Хирургия. темы семестр. Основные структурные подразделения хирургического отделения Основные структурные подразделения хирургического отделения
 Скачать 5.73 Mb.
|
Основные виды антисептики: МеханическаяМеханическая антисептика Механическая антисептика - уничтожение микроорганизмов механическими методами. Конечно, в буквальном смысле механически удалить микроорганизмы технически невозможно, но можно уда- лить участки ткани, насыщенные бактериями, инфицированные сгустки крови, гнойный экссудат. Механические методы признаны основными: трудно бороться с инфекцией химическими и биологическими методами, если не удалён очаг инфекции. Основные виды антисептики: ФизическаяФизическая антисептика Физическая антисептика - уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов. Основные из них представлены на рис Основные виды антисептики: ХимическаяХимическая антисептика - уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного и в среде вокруг него с помощью различных химических веществ. Химическая антисептика получила широкое распространение в хирургии. Создают, производят и с успехом применяют огромное количество препаратов, обладающих бактерицидной активностью. Основные виды антисептики: Биологическая В отличие от видов антисептики, рассмотренных ранее, биологическая антисептика - не просто биологические методы уничтожения микроорганизмов. Биологическую антисептику разделяют на два вида: • биологическая антисептика прямого действия - использование фармакологических препаратов биологического происхождения, непосредственно воздействующих на микроорганизмы; • биологическая антисептика опосредованного действия - использование фармакологических препаратов и методов различного происхождения, стимулирующих способности макроорганизма в борьбе с микроорганизмами. Основные группы химических антисептиков Разделение антисептиков по химическому строению традиционно и наиболее удобно. Выделяют 16 групп химических антисептиков. 1. Группа галоидов Йод - 1-5% спиртовая настойка, антисептическое средство наружного применения. Используют для обработки кожи вокруг раны при перевязке, для обработки ссадин, царапин, поверхностных ран. Обладает выраженным дубящим действием. Йод + калия йодид - 1% раствор, «синий йод». Антисептик для наружного применения: для промывания ран, полоскания зева. Повидон-йод - органическое соединение йода (0,1 - 1% свободного йода). Антисептическое средство наружного применения. Используют для обработки кожи при перевязках и операциях, а также для обработки ран (аэрозоль). Раствор Люголя содержит йод и йодид калия. Можно использовать водный и спиртовой растворы. Препарат комбинированного действия. Как дезинфицирующее средство применяют для стерилизации кетгута, как химиотерапевтическое средство - для лечения заболеваний щитовидной железы. Хлорамин Б - 1-3% водный раствор. Дезинфицирующее средство. Используют для дезинфекции предметов ухода, резиновых инструментов, помещений. 2. Соли тяжёлых металлов Сулема - в концентрации 1:1000 для дезинфекции перчаток, пред- метов ухода, как этап в стерилизации шёлка. В настоящее время в связи с токсичностью её практически не применяют. Оксицианид ртути - дезинфицирующее средство. В концентрации 1:10 000, 50 000 пригоден для стерилизации оптических инструментов. Нитрат серебра - антисептическое средство наружного применения. В виде 0,1-2,0% раствора используют для промывания конъюнктивы и слизистых оболочек. 5-20% растворы обладают выраженным прижигающим действием и служат для обработки избыточных грануляций, ускорения рубцевания пупка у новорождённых и пр.
Серебра протеинат - антисептическое средство наружного применения, обладает вяжущим действием. Используют для смазывания слизистых оболочек, промывания мочевого пузыря при воспалительном процессе в нём. Оксид цинка - антисептическое средство наружного применения. Входит в состав многих присыпок и паст, обладающих противовоспалительным эффектом, предотвращает развитие мацерации кожи. 3. Спирты Этиловый спирт - дезинфицирующее средство (стерилизация шовного материала, обработка инструментов) и антисептическое средство наружного применения (обработка рук хирурга и операционного поля, краёв раны при перевязках, для компрессов и пр.). 70% спирт обладает антисептическим действием, а 96% - ещё и дубящим. В настоящее время широкое применение для обработки рук хирурга и хирургических инструментов нашли препараты АХД-2000 (активные вещества - этанол и эфир полиольной жирной кислоты) и АХД-2000-специаль (в состав дополнительно входит хлоргексидин). 4. Альдегиды Формалин - 37% раствор формальдегида. Сильное дезинфицирующее средство. 0,5-5,0% растворы используют для дезинфекции перчаток, дренажей, инструментов. Эффективен против эхинококка. Применяют также при фиксации препаратов для гистологического исследования. В сухом виде пригоден для стерилизации в газовых стерилизаторах, в частности, оптических инструментов. Лизол - сильное дезинфицирующее средство. 2% раствор служит для дезинфекции предметов ухода, помещений, замачивания загряз- нённых инструментов. В настоящее время практически не применяют из-за высокой токсичности. 5. Красители Бриллиантовый зелёный - антисептическое средство наружного применения. 1-2% спиртовой (или водный) раствор используют для обработки поверхностных ран и ссадин слизистой оболочки полости рта и кожи.
