Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Анальная трещина – заболевание анального канала, характеризующееся выраженным болевым синдром и спазмом анального жома Наиболее частую локализацию анальной трещины в области задней комиссуры объясняют травматизацией этой зоны при дефекации и худшим кровоснабжением. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии. Вначале трещина представляет собой надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала (острая трещина). Мягкие края постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины из-за ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани — пограничный анальный бугорок. Такая трещина называется хронической Клинические проявления заболевания Боль в заднем проходе, возникающая при дефекации и сохраняющаяся в течение от нескольких минут до нескольких часов Запоры Стулобоязнь Незнначительны кровянистые выделения при дефекации Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза,оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход. Лечение. Вначале применяют консервативное лечение — слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие вещества, специальные мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия, физиотерапевтические процедуры. Производят спиртоновокаиновую блокаду (под основание трещины) либо вводят 25—30 мг гидрокортизона в 3—4 мл раствора новокаина, а также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить патологический спазм. При правильном и своевременном лечении острые анальные трещины заживают в течение 3—6 нед. Хирургическое лечение применяют при хронических трещинах и безуспешности консервативных методов лечения — производят иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.
Полипы прямой кишки и анального канала – доброкачественные опухолевидные образования, исходящие из слизистых оболочек аноректальной области. Могут быть одиночными и встречаться группами. Полипы прямой кишки можно обнаружить у лиц любого возраста, в том числе и у детей. Наследственный (семейный) полипоз (наличие полипов у близких родственников) часто склонен к озлокачествлению. Мужчины страдают полипозом в полтора раза чаще, чем женщины. Клиника Полипы прямой кишки не имеют каких-либо специфических клинических проявлений, которые могли бы достаточно уверенно указывать именно на эту патологию. Наличие и выраженность симптоматики зависит от размеров полипов, их количества, расположения, морфологической структуры, а также имеющегося или отсутствующего злокачественного роста. Помимо этого, клиническая картина часто сопровождается симптоматикой сопутствующих патологий. Обычно полипы обнаруживаются при эндоскопическом исследовании кишечника по поводу других заболеваний. Крупный полип может проявляться выделениями (слизистыми или кровянистыми) из заднего прохода, ощущением дискомфорта, присутствия инородного тела в заднем проходе. Может быть болезненность в нижней части живота, подвздошной области. Полипы часто вызывают нарушения перистальтической активности кишечника, способствуя возникновению запоров или поносов. Запоры – наиболее частое следствие полипов, поскольку присутствие их в просвете способствует частичной кишечной непроходимости. Кровотечение из заднего прохода является опасным признаком и требует немедленного обращения к врачу, поскольку его причиной может быть и онкологическая патология, раннее обнаружение которой способствует более успешному лечению. Боль в животе при полипах чаще всего свидетельствует о присоединении воспалительного процесса. Диагностика Обнаружить полипы анального канала и терминального отдела прямой кишки можно при пальцевом исследовании заднего прохода. К тому же, это исследование позволяет выявить или исключить другие патологии (геморрой, ректальные свищи, анальные трещины, кисты и опухоли параректальной клетчатки). Информативным инструментальным исследованием прямой кишки является ректороманоскопия, позволяющая осмотреть внутреннюю стенку кишечника на высоту 25 см от заднего прохода. В подавляющем большинстве случаев полипы возникают в прямой и сигмовидной кишках и обнаруживаются с помощью ректоскопа. Визуализировать стенки всего толстого кишечника позволяет колоноскопия. Эти методики оптимальны в отношении выявления полипов, а также способствуют детальному исследованию слизистой оболочки и обнаружению сопутствующих патологий кишечника. Выявить полипы величиной более 1 см в верхних отделах ободочной кишки позволяет также ирригоскопия (рентгенографическое исследование толстого кишечника с контрастным веществом). При выявлении во время эндоскопического обследования полипов, производится забор биоптата для дальнейшего цитологического и гистологического исследования. Среди лабораторных методик также стоит отметить производящийся при подозрении на патологию кишечника тест на скрытую кровь в каловых массах. Современные методики визуализации состояния внутренних органов: магнитно-резонансная и компьютерная томография, также могут способствовать обнаружению полипов толстого кишечника. Лечение Полипы не подлежат консервативному лечению. Удаление полипа прямой кишки производят либо во время эндоскопии (если позволяют размеры и расположение полипа), либо хирургическим путем. Низко расположенные полипы удаляются трансанально. Небольшие полипы, выявленные во время колоноскопии, удаляют путем электроэксцизии во время эндоскопической процедуры (ножку полипа охватывают петлевым электродом и пережимают). Более крупные образования удаляют по частям. Иногда полипэктомия может осложняться кровотечением и перфорацией кишечной стенки. После удаления полипы подвергаются гистологическому исследованию. В случае обнаружения во время исследования раковых клеток ставится вопрос о резекции пораженного участка кишечника. Семейный диффузный полипоз лечат с помощью тотальной резекции толстого кишечника и последующем соединении свободного конца подвздошной кишки с задним проходом. Только такое лечение дает результат при сочетании диффузного полипоза (аденоматоза) с опухолями других тканей и остеомами черепных костей (синдром Гарднера).
