Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Клиническая классификация ЖКБ, которая рекомендована для практического применения III съездом гастроэнтерологов России в 2002 г. I стадия - начальная, или предкаменная, а) густая неоднородная желчь; б) формирование билиарного сладжа. II стадия - формирования желчных камней а) по локализации (в желчном пузыре, в общем желчном протоке, печеночных протоках); б) по количеству конкрементов (одиночные, множественные); в) по составу (холестериновые, пигментные, смешанные); г) по клиническому течению (латентное, с наличием клинических симптомов - болевая форма с типичными желчными коликами, диспептическая форма, под маской других заболеваний). III стадия - хронического рецидивирующего калькулезного холецистита; IV стадия - осложнений. Диагностика. УЗИ — обнаруживает конкременты, позволяет оценить увеличение желчного пузыря, ширину внутри- и внепеченочных путей желчных и соседних органов. Конкремент можно спутать с полипом и с билиарным сладжем; обзорная РГ органов брюшной полости — может выявить кальцифицированные конкременты и фарфоровый желчный пузырь. Лабораторно у некоторых пациентов с печеночной коликой - транзиторное повышение активности АСД, АДД, ЩФ, липазы или амилазы в сыворотке крови и гипербилирубинемия. Лечение. Хирургическое лечение. До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Некоторые препараты могут растворять определенный вид камней, однако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явления и осложнения. В последнее время появились сведения об успешном растворении мелких холестериновых конкрементов препаратами, синтезированными на основе солей желчных кислот. 1. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: сущность метода заключаются в разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием конкременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперстную кишку. 2. Лапароскопическая холецистэктомия: после нагнетания в брюшную полость углекислого газа вводят лапароскоп и инструментальные троакары. Пузырный проток и сосуды жёлчного пузыря осторожно выделяют и клипируют. Для гемостаза используют электрокоагуляцию или лазер. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и удаляют целиком. При наличии крупных конкрементов, затрудняющих извлечение препарата через переднюю брюшную стенку, их измельчают внутри жёлчного пузыря. 3. Открытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа длиной 3—5 см, которая по всем параметрам не уступает лапароскопической. Консервативное медикаментозное и курортное лечение бесперспективны, так как способны только на некоторое время уменьшить воспалительные изменения.
ПЕЧЕНЬ: 1. Лабораторные методы исследования: пигментный обмен (билирубин крови, мочи, стеркобилин в кале, уробилин и желчные кислоты в моче); белковый обмен (определение протромбина); сывороточные ферменты – трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы; экскреторная функция печени (бромсульфалеиновая проба); углеводный обмен (проба с галактозой); жировой обмен. 2. Инструментальные методы исследования:
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ: 1. Лабораторные методы исследования: при расстройствах наблюдаются изменения в ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ, в тяжелых случаях – нормохромная анемия), БХ крови (повышение уровня общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, ГГТ, иногда умеренное повышение трансаминаз, повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, уровня холестерина, ДФА, острофазных белков), микроскопическое исследование порций желчи (определение кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, эпителия, паразитов), бактериологическое исследование желчи (в случае роста микробной флоры, проводится определение ее чувствительности к антимикробным препаратам), биохимическое исследование желчи (определение концентрации общего холестерина, свободных желчных кислот и их конъюгатов, билирубина, сиаловых кислот, СРБ, лизоцима, общего белка, липидов, ферментов (ЛДГ, ЩФ, КФК). 2. Инструментальные методы исследования:
Малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на две группы: эндоскопические и чрескожные. К первой группе относятся ЭРХПГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области. Ко второй группе относят ЧЧХГ с ЧЧХС, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. Объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей. Интраоперационные методы обследования: 1. Интраоперационная манометрия. Производится для определения тонуса сфинктера БДС и причин нарушения свободного оттока желчи. 2. Интраоперационная холангиография дает возможность выявить наличие камней в желчных протоках и сужения терминального отдела холедоха, а также определить их диаметр, состояние оттока желчи. 3. Интраоперационная холангио- или халедохоскопия. Производится с помощью как фиброхоледохоскопа, так и жесткого эндоскопа. Этот метод целесообразно применять в тех случаях, когда возникает необходимость произвести холедохотомию, а другие методы не дают возможности уточнить диагноз.
Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном. Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии так называемого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока. При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявляется тупыми болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время. Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи инфекции, стенки желчных протоков воспаляются. Вследствие холестаза создаются все условия для присоединения инфекции, которая по мере развития носит восходящий характер и приводит к бактериемии у 25-40% пациентов. Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Рубцовые стриктуры большого сосочка 12-перстной кишки и терминального отдела общего желчного протока возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка воспалительным процессом, конкрементами, мигрирующими в просвет кишки, либо за счёт воспалительного процесса. Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности и тубулярными, при которых имеется концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока на протяжении 2—2,5 см и более. Внутренние билиодигестивные свищи возникают при длительном нахождении камней в желчном пузыре. В стенке пузыря образуется пролежень. Стенка пузыря интимно соединяется рубцовой тканью со стенкой близлежащего полого органа, затем происходит разрушение припаянного к пузырю органа и образование свища. Водянка желчного пузыря развивается при окклюзии шейки желчного пузыря или пузырного протока конкрементом и слабой вирулентности микробной флоры желчи. В отключенном от внепеченочных протоков желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают, содержимое желчного пузыря становится бесцветным, приобретает слизистый характер. Дифференциальная диагностика 1. Увеличенный желчный пузырь при водянке можно спутать с гидронефрозом, кистой поджелудочной железы; для желчного пузыря характерна дыхательная подвижность и боковая смещаемость. 2. Механическую желтуху, обусловленную закупоркой общего желчного протока камнем, необходимо дифференцировать от желтухи, возникшей в результате сдавления или прорастания протока опухолью головки поджелудочной железы. В последнем случае непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается истощения больного, характерно резкое увеличение СОЭ. 3. Дифференцировать хронический холангит следует с вирусными гепатитами, закупоркой желчных протоков при желчнокаменной болезни, острым и калькулезным холециститом, опухолями (печени, поджелудочной железы, желчных протоков), стриктурами желчных протоков другой этиологии. 4. Острый холангит дифференцируют с холециститом, абсцессом печени. При гнойном абсцессе печени, как и гнойном холангите, наблюдаются лихорадка, боли в правой половине живота, слабость; желтуха развивается реже — примерно у 1/5 больных. Почти у 1/3 больных отмечается реакция плевры — плевральные боли, а затем и выпот. 5. Холедохолитиаз дифференцируют с опухолью головки поджелудочной железы, раком большого дуоденального сосочка.
Водянка желчного пузыря развивается при окклюзии шейки желчного пузыря или пузырного протока конкрементом и слабой вирулентности микробной флоры желчи. В отключенном от внепеченочных протоков желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают, содержимое желчного пузыря становится бесцветным, приобретает слизистый характер. Клиника. Острый приступ холецистита, обычно, с резко выраженной клинической картиной (интенсивные боли, отдача в плечо и лопатку, температура 38—39°). Местно мышечное напряжение, болезненность печени, иногда субиктеричность. Приступ не заканчивается, боли остаются, температура может несколько снижаться, но полностью не ликвидируется, мышечное напряжение держится. Прощупывающийся желчный пузырь не имеет наклонности к уменьшению, увеличивается, растягиваясь гноем. Диагностика. При рентгенологическом исследовании оценивают попадание желчи с контрастным веществом в желчный пузырь и отсутствие ее движения через пузырный проток. Однако наиболее информативными методами в наше время является ультразвуковое исследование, МРТ, лапароскопия. Лечение. При незначительной обструкции (закупорке камнем) протока возможно проведение консервативной терапии (желчегонные препараты, антибиотики, антибактериальные средства, механическое удаление камня). Но при острых приступах прибегают к радикальному методу лечения – холецистэктомии. При невозможности операции применяется пункция и дренирование желчевыводящего органа. При наличии вирулентной инфекции стенки желчного пузыря утолщаются, содержимое пузыря становится гнойным — возникает хроническая эмпиема. Клиника. Больные жалуются на тупые тянущие боли в правом подреберье, эпизодические повышения температуры тела до 37,8о-38оС. Пальпаторно можно определить увеличенное, умеренно болезненное образование в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови, взятой в момент лихорадки, определяется лейкоцитоз. Диагностика. ОАК: лейкоцитоз. Микробиологическое исследование крови необходимо для выявления микроорганизмов, которые вызвали эмпием: стрептококки, эшерихии, бактероиды и другие, а также для определения их чувствительности к антибактериальным препаратам. БХ крови: повышение активности билирубина и щелочной фосфатазы. УЗИ: неравномерные структуры и стенки органа. Желчный пузырь увеличен, вокруг него скопление жидкости. Полость органа наполнена содержимым эхогенного характера, можно увидеть осадок, хлопья и пузырьки газа. Лечение. Эмпиема желчного пузыря — абсолютное показание к оперативному лечению. Хирургическое лечение в сочетании с антибиотиками сопровождается высоким процентом послеоперационных септических осложнений. Эффективным альтернативным методом служит чрескожная холецистостомия.
Острый бескаменный холецистит возникает в связи с проникновением инфекции в желчный пузырь со сниженной эвакуаторной способностью. Известно, что застой желчи способствует развитию инфекции. Определенное значение в развитии воспаления пузыря придают рефлюксу панкреатического сока в желчные пути и желчный пузырь, повреждающему действию его на слизистую оболочку желчного пузыря. По тяжести морфологических изменений в стенке желчного пузыря различают катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит. Классификация: - катаральный – флегмонозный – гангренозный - перфоративный с развитием: а) перивезикулярного абсцесса; б) осумкованного перитонита; в) разлитого перитонита Клинические проявления острого бескаменного холецистита аналогичны таковым при остром калькулезном холецистите. По тяжести морфологических изменений в стенке желчного пузыря различают катаральный, флегмо-нозный, гангренозный холецистит. Специфические симптомы острого холецистита симптом Ортнера – боль при покалачивании правой реберной дуги ребром ладони; симптом Кера – усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря; симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья; симптом Георгиевского-Мюсси – болезненность при пальпации между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. симптом Калька – при поколачивании в области проекции жёлчного пузыря кончиком пальца возникает боль; симптом Курвуазье – пальпируется увеличенный жёлчный пузырь и имеется желтуха |