Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Патогенез. В раннем периоде образования ложной кисты после травмы, острого или хронического панкреатита на определенном участке панкреатической паренхимы происходит ферментативный аутолиз с образованием рыхлого инфильтрата, содержащего продукты распада тканей. Только постепенно этот последний инкапсулируется, при этом формируется ложная киста, не выстланная эпителием. Врожденные кисты являются следствием дизонтогенеза, могут быть одиночными и множественными, сочетаться с кистами печени, мозга, яичников, почек или быть самостоятельными. Врожденные кисты встречаются в виде панкреатического кистоза, фиб- розно-кистозного панкреатита, тератом разной величины — от горошины до куриного яйца. Содержимое врожденной кисты — зернистая масса, дермоидные ткани и полости. Клиника. Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе. Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрессии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное положение. При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безболезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подложечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхностью. Диагностика: ренгенологическое исследование, УЗИ, КТ. При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо отличить доброкачественную цистаденому от цистаденокарциномы и ложной кисты. Обычно для этой цели, помимо ультразвукового и компьютерно-томографического исследований, используют прицельную пункцию стенки кисты с последующим морфологическим исследованием биоптата. Для дифференциальной диагностики кист поджелудочной железы с аневризмой аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кистами печени, гидронефрозом, опухолями почек, кистами брыжейки тонкой или ободочной кишки решающее значение имеют ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты. Принципы лечения: угнетение внешнесекреторной деятельности ПЖ; инактивация ферментов панкреатического сока; санация свищевого хода и полостей; ликвидация мацерации вокруг свищевого хода; коррекция нарушений КЩС, белкового, углеводного и жирового обменов; лечение сопутствующих заболеваний -Наружное дренирование – вскрывают кисту железы, опорожняют и полость кисты устанавливают два трубчатых дренажа диаметром 10 мм для последующего промывания полости кисты. Дренаж устанавливают в наиболее отлогое место и фиксируют к стенке кисты и герметизируют тканью. Дренажи держат до тех пор, пока поступает много отделяемого и до появления тенденции к спадению полости кисты. Затем выполняют фистулографию и производят замену дренажа на меньший диаметр. -Внутреннее дренирование – позволяет избежать осложнения – панкреатического наружного свища. Условием для наложения анастомоза должно быть экстрапанкреатическое расположение кисты А. цистоеюноанастомоз; Б. цистогастроанастомоз; В. цистодуоденоанастомоз. -Дистальная резекция поджелудочной железы, несущей кисту Выполняют при дистальной локализации кисты, при наличии нескольких кист, при сообщении просвета кисты с образованием аневризмы селезеночной артерии или вены, когда киста становится ложной аневризмой селезеночной артерии, при обоснованном подозрении на опухолевый характер.
Опухоль в 80—90%развивается из эпителия выводных протоков поджелудочной железы и имеет строение аденокарциномы различной степени дифференциации. При морфологическом исследовании обнаруживают также опухоль, исходящую из ацинарных клеток (ацинарная аденокарцинома) и плоскоклеточный рак. Клиника: Рак головки поджелудочной железы в ранней стадии протекает бессимптомно или проявляется общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Иногда возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий характер (особенно часто при прорастании опухоли в чревное нервное сплетение). У многих больных первым и зачастую единственным симптомом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Опухоли в теле или в хвосте обнаруживаются в поздней стадии, когда возникают интенсивные боли в эпигастральной области или в спине. При объективном исследовании больных раком головки поджелудочной железы довольно часто выявляют гепатомегалию и удается пропальпировать дно желчного пузыря. При механической желтухе наблюдается симптом Курвуазье. Асцит свидетельствует о запущенности опухолевого процесса и невозможности выполнения радикальной операции. Диагностика: В поздних стадиях можно обнаружить ускорение СОЭ, умеренную анемию. В биохимическом анализе крови обычно определяется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, а у больных с механической желтухой — гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз, причем щелочная фосфатаза повышается в большей степени, чем трансаминазы. Значительно более информативным является определение уровня опухолевых маркеров в крови. Рентгенологическое исследование с контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее информативными из инструментальных методов исследования являются ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. В последние годы опухоли поджелудочной железы диагностируют, применяя эндоскопическое ультразвуковое исследование. Весьма ценным способом диагностики рака поджелудочной железы является ретроградная панкреатохолангиография. Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка, опухоли внепеченочных желчных протоков), доброкачественными опухолями поджелудочной железы, хроническим панкреатитом. Радикальные. При раке головки поджелудочной железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию: удаляют головку и часть тела поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку и 10—12 см начального отдела тощей кишки, антральныи отдел желудка, желчный пузырь и резецируют общий желчный проток, примерно на уровне впадения в него пузырного протока. При раке головки и тела поджелудочной железы, а также диффузном раке железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю (дистальную) резекцию органа в сочетании со спленэктомией. Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджелудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и непроходимости двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенными паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки.
