Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Дифференциальная диагностика: Часто рак кишечника принимают за специфический энтероколит (рак слепой кишки—за туберкулезную опухоль) пли за банальный колит, полипоз, привычные запоры, доброкачественное сужение (от спаек и пр.). Важное значение имеют пальпаторное исследование в положении стоя, лежа на спине, на правом и левом боку, в коленно-локтевом положении, влагалищное, ректальное (симптом «пустой ампулы») исследования (последнее и в положении больного на корточках). Исследование кала на скрытую кровь. Ректороманоскопия и биопсия через ректоскоп. Рентгенологическое исследование (пассаж бария по толстой кишке, контрастная . клизма, метод двойного контрастирования), выявляет дефект наполнения, сужение просвета кишки, ригидность стенки, изменения рельефа слизистой оболочки. Рак правого отдела толстой (особенно слепой) кишки необходимо дифференцировать от хронического аппендицита, илео-цекального туберкулеза, поражений правой почки и мочеточника, яичника, забрюшинной опухоли, дивертикулита, амебомы, болезни Крона; рак поперечноободочной кишки — от опухолей большой кривизны желудка, сальника, брыжейки; рак селезеночного угла и нисходящего отдела толстой кишки — от поражений селезенки, хвоста поджелудочной железы, дна желудка, левой почки, надпочечника, забрюшинных опухолей; рак сигмовидной кишки — от поражений левой почки, мочеточника, мочевого пузыря, левого яичника. Рентгенологическое исследование должно включать ирригографию толстой кишки с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления. Ценным методом диагностики является колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке толстой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диагноза. Рентгенологическое и колоноскопическое исследования дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о заболевании.
Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами. Операции могут быть радикальными и паллиативными, что определяется стадией ракового процесса и состоянием больного, также выделяют комбинированные операции Виды операций Паллиативные: резекция кишки с опухолью наложение обходного анастомоза наложение колостомы Радикальные: правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия резекция сигмовидной кишки резекция поперечной ободочной кишки Расширенные: резекция с лимфаденэктомией Комбинированные: резекция с соседними органами Характер и объём хирургического вмешательства при раке толстой кишки определяются локализацией опухолевого процесса, макроскопическим типом роста опухоли, ее гистологической структурой, наличием или отсутствием метастазов, а также общим состоянием больного и возникающими осложнениями (перфорация опухоли, кишечная непроходимость, кровотечение). Радикальные операции: а) одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности или резекция ректосигмы по Гартману; б) 2- и 3-этапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (колостомия + резекция кишки + закрытие кишечной стомы), операция обструктивной резекции ободочной кишки по Микуличу или по Грекову и др.; Показания к одно- и многомоментным операциям. В плановой хирургии неосложненные формы рака толстой кишки у подавляющего большинства больных должны оперированы в один момент с восстановлением непрерывности толстой кишки и обеспечением хорошей эвакуации кишечного содержимого. Поводом к расчленению операции на два момента может послужить тяжелое состояние больного, не поддающиеся коррекции показатели гомеостаза, непреодолимые технические трудности, интраоперационные осложнения и недостаточный опыт хирурга: наличии таких осложнений, как кишечная непроходимость, перфорация или воспаление с развитием перитонита, выполняют двухмоментные резекции ободочной кишки с наружным отведением кишечного содержимого. Тактика при раке, осложненном острой кишечной непроходимостью. Основной задачей хирургического вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости на 1-м этапе является опорожнение кишечника от содержимого и устранение его непроходимости. Эта задача может быть решена 2 путями: наложением свища для отведения кишечного содержимого наружу или созданием обходного анастомоза для его отведения внутрь кишечника. В отдельных случаях при осложненных формах рака толстой кишки могут быть проведены радикальные оперативные вмешательства по типу первичной обструктивной резекции, в том числе с наложением проксимальной колостомы. Последующие этапы выполняют через несколько месяцев. При острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью правой половины толстой, а также правой и средней третей поперечной ободочной кишки, могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства: 1) правосторонняя гемиколэктомия с выведением концов подвздошной и поперечной ободочной кишки на переднюю брюшную стенку; 2) наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, наложение обходного или илеотрансверзоанастомоза с односторонним выключением правой половины ободочной и выведением аборального конца подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку, наложение двуствольной илеостомы и цекостомы. Паллиативные операции: При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника. а) наложение обходного анастомоза; б) наложение кишечной стомы - илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома. Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. В последние годы при подготовке кишечника используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6—8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы. Комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах. При раке дистальных отделов прямой кишки III стадии, т.е. при прорастании опухолью всех слоев стенки кишки и врастании в жировую клетчатку, а также при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов используют комбинированные методы лечения, позволяющие улучшить отдаленные результаты. При раке правой половины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок . При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной ободочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илео- трансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др. или на кладывают колостому. Химиотерапия в послеоперационном периоде не увеличивает продолжительность жизни. Оптимальная схема лекарственной терапии, так же как ценность пред- и послеоперационной рентгенотерапии, не установлена. Возможные варианты комбинированной терапии Предоперационная лучевая терапия Послеоперационная лучевая терапия Послеоперационная химеотерапия Послеоперационная лучевая и химеотерапия
Непроходимость кишечника — заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту, наблюдается в большинстве случаев в возрасте 30—60 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Основные этапы патогенеза кишечной непроходимости: 1.Нарушение мезентериальной и органной гемоциркуляции. => ишемия кишечной стенки, ее деструкции, нарушению барьерной функции. Причины: нейро-рефлекторные, гиповолемия, нарушения обмена. 2.Развитие проксимальной микробной гиперколонизации кишечника. Происходит интенсивное размножение кишечной микрофлоры и перемещение ее в проксимальные отделы пищеварительного тракта. Снижение барьерной функции кишечника приводит к возникновению феномена «бактериальной транслокации». Проникновение микроорганизмов через кишечную стенку приводит к инфицированию брюшной полости, способствуя развитию перитонита. 3.Развитие синдрома энтеральной недостаточности с нарушениями всех функций кишечника. 4.Нарушение в иммунной системе ЖКТ (угнетение местного и общего иммунитета). 5.Развитие и прогрессирование перитонита. Перитонит при илеусе обусловлен феноменом бактериальной транслокации, а также непосредственным инфицированием брюшины при развитии в стенке кишечника некротических изменений. 6.Прогрессирование эндогенной интоксикации. 7.Развитие полиорганной недостаточности. Все виды непроходимости кишечника подразделяют на: I. Механическая непроходимость: обтурационная; странгуляционная; сочетанная (обтурация и странгуляция). II. Динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая. При механической непроходимости в зависимости от уровня препятствия различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость. По степени закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную непроходимость. Клиника. 1. Болевой. При классической обтурационной кишечной непроходимости в начале заболевания боли в животе носят четкий «схваткообразный» характер. При странгуляционном илеусе болевой синдром носит очень интенсивный характер — больной кричит, стонет, мечется, не находит «себе места» от болей. Боли при этом носят постоянный характер. При смешанной кишечной непроходимости болевой синдром носит очень интенсивный характер с периодами усиления и ослабления. 2. Диспептический синдром. Проявляется тошнотой, рвотой (приносящей кратковременное облегчение при обтурационной кишечной непроходимости, и не приносящей — при странгуляционном и смешанном илеусе). Рвота может быть желудочным, дуоденальным содержимым, в запущенных случаях носит каловый характер. Задержка стула и газов является не абсолютным признаком илеуса. Вздутие живота (асимметричное) — обязательный признак болезни. 3. Воспалительный синдром. Появляется не сразу, прогрессирует по мере развития синдрома энтеральной недостаточности и перитонита. 4. Перитонеальный синдром. Перитонит при кишечной непроходимости развивается вследствие бактериальной кишечной транслокации, при деструкции стенки приводящей петли или некрозе ее в зоне странгуляции. 5. Интоксикационный синдром. Нарастает постепенно. Интенсивность зависит от формы непроходимости, скорости и тяжести развивающегося перитонита и абдоминального сепсиса. 