Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Полипы желудка железистые или аденоматозные полипы, гиперпластические или регенераторные, воспалительно-фиброматозные полипы. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе и теле же¬лудка. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочко-образными, грибовидными, в виде цветной капусты, диаметр — от несколь¬ких миллиметров до 5 см. Полип может иметь выраженную ножку или рас¬полагаться на широком основании. Различают одиночный полип, множест¬венные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в случаях, когда их трудно сосчитать. Симптомы могу отсутствовать или проявляться как атрофический гастрит. Боль ноющего характера возникает сразу после приема пищи или через 1-3 ч. Аппетит понижен. Отрыжка, неустойчивый стул. Слабость, головокружение могут быть обусловлены анемией. Иногда изъязвившиеся полипы дают массивное кровотечение, проявляющееся рвотой с примесью крови. наблюдается пролабирование полипа в 12-перстную кишку и его ущемление. Это вызывает сильную боль схваткообразного характера, рвота желудочным содержимым без примеси желчи. Диагностика. При рентгенологическом исследовании выявляют дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Смещаемость дефекта выявляется,если полип на ножке. При ворсинчатой опухоли дефект наполнения имеет изъеденные расплывчатые контуры. При полипозе желудка выявляют множественные дефекты наполнения различной величины округлой или овальной формы с четкими контурами. Проводят гастроскопию с бипосией, проводят цитологическое и гистологическое исследования. Лечение. Полип удаляют путем эндоскопической электроэксцизии. Если выявлена малигнизация, то показана радикальная резекция желудка. При распространенном полипозе желудка показана резекция или гастроэктомия в пределах здоровой ткани. Лейомиомы, нейрогенные и другие интрамуральные опухоли могут достигать значительных размеров и стать доступными для пальпации. Опухоли на длинной ножке в препилорической части желудка иногда пролабируют че¬рез привратник в двенадцатиперстную кишку и вызывают интермиттирую-щую непроходимость, так как опухоль действует как шаровидный клапан, перемещающийся в двенадцатиперстную кишку и обратно. Клиническая картина и диагностика. Длительное время опухоль может не проявлять себя какими-либо расстройствами и разрастаться до больших размеров, пока врач или сам пациент не нащупают плотное образование в животе. Наиболее часто лейомиомы обнаруживают случайно при эндоско¬пическом или рентгенологическом исследовании по поводу других заболе¬ваний или в связи с возникшим кровотечением при изъязвлении слизистой оболочки и некрозе в центре опухоли, когда полость распада сообщается с желудком. Кровотечение вначале может быть оккультным, проявляющимся железодефицитной анемией, похуданием, слабостью, но может стать мас¬сивным, интермиттирующим, угрожающим жизни больного. Лечение. В связи с тем что отличить доброкачественную лейомиому от злокачественной очень трудно, предпочтение следует отдать локальной экс-цизии опухоли, отступя на 2—3 см от краев ее. Энуклеация опухоли всегда таит в себе риск недостаточной радикальности оперативного вмешательства. Препарат подлежит срочному цитологическому и гистологическому ис¬следованию. При больших опухолях или препилорическом расположении их показана стандартная резекция желудка. Хроническая язва. Клиническое течение характеризуется периодами ремиссии и обострения. При обострении ЯБЖ появляются и боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник. Характерно возникновение болевого синдрома после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Помимо болевого синдрома, ЯБЖ характерна обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Пациенты раздражительны, в плохом настроении; снижается масса тела (несмотря на хороший аппетит). Диагностика. ЭГДС позволяет визуализировать дефект, определить стадию заболевания, выявить осложнения, провести биопсию и гемостаз. Рентгенография желудка – для диагностики рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. Применяют двойное контрастирование. УЗИ- толщина стенки желудка, соутствующие заболевания; электрогастрография и антродуоденальная манометрия (оценка двигательной активности желудка и его эвакуаторной способности), внутрижелудочная pH-метрия , анализ кала на скрытую кровь (проводится при подозрении на желудочное кровотечение). Лечение. Немедикаментозное - соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур. Медикаментозное. Эрадикационная терапия при наличии хеликобактер пилори: трехкомпонентная( ИПП-омепрозол +метронидазол+амоксициллин(кларитромицин)); 4х компонентная- включает в себя добавление де-нола(соль висмута). Также для снижения кислотности желудочного сока применяют ингибиторы протоновой помпы: омепрозол; антациды-альмагель. Абсолютные показания к хирургическому вмешательству: прободение и малигнизация язвы, массивное кровотечение, рубцовые изменения желудка с нарушением его функции.