Перитонит — воспаление брюшины, проявляется как вторичный патологический процесс, осложняющий течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника — воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости. Этиология.Вызывается полимикробной Гр+ и Гр-, анаэробной и аэробной флорой пищеварительного тракта. Аэробная флора представлена кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками. Из анаэробов - бактероиды неклостридиальные, анаэробые стафилококки и стрептококки, пептострептококки, фузобактериир. Микрофлора при первичном перитоните проникают в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путями или через фаллопиевы трубы. Вторичные перитониты возникают из очагов инфекции, находящихся в брюшной полости вследствие деструктивного воспаления органов брюшной полости, перфорации.Причины: острый аппендицит, перфоративные язвы, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов,заболевания тонкой и толстой кишок,повреждения и заболевания печени и селезенки,повреждения мочевого пузыря,абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства, гемоперитонеум Патогенез. В основе главного патологического механизма всех структурных и функциональных изменений при перитонита лежит эндоинтоксикация. Она обусловлена массивным гнойно-септическим процессом в брюшной полости, всасыванием токсинов по системе воротной вены в печень, попаданием их в системный кровоток с последующим поражением жизненно важных органов (печени, почек, легких, сердца, центральной нервной системы, агрегатной стабильности крови). В организме возникает патологический очаг. Происходит разрушение клеток, вследствие чего увеличивается количество протеолитических ферментов крови или усиливается активность кининовой системы. После чего выбрасываются медиаторы воспаления и метаболиты накапливаются в крови. Из-за изменения гемолинамики может развиться коллапс, изменяется вязкость крови. Происходит микроциркуляторный блок, вызывающий гипоксию и ацидоз, нарушаются внутриклеточные структуры. В последующем интоксикация поддерживается избыточными и патологическими продуктами метаболизма, вследствие структурных и функциональных нарушений жизненно важных органов, обусловленных расстройствами микроциркуляции; системной тканевой ишемией и гипоксией; декомпенсацией кислородо-транспортной системы; развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертываения крови; выраженными сдвигами в системе иммунокомпетентных клеток, факторов неспецифической защиты и гуморального иммунитета. Классификация. По клиническому течению: острый, подострый и хронический По локализации: 1)Местный перитонит: а) отграниченный (инфильтрат, абсцесс); б) неотграниченный (отграничивающих сращений нет, но процесс локализуется не более чем в двух из девяти анатомических областей) 2)Распространенный перитонит: а) диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее чем два этажа брюшной полости) ; б) разлитой (поражены более чем два этажа брюшной полости), в) общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости), По характеру выпота: серозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический и гнилостный. По характеру возбудителя: 1.Неспецифический, обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта: - аэробный гр- (кишечная или синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер); - аэробный гр+ (стафилококк, стрептококк); - анаэробный гр- (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы); - анаэробный гр+ (клостридии, эубактерии, лактобактерии, пептострептококки, пептококки); 2.Специфический (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулёза). По стадии: 1) стадия компенсации функций внутренних органов, местная реакция на воспаление; 2) стадия субкомпенсации, синдром системной реакции на воспаление с нарушением функции 1—2 органов; 3) стадия декомпенсации, полиорганная недостаточность. Классификационно-диагностическая схема перитонита этиологическая характеристика:
Выделяют три стадии развития перитонита: 1) стадия компенсации функций внутренних органов, характеризующаяся преимущественно местной реакцией на воспаление; 2) стадия субкомпенсации, проявляющаяся синдромом системной реакции на воспаление с нарушением функции 1—2 органов; 3) стадия декомпенсации, полиорганной недостаточности, характерная для перитонеального сепсиса. По характеру выпота выделяют серозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический и гнилостный перитониты. Возбудитель:Аэробная флора чаще представлена кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками и др. Из анаэробов наиболее часто обнаруживают бактероиды, относящиеся к неклостридиальным (не образующим споры) анаэробам, анаэробые стафилококки и стрептококки, пептострептококки, фузобактерии и др. Клостридиальные (спорообразующие)бактерии встречаются значительно реже.
