а не в пробирке) подвергаются все полученные зрелые яйцеклетки (чтобы повысить вероятность успеха), но спустя примерно трое суток в матку переносят не более, чем три- четыре ранних эмбриона (состоящих из 4-8-16 клеток). Риск многоплодной беременности оказывается примерно в 20 раз выше, чем при естественном зачатии. Допустим, после первого переноса эмбрионов наступает долгождан ная беременность, тогда что сделать с оставшимися «лишними» эмбрионами (они живые и сохраняются в замороженном состоянии при температуре минус 196 градусов).
Противники абортов заявляют, что если их просто разморозить, значит «сделать аборт». Трансплантировать их другой женщине или использовать как объекты биомедицинских исследований — это новые этические и юридические проблемы. Состояние здоровья детей, родившихся с помощью ЭКО и ПЭ, к сожалению, еще недостаточно научно исследовано. Имеющиеся же данные говорят, что в практике применения новых репродуктивных технологий встречается серьезная патология у детей (необходимо однако при этом учесть возраст, общее состояние здоровья и в особенности репродуктивное здоровье их матерей).
Согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 35), право на применение методов I искусственного оплодотворения есть у каждой совершен- ¦ нолетней женщины детородного возраста. Однако coot- 1
ветствующие Инструкции Минздрава РФ предписывают применение данных технологий по медицинским показаниям, что, кстати, соответствует документам ВМА, Совета Европы и т. д. Данное противоречие усугубляется, когда мы имеем дело с незамужней женщиной, которая хочет воспользоваться одним из методов искусственного оплодотворения, не имея к этому медицинских показаний. Упомянутые Инструкции Минздрава РФ, противореча своему собственному содержанию, разрешают ей такую медицинскую услугу.
К сожалению, ни в Законе, ни в Инструкциях Минздрава РФ ничего не говорится о суррогатном материнстве. В настоящее время оно не противоречит букве существующего российского законодательства (являясь в медикотехническом плане модификацией метода ЭКО и ПЭ, но этого недостаточно). Во многих странах ситуация суррогатного материнства регулируется особыми юридическими и (или) медико-этическими нормами. В России же этот вопрос пока только нашел отражение в одном из альтернативных законопроектов «О репродуктивных правах граждан», обсуждающемся на парламентских слушаниях Государственной Думы с 1996 г.
Как с морально-этической, так и с юридическо-право- вой точек зрения здесь возникает много вопросов: допустима ли вообще такая медицинская практика, если она допустима, то при каких условиях. В то же время ВМА допускает практику суррогатного материнства только при оказании помощи женщине, не имеющей матки, осуждая и безусловно отвергая при этом любой коммерческий подход.
Искусственный аборт. Вопрос об аборте — это часть вопроса о репродуктивном здоровье и репродуктивных правах человека. Репродуктивное здоровье отражает очень важный аспект здоровья вообще и предлагает: способность воспроизводить потомство, свободное принятие решений в этой сфере, доставляющее удовлетворение и безопасную половую жизнь. Репродуктивные права призваны создать социальные предпосылки для обеспечения репродуктивного здоровья. Репродуктивные права нашли отражение во многих международных документах по правам человека и национальных законодательствах. Важнейшее из этих прав — это право человека на свободное ответственное решение относительно количества своих детей и времени их рождения. Это право становится реальным лишь при доступности женщинам и мужчинам всей совокупности современных средств планирования семьи, одним из которых в определенном смысле может считаться и искусственный аборт.
Женщина рожает то количество детей, которое соответствует условителям и ситуации, в которой она находится. К сожалению, то или другое количество абортов неизбежно в современном обществе. Если учитывать социальные реалии, то следует признать, что борьба против абортов как таковых, по меньшей мере, утопична. Борьба с абортами в условиях нашей страны предполагает две четко определенные цели: всемерное снижение доли небезопасных абортов и совершенствование служб планирования семьи, компетентное применение альтернативных аборту методов контроля над рождаемостью.
Таким образом, нужна «двойная стратегия». В современном обществе женщина должна иметь доступ к сексуальному просвещению, у нее должен быть выбор средсп регулирования фертильности. Но и при наличии этю возможностей при случайной беременности ей должен был доступен адекватный, гуманный, безопасный и легальны! аборт. Вопрос об аборте — это не только вопрос о его опасности или безопасности, но и вопрос права женщины.