Рак желудка представляет собой злокачественную опухоль, возникающую из клеток эпителия слизистой оболочки. По частоте он занимает второе-третье место среди злокачественных опухолей. Факторы риска рака желудка Пищевые факторы риска. - Избыточное потребление поваренной соли и нитратов. - Недостаток витаминов А и С. - Потребление копчёных, маринованных и вяленых продуктов. - Сохранение пищи без использования холодильника. - Качество питьевой воды. Факторы внешней среды и образа жизни. - Профессиональные вредности (производство резины, угля), - Курение табака, - Ионизирующее излучение, - Резекция желудка в анамнезе, - Ожирение. Инфекционные факторы, - Helicobacter pylori. - Вирус Эпштейна-Барр. Генетические факторы Предраковые заболевания и изменения слизистой желудка, - Аденоматозные полипы желудка. - Хронический атрофический гастрит. - Болезнь Менетрие (гиперпластический гастрит). - Пищевод Барретта, желудочно-пищеводный рефлюкс. - Дисплазия желудочного эпителия. - Кишечная метаплазия. По характеру роста: 1.Экзофитный : - Полиповидный, - Грибовидный, - Узловой 2.Эндофитный: - Блюдцеобразный, - Язвенно-инфильтративный, - Плоский, - Бляшковидный,- Диффузный По гистологии:
По локализации: - Антральный отдел желудка, - Малая кривизна,- Кардиальный отдел, - Тело, - Большая кривизна, - Дно желудка В соответствии с рекомендацией Борманн (1926) по макроскопическому виду выделяет четыре группы рака желудка (рис. 11.23). I. Полипоидная — солитарная, хорошо отграниченная карцинома без изъязвления. Прогноз относительно благоприятный. Встречается в 5% слу¬чаев. II. Изъязвленная карцинома ("рак-язва") с блюдцеобразно приподняты¬ми, четко очерченными краями, макроскопически трудно отличимая от доброкачественной язвы. Обладает менее экспансивным ростом, составляет 35% всех заболеваний раком желудка. III. Частично изъязвленная опухоль с приподнятыми краями и частич¬ным инфильтративным прорастанием глубоких слоев стенки, без четкого отграничения от здоровых тканей и с ранним метастазированием. IV. Диффузно-инфильтративная (скиррозная) опухоль, которая часто распространяется в подслизистом слое (пластический линит — linitis plastica), поэтому ее макроскопиче¬ски трудно распознать при гастроско¬пии. Она составляет 10% заболева¬ний раком желудка, дает ранние ме¬тастазы. Прогноз неблагоприятный. Метастазирование. Лимфогенным путем (в регионарные лимфатические узлы); гематогенным-через воротную вену (в печень, легкие, плевреу, надпочечники, кости, почки); имплантационным путем по поверхности брюшины. При имплантации раковых клеток на брюшине возникает ее канцероматоз, иногда с асцитом, а при инфицировании — канцероматозным перитонитом. В малом тазу- метастазы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) и пузырно-влагалищной (у женщин) складках (метастазы Шнитцлера). Клиническая классификация: 1 стадия- опухоли слизистой оболочки и подслизистого слоя без метастазов в лимфатические узлы и без отдаленных метастазов. 2 стадия — опухоль прорастает все слои стенки желудка до серозной оболочки или все слои, но не проникает в прилежащие органы и ткани. Есть единичные метастазы в перигастральные лимфатические узлы, без отдаленных метастазов. 3 стадия — опухоль прорастает в соседние органы и ткани, имеются множественные метастазы в лимфатические узлы (N1, N2, N3), без отдаленных метастазов (МО). Четвертая стадия — опухоль любых размеров (Т4, Т любое), с метастазами в лимфатические узлы (К2, N любое) с отдаленными метастазами (Ml или МО). Малые признаки по Савицкому: 1.Изменение самочувствия -появление немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости. 2. Психическая депрессия — утрата интереса к окружающему, к труду, апатия. 3. Немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его. 4. Явления «желудочного дискомфорта» — потеря физиологического чувства довольства от принятия пищи, с неприятными местными желудочными симптомами — ощущение переполнения, распирание газами, чувство тяжести, иногда болезненность в эпигастрии. 5. Беспричинное прогрессирующее похудание, сопровождающееся бледностью кожных покровов и другими явлениями анемизации
С и м п т о м а т и к а рака желудка в з н а ч и т е л ь н о й степени зависит от л о к а л и з а ц и и опухоли. При раке кардиального отдела пациенты предъявляют жалобы на слюнотечение, затруднение при прохождении грубой пищи. Дисфагия нарастает по мере прогрессирования болезни и сужения просвета пищевода. На этом фоне появляются срыгивание пищей, тупые боли или ощущение давления за грудиной, в области сердца или в межлопаточном пространстве. Причиной этих симптомов может быть застой пищи в пищеводе, расширение его. При локализации рака в антральном отделе сравнительно рано появляется чувство тяжести в эпигастральной области, рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс, шум плеска в желудке. Иногда через брюшную стенку бывают видны перистальтические сокращения желудка. При раке тела желудка, даже при значительных размерах опухоли, местные симптомы болезни длительное время отсутствуют, преобладают общие симптомы — слабость, анемия, похудание и т. п. Язвенно-инфильтративные формы рака проявляются выраженными местными симптомами. При экзофитных опухолях обычно наблюдается изъязвление, скрытое и явное кровотечение, анемия, общие симптомы рака. Местные симптомы слабо выражены. Осложнения: 1.