Главная страница
Навигация по странице:

  • Диагностика

  • Рак поджелудочной железы. Морфология. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Радикальные операции при раке поджелудочной железы. Паллиативные операции.

  • Дифференциальный диагноз

  • Перитонит. Этиология. Патогенез. Классификация перитонитов (по клиническому течению, по локализации, характеру выпота, по характеру возбудителя, по стадии)

  • Классификация. По клиническому течению

  • 2)Распространенный перитонит

  • По характеру выпота

  • Классификационно-диагностическая схема перитонита этиологическая характеристика

  • Особенности распространения инфекции брюшной полости при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

  • Основные местами скопления гноя при перитоните

  • Клиникаперитонита (по стадиям) Клиника.

  • Острая артериальная недостаточность сосудов конечностей, патогенез. Классификация. Клиника. Принципы лечения.

  • Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика


    Скачать 0.86 Mb.
    НазваниеОстрый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика
    Дата19.06.2018
    Размер0.86 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаekzamene_po_khtrurgii_shpora.doc
    ТипДокументы
    #47373
    страница19 из 19
    1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19

    Патогенез. В раннем периоде образования ложной кисты после травмы, острого или хронического панкреатита на определенном участке панкреатической паренхимы происходит ферментативный аутолиз с образованием рыхлого инфильтрата, содержащего продукты распада тканей. Только постепенно этот последний инкапсулируется, при этом формируется ложная киста, не выстланная эпителием.

    Врожденные кисты являются следствием дизонтогенеза, могут быть одиночными и множественными, сочетаться с кистами печени, мозга, яичников, почек или быть самостоятельными. Врожденные кисты встречаются в виде панкреатического кистоза, фиб- розно-кистозного панкреатита, тератом разной величины — от горошины до куриного яйца. Содержимое врожденной кисты — зернистая масса, дермоидные ткани и полости.

    Клиника. Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе. Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрес­сии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное поло­жение. При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безбо­лезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подло­жечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхно­стью.

    Диагностика: ренгенологическое исследование, УЗИ, КТ.

    При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо отличить доброкачественную цистаденому от цистаденокарциномы и ложной кисты. Обычно для этой цели, помимо ультра­звукового и компьютерно-томографиче­ского исследований, используют при­цельную пункцию стенки кисты с по­следующим морфологическим исследо­ванием биоптата. Для дифференциальной диагностики кист поджелудочной железы с аневриз­мой аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кис­тами печени, гидронефрозом, опухоля­ми почек, кистами брыжейки тонкой или ободочной кишки решающее значе­ние имеют ультразвуковое исследова­ние, компьютерная и магнитно-резо­нансная томография, а также ангиогра­фия висцеральных ветвей брюшной аорты.

    Принципы лечения:

    угнетение внешнесекреторной деятельности ПЖ;

    инактивация ферментов панкреатического сока;

    санация свищевого хода и полостей;

    ликвидация мацерации вокруг свищевого хода;

    коррекция нарушений КЩС, белкового, углеводного и жирового обменов;

    лечение сопутствующих заболеваний

    -Наружное дренирование – вскрывают кисту железы, опорожняют и полость кисты устанавливают два трубчатых дренажа диаметром 10 мм для последующего промывания полости кисты. Дренаж устанавливают в наиболее отлогое место и фиксируют к стенке кисты и герметизируют тканью. Дренажи держат до тех пор, пока поступает много отделяемого и до появления тенденции к спадению полости кисты. Затем выполняют фистулографию и производят замену дренажа на меньший диаметр.

    -Внутреннее дренирование – позволяет избежать осложнения – панкреатического наружного свища. Условием для наложения анастомоза должно быть экстрапанкреатическое расположение кисты

    А. цистоеюноанастомоз;

    Б. цистогастроанастомоз;

    В. цистодуоденоанастомоз.

    -Дистальная резекция поджелудочной железы, несущей кисту

    Выполняют при дистальной локализации кисты, при наличии нескольких кист, при сообщении просвета кисты с образованием аневризмы селезеночной артерии или вены, когда киста становится ложной аневризмой селезеночной артерии, при обоснованном подозрении на опухолевый характер.


    1. Рак поджелудочной железы. Морфология. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Радикальные операции при раке поджелудочной железы. Паллиативные операции.


    Опухоль в 80—90%развивается из эпителия вывод­ных протоков поджелудочной железы и имеет строение аденокарциномы различной степени дифференциации. При морфологическом исследовании обнаруживают также опухоль, исходящую из ацинарных клеток (ацинарная аденокарцинома) и плоскоклеточный рак.

