БИЛЕТЫ 50 6 КУРС НА РУССКОМ (2). Отчет о клинической работе Редакция 1 Страница из 1 Билет
 Скачать 263.39 Kb.
|
Побочные действия— Со стороны сердечно-сосудистой системы: чрезмерное снижение АД, ортостатический коллапс, редко - загрудинная боль, стенокардия, инфаркт миокарда (обычно связаны с выраженным снижением АД), крайне редко - аритмии (предсердная бради- или тахикардия, мерцание предсердий), сердцебиение, тромбоэмболия ветвей легочной артерии. — Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, слабость, бессонница, тревога, спутанность сознания, повышенная утомляемость, сонливость (2-3%), очень редко при применении высоких доз - нервозность, депрессия, парестезии. — Со стороны органов чувств: нарушения вестибулярного аппарата, нарушения слуха и зрения, шум в ушах. — Со стороны пищеварительного тракта: сухость во рту, анорексия, диспепсические расстройства (тошнота, диарея или запор, рвота, боли в области живота), кишечная непроходимость, панкреатит, нарушение функции печени и желчевыделения, гепатит, желтуха. — Со стороны дыхательной системы: непродуктивный сухой кашель, интерстициальный пневмонит, бронхоспазм, одышка, ринорея, фарингит. — Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, ангионевротический отек, крайне редко - дисфония, полиморфная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стивена-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, фотосенсибилизация, серозит, васкулит, миозит, артралгия, артрит, стоматит, глоссит. — Со стороны лабораторных показателей: гиперкреатининемия, повышение содержания мочевины, повышение активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия. Отмечаются в некоторых случаях снижение гематокрита, повышение СОЭ, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз (у больных с аутоиммунными заболеваниями), эозинофилия. — Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек, протеинурия. Прочие: алопеция, снижение либидо, приливы. Способ применениядля взрослых:Внутрь независимо от времени приема пищи. При лечении гипертонической болезни начальная доза эналаприла для взрослых составляет 0,01-0,02 г в сутки (одноразово). В дальнейшем дозу подбирают индивидуально для каждого больного (обычно это доза 0,02 г в день одноразово). При умеренной гипертензии достаточно назначать 0,01 г препарата в день. Максимальная суточная доза равна 0,04 г. При реноваскулярной гипертензии эналаприл назначают в меньших дозах. Начальная доза обычно составляет 5 мг в день. Затем дозу подбирают индивидуально. Максимальная суточная доза составляет 20 мг (один раз в день) При сердечной недостаточности эналаприл назначают, начиная с 0,0025 г, затем дозу постепенно увеличивают до 10-20 мг (1-2 раза в сутки). Длительность лечения зависит от эффективности терапии. Во всех случаях при слишком выраженном понижении кровяного давления дозу препарата постепенно снижают. Препарат применяют как при монотерапии, так и в сочетании с другими антигипертензивными средствами. К ВОП обратился больной 32 лет с жалобами на приступ удушья, продуктивный кашель, ухудшающийся в ночное время. Связывает с контактом с пыльцой полыни. В анамнезе бронхиальная астма в течение 1 года. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. В легких экспираторные свистящие хрипы. ЧДД 23/мин. Тоны сердца ясные. ЧСС 90/мин. 1. Какие лекарственные средства относятся к бронходилятаторам? Агонисты β2-адренорецепторов Неспецифические β-агонисты (бета-агонисты, β-адреномиметики, БДА) Орципреналин, Изопреналин Специфические β2-агонисты (бета-два-агонисты, β2-адреномиметики, агонисты β2-адренорецепторов): короткого действия (БДАк): сальбутамол, фенотерол, тербуталин, гексопреналин, кленбутерол длительного (пролонгированного) действия (БДАп): сальметерол, формотерол для приёма внутрь (БДАв): сальтос Антагонисты М-холинорецепторов (М-холинолитики, холинолитические средства, антихолинергические средства) — ипратропия бромид, тиотропия бромид, гликопиррония бромид и др. миотропные спазмолитики: Теофиллин, производные ксантина Адреналин Глауцин Некоторые аналептики (Этимизол) 2. Основной механизм действия метилксантинов. Механизм действия метилксантинов связан с ингибированием активности фосфодиэстеразы III и IV типа, блокадой аденозиновых рецепторов и