Противники абортов не без основания делают главны! акцент на том, что это всегда произвольное лишение че ловеческого существа жизни и по сути есть убийство, i потому вообще нельзя говорить о «праве на убийство» Наиболее последовательно такой подход проводится ] религиозных авторов. В своей Энциклике (Окружном послании) «HUMANAE VITAE» глава римско-католическо! церкви Павел V] в 1968 г. наложил запрет на искусственный аборт, «пусть даже по здравоохранительным мота вам». В принципе такой же бескопромиссной позиции придерживается и один из православных авторов — протоне рей Дмитрий Смирнов.
Философская проблема начала человеческой жизни, воз никновения, формирования человеческой личности здес предполагается окончательно решенной — это начало сов падает с зачатием, с образованием зиготы. Большой эмо циональной силой обладают ар1ументы противников абортов, приводимые ими из научных источников. Сердцебиение у плода на 18-й день после зачатия, на 21-й день у него имеется замкнутая система кровообращения, а 40-й день можно обнаружить электрические импульсы мозга, на шестой-седьмой неделе плод начинает самостоятельно двигаться, в 8 недель он начинает сосать палец, в 11—12 недель он активно дышит в околоплодных водах и т. п. Следует подчеркнуть особую значимость трех из вышеназванных фактов: начало сердцебиения и самостоятельного дыхания (в медицине всегда считалось, что с утратой именно этих функций человек умирает) и появление электрической активности мозга (согласно новейшим взглядам на умирание, смерть человека наступает со смертью его мозга).


Обобщением приведенных фактов является утверждение противников абортов, что эмбрион, плод имеет право на жизнь, как и всякий другой человек. И тогда, как ранние аборты (до 12 недель), так и поздние (после 20 недель) следует квалифицировать как дискриминацию человека по возрасту и по месту жительства. Особая тема (которая должна столько же волновать и сторонников абортов, хотя поднимают ее в основном их противники) — чувствуе ли плод боль. В научном плане это чрезвычайно сложный вопрос, потому что боль есть психофизиологический феномен. Дж. Уилки и Б. Уилки (1994) приводят мнения ученых, согласно которым эмбрион чувствует боль в 7 или 11 недель. Бесспорным можно считать следующее: чем позднее производится аборт, тем актуальнее становится этот вопрос.
В России одно из самых либеральных законодательств об аборте. Ст. 36 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» разрешает «аборт по просьбе» до 12 недель беременности; по социальным показаниям — женщина или ее муж безработные, число детей 3 и более и т. д. - до 22 недель; по медицинским показаниям — независимо от срока беременности.
Каково же решение проблемы аборта с позиций современной медицинской этики? ВМА приняла «Декларацию о медицинских абортах» в 1973 г. и дополнила ее в 1983 г. В ней провозглашается основополагающий моральный принцип медицины — уважение к человеческой жизни с момента зачатия, но признается неизбежность обстоятельств, противопоставляющих интересы матери и ее не- родившегося ребенка, что ставит врача перед выбором - сохранять или преднамеренно прервать беременность - любое решение заслуживает уважения. Если аборт разрешен законом, то компетентный специалист может прервать беременность. Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или произвести аборт, он должен перепоручить пациентку другому специалисту.
Контрацепция — это профилактика нежелательной беременности. Контрацептивы есть средства контролирования рождаемости, важнейший элемент современной системы планирования семьи. Различают следующие методы контрацепции: традиционные (ритмический, прерванный половой акт и др.) и современные (стерилизация, оральные контрацептивы — ОК, внутриматочные средства — ВМС и др.). В начале 90-х гг. показатель применения контрацепции (процент супружеских пар, в которых жены в репродуктивном возрасте) в мире в пелом в среднем составлял 57% (все методы) и 49% (современные методы), в развитых странах - соответственно 71% и 51%, в Восточной Азии (без Японии) - 79% и 79%, в Латинской Америке - 59% и 49%, в Африке — 19% и 15% и т. д. В Росси* более 50% используют традиционные методы контрацепции (оте чественные методы ВМС - 17% и ОК - 1,7%). Наша страна занимает предпоследнее место по применению современных противозачаточных средств среди развитых стран. Чрезвычайно низкая культура контрацепции в России означает также плохую подготовку медицинских работников в этой области.