    Клиника: Рак головки поджелудочной железы в ранней стадии протекает бессимптомно или про­является общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемо­стью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Иногда возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий харак­тер (особенно часто при прорастании опухоли в чревное нервное сплете­ние). У многих больных первым и зачастую единственным симпто­мом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Опухоли в теле или в хвосте обнаруживаются в поздней стадии, когда возникают интенсивные боли в эпигастральной области или в спине. При объективном исследовании больных раком головки поджелудочной железы довольно часто выявляют гепатомегалию и удается пропальпировать дно желчного пузыря. При механиче­ской желтухе наблюдается симптом Курвуазье. Асцит свидетельствует о за­пущенности опухолевого процесса и невозможности выполнения радикаль­ной операции.

    Диагностика: В поздних стадиях можно обнаружить ускорение СОЭ, умеренную анемию. В биохимическом анализе крови обычно определяется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, а у больных с механической желтухой — гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз, причем щелочная фосфатаза повышается в большей степени, чем трансаминазы. Значительно более информативным является определение уровня опухо­левых маркеров в крови. Рентгенологическое исследование с контрастированием желудка и две­надцатиперстной кишки. Наиболее информативными из инструмен­тальных методов исследования являются ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. В последние годы опухоли поджелудочной железы диагностируют, при­меняя эндоскопическое ультразвуковое исследование. Весьма ценным способом диагностики рака поджелудочной железы яв­ляется ретроградная панкреатохолангиография.

    Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стрик­тура большого дуоденального сосочка, опухоли внепеченочных желчных протоков), доброкачественными опухолями поджелудочной железы, хрони­ческим панкреатитом.

    Радикальные. При раке головки поджелудочной железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию: удаляют головку и часть тела поджелу­дочной железы, двенадцатиперстную кишку и 10—12 см начального отдела тощей кишки, антральныи отдел желудка, желчный пузырь и резецируют общий желчный проток, примерно на уровне впадения в него пузырного протока. При раке головки и тела поджелудочной железы, а так­же диффузном раке железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. При раке тела и хвоста поджелудочной железы выпол­няют левостороннюю (дистальную) резекцию органа в сочетании со спленэктомией.

    Паллиативные операции при неоперабельных формах рака под­желудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и непроходимости двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенны­ми паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки.



    1. Перитонит. Этиология. Патогенез. Классификация перитонитов (по клиническому течению, по локализации, характеру выпота, по характеру возбудителя, по стадии)


    Перитонит — воспаление брюшины, проявляется как вторичный патологический процесс, осложняющий течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника — воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости.

    Этиология.Вызывается полимикробной Гр+ и Гр-, анаэробной и аэробной флорой пищеваритель­ного тракта. Аэробная флора представлена кишечной палочкой, стафилококка­ми, стрептококками, энтерококками. Из анаэробов - бактероиды неклостридиальные, анаэробые стафилококки и стрептококки, пептострептококки, фузобактериир. Мик­рофлора при первичном перитоните проникают в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путя­ми или через фаллопиевы трубы. Вторичные перитониты возникают из очагов инфекции, находя­щихся в брюшной полости вследствие деструктивного воспаления органов брюшной полости, перфо­рации.Причины: острый аппендицит, перфоративные язвы, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов,заболевания тонкой и толстой кишок,повреждения и заболевания печени и селезенки,повреждения мочевого пузыря,абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства, гемоперитонеум

    Патогенез.

    В основе главного патологического механизма всех структурных и функциональных изменений при перитонита лежит эндоинтоксикация. Она обусловлена массивным гнойно-септическим процессом в брюшной полости, всасыванием токсинов по системе воротной вены в печень, попаданием их в системный кровоток с последующим поражением жизненно важных органов (печени, почек, легких, сердца, центральной нервной системы, агрегатной стабильности крови). В организме возникает патологический очаг. Происходит разрушение клеток, вследствие чего увеличивается количество протеолитических ферментов крови или усиливается активность кининовой системы. После чего выбрасываются медиаторы воспаления и метаболиты накапливаются в крови. Из-за изменения гемолинамики может развиться коллапс, изменяется вязкость крови. Происходит микроциркуляторный блок, вызывающий гипоксию и ацидоз, нарушаются внутриклеточные структуры. В последующем интоксикация поддерживается избыточными и патологическими продуктами метаболизма, вследствие структурных и функциональных нарушений жизненно важных органов, обусловленных расстройствами микроциркуляции; системной тканевой ишемией и гипоксией; декомпенсацией кислородо-транспортной системы; развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертываения крови; выраженными сдвигами в системе иммунокомпетентных клеток, факторов неспецифической защиты и гуморального иммунитета.

    Классификация.

