Одн. методичка ОДН. Острая дыхательная недостаточность
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Показания к применению ГБО: 1. Экзогенные отравления (угарный газ, метгемоглобинообразователи, цианиды, хло- ристые углеводороды, фосфорорганические соединения). 2. Сердечная недостаточность (приобретенные пороки сердца, постинфарктный кар- диосклероз), хроническая коронарная недостаточность (стенокардия покоя и напряжения, аритмии, интоксикация сердечными глюкозидами). 3. Общая хирургическая инфекция (при условии хирургической санации). 4. Диабет инсулинозависимый декомпенсированный со средним и тяжелым течением. Осложнения диабета (ангиопатия с трофическими расстройствами, полиневриты). 5. Токсический гепатит и цирроз печени. 18 6. Сосудистая патология. Хроническая артериальная недостаточность конечностей. 7. Постасистолический синдром. Противопоказания: 1. Эпилепсия в анамнезе (судороги иного генеза). 2. Полости в легких (каверны, абсцессы, кисты). 3. Гипертоническая болезнь (АД больше 160/90 мм рт.ст.). 4. Нарушение проходимости труб (евстахиевых) и воздухоносных путей (полипы и воспалительные процессы в носоглотке, среднем ухе, пазухах носа, аномалии разви- тия и др.). 5. Двухсторонняя пневмония. 6. Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии. 7. Нефроангиосклероз диабетический (синдром Киммелстила-Вилсона). 8. Острые респираторные заболевания. 9. Клаустрофобия. 10. Повышенная чувствительность к кислороду. Применение ГБО (режим, длительность сеансов, их повторение) определяется исход- ным патофизиологическим фоном (показания) и глубиной клинико-биохимических и функци- ональных расстройств (общий анализ крови, сахар, мочевина, креатинин, общий белок, элек- тролиты крови, коагулограмма; мочи – общий анализ, суточный диурез, сахар; АД, ЧСС, ча- стота и глубина дыхания, проба Генча, ЭКГ, флюорограмма) и решается врачом – гипербаро- терапевтом. При необходимости привлекаются консультанты: отоларинголог, офтальмолог, невропатолог. Особенности интенсивной терапии у детей с острой дыхательной недостаточно- стью. Проведение интенсивной терапии ОДН у детей имеет ряд особенностей. Так, с целью обеспечения и поддержки проходимости дыхательных путей особое значение имеет положе- ние ребенка в кроватке. Даже при отсутствии мокроты нельзя допускать, чтобы дети длитель- но находились в каком-нибудь одном положении, так как это ухудшает вентиляционно- перфузионные отношения в легких и способствует развитию инфекционных осложнений. Для профилактики этих осложнений у детей применяют различные дренажные (постуральные) по- ложения, вибрационный и перкуссионный массаж. При катетеризации дыхательных путей для отсасывания или аспирации вязкой мокроты у детей раннего возраста может развиться гипо- ксемия. Потому с целью предупреждения указанного осложнения необходимо за 2-3 мин до начала процедуры увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси на 20-30%. Дли- тельность манипуляции не должна превышать 10-15 с. При длительной интубации необходи- мым условием должен быть постоянный врачебный контроль за функциями дыхания и сер- дечной деятельности. С целью предупреждения обтурации назотрахеальной трубки вязкой мокротой и возникновения бронхоспазма, а также развития переохлаждения ребенка необхо- димо поддерживать температуру газовой смеси в пределах 36,5-37°С, а относительную влаж- ность – приблизительно около 100%. При проведении оксигенотерапии применение гипероксических дыхательных смесей (концентрация О 2 > 40% при лечении новорожденных и выше 50% - у более старших детей) может возникать вымывание азота (денитрогенизация). Это вызывает нарушение функциони- рования мерцательного эпителия, возрастает скорость разрушения сурфактанта. Денитрогени- зация альвеол приводит к развитию микроателектазов, ухудшаются вентиляционно- перфузионные отношения в легких, возрастает величина внутрилегочного шунтирования. Еще более опасные последствия имеет гипероксемия (Р а О 2 > 100 мм рт.