Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными, как начало заболевания. Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной. На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом. При УЗИ обнаруживается гиперэхогенное образование с нечеткими контурами. При аппендикулярном инфильтрате операция противопоказана. Необходимо медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы. Тазовый абсцесс можно выявить при ректальном (вагинальном) исследовании. Нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево. УЗИ показывает наличие жидкостного образования в правой подвздошной области. Показано экстренное оперативное вмешательство – внебрюшинное вскрытие, опорожнение и дренирование гнойника. Распространенный гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита у 1% больных, сопровождается усилением болей по всему животу, тошнотой и рвотой, выраженной интоксикацией организма, сухостью языка, напряжением мышц всей передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина – Блюмберга по всему животу, ростом лейкоцитоза с резким сдвигом лейкоформулы влево. Перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците. Показана экстренная операция – срединная лапаротомия, удаление аппендикса, промывание и высушивание брюшной полости с последующим адекватным ее дренированием. Пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При рентгене отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот. Лечение пилефлебита заключается в устранении либо рациональном дренировании первичного очага инфекции, реканализации пупочной вены с введением в нее антибиотиков резерва, кортикостероидов и антикоагулянтов, применением дезинтоксикационных средств. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжейку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами. При образовании абсцессов в печени их обязательно вскрывают.
Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. За счет наложений фибрина, слепая кишка, большой сальник, петли подвздошной кишки как бы склеиваются между собой, отграничивая источник инфекции от свободной брюшной полости. Развивается на 3-5 день. Классификация аппендикулярных инфильтратов:
Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с: 1) опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование; 2) болезнью Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза; 3) актиномикозом слепой кишки. Встречается чаще у жителей сельской местности, характерна синюшность кожи больного; 4) перекрученной кистой яичника. Однако обычно у таких больных имеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Диагноз можно подтвердить лапароскопически. Лечение аппендикулярного инфильтрата (консервативное). Тактика печения больных с диагностированным по клиническим данным аппендикулярным инфильтратом строго консервативная. Больным назначается постельный режим - большее время дня они должны находиться в постели. Диетотерапия, предоставляющая функциональный покой кишечнику (легко усваиваемая пища без инградиентов, раздражающих кишечник). Отвлекающая местная терапия в виде холода (пузырь со льдом) на область инфильтрата. Антибактериальная терапия не является строго обязательным компонентом, но, как правило, она проводится комбинацией попусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов II или III поколений с аминогликозидами и метронидазолом или монотерапия ципрофлоксацином. Применение антибиотиков резерва недопустимо. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению. Аппендикулярный абсцесс вскрывают внебрюшинно. Разрез производят на 3 см латеральнее типичного разреза Волковича-Дьяконова. Разрезают кожу, надкожную клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы. Брюшину отслаивают, слепую кишку сдвигают к пупку, хирург тупо проникает в забрюшинное пространство. Полость абсцесса опорожняют и дренируют (активно или пассивно). Назначают антибиотики. После нормализации температуры тела дренажную трубку удаляют. Рана заживает вторичным натяжением. Через 2 месяца обследование. Если аппендикс не расплавился, то производят плановую аппендэктомию по обычной технике.
Аппендикулярный абсцесс – это отграниченный перитонит, то есть гнойник, который содержит аппендикс. Сальник, петли кишечника и другие органы могут составлять его стенки. Аппендикулярный абсцесс развивается при ошибках в диагностике аппендикулярного инфильтрата, его неполноценном лечении, позднем обращении к врачу. Если абсцесс начинает прогрессировать, то он может прорваться в брюшную полость с манифестацией перитонита. Забрюшинная флегмона формируется при прорыве абсцесса в забрюшинное пространство. Клиника. Заболевание начинается с типичного приступа острых болей, по типу аппендикулярных. В течение 2-3 суток от начала развития аппендицита формируется аппендикулярный инфильтрат, а в течение 5-6 суток происходит его абссцедирование. При пальпации определяется в правой подвздошной области неподвижное болезненное опухолевидное образование. А при ректальном и вагинальном обследовании может определяться его нижний полюс. Клиническая манифестация генерализованного перитонита отсутствуют. У больного отмечается повышение температуры тела до 40 градусов с потрясающим ознобом. В этот момент пальпация очень болезненная, пульсирующая боль начинает нарастать. Появляется симптом раздражения брюшины. К поздним признакам относятся гиперемия брюшной стенки и флюктуация. У некоторых больных развивается клиника непроходимости кишечника и разлитой перитонит Диагностика В распознавании аппендикулярного абсцесса важны данные анамнеза, общего осмотра и результаты специальных методов диагностики. При вагинальном или ректальном пальцевом исследовании иногда удается пропальпировать нижний полюс абсцесса как болезненное выпячивание свода влагалища или передней стенки прямой кишки. Результаты анализа крови при аппендикулярном абсцессе показывают нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ. УЗИ брюшной полости проводится для уточнения локализации и размера аппендикулярного абсцесса, выявления скопления жидкости в области воспаления. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется гомогенное затемнение в подвздошной области справа и небольшое смещение петель кишечника в сторону срединной линии; в зоне аппендикулярного абсцесса выявляется уровень жидкости и скопление газов в кишечнике (пневматоз). Аппендикулярный абсцесс необходимо дифференцировать с перекрутом кисты яичника,разлитым гнойным перитонитом, опухолью слепой кишки. Лечение Лечение сформировавшегося аппендикуллярного абсцесса – оперативное: гнойник вскрывают и дренируют, доступ зависит от локализации гнойника. В некоторых случаях при аппендикулярном абсцессе может выполняться его чрескожное дренирование под контролем УЗИ с использованием местной анестезии. Оперативное вскрытие и опорожнение гнойника проводится под общим наркозом правосторонним боковым внебрюшинным доступом. При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют, используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за опасности распространения гноя в свободную брюшную полость, травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку аппендикулярного абсцесса. В послеоперационном периоде проводится тщательный уход за дренажем, промывание и аспирация содержимого полости, антибиотикотерапия (сочетание аминогликозидов с метронидазолом), дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Дренаж остается до тех пор, пока из раны отделяется гнойное содержимое. После удаления дренажной трубки рана заживает вторичным натяжением. Если не была произведена аппендэктомия, ее выполняют планово через 1-2 месяца после стихания воспаления