снижением трансмембранного транспорта ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток за счет влияния на кальциевые каналы 3. Бронходилятирующая концентрация теофиллина в крови? Как правило, концентрация теофиллина в сыворотке крови от 10 до 15 мкг/мл 4. Побочные эффекты метилксантинов. Побочные эффекты Метилксантины имеют серьезные и разнообразные побочные эффекты, зачастую из-за них прекращается лечение: со стороны центральной нервной системы — тревога, раздражительность, головная боль, бессонница и судороги; со стороны сердечно-сосудистой системы — предсердные тахиаритмии и тахикардия; со стороны желудочно-кишечного тракта — рвота, тошнота, анорексия, понос, гастроэзофагальный рефлюкс. 6 Билет: Выпишите рецепт на каптоприл пациенту 78 лет для купирования неосложненного гипертонического криза. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Tab. Captoprilum 6,25 D. S. N. 30 По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером Лекарственное взаимодействие Диуретические средства и вазодилататоры (например, миноксидил) потенцируют гипотензивное действие каптоприла. При совместном применении каптоприла с индометацином (и, возможно, с другими НПВС) может отмечаться снижение гипотензивного действия. Гипотензивный эффект каптоприла могут снижать эстрогены (задержка Na+). Гипотензивное действие каптоприла может быть замедлено при назначении его пациентам, получающим клонидин. Одновременное применение с калийсберегающими диуретиками или с препаратами калия может приводить к гиперкалиемии. При одновременном применении солей лития возможно увеличение концентрации лития в сыворотке крови. Применение каптоприла у пациентов, принимающих аллопуринол или прокаинамид, повышает риск развития нейтропении и/или синдрома Стивенса-Джонсона. Применение каптоприла у пациентов, принимающих иммунодепрессанты, (например, циклофосфацин или азатиоприн) повышает риск развития гематологических нарушений. При одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов золота (натрия ауротиомалат) описан симптомокомплекс, включающий гиперемию лица, тошноту, рвоту и снижение АД. Одновременное применение инсулина и пероральных гипогликемических ЛС повышает риск развития гипогликемии. Побочное действие Со стороны сердечно-сосудистой системы: выраженное снижение артериального давления, тахикардия, ортостатическая гипотензия, периферические отеки. Со стороны мочевыделительной системы: протеинурия, нарушение функции почек (повышение уровня мочевины и креатинина в крови). Со стороны системы кроветворения: редко - нейтропения, анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Со стороны центральной нервной системы: головокружение, головная боль, атаксия, парестезии, сонливость, нарушение зрения, чувство усталости, астения. Со стороны дыхательной системы: сухой кашель, проходящий после отмены препарата, бронхоспазм, отек легких. Аллергические и иммунопатологические реакции: ангионевротический отек конечностей, лица, губ, слизистых оболочек, языка, глотки и гортани, а также интестинальный отек (очень редко), сывороточная болезнь, лимфаденопатия, в редких случаях - появление антиядерных антител в крови. Дерматологические реакции: сыпь, обычно макуло-папулезного характера, реже вазикулярного или буллезного характера, зуд, повышенная фоточувствительность. Со стороны желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы: нарушение вкусовых ощущений, сухость во рту, стоматит, тошнота, снижение аппетита, редко - диарея, боли в животе, повышение активности печеночных трансаминаз, гипербилирубинемия, гепатит. Лабораторные показатели: гиперкалиемия, гипонатриемия, ацидоз. Сообщалось о случаях развития гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом, которые принимали инсулин и пероральные гипогликемические препараты. Прочие: парестезии. Режим дозирования Каптоприл назначают за час до еды. Режим дозирования устанавливается индивидуально. Для обеспечения нижеприведенного режима дозирования, возможно применение препарата Каптоприл в лекарственной форме: таблетки по 12.5 мг. При артериальной гипертензии препарат назначают в начальной дозе 25 мг 2 раза/сут. При необходимости дозу постепенно (с интервалом 2-4 недели) увеличивают до достижения оптимального эффекта. При мягкой или