В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки в нашей стране находится на 8-м месте. Факторы, способствующие развитию рака прямой кишки Малошлаковая диета Высокое содержание в пище белков и животных жировНаличие полипов – облигатный предракХронические воспалительные заболевания (НЯК, болезнь Крона)- факультативный предракВнешние факторы (радиация, токсины, магнитные поля), возраст Классификация рака прямой кишки I. По локализации: в анальном отделе кишки (10 %), нижнеампулярном,среднеампулярном и верхнеампулярном отделах (60 %), ректосигмоидномотделе (30 %). II. По типу роста: эндофитный (30 %), экзофитный (20 %), смешанный(50 %). III. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак. IV. По стадии процесса: по системе TNM (I—IV стадии). Клиническая картина и диагностика. Клиника. Общие симптомы - анемия, общая слабость, похудание, гипертермия. При раке анального канала ведущий симптом - тупая постоянная боль в области заднего прохода, усиливается при дефекации. Из-за с эндофитного роста опухоль часто изъязвляется, проявляется в виде примесей: вначале крови, затем слизи и гноя. Боли усиливаются. При распространении на параректальную клетчатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер наблюдается недержание газов, кала. Опухоль быстро приводит к кишечной непроходимости. При раке первый симптом - патологические примеси к калу. В это же время возникают симптомы нарушения функции кишечника. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. Рак ректосигмоидного отдела проявляется прогрессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимостью При раке а нал ьного канала ведущим и довольно ранним симптомом болезни является тупая постоянная боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом за счет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. При распространении воспаления на параректальную клетчатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространяются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить при объективном исследовании больного. При раке а м п у л я р н о г о отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же время или несколько позже возникают симптомы нарушения ъфункции кишечника. Боли появляются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула является наиболее широкой частью прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко. Рак р е к т о с и г м о и д н о г о отдела прямой кишки проявляется прогрессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимостью. Общими симптомами рака прямой кишки являются анемия, общая слабость, похудание, гипертермия; они появляются в поздние сроки заболевания. Осложнения. Острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, свищи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, параректальный), каловый перитонит, абсцесс или флегмона в параректальной клетчатке. Методы обследования. Опрос: данные анамнеза, анализе жалоб больного. Специальные методы: Пальцевое исследование прямой кишки —может быть выполнено в коленно-локтевом положении больного, на спине, на корточках, на боку. У женщин обязательно исследование через влагалище. Для выявления опухоли, ее локализации, размеров,подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характера отделяемого из прямой кишки. При раке определяют опухолевый узел или язву с плотными краями, или уплотнение стенки. Ректороманоскопия - выполняют биопсию, выявляют опухоли,недоступные при пальцевом исследовании. Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли. УЗИ(с помощью ректального датчика),КТ и МРТ- для обнаружения отдаленных метастазов. Причины запущенности: в основном возникает у людей пожилого возраста. Так как болевые симптомы не являются ранним признаком заболевания, то больные не испытывают дискомфорта. Наличие запора характерно для данной возрастной группы. Именно поэтому больные обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, когда появляются боли или гнойне выделения из прямой кишки. Методы операций. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (Кеню—Майлса) - удалении всей прямой кишки и части сигмовидной с наложением одноствольной колостомы в левой половине подвздошной области. Два этапа: Брюшной - сигмовидную кишку перевязывают, мобилизуют, выводят на брюшную стенку. Промежностный - пересекают заднепроходно-копчиковую связку и мышцы, поднимающие задний проход. Прямую кишку удаляют. Передняя резекция-накладывают анастомоз между сигмовидной и культей прямой кишки. При брюшно-анальной - мобилизуют прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. Выводят вниз прямую и сигмовидную кишку через задний проход, отсекают сигмовидную кишку. Края кишки фиксируют по окружности анального канала. Операция Хартманна - Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Пересекают прямую ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольную колостому в левой подвздошной области. Паллиативные операции преследуют целью лишь продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в левой подвздошной области. К о м б и н и р о в а н н о е лечение. Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае оно позволяет увеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту пятилетней переживаемости больных.
