№
| Вопрос
| Пациент
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
|
|
|
1
| Есть ли чувство слабости?
| +
|
| +
| +
|
| +
|
| +
|
|
|
2
| Присутствовала ли головная боль, головокружение?
| +
| +
| +
|
|
| +
| +
|
|
|
|
3
| Была ли тошнота или рвота?
| +
|
|
| +
|
|
| +
| +
|
|
|
4
| Лихорадка
Тип
Субфебрильная (37-38 С°)
|
+
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
|
Фебрильная (38-39 С°)
| +
| +
|
|
| +
|
| +
| +
|
|
|
Перитическая (39-40 С°)
|
|
| +
| +
|
|
|
|
|
|
|
Гиперперитическая (41 С°)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительность
Мимолетная (1-2 дня) Острая (до 15 дней) Подострая (до 45 дней) Хроническая (>45 дней)
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
| Был озноб?
| +
| +
|
| +
| +
| +
|
| +
|
|
|
6
| Есть или были отеки на лице?
|
|
| +
|
|
|
|
|
|
|
|
7
| Сколько раз в день ходите в туалет?(частое мочеиспускание?)
< 4 раз
4-7 раз
> 7 раз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
| +
|
| +
|
| +
|
|
|
| +
|
|
| +
|
| +
|
|
|
|
8
| Цвет мочи?
Бледно-желтого
Светло-желтого
Темно-желтого
Розово-красная
|
+
|
+
|
|
|
+
|
+
|
|
+
|
|
|
|
| +
| +
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| +
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
| Замечали ли вы помутнение мочи?
|
| +
|
|
| +
|
|
| +
|
|
|
10
| Боли в поясничной области?
Двусторонняя
Односторонняя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+
| +
| +
| +
| +
| +
| +
| +
|
|
|
11
| Как вы считаете, с чем связано ваше заболевание:
Переохлаждение Перенесенные заболевания (инфекционное) Патология МВС Погрешности в питании Значительная физическая нагрузка
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
|
|
12
| Выполняли ли вы рекомендации врача после выписки из стационара: |
+
|
+
| +
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
|
|