Мировоззренческие споры вокруг контрацепции, может быть, менее напряженные, чем вокруг абортов, но в своих крайних выражениях они тоже являются столкновением религиозного и светского подходов. Уже упоминавшаяся выше Энциклика римского папы Павла V] «HUMANAE VITAE» (1968) запрещает использование всех видов контрацепции, кроме некоторых традиционных — ритмического и временного воздержания. В Энциклике папы Иоанна Павла II «VERITATIS SPLENDOR» («Благородство истины»), опубликованной в 1993 г., современная контрацепция опять охарактеризована как примеры действий, «присущих злу». Аналогичная позиция и у православного автора.
В контексте философии репродуктивного, сексуального здоровья право женщины на доступ к современной контрацепции является ее приоритетным правом. Прежде всего право женщины на контрацепцию коррелирует с ее правом на жизнь. В России в связи с беременностью ежегодно погибает 2500 женщин — половину этих смертей можно было бы предотвратить с помощью эффективных служб планирования семьи. Особенно следует подчеркнуть значение доступной современной контрацепции для женщин «зоны риска» (слишком юные и старше 35 лет). Право женщины на контрацепцию — это также важнейшая составляющая ее права на охрану здоровья. Наконец, если учесть, что в среднем каждая женщина в течение своей жизни около 20 лет испытывает страх перед нежелательной беременностью, то право на контрацепцию значит для нее быть свободной от этого страха.
Каковы же собственно медико-этические вопросы здесь? Контрацептивные средства предназначены для массового применения у, как правило, здоровых людей. С точки зрения этического принципа непричинения вреда, все имеющие место при этом осложнения должны оцениваться несколько иначе, чем в терапевтической ситуации. Далее. Стопроцентно эффективного контрацептивного средства нет, и бывают случаи, когда женщина принимает гормональные контрацептивы, будучи уже беременной, но не зная об этом. Если возможности произвести аборт нет, возникает еще один вопрос — не нанесен ли уже серьезный вред здоровью ребенка? То есть, приходится признать некоторый резон в критике современных методов контрацепции (как «противоестественных») со стороны религиозных авторов.
Современные системы планирования семьи предполагают эффективные программы полового воспитания, а в некоторых странах и распространение оральных контрацептивов презервативов в такой, например, «группе риска», как подростки.
Стерилизация. Среди методов контрацепции стерилизация занимает особое место. В XX веке было несколько периодов повышенного интереса к этому методу. В первой половине века, в связи с широким распространением идей евгеники, во многих странах (США, Швейцарии и др.) применялась недобровольная стерилизация. После принятия в 1933 г. в Германии «Закона о наследственности и здоровье» около четверти миллиона человек, страдающих шизофренией, наследственным слабоумием, слепотой и глухотой, были подвергнуты насильственной стерилизации.
Начиная с 50-х годов, когда начали действовать первые национальные программы контроля над рождаемостью (сначала в Индии и Пакистане, несколько позднее в Китае и других странах), стерилизация стала все шире применяться в силу демографических причин. В Индии и Китае она долгое время применялась на недобровольной основе. Одновременно, по мере развития и распространения современной идеологии планирования семьи (в основе которой лежит категория репродуктивных прав граждан) все шире стала использоваться добровольная стерилизация. Например, 30% американских семей в детородном возрасте выбирают женскую или мужскую стерилизацию. В мире стерилизация является самым распространенным методом контрацепции (18% женщин и 4% мужчин).
В бывшем СССР добровольная стерилизация была разрешена только в конце 1989 г. приказом Минздрава № 484, допустившим, правда, это медицинское вмешательство с целью контрацепции только для женщин. Принятые в 1993 г. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» уже предоставили такое право всем гражданам, то есть и мужчинам (ст. 37). Добровольная стерилизация в нашей стране может быть осуществлена при наличии письменного заявления пациента и одного из условий — наличия двух детей или возраста старше 35 лет.