ст.). Повышение содержа- ния кислорода в крови нарушает течение окислительно-восстановительных реакций, возника- ет большое количество агрессивных свободных радикалов. Следствием этого является сосуди- стый спазм, нарушение терморегуляции, судороги, кома. У недоношенных детей агрессивная кислородная терапия вызывает ретинопатию и хроническое заболевание легких новорожден- ных. Повышение внутригрудного давления у больных с гиповолемией может вызвать сниже- 19 ние сердечного выброса. Лечение этого осложнения лежит в коррекции гиповолемии и назна- чении кардиотонических препаратов. Назначение респираторной поддержки у новорожденных, особенно у детей с низкой массой тела, имеет важное значение, поскольку выраженная податливость и слабость мышц не дает возможности удерживать нормальный газовый состав крови за счет увеличения работы дыхания. В клинической практике у детей применяют экспираторный метод ИВЛ, который базируется на вдувании газа в легкие. Режимы ИВЛ: контролированный и вспомогательный. Контролированная вентиляция может быть конвективной, высокочастотной и осцилляторной. В каждом случае подключения и настройки ИВЛ у детей должны быть под контролем макси- мальное давление на вдохе, экскурсия грудной клетки, сатурация кислорода в артериальной крови. Необходимо провести мероприятия по синхронизации дыхания ребенка с работой ре- спиратора. Ребенку должны быть обеспечены максимальный покой и температурный режим, должный объем жидкости, электролитов и калорий. Необходимо заметить, что жировые эмульсии в первые дни жизни ребенка могут ухудшать газообменную функцию легких. Учи- тывая необходимость проведения у детей во время интенсивной терапии большого количества инвазивных процедур, рекомендуется применение антибиотиков широкого спектра действия. 3.2. Вопросы для индивидуального устного опроса: 1. 1.Определение понятия «острая дыхательная недостаточность» 2. Классификация ОДН. 3. Вентиляционная форма ОДН. 4. Легочная форма ОДН. 5. Гипоксии, виды гипоксий. 6. Влияние гипоксии на центральную нервную систему и гемодинамику. 7. Клинические признаки гипоксии. 8. Гиперкапния, диагностика. 9. Определение степени тяжести ОДН. 10. Методы интенсивной терапии ОДН. 11. Методы оксигенотерапии. 12. Искусственная вентиляция легких, показания к применению, противопоказания, осложне- ния. 13. Методы восстановления проходимости дыхательных путей. 14. Интубация трахеи: показания, противопоказания, осложнения. 15. Трахеостомия: показания, осложнения. 16. Коникотомия. 17. Микротрахеостомия 18. Неинвазивная ИВЛ. 19. Спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением (СДППД). Показания к применению. 20. Гипербарическая оксигенация. 21. Анатомо-физиологические особенности системы дыхания у детей. 22. Особенности интенсивной терапии у людей преклонного возраста с ОДН. 23. Особенности интенсивной терапии у детей с острой дыхательной недостаточностью. Задачи. 1. Больной 43 лет, страдает гормонозависимой бронхиальной астмой, 3 суток находится в астматическом статусе, потерял сознание. Объективно: лицо серое, редкие дыхательные движения различной глубины, АД 90/55 мм рт.ст., везикулярное дыхание резко ослабле- но, дополнительных дыхательных шумов нет. Определите неотложную помощь. А. Дефибрилляция сердца В. Закрытый массаж сердца С. *Искусственная вентиляция легких D. Трахеостомия 20 Е. Торакотомия 2. В приемное отделение доставлен потерпевший с ожогом пламенем ІІІА-Б–ІV ст. лица, шеи, передней поверхности грудной клетки. Волосы в ноздрях обгорели, слизистая губ и языка серо-белого цвета. Голос хриплый, дыхание частое, поверхностное; “трубный ка- шель”, сопровождающийся выделением мокроты с примесью копоти. Во время транс- портирования в отделение интенсивной терапии начали прогрессировать явления дыха- тельной недостаточности. Какая неотложная помощь? А. Ингаляция увлажненного кислорода В. Трахеостомия С. Введенние бронхолитиков D. *Интубация трахеи и ИВЛ Е. Введение дыхательных аналептиков