Перитонит — острое диффузное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению. Клиника: Клиническая картина: · резкая усиливающаяся боль в животе · лихорадка · тошнота и рвота, не приносящие облегчения · напряжение мышц передней брюшной стенки · резкая болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку · симптом Френикус · симптом Мендаля · симптом Воскресенского · симптом Щёткина — Блюмберга · Симптом мнимого благополучия — после перфорации больной чувствует сильную боль, затем боль стихает, так как 1 стадия: боли различной интенсивности без четкой локализации, тошнота, рвота, вздутие живота. 2 стадия: уменьшение боли, симптомы поражения брюшины практически отсутствуют или выражены незначительно, исчезает диспепсический синдром. Появляется кишечная непроходимость. Учащение пульса и тахикардии. 3 стадия: интоксикационный, перитониальный, диспептический и воспалительный синдромы. Боль выражена слабо, при пальпации выявляется вздутие живота, задержка стула и газов. Интоксикация и воспалительный синдромы прогрессируют. 4 стадия: многократная рвота, усугубление интоксикации, воспалительного синдрома, кишечной непроходимости. Полиорганная недостаточность, смертельный исход. Диагностика. Для уточнения диагноза и дооперационной диагностики причины перитонита используют дополнительные инструментальные методы исследования. При обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить свободный газ при перфорации полого органа, уровни жидкости и расширенные петли кишки при непроходимости (как механической, которая может явиться причиной перитонита, так и паралитической – признаком синдрома кишечной недостаточности, развившемся вследствие перитонита). УЗИ: наличие свободной жидкости в брюшной полости, для уточнения характера которой выполняют пункцию ее под контролем УЗИ, наличие в пунктате гноя, фибрина, кишечного содержимого делает диагноз очевидным. Другим ультразвуковым признаком перитонита может быть визуализация расширенных, вяло или вовсе не перистальтирующих петель тонкой кишки, что свидетельствует о синдроме кишечной недостаточности. При стертой клинической картине показано проведение диагностической видеолапароскопии, при которой выявляют наличие мутного выпота в брюшной полости, источник перитонита и другие патологические изменения. Лабораторная диагностика включает определение количества лейкоцитов в периферической крови и лейкоцитарной формулы, показателей биохимического анализа крови (повышение уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, снижение уровня белка, повышение уровня концентрации прокальцитонина). Лечение. Оперативное вмешательство при распространенном (разлитом) перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач:
Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните - срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Лечение абсцесса дугласова пространства - оперативное вскрытие абсцесса через задний свод влагалища у женщин, или через прямую кишку у мужчин, с последующим дренированием. Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса является хирургическое вмешательство, осуществляемое чресплевральным, внеплевральным или абдоминальным доступом. При подозрении на возникновение межкишечного абсцесса показано оперативное вскрытие: разрез производится строго над местом расположения предполагаемого гнойника. После послойного рассечения брюшной стенки частично острым, частично тупым путем, вскрывается гнойник и опорожняется от гноя. Полость после удаления гноя дренируется. Послеоперационные период. 1. Массивная антибактериальная терапия направленного действия. 2. Борьба с парезом кишечника: наложение кишечных стом, интубация кишечника, введение прозерина, для декомпрессии - назогастральный зонд. 3. Борьба с интоксикацией: гемосорбция, плазмоферез. 4. Коррекция водно-электролитных, белковых, кислотно-щелочных нарушений. 5. ИВЛ при необходимости. 6. Адекватное обезболивание: промедол, морфий.
ЖКБ - хроническое заболевание, обусловленное формированием в желчных путях, и, в первую очередь в желчном пузыре конкрементов, препятствующих свободному току желчи и способствующих развитию инфекционного процесса. Желчнокаменная болезнь является распространенным заболеванием, развивающимся у людей в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это забо левание наблюдают среди городского населения индустриально. У лиц старше 70 лет этот показатель воз растает до 30—40 %. Значительно чаще болеют женщины. Этиология и патогенез. Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция. Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. Выделяют три основные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При нарушении обмена веществ желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. В связи с длительным застоем желчи в пузыре она инфицируется, повреждается стенка желчного пузыря, нарушается процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяется их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. Клиника. Приступообразная острая боль в животе (печеночная колика часто появляется после употребления пищи жирной) локализована в правом подреберье или в центре эпигастральной области, может иррадиировать под правую лопатку, сохраняется в течение нескольких часов и постепенно исчезает, тошнота и рвота (могут сопровождать боль), изжога, дискомфорт в эпигастрии после употребления пищи жирной, метеоризм. Характерна болезненность при пальпации в правом подреберье, симптом Ортнера (боль при постукивании по правой дуге реберной), иногда — симптомы ограниченного перитонита в области желчного пузыря (повышенный тонус стенки брюшной, симптом Щеткина-Блюмберга), «+» Георгиевского—Мюсси, иногда пальпируется увеличенный и чувствительный желчный пузырь. |