Метилтиониния хлорид - антисептическое средство наружного применения. 1-2% спиртовой (или водный) раствор служит для обработки поверхностных ран и ссадин слизистой оболочки полости рта и кожи, 0,02% водный раствор - для промывания ран. 6. Кислоты Борная кислота - антисептическое средство наружного применения. 2-4% раствор - один из основных препаратов для промывания и лечения гнойных ран. Можно использовать в виде порошка, входит в состав присыпок и мазей. Салициловая кислота - антисептическое средство наружного применения. Обладает кератолитическим действием. Применяют в виде кристаллов (для лизиса тканей), входит в состав присыпок, мазей. 7. Щёлочи Нашатырный спирт - антисептическое средство наружного применения. Раньше 0,5% раствор использовали для обработки рук хирурга (метод Спасокукоцкого-Кочергина). 8. Окислители Пероксид водорода - антисептическое средство наружного применения. 3% раствор - основной препарат для промывания гнойных ран при перевязках. Свойства: антисептик (активный агент - атомарный кислород), гемостатик (способствует остановке кровотечения), дезодорант, вызывает пенообразование, улучшающее очищение раны. Входит в состав первомура (средства для обработки рук хирурга и операционного поля). 6% раствор перекиси водорода - дезин- фицирующее вещество. Перманганат калия - антисептическое средство наружного применения. 2-5% раствор используют для лечения ожогов и пролежней (обладает коагулирующим и дубящим действиями). 0,02-0,1% раствором промывают раны и слизистые оболочки. Имеет выраженный дезодорирующий эффект. 9. Детергенты (поверхностно-активные вещества) Хлоргексидин - антисептическое средство наружного применения. 0,5% спиртовой раствор пригоден для обработки рук хирурга и операционного поля. 0,1-0,2% водный раствор - один из основных препаратов для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Входит в состав растворов для обработки рук и операционного поля (пливасепт, АХД-специаль).
«Астра» «Новость» - компоненты моющих растворов для дезинфекции инструментов. 10. Производные нитрофурана Нитрофурал - антисептическое средство наружного применения. Раствор 1:5000 - один из основных препаратов для лечения гнойных ран, промывания ран и слизистых оболочек. «Лифузоль» - содержит нитрофурал, линетол, смолы, ацетон (аэро- золь). Антисептическое средство наружного применения. Наносится в виде плёнки. Применяют для защиты послеоперационных ран и дренажных отверстий от экзогенной инфекции, а также для лечения поверхностных ран. Нитрофурантоин, фуразидин, фуразолидон - химиотерапевтические средства, так называемые «уроантисептики». Кроме терапии инфекций мочевыводящих путей, используют при лечении кишечных инфекций. 11. Производные 8-оксихинолина Нитроксолин - химиотерапевтическое средство, уроантисептик. Применяют при инфекциях мочевыводящих путей. Лоперамид, аттапулгит - химиотерапевтические средства, применяемые при кишечных инфекциях. 12. Производные хиноксалина Гидроксиметилхиноксилиндиоксид - антисептическое средство наружного применения. 0,1 - 1,0% водный раствор используют для промывания гнойных ран, слизистых оболочек, особенно при неэффективности антибиотиков и других антисептиков. При сепсисе и тяжёлых инфекциях можно вводить и внутривенно капельно. 13. Дёгти, смолы Дёготь берёзовый - антисептическое средство наружного применения. Входит как компонент в состав мази Вишневского, используемой при лечении гнойных ран (кроме антисептического действия, стимулирует рост грануляций). Ихтаммол - используют в виде мазей, обладает противовоспали- тельным действием. 14. Производные нитроимидазола Метронидазол - средство широкого спектра действия. Эффективен в отношении простейших, бактероидов и части анаэробов.