Наиболее трудный этический вопрос — допустима ли недобровольная стерилизация, например, преступника-ре- цидивиста, совершившего половые преступления. Современная биомедицинская этика не допускает такого компетентного пациента может быть произведено только с его согласия и только в его интересах. Однако и о уществле ние добровольной стерилизации не свободно от морально- этических сомнений, поскольку речь идет о вмешательстве у здорового человека, причем вмешательстве, как правило, необратимом. Известно немало примеров, когда лицо, подвергнутое стерилизации с целью контрацепции, впо
следствии при изменившихся обстоятельствах прибегало к использованию методов искусственного оплодотворения. Этически более приемлемыми являются методики стерилизации, делающие ее обратимой, когда при необходимости можно восстановить фертильность (зажимы Фильше).

  Смерть и умирание

  Тема отношения человека к смерти имеет общекультурное содержание. Здесь интересы медицины переплетаются с интересами религии, философии, искусства, психологии и т. д. Согласно христианским воззрениям, душа человека бессмертна, смерть существует только в пределах земного (греховного, павшего) мира, а в каждом конкретном случае вопрос о жизни и смерти в конечном счете в руках Творца (Бога). Из многочисленных философских объяснений тайны смерти приведем материалистическое рассуждение древнегреческого мудреца Эпикура (341-270 гг. до н. э.): «Самое страшное из зла, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как когда мы существуем, смерть еще не присутствует; а когда смерть присутствует, тогда мы не существуем».


Аутопсия (греч. autos - сам и opsis - видение) — вскрытие трупа для установления причин смерти или для изъятия органов и тканей в целях трансплантации. Общее этическое требование отношения медицинского работника к умершему пациенту, телу покойного — не допускать никаких проявлений цинизма. При обработке тела необходимо учитывать культурные и религиозные традиции.
В контексте современной биомедицинской этики центральная этическая проблема при аутопсии — необходимо ли для этого согласие родственников. В советское время этот вопрос регулировался «Инструкцией о порядке вскрытия трупов в лечебном учреждении» Министерства здравоохранения СССР. Основное требование этого документа; «Все трупы умерших в стационарных лечебных учреждениях, как правило, подвергаются вскрытию». Отменить вскрытие мог в «самых исключительных случаях» главный врач, однако, и он не вправе был этого сделать, если пациент провел в стационаре менее суток; во всех случаях неясного прижизненного диагноза и, конечно, в судебномедицинских случаях (если смерть насильственная). Таким образом, прямого указания на вопрос о согласии родственников на вскрытие Инструкция вообще не содержала.
Действующие ныне «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 48) решают вопрос о согласии на вскрытие таге «По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится...». Такое решение в юриспруденции носит название «презумпции согласия» — медицинское учреждение не обязано спрашивать согласие, вскрьгтие может быть произведено на законном основании, если нет письменного возражения родственников или прижизненного возражения (в любой форме) самого умершего.
Медицинские работники обязаны знать об отношении к вскрытиям различных религиозных конфессий. С точки зрения католической морали, власти лишь в исключительных случаях (например, при насильственной смерти) име ют право пойти против воли семьи, возражающей против вскрытия. Протестанты считают, что этот вопрос решается исключительно в соответствии с законодательством страны. Согласно иудейской религиозной морали, согласие родственников на вскрьгтие обязательно. Авторитеты ислама подчеркивают, что вскрытие допустимо только по серьезным основаниям (интересы медицинской науки или правосудия), при этом особое внимание уделяется процедуре выдачи разрешения на аутоцсию — в некоторых странах это делает комиссия врачей, в которую не входит лечащий врач.
Смерть мозга человека — это состояние, развивающееся иногда при реанимационной помощи пациенту, характеризующиеся необратимым отсутствием всех функций головного мозга (включая продолговатый) при сохраняю щейся деятельности сердца. Больной, естественно, находится на искусственном дыхании. Впервые такое состояние было описано в 1959 г. во Франции, где оно получило название «запредельная кома», впоследствии же для его обозначения в мировой медицинской литературе закре


пился термин «смерть мозга». Философский вопрос — жив или мертв человек, находящийся в таком состоянии, одновременно оказывается вопросом этическим: в чем заключается профессиональный долг медицинских работников - продолжать реанимацию или прекратить ее.