умеренной артериальной гипертензии обычная поддерживающая доза составляет 25 мг 2 раза/сут; максимальная доза - 50 мг 2 раза/сут. При тяжелой артериальной гипертензии максимальная доза - 50 мг 3 раза/сут. Максимальная суточная доза - 150 мг. Для лечения хронической сердечной недостаточности каптоприл назначают в тех случаях, когда применение диуретиков не обеспечивает адекватного эффекта. Начальная доза составляет 6.25 мг 2-3 раза/сут, которую затем постепенно (с интервалом не менее 2-х недель) увеличивают. Средняя поддерживающая доза составляет 25 мг 2-3 раза/сут. В дальнейшем, при необходимости дозу постепенно (с интервалом не менее 2-х недель) увеличивают. Максимальная доза - 150 мг/сут. Пациентам с нарушениями функции почек: при умеренной степени нарушений функции почек (КК не менее 30 мл/мин/1.73 м2) каптоприл можно назначать в дозе 75-100 мг/сут. При более выраженной степени нарушений функции почек (КК менее 30 мл/мин/1.73 м2) начальная доза должна составлять не более 12.5-25 мг/сут; в дальнейшем, при необходимости, с достаточно длительными интервалами дозу каптоприла постепенно повышают, но используют меньшую, чем обычно, суточную дозу препарата. В пожилом возрасте доза Каптоприла подбирается индивидуально, терапию рекомендуется начинать с дозы 6.25 мг 2 раза/сут и по возможности поддерживать ее на этом уровне. При необходимости дополнительно назначают петлевые диуретики, а не диуретики тиазидного ряда. 2.У больного обнаружена язва 12-перстной кишки, в фазе обострения. Жалобы на боли в эпигастрии в ночное время, отрыжку, изжогу. Болеет в течение года, последнее обострение связывает с погрешностью в диете. Из анамнеза резистентность к блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов. Объективно: состояние относительно удовлетворительно, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Боли в эпигастрии при пальпации. Диурез, стул не нарушен. Печень не увеличена. Стул, мочеиспускание не нарушено. 1. Можно ли назначить ингибиторы протонной помпы данному больному? Какие препараты из этой группы лекарственных средств Вы знаете? Да, можно. омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол и декслансопразол 2. Режим дозирования и продолжительность курса лечения выбранного Вами препарата? 4-8 недель 3. Применяется ли данный препарат для профилактики язвенной болезни? да 4. Противопоказания к назначению выбранного препарата? Наиболее распространенными побочными эффектами являются головная боль, боль в животе (абдоминальная боль), вздутие живота, диарея и тошнота. Длительное применение ИПП было связано с инфекционной диареей (воспаление желудка и тонкой кишки), переломами костей и избыточным бактериальным ростом. 7 Билет: Выпишите рецепт на таблетки спиронолактон пациенту 60 лет с явлениями хронической сердечной недостаточности (отеки на ногах, одышка при физической нагрузке). Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Rp: Tab. Spironolactoni 0,025 D.t.d: №20 in tab. S: По 1 таб. утром внутрь. Лекарственное взаимодействие При одновременном применении с антигипертензивными препаратами потенцируется гипотензивное действие спиронолактона. При одновременном применении с ингибиторами АПФ возможно развитие гиперкалиемии (особенно у пациентов с нарушениями функции почек), т.к. ингибиторы АПФ уменьшают содержание альдостерона, что приводит к задержке калия в организме на фоне ограничения выведения калия. При одновременном применении с препаратами калия, другими калийсберегающими диуретиками, заменителями поваренной соли и БАД к пище, содержащими калий, возможно развитие гиперкалиемии. При одновременном применении с салицилатами уменьшается диуретический эффект спиронолактона вследствие блокады экскреции канренона почками. Индометацин и мефенамовая кислота ингибируют экскрецию канренона почками. При одновременном применении уменьшается гипопротромбинемический эффект пероральных антикоагулянтов. При одновременном применении с дигитоксином возможно как усиление, так и уменьшение эффектов дигитоксина. При одновременном применении спиронолактон ингибирует экскрецию дигоксина почками и, вероятно, уменьшает его объем распределения. Это может вызывать повышение концентрации дигоксина в плазме крови. При одновременном применении с кандесартаном, лозартаном, эпросартаном