15. Антисептики растительного происхождения Хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула - в основном используют как антисептические средства наружного применения для промывания поверхностных ран, слизистых оболочек, обработки кожи. Обладают противовоспалительным эффектом. 16. Сульфаниламиды Сульфаниламидные препараты - химиотерапевтические средства, оказывающие бактериостатическое действие. Служат для подавления различных очагов инфекции в организме, обычно таблетированные препараты. Входят также в состав мазей и присыпок для наружного применения. Таблетированные препараты имеют различный срок действия: от 6 ч до 1 сут. • Сульфаниламид, сульфаэтидол, сульфадимидин - короткого действия. • Сульфагуанидин - среднего срока действия. • Сульфален - длительного действия. • Ко-тримоксазол - комбинированный препарат, в его состав входят сульфаниламид и производное диаминопиримидина - триметоприм. Весьма распространённое лекарственное средство для лечения различных воспалительных процессов. Антибиотики Антибиотики - вещества, являющиеся продуктом жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определённых групп других микроорганизмов. Это важнейшая группа фармакологических препаратов, используемых для лечения и профилактики хирургической инфекции. История антибиотиков начинается в XIX веке. В 1871 г. профессор Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии В.А. Монассеин описал способность плесневых грибов подавлять развитие бактерий. В 1872 г. А.Г. Полотебнов сообщил о положительном результате применения плесени для лечения гнойных ран, а чуть позже И.И. Мечников, исследуя явление фагоцитоза, впервые предположил возможность использования сапрофитных бактерий для уничтожения патогенных микроорганизмов. В 1896 г. итальянский врач Б. Гозио выделил из культуры грибка Penicillium микофеноловую кислоту, оказывающую бактериостатическое действие на возбудителя сибирской язвы. Это был фактически первый в мире антибиотик, но широкого применения он не получил. В начале XX века были выделены антибиотики из культуры синегнойной палочки, но их эффект был непостоянен, вещества были нестойкими. Далее наступила «эра пенициллина». В 1913 г. американцы Альсберг и Блэк выделили из грибка рода Penicillium антимикробное вещество - пенициллиновую кислоту, но производство и клиническое применение препарата не состоялось изза мировой войны. В 1929 г. англичанин Флеминг вырастил грибок Penicillium notatum, способный уничтожать стрептококки и стафилококки, а в 1940 г. группа учёных Оксфордского университета во главе с Говардом Флори выделила из этого грибка в чистом виде вещество, названное ими пенициллином. В 1943 г. в США впервые было начато промышленное производство антибиотика пенициллина.
Первый отечественный пенициллин был получен в 1942 г. академиком З.В. Ермольевой из грибка Penicillium crustosum, продуктив- ность которого была выше английского. Появление пенициллина вызвало настоящую революцию в хирургии, да и в медицине вообще. После нескольких инъекций препарата поправлялись больные, ещё недавно обречённые. Казалось, что все виды заболеваний, вызываемых микроорганизмами, побеждены. У медиков началась некоторая эйфория, но вскоре выяснилось, что многие штаммы микроорганизмов устойчивы к пенициллину, при- чём эти штаммы стали выявлять всё чаще и чаще. Учёные стали открывать новые группы антибиотиков. В 1939 г. Дюбо получил грамицидин. В 1944 г. Шатц, Буги и Ваксман выделили стрептомицин, что позволило резко снизить смертность от тубер- кулёза. В 1947 г. Эрлих получил хлорамфеникол. В 1952 г. Мак Гупре - эритромицин. В 1957 г. Умизава - канамицин. В 1959 г. Сенен - рифампицин. В 50-х годах в лаборатории Г. Флори был получен первый антибиотик из грибка Cephalosporum,положивший начало большой группе современных антибиотиков - цефалоспоринов. Однако со всеми антибиотиками была отмечена аналогичная картина - всё чаще начинали образовываться резистентные к ним штаммы бактерий. В последние десятилетия созданы новые группы антибиотиков, более эффективных в борьбе с современной хирургической инфекцией (фторхинолоны, карбапенемы, гликопептиды). Основные группы антибиотиков Ниже представлены основные группы антибиотиков. В скобках указаны механизм и спектр действия, возможные осложнения. I. Бета-лактамы 1. Пенициллины (ингибируют синтез клеточной стенки, в основном широкий спектр действия): • полусинтетические: оксациллин, ампициллин, амоксициллин; • пролонгированные: бензатина бензилпенициллин, бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина + бензилпенициллин, бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина;