    По клиническому течению: острый, подострый и хронический

    По локализации:

    1)Местный перитонит: а) отграниченный (инфильтрат, абсцесс); б) неотграниченный (отграничивающих сращений нет, но процесс локализуется не более чем в двух из девяти анатомических областей)

    2)Распространенный перитонит: а) диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее чем два этажа брюшной полости) ; б) разлитой (поражены более чем два этажа брюшной полости), в) общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости),

    По характеру выпота: серозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический и гнилостный.

    По характеру возбудителя:

    1.Неспецифический, обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта: 
    - аэробный гр- (кишечная или синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер); 
    - аэробный гр+ (стафилококк, стрептококк); 
    - анаэробный гр- (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы); 
    - анаэробный гр+ (клостридии, эубактерии, лактобактерии, пептострептококки, пептококки);

    2.Специфический (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулёза).

    По стадии: 1) стадия компенсации функций внутренних органов, местная реакция на воспаление; 2) стадия субкомпенсации, синдром системной реакции на воспаление с нарушением функции 1—2 органов; 3) стадия декомпенсации, полиорганная недостаточность.

    Классификационно-диагностическая схема перитонита

    этиологическая характеристика:

    • первичный;

    • вторичный;

    • третичный;

    Выделяют три стадии развития перитонита: 1) стадия компенсации функций внутренних органов, характеризующаяся преимущественно местной реакцией на воспаление; 2) стадия субкомпенсации, проявляющаяся синдромом системной реакции на воспаление с нарушением функции 1—2 органов; 3) стадия декомпенсации, полиорганной недостаточности, характерная для перитонеального сепсиса.

    По характеру выпота выделяют серозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический и гнилостный перитониты.

    Возбудитель:Аэробная флора чаще представлена кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками и др. Из анаэробов наиболее часто обнаруживают бактероиды, относящиеся к неклостридиальным (не образующим споры) анаэробам, анаэробые стафилококки и стрептококки, пептострептококки, фузобактерии и др. Клостридиальные (спорообразующие)бактерии встречаются значительно реже.


    1. Острый гнойный перитонит. Особенности распространения инфекции брюшной полости при различных острых заболеваниях органов брюшной полости. Клиника, диагностика. Современные принципы комплексного лечения перитонита. Роль организации экстренной помощи в ранней диагностике и лечении перитонитов.


    Перитонит — острое диффузное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению.

    Острый  перитонит обычно вызван  гнойной  инфекцией, попавшей в брюшную полость в результате острого  гнойного аппендицита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого гнойного холецистита, острого панкреатита, острых гнойных воспалений органов малого таза, разрыва желудка, кишечника, асцита и  скопления жидкости в  брюшной полости.

    Особенности распространения инфекции брюшной полости при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

    При прободном аппендиците чаще развиваются парааппендикулярные абсцессы, абсцессы между петлями подвздошной кишки и в правом боковом канале с распространением под правый купол диафрагмы. Так же образуются поддиафрагмальные абсцессы при остром холецистите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, остром панкреатите.

    Основные местами скопления гноя при перитоните

    • область его источника (червеобразный отросток, желчный пузырь, желудок)

    • самые низкие отделы брюшной полости (латеральные каналы, малый таз).

    Ведущие жалобы больных при перитоните постоянные боли в животе, сухость во рту, жажда, задержка стула, общая слабость

    Исключительную информативность в диагностике перитонита имеют симптомы:

    Менделя-Раздольского,

    Воскресенского,

    Щеткина-Блюмберга

    Ограничение дыхательных движений брюшной стенки, слегка вздутый болезненный (при пальпации) живот

    Напряжение брюшных мышц

    Клиника перитонита

    1. Боли (локализация, характер, иррадиация)2. Тошнота, рвота3. Отсутствие стула и газов4. Повышение температуры тела5. Тахикардия6. Склонность к гипотонии7. Общая интоксикация8. Данные физикального обследования9. Ректальное исследование

    Клиническая картина местного перитонита, как правило, отражает проявления основного заболевания при выраженных симптомах местного поражения брюшины.

    При разлитом перитоните клинические проявления воспаления в брюшной полости сглаживаются общей эндогенной интоксикацией.

    Клиникаперитонита
    (по стадиям)


    Клиника. -Реактивная фаза, от 12 до 24 часов, сопровождается  острой болью, распространяющейся  на весь живот. Живот напряжен, возникает  симптом Щеткина-Блюмберга. Пациент  лежит в  «позе зародыша» на боку с приведенными к животу ногами, любая попытка сменить позу  усиливает боль. Лихорадка и озноб.
    - Токсическая фаза, от 12 до 72 часов, наступает кажущееся улучшение. Боль стихает, живот перестает быть напряженным, пациент входит в состояние заторможенности или эйфории. Черты лица заостряются, появляется бледность, тошнота и рвота,не приносит облегчения. Снижается мочевыделение и перистальтика кишечника. Возникает сухость во рту.
    - Терминальная фаза, наступающая  от 24 до 72 часов с начала заболевания и длящаяся несколько часов. Глубокое расстройство функций всех систем организма. Пациент безучастен к происходящему. Лицо землистого оттенка, глаза и щеки западают, наблюдается «маска Гиппократа»,  выступает холодный пот. Возможна обильная рвота гнилостным содержимым тонкого кишечника. Появляется  одышка и тахикардия, температура тела падает.  Живот вздут, болезненнен, защитное напряжение мышц отсутствует.