возникает риск развития гиперкалиемии. При одновременном применении с колестирамином описаны случаи гипохлоремического алкалоза. При одновременном применении с лития карбонатом возможно повышение концентрации лития в плазме крови. При одновременном применении с норадреналином возможно уменьшение чувствительности сосудов к норадреналину. При одновременном применении усиливается действие трипторелина, бусерелина, гонадорелина. Побочные действия —Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, сонливость, летаргия, вялость, головная боль, атаксия, спутанность сознания. —Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, спазмы, кишечная колика, гастрит, изъязвления и кровотечения в ЖКТ, нарушение функции печени. —Со стороны мочеполовой системы: гинекомастия (обычно обратимая, в редких случаях может сохраняться после отмены ЛС), боль в молочных железах, нарушение эрекции у мужчин, снижение потенции у мужчин, нарушение менструального цикла или аменорея, метроррагия в климактерическом периоде, гирсутизм, изменение голоса у женщин. —Со стороны кожных покровов: макулопапулярные или эритематозные кожные высыпания, алопеция, гипертрихоз, зуд, крапивница. Прочие: судороги икроножных мышц, доброкачественные новообразования молочной железы, боль в груди, лейкопения (в т.ч. агранулоцитоз), тромбоцитопения, нарушение электролитного баланса, гиперкалиемия, повышение в крови мочевинного азота, креатинина, остеомаляция, лекарственная лихорадка. Сообщалось о случаях рака молочной железы у мужчин и женщин, получавших спиронолактон, однако причинно-следственная связь не установлена. Способ применения для взрослых: Внутрь. Режим дозирования устанавливают индивидуально. Обычные дозы для взрослых: 25-200 мг/сут в один или несколько приемов; при необходимости дозу увеличивают до 400 мг/сут. Больной С. 56 лет по поводу стенокардии принимает нитросорбид по 10 мг 4 раза в сутки. ЧСС — 80 в мин., А/Д 140/80 мм рт.ст.Через 1 месяц после начала терапии вновь участились приступы стенокардии. 1. Каковы возможные причины ухудшения состояния? Естественное течение заболевания, Развитие толерантности к нитратам 2. Ваша тактика. Отмена препарата 3. Какие побочные эффекты нитратов Вы знаете? Побочные эффекты действия нитратов связаны с их способностью вызывать расширение сосудов. Чаще всего они проявляются головной болью, иногда достаточно интенсивной. При первом приеме нитратов головная боль появляется у большинства больных, при регулярном приеме она совсем проходит или ее интенсивность значительно уменьшается. Однако у некоторых больных при регулярном приеме нитратов интенсивность головной боли не уменьшается (как правило, у таких больных в анамнезе выявляются травмы головы); в этих случаях от приема нитратов приходится отказываться. Выраженность головной боли в принципе не зависит от того, какое ЛС из группы нитратов применялось. Однако, по-видимому, есть некоторая зависимость головной боли от применяемой лекарственной формы – выраженность головной боли при применении изосорбида динитрата средней продолжительности действия (нитросорбид), назначаемого 3 р/сут существенно больше, чем при применении изосорбида мононитрата пролонгированного действия (оликард), назначаемого 1 р/сут. При избыточном сосудорасширяющем эффекте нитраты могут вызывать головокружение, слабость, тошноту. При значительном снижении АД может возникать коллаптоидное состояние. В последнем случае больного следует в первую очередь уложить, придать ногам приподнятое положение. Эта процедура значительно уменьшает выраженность сосудорасширяющего эффекта нитратов и практически всегда приводит к улучшению состояния. Коллапс в ответ на прием нитратов возникает обычно у больных, ранее их не принимавших, либо в тех случаях, когда у больных был длительный перерыв в приеме нитратов. В редких случаях препараты могут вызывать метгемоглобинемию, однако это действие возможно лишь при применении их в дозах, в десятки раз превышающих терапевтические 4. Как изменится антиангинальная терапия, если у больного на фоне терапии нитратами возникнет инсульт головного мозга? отмена нитратов и назначение антиангинального препарата другой группы 8 Билет: Выпишите рецепт на гидрохлоротиазид для пациента 67 лет с артериальной гипертензией 3 ст. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Rp.: Tab. Hydrochlorthiazidi 0,025 D. S. N. 30 По 1 таблетке 1 раз в день утром Лекарственное взаимодействие При одновременном применении антигипертензивных средств, недеполяризующих миорелаксантов их действие усиливается. При одновременном применении барбитуратов, диазепама, этанола повышается риск развития ортостатической гипотензии. При одновременном применении с ГКС возникает риск развития гипокалиемии, а также ортостатической гипотензии. При одновременном применении с ингибиторами АПФ (в т.ч. каптоприлом, эналаприлом) усиливается антигипертензивное действие. Возможна выраженная артериальная гипотензия, особенно после приема первой дозы гидрохлоротиазида, по-видимому, за счет гиповолемии, которая приводит к транзиторному усилению гипотензивного эффекта ингибитора АПФ. Повышается риск нарушения функции почек. Не исключается развитие гипокалиемии. При одновременном применении пероральных гипогликемических препаратов снижается их эффективность. При одновременном применении препаратов кальция и/или витамина D в высоких дозах возможна гиперкальциемия и риск развития метаболического ацидоза вследствие замедления выведения кальция с мочой под влиянием тиазидных диуретиков. При одновременном применении с аллопуринолом повышается риск развития аллергических реакций, особенно у пациентов с нарушениями функции почек. При одновременном применении с дигоксином возможно повышение риска развития гликозидной интоксикации. При одновременном применении с индометацином, пироксикамом, напроксеном, фенилбутазоном возможно некоторое уменьшение гипотензивного эффекта. При одновременном применении с ирбесартаном возможно развитие аддитивного гипотензивного эффекта. При одновременном применении с карбамазепином имеются сообщения о развитии гипонатриемии. При одновременном применении с колестиполом, колестирамином уменьшается абсорбция и диуретический эффект гидрохлоротиазида. При одновременном применении с лития карбонатом возможно повышение концентрации в крови солей лития до токсического уровня. При одновременном применении с орлистатом уменьшается эффективность гидрохлоротиазида, что может привести к значительному повышению АД и развитию гипертонического криза. При одновременном применении с соталолом возможна гипокалиемия и развитие желудочковой аритмии типа "пируэт". Побочное действие Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея; редко - панкреатит. Со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия, тахикардия. Со стороны обмена веществ: гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, гиперурикемия, гиперкальциемия. Со стороны эндокринной системы: гипергликемия. Со стороны системы кроветворения: редко - нейтропения, тромбоцитопения. Со стороны органа зрения: редко - нарушения зрения. Со стороны нервной системы: слабость, утомляемость, головокружение, парестезии. Аллергические реакции: редко - аллергические дерматиты. Со стороны кожи и подкожных тканей: немеланомный рак кожи (на основании имеющихся данных эпидемиологических исследований между гидрохлоротиазидом и НМРК была выявлена кумулятивная дозозависимая взаимосвязь). Принимают внутрь. Схема применения зависит от показаний, клинической ситуации, сопутствующих заболеваний. Для взрослых разовая доза составляет 12.5-100 мг 1 раз/сут. Для детей старше 3 лет доза составляет 1-2 мг/кг/сут или 30-60 мг/м2 поверхности тела 1 раз/сут. 2.Больной, 58 лет, страдает артериальной гипертонией в течении 3 лет. Жалуется на постоянные головные боли, слабость, быструю утомляемость, потемнение перед глазами. Год назад перенес инфаркт миокарда, отмечает приступы загрудинных болей, перебои в работе сердца. Наследственность отягощена сердечно-сосудистыми заболеваниями со стороны обоих родителей. Объективно: ЧСС — 90 мин., АД 180/90 мм рт.ст. На ЭКГ: предсердная экстрасистолия, гипертрофия левого желудочка, рубцовые изменения миокарда. PQ – 0,18 с. 1. Какие из препаратов более рационально назначить для начального лечения в данной ситуации? ИАПФ или АРАII+ β-АБ или БКК, или БКК+диуретик или β-АБ, или β-АБ +диуретик Эналаприл + нитрендепин 2. Почему? Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ИБС 3. Укажите побочные эффекты данных препаратов. |