• комбинированные: амлициллин + оксациллин, амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам. Клавулановая кислота и сульбактам - ингибиторы пенициллиназы, синтезируемой микроорганизмами. 2. Цефалоспорины (нарушают синтез клеточной стенки, широкий спектр действия, нефротоксичны в высоких дозах): • I поколение: цефалексин, цефазолин; • II поколение: цефамандол, цефокситин, цефаклор, цефуроксим; • III поколение: цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, цефтазидим; • IV поколение: цефепим. 3. Карбопенемы (нарушение синтеза клеточной стенки, широкий спектр действия): • меропенем; • комбинированный: имипенем + целастатин натрия. Целастатин - ингибитор фермента, влияющего на метаболизм антибиотика в почках. 4. Монобактамы (нарушают синтез клеточной стенки, широкий спектр действия): II. Другие 5. Тетрациклины (подавляют функции рибосом микроорганизмов, широкий спектр действия): • тетрациклин; • полусинтетические: доксициклин. 6. Макролиды (нарушают синтез белка в микроорганизмах, гепатотоксичны, воздействие на желудочно-кишечный тракт): • эритромицин, олеандомицин, азитромицин, кларитромицин. 7. Аминогликозиды (нарушают синтез клеточной стенки, широкий спектр действия, ото- и нефротоксичны): • I поколение: стрептомицин, канамицин, неомицин; • II поколение: гентамицин; • III поколение: тобрамицин, сизомицин; • полусинтетические: амикацин, нетилмицин. 8. Левомицетины (нарушают синтез белка в микроорганизмах, широкий спектр действия, угнетают гемопоэз): • хлорамфеникол. 9. Рифампицины (нарушают синтез белка в микроорганизмах, широкий спектр действия, вызывают гиперкоагуляцию, гепатотоксичны): • рифампицин. 10. Противогрибковые:
• леворин, нистатин, амфотерицин В, флуконазол. 11. Полимиксин В (воздействует на грамотрицательные микроорганизмы, в том числе на сингнойную палочку). 12. Линкозамины (нарушают синтез белка в микроорганизмах): • линкомицин, клиндамицин (в анаэробной среде). 13. Фторхинолоны (подавление ДНК-гиразы микроорганизмов, широкий спектр действия): • III поколение: норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, энофлоксацин; • IV поколение: левофлоксацин, спарфлоксацин. 14. Гликопептиды: (изменяют проницаемость и биосинтез клеточной стенки, синтез РНК бактерий, широкий спектр действия, обладают нефротоксичностью, влияют на гемопоэз): • ванкомицин, тейкопланин. Одни из самых распространённых антибиотиков - бета-лактамные. При контакте с этими антибиотиками некоторые микроорганизмы начинают синтезировать расщепляющий их фермент (пенициллиназа, цефалоспориназа или β-лактамаза 1, 3, 5 и др.). Наименее часто бактерии синтезируют подобные ферменты на новые препараты последних поколений, что определяет их высокую активность и широкий спектр действия. Кроме того, в антибиотики дополнительно вводят ингибиторы лактамаз (клавулановую кислоту, сульбактам). Кроме представленной классификации по группам, антибиотики разделяют на препараты широкого и узкого спектров действия. Выделяют антибиотики первой очереди, или первого ряда (пенициллины, макролиды, аминогликозиды), второй очереди, или второго ряда (цефалоспорины, полусинтетические аминогликозиды, амоксициллин + клавулановая кислота и пр.), и резервные (фторхинолоны, карбапенемы). Выделяют антибиотики короткого и пролонгированного действия. Так, для поддержания бактерицидной концентрации в плазме крови бензилпенициллин следует вводить каждые 4 ч, а цефтриаксон (цефалоспорин III поколения) - 1 раз в сут.