ІV. Материалы для аудиторной самостоятельной работы: 4.1. Перечень учебных практических заданий, необходимых для выполнения на практи- ческом занятии: восстанавливать проходимость дыхательных путей с помощью приема Сафара; вводить воздуховод; проводить интубацию трахеи (на манекене); вводить ларингеальную маску; проводить ИВЛ методом «изо рта в рот», мешком Амбу; налаживать инсуфляцию кислорода через носовые катетеры и ротоносовую мас- ку; удалять посторонние тела из дыхательных путей (прием Геймлиха); рассчитывать дыхательный объем, частоту дыхания и минутный объем дыха- ния для проведения ИВЛ в зависимости от массы тела и возраста больного. 4.2. Профессиональные алгоритмы № Задача Указания Примечания 1 Обструкция дыхательных путей (запа- дение языка) І.Прием Сафара. Положение пациента гори- зонтальное на спине. Этап 1-й. Нажмите ла- донью на лоб и согните голову в атлантоок- ципитальном суставе, одновременно подни- мите подбородок двумя пальцами второй руки. Этап 2-й. Зажмите нижнюю челюсть пальцами и поднимите ее вперед и кверху: нижние зубы должны быть вровень с верх- ними зубьями. При необходимости проведения ИВЛ – Этап 3-й: откройте рот. При подозрении на перелом по- звонков шейно- го отдела - раз- гибание в ат- лантоокципи- тальном суставе не проводится 21 Обструкция дыхательных путей (запа- дение языка) ІІ. Введение воздуховода через рот. Поло- жение пациента на спине или на стороне. Вариант 1-й. Откройте рот. Нажмите шпате- лем на основу языка, выведите его вперед с ротоглотки. Введите воздуховод вогнутой стороной к подбородку так, чтобы его ди- стальный конец не достигал задней стенки ротоглотки; фланец вохдуховода должен на 1-2см выступать из-за резцов. Выведите нижнюю челюсть вперед и кверху, для обес- печения отрыва языка от стенки ротоглотки. Нажмите на воздуховод и продвиньте его на 2 см в глубину рта так, чтобы его сгиб лег на основу языка. Вариант 2-и. Воздуховод можно ввести в полость рта вогнутой стороной к твердому небу (без шпателя). После того, как его ко- нец достигает язычка мягкого неба, повора- чивают воздуховод на 180° и перемещают его на основание языка. Вариант 2-и противопока- занный при травматических повреждениях зубов и ротовой полости 22 Продолжи- тельная об- струкция ды- хательных путей, апноэ ІІІ. Интубация трахеи (оротрахеальная) При выполнении интубации используют препараты для индукции анестезии (тио- пентал натрия 1% 4-5 мг/кг массы тела, ке- тамин 5% 2 мг/кг, этомидат 0,3 мг/кг, диа- зепам 0, 15-0,3 мг/кг, мидазолам 0, 1-0,4 мг/кг) и миорелаксанты (дитилин 2% 1-1,5 мг/кг). Лицам, находящимся в коматозном состоянии, можно проводить прямую ла- рингоскопию и интубацию трахеи без ане- стезии. Ларингоскоп удерживают левой ру- кой за рукоятку, ближе к соединению с лез- вием. Рот больного широко открывают ножницеподобным движением большого и указательного пальцев правой руки, кото- рые накладывают на верхние и нижние мо- ляры. Осторожно вводят лезвие ларин- госкопа в правую полость рта между верх- ним небом и языком в направлении надгор- танника, язык смещают вверх и влево. При перемещении лезвия ориентируются на язычок мягкого неба и надгортанник. В за- висимости от типа лезвия его конец разме- щают под надгортанником (тип Миллера) или в углублении между надгортанником и корнем языка (тип Макинтоша). Фиксируют запястье и энергично поднимают рукоятку ларингоскопа вверх и вперед к мысленной точке над левой ступней пациента, чтобы открылась голосовая щель. Важно избегать избыточного движения левого запястья назад, при котором возникает сильное ва- желеподобным давление на верхние зубы. Интубационную трубку вводят вдоль лез- вия ларингоскопа через голосовую щель на такую глубину, чтобы роздувная манжетка интубационной трубки размещалась ниже голосовых связок. При ларингоскопии лез- вием типа Макинтоша в интубационную трубку вводят клюшкоподобный выгнутый проводник, конец которого не должен вы- ступать за границы интубационной трубки. Правильное положение интубационной трубки в трахее определяют за экскурсией грудной клетки и аускультацией легких во время ИВЛ. При этом в зоне желудка дыха- тельные шумы не должны прослушиваться. Раздувают манжетку введением 5-10 мл воздуха и фиксируют интубационную труб- ку. 23 Обстукция верхних ды хательных путей в результате отека, кро- вотечения, инородного тела Обструк- ция верх- них дыха- тельных путей в ре- зультате отека, кро- вотечения, инородного тела Обструк- ция дыха- тельных путей мок- IV.