Медико-клинические критерии смерти мозга в основном были изучены и сформулированы уже в конце 60-х гг.: атония всех мышц, исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга, устойчивое расширение и ареак- тивность зрачков, прямая линия на электроэнцефалограмме и т. д. Были выработаны также процедуры надежной диагностики, чтобы исключить ошибку. Все признаки, присущие смерти мозга, должны сохраняться в течение 12 часов (при отключении ИВЛ спонтанное дыхание не восстанавливается). Если же такое состояние возникло по причине отравления лекарствами, длительность наблюдения для вынесения диагноза смерти мозга должна быть не менее трех суток. Вообще же, состояние смерти мозга длится недолго — несколько суток (не более недели) и встречается сравнительно редко — в 4—8% всех случаев смерти в реанимационных отделениях.
В течение столетий смерть констатировалась только после остановки сердца и прекращения дыхания. На протяжении 60-70 гг. во многих странах стали признавать, что смерть мозга — это уже смерть человека. Сначала такой взгляд распространился среди врачей, а затем к нему стали присоединяться и представители других общественных групп.
Сложность проблемы смерти мозга заключается в том, что одновременно в обществе оставалось немало сторонников традиционного взгляда на смерть, которые считают таких больных живыми. Философский вопрос здесь аналогичный тому вопросу, с которым мы встретились исследуя проблему аборта — с какой стадии развития эмбрион есть уже человек (здесь же: утрата каких функций означает, что человек уже умер). Таким образом, смерть мозга, как и проблема аборта, как и проблема искусственного оплодотворения и т. д., есть одна из морально-этических дилемм, исследуемых биомедицинской этикой.
ВМА признала еще в 1968 г., что «необратимое прекращение всей деятельности головного мозга, включая мозго-
вой ствол», есть смерть человека. Однако, с естественно- Iнаучных позиций смерть — это постепенный процесс на Iклеточном уровне, и ткани имеют различную способность Iсопротивляться кислородной недостаточности. Цель кли- Iнической деятельности не в сохранении отдельных клеток, I а в сохранении жизни человека, которой после утраты I целостности функционирования его организма, по сути I дела, уже нет.
В нашей стране первый вариант «Инструкции по кон- статации смерти на основании смерти мозга» получил I законную силу в 1985 г. Во-первых, Инструкция давала I законное право прекращать реанимацию у таких больных. I Любопытный момент отмечает А. Э. Уолкер (1988): в США I медицинские сестры выразили протест, почему отключе- I ние аппарата ИВЛ у таких больных врачи поручают им, а I не делают это сами. Во-вторых, Инструкция разрешила I использовать жизнеспособные органы таких больных (сердце, печень, почки) для трансплантации. В соответствии с международной практикой, в Инструкции подчеркивается, что врачи-трансплантанты не должны участвовать в ко- i миссии, ставящей диагноз смерти мозга.
Эвтаназия (греч. ей — хорошо и thanatos — смерть) - легкая, хорошая смерть. В современной медицине под эвтаназией понимается преднамеренное прерывание жизни неизлечимого больного пациента, с целью прекращения его страданий. Это может бьггь «смертельная инъекция», и тогда I говорят об активной эвтаназии. В других случаях это может I бьггь прекращение жизнеподдерживающего лечения, на пример, искусственного питания или искусственного дыхания (отключение ИВЛ), и тогда говорят о пассивной эвтаназии. То есть, в первом случае речь идет о действии, а во втором — об отказе от действия. Также различают добровольную (на основе «информированного согласия») и недобровольную (например, в отношении новорожденных с тяжелыми уродствами) эвтаназию, а также насильственную, принудительную эвтаназию, какой она была в фашистской Германии.
Интерес к проблеме эвтаназии в обществе усилился в последние десятилетия XX в. Произошло это, по крайней мере, в силу двух причин. Во-первых, благодаря успехам современной медицины в целом и интенсивной терапии и реаниматологии, в особенности в обществе все актуальнее становились проблемы терминальных, умирающих больных (раньше мы не встречались, например, с ситуацией, когда больной в хроническом вегетативном состоянии, у которого погибла кора головного мозга, при соответствующем лечении и уходе может жить многие годы). Во- вторых, в эти же годы все большее признание получает идеология прав пациента, в контексте которого стали говорить, что у человека не только есть право на жизнь, но и должно быть право на смерть.