По токсичности выделяют ото-, нефро-, гепато- и нейротоксичные антибиотики. Существуют антибиотики со строго регламентированной дозой применения (линкозамины, аминогликозиды и пр.) и препараты, дозу которых можно увеличивать в зависимости от выраженности инфекционного процесса (пенициллины, цефалоспорины). Осложнения антибиотикотерапии Лечение антибиотиками имеет особенности. Прежде всего это связано с возможностью развития определённых осложнений. Основные осложнения антибиотикотерапии следующие: • аллергические реакции; • токсическое действие на внутренние органы; • дисбактериоз; • формирование устойчивых штаммов микроорганизмов. Аллергические реакции могут иметь типичные проявления: аллергическая сыпь (крапивница), отёк Квинке, нарушение дыхания, бронхоспазм - вплоть до развития анафилактического шока. Относительно большая частота таких осложнений связана с тем, что препараты имеют биологическое происхождение и чаще других вызывают соответствующую реакцию макроорганизма. Основные варианты токсического действия на внутренние органы указаны в приведённой выше схеме основных групп антибиотиков. Чаще нарушаются слух, функции почек и печени. Развитие дисбактериоза чаще возникает у детей, а также при длительном применении антибиотиков в высоких дозах, особенно широкого спектра действия. Наиболее незаметное, но очень неприятное осложнение - формирование устойчивых штаммов микроорганизмов, что приводит к неэффективности последующей антибиотикотерапии этими фармако- логическими препаратами. Классические принципы рациональной антибиотикотерапии Особенности лечения антибиотиками связаны с влиянием вида препарата, дозы, кратности введения и длительности его примене- ния на эффективность лечения и возможность развития осложнений. Не последнее значение имеют доступность и стоимость лекарственного средства. Основные классические принципы рациональной антибиотикотерапии следующие:
• Применять антибиотики только по строгим показаниям. • Назначать максимальные терапевтические или, при тяжёлых инфекциях, субтоксические дозы препаратов. • Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме крови. • Применять антибиотики курсами с продолжительностью от 5-7 до 14 сут. • При выборе антибиотика основываться на результатах исследования чувствительности микрофлоры. • Менять антибиотик при его неэффективности. • Учитывать синергизм и антагонизм при назначении комбинации антибиотиков, а также антибиотиков и других антибактериальных препаратов. • При назначении антибиотиков обращать внимание на возможность побочных эффектов и токсичность препаратов. • Для профилактики осложнений аллергического характера тщательно собирать аллергологический анамнез. • При длительных курсах антибиотиков назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а также витамины. • Использовать оптимальный путь введения. Существует поверхностная (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полости, полость сустава) и глубокая (внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение) антибиотикотерапия, а также пероральный способ. Современные принципы антибиотикотерапии В последние годы классические принципы рациональной антибиотикотерапии существенно дополнены. Появилось понятие так- тика (или алгоритм) антибактериальной терапии хирургических инфекций. В основном это касается так называемой эмпирической терапии, то есть назначения антибиотиков, когда ещё не высеян штамм микроорганизмов и не определена его чувствительность к антибиотикам.
При эмпирической терапии соблюдают два принципа: • принцип максимального спектра; • принцип разумной достаточности. Принцип максимального спектра подразумевает назначение антибиотиков максимального спектра действия и наибольшей эффектив- ности для обеспечения наибольшей вероятности уничтожения возбудителя заболевания. В то же время при этом высока вероятность формирования резистентных штаммов микроорганизмов и неэффективности применения в последующем курсов других антибиотиков. Принцип разумной достаточности подразумевает назначение препарата не самого широкого спектра действия, но достаточно эффективного в отношении предполагаемого возбудителя. Вероятность до- стижения клинического эффекта весьма высока, и в то же время менее вероятно развитие резистентности, а в резерве остаются более мощные современные препараты. Выбор подхода и сочетание двух этих принципов индивидуальны и зависят от степени тяжести инфекции, состояния пациента, виру- лентности микроорганизма. Весьма важно учитывать и экономическую сторону вопроса (на антибиотики приходится примерно 50% бюджета хирургического отделения). Если у больного тяжёлое инфекционное заболевание, при эмпирической терапии целесообразно назначать либо комбинацию антибиотиков первой очереди (например, полусинтетический пенициллин ампициллин и аминогликозид гентамицин), либо проводить монотерапию антибиотиком второй очереди (обычно это цефалоспорины II и III поколений, реже - современные макролиды). Лишь при особо тяжёлой инфекции и неэффективности других препаратов используют антибиотики резерва - фторхинолоны и карбапенемы. При эмпирической терапии необходимо учитывать местные (региональные) особенности частоты распространения микроорганизмов и их резистентности. Важный фактор - развилась инфекция в стационаре (нозокомиальная инфекция) или вне его.
При этиотропной терапии выбор препарата зависит от результата микробиологического исследования (выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам). В современной хирургии доказана высокая эффективность так называемой ступенчатой терапии - раннего перехода с парентерального введения антибиотиков на пероральные формы препаратов той же группы или близких по спектру действия. Антибиотикопрофилактика Ещё недавно само существование такого термина было невозможным, так как одним из принципов антибиотикотерапии была недо- пустимость применения антибиотиков в профилактических целях. Однако сейчас этот вопрос пересмотрен. Более того, в последнее время антибиотикопрофилактике придают особое значение. Для профилактики послеоперационных осложнений наиболее важно создать бактерицидную концентрацию препарата в плазме крови и зоне операции на момент выполнения разреза и в течение 1-2-х суток после вмешательства (в зависимости от вида операции по степени инфицированности). Поэтому антибиотики вводят с премедикацией или при вводном наркозе и продолжают вводить в течение 1-2 сут послеоперационного периода. Такие короткие курсы высокоэффективны и экономически выгодны. Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики служат цефалоспорины II и III поколений, амоксициллин + клавулановая кислота. |