Крикотомия (коникотомия). Положение горизонтальное, на спине, шея в нейтральной позиции Техника. Обработать антисептиком и огра- ничить стерильными салфетками переднюю поверхность шеи (если разрешает время); пропальпировать крикотиреоидную связку ниже щитообразного хряща по средней ли- нии; надежно фиксировать щитообразный хрящ пальцами левой руки и сделать скаль- пелем поперечный разрез длиной 2 см через крикотиреоидую связку; ввести трахеальный расширитель в сторону нижней части трахеи и осторожно развести края раны. При отсут- ствии трахеального расширителя введите в разрез поперек трахеи рукоятку скальпеля и разверните его на 90º для увеличения отвер- стия в крикотиреоидной связке; введите в трахею трахеостомическую трубку (или со- ответствующего размера эндотрахеальную трубку), раздуйте манжетку и проводите ИВЛ мешком Амбу 100% кислородом. V. Пункция крикотиреоидной связки Как временное средство (до 30 минут) вы- ступает альтернативой крикотомии. Поло- жение горизонтальное, на спине, шея в нейтральном положении. Техника. Обработать антисептиком и огра- ничить стерильными салфетками переднюю поверхность шеи (если разрешает время); пропальпировать крикотиреоидную связку ниже щитообразного хряща по средней ли- нии; присоединяют 5-и мл шприц к ангиока- тетеру 12-14 калибра и пунктируют кожу над связкой по средней линии и направляют катетер вниз под углом 45º к поверхности кожи; осторожно проталкивают катетер вниз, тянуть к себе поршень шприца. Появ- ление воздуха в шприце подтверждает нахождение катетера в трахее: удаляют иглу. Присоединяют адаптер диаметром 3 мм пе- диатрической эндотрахеальной трубки к ка- нюли катетера и Y-подобный конектор к кислородной трубке. Подавайте кислород со скоростью 15 л/мин. и проводите вентиля- цию легких, закрывая большим пальцем свободное отверстие Y-подобного конектора 1 сек и открывая его на 4 сек. VI. Чрезкожная катетеризация трахеи (методика Сельдингера) Положение на спине, горизонтальное, шея в нейтральной позиции. Под местной анестезией проводят 24 ро- той Обструк- ция посто- ронним те- лом на уровне глотки и верхнего отдела тра- хеи Апноэ, ИВЛ Апноэ прокол трахеи между первым и вторым кольцами трахеи. Иглу направляют сверху вниз косо спереди назад. Через иглу в тра- хею вводят жилку, иглу удаляют, а по жилке вводят в трахею катетер на глубину 4-5 см в сторону бифуркации. Катетер используют для струйной высокочастотной ИВЛ, трахе- альной инстиляции увлажнителей и детер- гентов, аспирации мокроты. VII. Прием Геймлиха Положение пострадавшего - горизонтальное на спине или вертикальное. Применяют два приема: резкий толчок в надбрюшном участке, направленный вверх к диафрагме; сжимание нижних отделов грудной клетки. В некоторых случаях выполняют серию уда- ров между лопатками. VIII. Введение ларингеальной маски. Положение горизонтальное, на спине. Про- водится умеренный подъем головы при од- новременном разгибании в атлантоокципи- тальном суставе (положение Джексона). Рот больного широко открывают ножницепо- добным движением большого и указатель- ного пальцев правой руки, которые накла- дывают на верхние и нижние моляры. Боль- шим и указательным пальцами левой руки фиксируют воздуховодную трубку, а сред- ним пальцем прижимают наполовину разду- тую манжетку элипсоподобной формы к твердому небу, и проводят маску в ротовую и гортанную часть глотки. Манжетку разду- вают введением шприцем 10-15 мл воздуха (в зависимости от размера маски), при этом