Перитонит — острое диффузное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению. Острый перитонит обычно вызван гнойной инфекцией, попавшей в брюшную полость в результате острого гнойного аппендицита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого гнойного холецистита, острого панкреатита, острых гнойных воспалений органов малого таза, разрыва желудка, кишечника, асцита и скопления жидкости в брюшной полости. Особенности распространения инфекции брюшной полости при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. При прободном аппендиците чаще развиваются парааппендикулярные абсцессы, абсцессы между петлями подвздошной кишки и в правом боковом канале с распространением под правый купол диафрагмы. Так же образуются поддиафрагмальные абсцессы при остром холецистите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, остром панкреатите. Основные местами скопления гноя при перитоните
Ведущие жалобы больных при перитоните постоянные боли в животе, сухость во рту, жажда, задержка стула, общая слабость Исключительную информативность в диагностике перитонита имеют симптомы: Менделя-Раздольского, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга Ограничение дыхательных движений брюшной стенки, слегка вздутый болезненный (при пальпации) живот Напряжение брюшных мышц Клиника перитонита 1. Боли (локализация, характер, иррадиация)2. Тошнота, рвота3. Отсутствие стула и газов4. Повышение температуры тела5. Тахикардия6. Склонность к гипотонии7. Общая интоксикация8. Данные физикального обследования9. Ректальное исследование Клиническая картина местного перитонита, как правило, отражает проявления основного заболевания при выраженных симптомах местного поражения брюшины. При разлитом перитоните клинические проявления воспаления в брюшной полости сглаживаются общей эндогенной интоксикацией. Клиникаперитонита (по стадиям) Клиника. -Реактивная фаза, от 12 до 24 часов, сопровождается острой болью, распространяющейся на весь живот. Живот напряжен, возникает симптом Щеткина-Блюмберга. Пациент лежит в «позе зародыша» на боку с приведенными к животу ногами, любая попытка сменить позу усиливает боль. Лихорадка и озноб. - Токсическая фаза, от 12 до 72 часов, наступает кажущееся улучшение. Боль стихает, живот перестает быть напряженным, пациент входит в состояние заторможенности или эйфории. Черты лица заостряются, появляется бледность, тошнота и рвота,не приносит облегчения. Снижается мочевыделение и перистальтика кишечника. Возникает сухость во рту. - Терминальная фаза, наступающая от 24 до 72 часов с начала заболевания и длящаяся несколько часов. Глубокое расстройство функций всех систем организма. Пациент безучастен к происходящему. Лицо землистого оттенка, глаза и щеки западают, наблюдается «маска Гиппократа», выступает холодный пот. Возможна обильная рвота гнилостным содержимым тонкого кишечника. Появляется одышка и тахикардия, температура тела падает. Живот вздут, болезненнен, защитное напряжение мышц отсутствует. Рентгенологические признаки перитонита свободный газ в брюшной полости, высокое стояние купола диафрагмы, наличие реактивных воспалительных изменений в нижних отделах легких и плевральной полости, газ и многочисленные мелкие уровни жидкости в тонкой кишке. Рентгенологическое исследование является обязательным. При обзорной рентгенографии живота можно обнаружить скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы (перфорация полого органа), ограничение ее подвижности (локализация патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости), высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, "сочувственный" плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в легком. Можно определить паретичную, раздутую газом кишку, прилежащую к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита — уровни жидкости с газом в петлях тонкой и толстой кишки (чаши Клойбера), характерные для паралитической непроходимости кишечника. Лапароскопия показана при неуверенности в диагнозе, когда неинвазивные способы исследования оказываются недостаточно информативными. При лапароскопии можно осмотреть почти все органы брюшной полости, выявить источник перитонита, наличие и характер экссудата, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины. С помощью видеолапароскопической аппаратуры и инструментов можно аспирировать экссудат, удалить воспаленный орган, наложить швы на перфорационное отверстие, промыть участок брюшной полости, поставить дренажи для оттока экссудата. При отсутствии лапароскопической техники можно воспользоваться лапароцентезом с использованием так называемого шарящего катетера: через прокол в брюшной стенке в брюшную полость вводят катетер, через который вливают небольшое количество физиологического раствора, затем аспирируют его вместе с экссудатом или другой жидкостью, скопившейся в брюшной полости. По характеру полученной жидкости (кровь, гной и т. п.) можно сделать заключение о природе изменений в брюшной полости. Ультразвуковое исследование позволяет определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости, воспалительные изменения в желчном пузыре, аппендиксе, в органах малого таза, поджелудочной железе и других органах Лечение. Распространенный гнойный перитонит является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Основные принципы лечения перитонита предусматривают: 1) раннее удаление пораженного органа, послужившего причиной развития перитонита, или дренирование гнойников; 2) подавление резидуальной инфекции в брюшной полости разнымиспособами: а) аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшнойполости растворами (санация полости) во время операции; б) программированным промыванием (повторной санацией) и ревизией брюшной полости после опрации; в) длительным промыванием брюшной полости через дренажи; г) дренированием 1—2 дренажами; д) созданием лапаростомы;3) применение адекватной антибактериальной терапии до и после операции;4) ликвидацию паралитической непроходимости кишечника (аспирацияжелудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд,промывание и стимуляция перистальтики кишечника); 5) интенсивную терапию, направленную на восполнение дефицита ОЦК,коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основногосостояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии,парентерального питания, экстракорпоральной детоксикации;6) поддержание на оптимальном уровне функционального состояниясердечно-сосудистой системы, легких (своевременное проведение искусственнойвентиляции), печени, почек (проведение гемодиализа). Роль назоинтестинальной интубации при перитоните: 1. Облегчает манипуляции в брюшной полости, уменьшает травматичность операции, снижает внутрикишечное и внутрибрюшное давление 2. Способствует восстановлению перистальтики, улучшает кровообращение и микроциркуляцию в стенке кишки, способствует восстановлению всех функций кишечника (моторной, барьерной, метаболической) 3. Существенно снижает уровень эндогенной интоксикации 4. Способствует профилактике несостоятельности кишечных анастомозов, эвентрации и образованию спаек 5. Помимо декомпрессии, через назоинтестинальный зонд осуществляется кишечный лаваж, деконтаминация и энтеральное питание Осложнения интубации кишечника:
|