Во многих странах есть немало сторонников эвтаназии. Например, в США существует организация Hemlock Society, цель которой — легализация добровольной эвтаназии и самоубийства при помощи врача. Эта организация насчитывает более 30 тысяч активных членов. Уместно вспомнить, что отечественный юрист А. Ф. Кони тоже был сторонником активной добровольной эвтаназии (разумеется, при строго определенных в законодательстве условиях). В Голландии медицинские работники в случае осуществления эвтаназии не преследуются законом с 1984 г. При этом они не должны нарушить ни одного из 5 условий: психические и физические страдания больного очень тяжелые без перспективы устранения; больной действительно хочет умереть и просил об эвтаназии недвусмысленно и неоднократно; решение больного независимое и принято на основе хорошей информированности; все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты; врач, принимающий такое решение, консультируется с коллегой. На рубеже 90-х годов эвтаназия в Голландии применялась примерно у 1900 человек в год.
И все-таки в современном мире гораздо больше пока противников эвтаназии. ВМА приняла «Декларацию об эвтаназии» в 1987 г.: «Эвтаназия, то есть акт преднамеренного прерывания жизни пациента, даже сделанная по просьбе самого пациента или по просьбе его близких родственников, является неэтичной...». Точно такая же позиция закреплена в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан». Так, ст. 45 «Основ ...» гласит: «медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни».
Несомненно, дискуссия об эвтаназии, по крайней мере, в обозримом будущем будет продолжаться и, может быть, усиливаться. Ее сторонники делают акцент на поиске гуманного выхода из тех конкретных ситуаций, когда боль и страдания умирающего человека не удается уменьшить до переносимого уровня и когда больной добровольно и осознанно просит помочь ему умереть. Противники же эвтаназии делают больше акцент на социальных сторонах проблемы: разрешение убивать больных медицинским работникам подорвет нравственную основу медицины; может возникнуть еще одна форма ятрогении — больные будут бояться врачей; утверждения о гуманности эвтаназии могут маскировать недостаток усилий общества по развитию паллиативной медицинской помощи и возможны ошибки в диагнозе, наконец, возможны злоупотребления.
  Поддерживаемое медицинским работником самоубийство.

  В современной медицине есть сторонники позиции, согласно которой было бы гуманным, чтобы медицинские работники способствовали самоубийству умирающего больного, принявшего осознанное добровольное решение уйти из жизни (например, предоставляя медикаменты, информацию о смертельной дозировке и т. д.). При этом они считают, что такой путь реализации права человека на смерть этически предпочтительнее, чем эвтаназия.
Главным пропагандистом практики медицинского пособничества при самоубийстве безнадежно больного является американский врач (в прошлом патологоанатом) Джек Кеворкян, прозванный «доктор-смерть». Он создал «Отель Танатос» — микроавтобус, внутри которого находится «аппарат для самоубийства». Это две капельницы (одна с лекарством, а другая со смертельным средством) и переключатель. Оставаясь один на один с этим аппаратом, больной может сам произвести себе «смертельную инъек- дамя». С июня 1990 г. Дж. Кеворкян содействовал наступлению смерти нескольких неизлечимых больных. Несколько раз он привлекался к судебной ответственности и всякий раз был оправдан. Его спасала юридическая тонкость: он больного не убивал, а что предоставил свой аппарат, так ножи и веревки тоже ведь продаются свободно. В 1995 г. в одном из штатов Австралии (Северные Территории) был принят «закон об эвтаназии». По сути дела, это тоже медицинское содействие самоубийству неизлечимого больного. Здесь доктором Филиппом Нейцше разработан более сложный прибор: после окончательного решения больного уйти из жизни он нажимает кнопку «Enter», и через 30 секунд компьютеризированная машина вводит сначала обезболивающее, а затем быстродействующий яд.


В «Заявлении о самоубийстве с помощью врача» ВМА (Марабелла; Испания, ] 992) сначала обращается внимание на важный клинический аспект обсуждаемой проблемы: в состоянии пациентов, намеревающихся принять решение о самоубийстве, нередко характерным является депрессия (что следует принимать во внимание, рассматривая вопрос о добровольности принятия ими такого решения). В конечном же счете позиция ВМА здесь такова: «Самоубийство с помощью врача, подобно эвтаназии, является неэтичным и должно быть осуждено медиками».