6. Синдром полиорганной недостаточности. При этом присоединяется клиника сердечно-сосудистой, печеночной, почечной, надпочечниковой, церебральной, дыхательной (респираторный дистресс-синдром взрослых) и других видов недостаточности. Диагностика. Большую роль играют специфические симптомы. Матье-Склярова - пальпаторно, при легком сотрясении брюшной стенки, выявляется шум, плеска жидкости, скопившейся в растянутой петле кишки. Шимана-Данса - характерен для илеоцекальной инвагинации - при пальпации правая подвздошная ямка становится пустой. Чугаева - при положении на спине с подтянутыми к животу ногами на животе выявляется глубокая поперечная полоса - характерно для странгуляционной формы. Шланге - при пальпации живота отмечается резкое, усиление перистальтики в начальную стадию обтурационной и смешанной форм. При аускультаций живота с одновременной перкуссией можно выявить симптомы: Кивуля (металлический звук), Спасокукоцкого (шум падающей капли), Вилъса (шум лопнувшего пузыря). При исследовании прямой кишки можно выявить опухоль, наличие жидкости в малом тазу, симптом Обуховской больнице (ампула прямой кишки расширена, анус), симптом Гольда (пальпаторное определение раздутой петли тонкой кишки). Рентген: чаши Клойбера, арки, поперечная исчерченность раздутой газами тонкой кишки. В неясных случаях - контрастное рентген исследование. Признаками: задержка контраста в желудке или тонкой кишке более 4 часов. При толстокишечной кишечной непроходимости рентгенография брюшной полости выявляет расширение толстой кишки проксимальнее зоны обструкции. Осложнения. • Ишемия и некроз (омертвение) участка кишечника. Сжатие кишки нарушает кровоснабжение в отдельном участке, поэтому ткани начинают погибать. Мертвая ткань теряет прочность, поэтому в затронутом участке возможен разрыв (перфорация) стенки кишечника, который ведет к попаданию содержимого кишечника в брюшную полость. • Перитонит. При занесении инфекции в брюшную полость возникает опасное осложнение – перитонит. Лечение. Консервативное решение проблемы приемлемо для динамической формы заболевания – это медикаменты, стимулирующие моторные функции: прозерин, димеколин, диколин, раствор хлорида натрия, клизмы и физпроцедуры. Более сложные формы – странгуляционная и обтурационная требуют неотложного хирургического вмешательства. Прооперированная непроходимость кишечника требует особого внимания и тщательного ухода. Это точное соблюдение всех показаний врача, назначение процедур против интоксикации, терапии водно-электролитных расстройств, предупреждение паралича кишечника.
Классификация: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость). Обтурационная непроходимость кишечника может быть вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не связанными с ее стенкой (собственно обтурация плотными каловыми "камнями", безоарами, крупными желчными камнями, провалившимися в кишечник при образовании фистулы между желчным пузырем и кишкой, инородными телами). Обтурация кишки может возникнуть при сдавлении ее снаружи: кистами, большими опухолями, исходящими из других органов, фиброзными тяжами и спайками. Просвет кишки может быть закрыт патологическими образованиями, исходящими из стенки кишки (опухоли и крупные полипы кишечника, рубцовая стриктура кишки). Странгуляционная непроходимость кишечника возникает при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями кишки, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах, сдавлении кишки с брыжейкой спайками или Рубцовыми тяжами. При странгуляционной непроходимости сдавления сосудов и нервов в ущемленной петле кишки нарушается кровообразование, что и отличает этот вид непроходимости от обтурационной. К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию — внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (обтурация), происходит сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли (странгуляция)\ Клиника и диагностика. Спаечная непроходимость может протекать по типу странгуляционной и обтурационной. Большинство спаек вызывает непроходимость подвздошной кишки. По течению различают острую, подострую и хроническую формы. При странгуляционной форме: сильные боли в животе без определенной локализации. Отмечается бледность, беспокойство поведения, отказ от еды. При наступлении некроза кишки боли стихают. Рвота сначала рефлекторная, связанная с травмой брыжейки. Постепенно нарастает задержка в отхождении газов и стула. Быстро нарастают симптомы токсикоза и перитонита. Живот сначала мягкий. Одновременно с болевым синдромом появляется ригидность прямых мышц. Симптом Щеткина — Блюмберга до развития перитонеальных явлений отрицательный. Перистальтические шумы в первые часы возникновения странгуляционной формы могут быть усилены. При обтурационной форме боли начинаются медленно, носят схваткообразный характер и связаны с усилением перистальтики. Между схватками почти полностью исчезают. С прогрессированием становятся постоянными. Рвота возникает рано, не связаны с рвотой. Содержит примесь зелени и желчи. Наступает задержка отхождения газов и стула. Равномерное вздутие живота. При перкуссии тимпанит. Характерна видимая глазом перистальтика кишечных петель. Перистальтические шумы усилены. Выслушивают «звук падающей капли», «лопающихся пузырьков». Иногда ощущают шум плеска в животе. |