создается герметичность между гортанью и краями маски. IX. Искусственная вентиляция легких “изо рта в рот”, “изо рта в нос”. Положе- ние пострадавшего горизонтальное на спине. Восстанавливают проходимость дыхатель- ных путей тройным приемом Сафара. Рот и нос пострадавшего покрывают изолирую- щей прокладкой (носовой платок, марлевая маска), рот тесно охватывают губами реани- матора, а ноздри зажимают пальцами. По- страдавшему вдувается воздух в рот (ма- леньким детям в рот и нос) после предыду- щего вдоха. Продолжительность вдувания 1,5- 2 сек, объем - до 1 л. Выдох пассивный. При выдохе голову пострадавшего повора- чивают в противоположную сторону. Кон- 25 Гипоксе- мия, диф- фузные микро- ателектазы, РДСД тролируют эффективность дыхания за рас- правлением грудной клетки. Частота дыхания 14-16 за мин. X. Искусственная вентиляция мешком Амбу через ротоносовую маску Ротоносовую маску соответствующего раз- мера берут в левую руку, корпус маски раз- мещают в левой ладони, большим и указа- тельным пальцами сжимают вокруг обтюра- тора (ободка). Опускают маску на лицо так, чтобы узкая часть разместилась на спинке носа, а широкая - на альвеолярном ростке нижней челюсти. Герметически прижимают маску к лицу. Нажимают на ее корпус боль- шим и указательным пальцами, средним и безымянным пальцами охватывают нижнюю челюсть и подтягивают ее. Одновременно голову разгибают в атлантоокципитальном суставе. Мизинец левой руки размещается под углом нижней челюсти и выдвигает че- люсть вперед. Выполняют поочередные ды- хательные движения, сжимая и освобождая мешок (мех) правой рукой. В тяжелых ситу- ациях для восстановления проходимости дыхательных путей, выдвижения нижней челюсти и правильного удержания ротоно- совой маски используют обе руки. В этом случае дыхание мешком (мехом) проводится помощником. ХІ. Инсуфляция кислорода через носовые катетеры. Увлажненный и согретый кислород подают через спаренные канюли диаметром 0, 3-0,4 см, которые вводят в оба внешние носовые хода; или через одинокие носоглоточные ка- тетеры, которые вводят на глубину 10-12 см. При подаче кислорода 6-7 л/мин. его кон- центрация во вдыхаемом воздухе составляет 35-45%. Для увлажнения и согревания кис- лород пропускают сквозь пористые филь- тры, которые погружены в нагретую к 40-50 0 С воду. ХІІ. Самостоятельное дыхание под посто- янным положительным давлением (СДППД). Прозрачную ротоносовую пластиковую мас- ку, которая имеет калиброванные отверстия для газообмена с окружающей средой (маска Вентури), герметически фиксируют на лице эластичными завязками. Кондиционирован- ный и обогащенный кислородом до 40-50% 26 воздух подается пациенту через шланг вдоха в объеме, который превышает в 2-3 раза его минутный объем дыхания. Постоянное по- ложительное давление в дыхательных путях создается погружением под воду шланга для выдоха дыхательной смеси на глубину 5-15 см. VIII. Литература: І. Учебная: Основная: 1. Сумин С.А. Неотложные состояния/ М.: МИА, 2004. – 654 с. Дополнительная: 2. Дж.Эдвард Морган -мл. Клиническая анестезиология: кн.3-я/ Дж.Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил.- Пер. с англ.- М.:БИНОМ-пресс, 2004. – 304 с. 3. Майкл А. Гриппи. Патофизиология легких / Пер. с англ. под ред. Ю.В.Наточина.- СПб: Не- вский Диалект, 2000.– 458 с. 4. Маззагатти Ф.А. Интенсивная респираторная терапия/ Маззагатти Ф.А., Лебовиц Л.С., Шлюгер Н.В.//Пер. с англ. – М.-СПб.: ЗАО “Издательство Бином” – “Невсий диалект”, 2002. – 272 с. 5. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких/ М.: Медицинская литература, 2007. – 335 с. 6. Детская анестезиология и реаниматология/ Под ред акад. РАМН В.А.Михельсона, проф. В.А.Гребенникова. – М.: Медицина, 2006. – 479 с. 7. Руководство по интенсивной терапии /Под ред проф. Ф.С.Трещинского, Ф.С.Глумчера. – К.: Вища школа, 2004. – 583 с. 8. David E. Longnecker, John H. Tinker, G. Edward Morgan Jr. Principles and Practice of Anesthe- siology/ Second edition, Mosby, V.I, 1998.- 1294 p. |