    Рентгенологические признаки перитонита свободный газ в брюшной полости, высокое стояние купола диафрагмы, наличие реактивных воспалительных изменений в нижних отделах легких и плевральной полости, газ и многочисленные мелкие уровни жидкости в тонкой кишке.

    Рентгенологическое исследование является обязательным. При обзорной рентгенографии живота можно обнаружить скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы (перфорация полого органа), ограничение ее подвижности (локализация патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости), высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, "сочувственный" плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в легком. Можно определить паретичную, раздутую газом кишку, прилежащую

    к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита — уровни жидкости с газом в петлях тонкой и толстой кишки (чаши Клойбера), характерные для паралитической непроходимости кишечника. Лапароскопия показана при неуверенности в диагнозе, когда неинвазивные способы исследования оказываются недостаточно информативными.

    При лапароскопии можно осмотреть почти все органы брюшной полости, выявить источник перитонита, наличие и характер экссудата, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины. С помощью видеолапароскопической аппаратуры и инструментов можно аспирировать экссудат, удалить воспаленный орган, наложить швы на перфорационное отверстие,

    промыть участок брюшной полости, поставить дренажи для оттока экссудата. При отсутствии лапароскопической техники можно воспользоваться лапароцентезом с использованием так называемого шарящего катетера: через прокол в брюшной стенке в брюшную полость вводят катетер, через который вливают небольшое количество физиологического раствора, затем аспирируют его вместе с экссудатом или другой жидкостью, скопившейся в брюшной полости. По характеру полученной жидкости (кровь, гной и т. п.) можно сделать заключение о природе изменений в брюшной полости. Ультразвуковое исследование позволяет определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости, воспалительные изменения в желчном пузыре, аппендиксе, в органах малого таза, поджелудочной железе и других органах

    Лечение. Распространенный гнойный перитонит является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Основные принципы лечения перитонита предусматривают:

    1) раннее удаление пораженного органа, послужившего причиной развития перитонита, или дренирование гнойников;

    2) подавление резидуальной инфекции в брюшной полости разнымиспособами: а) аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшнойполости растворами (санация полости) во время операции; б) программированным

    промыванием (повторной санацией) и ревизией брюшной полости после опрации; в) длительным промыванием брюшной полости через дренажи; г) дренированием 1—2 дренажами; д) созданием лапаростомы;3) применение адекватной антибактериальной терапии до и после операции;4) ликвидацию паралитической непроходимости кишечника (аспирацияжелудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд,промывание и стимуляция перистальтики кишечника);

    5) интенсивную терапию, направленную на восполнение дефицита ОЦК,коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основногосостояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии,парентерального питания, экстракорпоральной детоксикации;6) поддержание на оптимальном уровне функционального состояниясердечно-сосудистой системы, легких (своевременное проведение искусственнойвентиляции), печени, почек (проведение гемодиализа).

    Роль назоинтестинальной интубации при перитоните:

    1. Облегчает манипуляции в брюшной полости, уменьшает травматичность операции, снижает внутрикишечное и внутрибрюшное давление

    2. Способствует восстановлению перистальтики, улучшает кровообращение и микроциркуляцию в стенке кишки, способствует восстановлению всех функций кишечника (моторной, барьерной, метаболической)

    3. Существенно снижает уровень эндогенной интоксикации

    4. Способствует профилактике несостоятельности кишечных анастомозов, эвентрации и образованию спаек

    5. Помимо декомпрессии, через назоинтестинальный зонд осуществляется кишечный лаваж, деконтаминация и энтеральное питание

    Осложнения интубации кишечника:

    • пролежни, кровотечения, перфорации;

    • нарушение топической микроэкологии кишечника;

    • синдром Мендельсона




    1. Виды облитерирующих заболеваний артерий, их особенности и отличия. Степени артериальной недостаточности сосудов конечностей. Клиника артериальной недостаточности сосудов конечностей. Методы диагностики.

    2. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, патогенез. «перемежающаяся хромота» - клинические проявления. Принципы лечения. Осложнения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, профиластика.

    3. Острая артериальная недостаточность сосудов конечностей, патогенез. Классификация. Клиника. Принципы лечения.
    1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19


    написать администратору сайта