Желудочное кровотечения; 2. Стеноз привратника; 3. Перфорация стенки желудка; 4.Распад опухоли; 5. Метастазирование во внутренние органы, в ближайшие или отдаленные регионарные лимфатические узлы Объективные симптомыболезненность в эпигастральной области;бледность кожи и слизистых оболочек (следствие анемии);кахексия;желтуха (следствие сдавления внепечёночных жёлчных протоков или массивного метастатического поражения печени);пальпируемое объёмное образование в проекции желудка или зон метастатического поражения (большой сальник, забрюшинное пространство);асцит;гепатомегалия (при массивном метастатическом поражении край печени плотный и бугристый);увеличение лимфатических узлов левой надключичной области (узел Вирхова);увеличение подмышечных лимфатических узлов слева («ирландский узел»):метастазы в пупок по круглой связке печени (узлы сестры Марии Джозеф);объёмное образование в проекции яичников (опухоль Крукенберга);крупный опухолевый узел в тазу, определяемый при ректальном и вагинальном исследовании (выступ Блюмера). Диагностика: Лабораторные тесты: развернутая гемограма, определение белков крови, щелочной фосфатазы,ферменты печени, почек, свертывающей системы крови, состояние водно-электролитного и кислотно-основного состояния, исследование кала на скрытую кровь. В III—IV стадии болезни - уменьшение гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов, повышение СОЭ, склонность к гиперкоагуляции. Тесты на хеликобактер пилори. Инструментальные методы: рентгенологическое исследование с контрастированием желудка взвесью бария, гастроскопия с биопсией, эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно -резонансная томография. Рентгенологическое исследование с контрастированием -выявление дефекта наполнения, язву, дно которой обычно не выходит за пределы стенки желудка. Также позволяет выявить стеноз, оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка. Эндоскопическое исследование- выявление ранних и поздних форм рака, удалить полип, взять материал для гистологического и цитологического исследований, произвести остановку кровотечения. УЗИ - изменения в толщине стенок желудка, обусловленные опухолью, выявление метастаз и скопления жидкости в брюшной полости. КТ и МРТ- определения локализации и распространенности опухоли, инвазии в ткани. Лапароскопия-для выявления диссеминации рака по брюшине, метастазов в печень, для определения операбельности опухоли. Диф диагностика: язвенная болезнь, полиы желудка, лимфома и саркома желудка. Операции при раке желудка радикальные паллиативные. Радикальные - операции, при которых желудок единым блоком удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). Дистальная субтотальная резекция желудка показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка. Допустимо выполнение дистальной субтотальной резекции, если опухоль:экзофитной или смешанной формы роста с распространением на среднюю треть желудка;локализована ниже условной линии, соединяющей точку, расположенную на 5 см ниже кардии по малой кривизне, и промежуток между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями по большой кривизне. Проксимальная субтотальная резекция желудкапоказана при раке кардии и кардиоэзофагеального перехода. При раке верхней трети желудка возможно выполнение как проксимальной субтотальной резекции, так и гастрэктомии. Преимущество последней — более редкое развитие рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде, а также более полное удаление регионарных лимфатических узлов.Гастрэктомия Гастрэктомия - полное удаление желудка и всех групп регионарных лимфатических узлов — показана во всех остальных случаях. При резектабельном раке желудка типа linitis plastica, недифференцированных формах рака выполняют только гастрэктомию.Паллиативные операции. 1) паллиативные резекции желудка; 2) паллиативные шунтирующие операции, когда не удается удалить желудок. Они показаны при осложнённом течении опухолевого процесса (кровотечение, стеноз, перфорация). Химиотерапия. После операции назначается в случае поражения региональных лимфоузлов 6–8 курсов. Основу составляют фторпроизводные: фторурацил, фторафур, кселода, УФТ. Емли обнаруживают отдаленные метастазы-назначают системную химиотерапию в виде химиоэмболизации, радиоабляции. Лучевая терапия. Применяюют внешний тип, когда источник облучения размещается извне тела и сфокусирован на опухоль. Применяют для уничтожения очень маленьких опухолевых клеток. Также применяется для смягчения симптомов рака поздних стадий.
Ахалазия — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи. Стадии ахалазии пищевода 1 стадия – изменения тканей пищевода носят функциональный характер, сужение сфинктера и расширение самого пищевода отсутствуют. 2 стадия – практически постоянный спазм сфинктера на фоне умеренного расширения самого пищевода. 3 стадия – распространенные рубцовые изменения сфинктера и выраженное расширение пищевода в прилегающих отделах. 4 стадия (терминальная) – стойкие рубцовые изменения и выраженная расширение всего пищевода, застойные и язвенные изменения всех тканей пищевода, распространение процесса на ткани средостения. |