Гастрит Клиника. 1. Болевой синдром: локализуются в эпигастральной области, умеренной интенсивности, связаны с приемом пищи. При типе В -носят поздний, голодный характер, возникают через 1,5—2 часа после приема пищи и часто купируются ее приемом. Локализуются чаще в правой половине надчревной области. Купируются приемом спазмолитиков и антацидов. При типе А- тупые боли сразу или через 15— 30 мин. после приема пищи. Возможно чувство давления, тяжести в эпигастрии. 2. Желудочно-кишечной диспепсии. Для типа А:снижение аппетита; тошнота после приема пищи; рвота, приносящая облегчение; отрыжка пищей, иногда тухлым; неустойчивость стула со склонностью к поносам, Для типа В: изжога; отрыжка воздухом, кислым содержимым; склонность к запорам. При типа С: отрыжка горьким с привкусом желчи; в рвотных массах — примесь желчи. 3. Астено-вегетативный:общая слабость, раздражительность. Диагностика. Сбор анамнеза и внешний осмотр, физикальное исследование, эндоскопическая диагностика (гастроскопия), лабораторные исследования крови и желудочного сока. При физикальном осмотре - бледность кожных покровов, налет на языке, неприятный запах изо рта, при пальпации - болезненность брюшной стенки в эпигастрии. Эндоскопическая картина дает представление о локализации воспаления, его выраженности и глубине. Для уточнения диагноза и исключения малигнизации берут биопсию слизистой из различных отделов желудка. При исследовании крови - признаки анемии. Определяют уровень гастрина, пепсиногена в крови, содержание витамина В12 в сыворотке. Определяют уровень кислотности желудочного сока (pH-метрия). Для установления инфицирования H.Pylori производят бактериологическое исследование, дыхательный тест,ПЦР-диагностику. Лечение. Немедикаментозное - соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур. Медикаментозное. Эрадикационная терапия при наличии хеликобактер пилори: трехкомпонентная( ИПП-омепрозол +метронидазол+амоксициллин(кларитромицин)); 4х компонентная- включает в себя добавление де-нола(соль висмута). Также для снижения кислотности желудочного сока применяют ингибиторы протоновой помпы: омепрозол; антациды-альмагель. При аутоиммнном гастрите показана заместительная терапия- натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин, пепсидил, сугаст-2. Препараты ,стимулирующие секрецию желудочного сока- гистамин. Физиотераия- электрофорез, фонофорез. полипыКлиническая картина и диагностика. Опухоли, расположенные поверхно¬стно в подслизистом слое, склонны вызывать изъязвление эпителия слизи¬стой оболочки, в результате чего возникает скрытое кровотечение. Обычно оно проявляется железодефицитной анемией. Более опасно изъязвление интрамурально расположенных опухолей, так как оно часто сопровождается явным, массивным кровотечением. В ранней стадии болезни доброкачест¬венные опухоли протекают бессимптомно. Однако при изъязвлении могут появиться жалобы на тяжесть и тупую боль в эпигастрии. У ряда больных боль может быть более сильной, трудно отличимой от боли, наблюдающей¬ся при язвенной болезни. |