|
|
Отчет о работе медицинской сестры отделения реаниматологии и анестезиологии
Кормление тяжелобольных ложкой
Показания Невозможность самостоятельно принимать пищу.
Этапы
|
Обоснование
|
Уточнить у пациента любимые блюда и согласовать меню с лечащим врачом или диетологом
Предупредить пациента за 15 минут о том, что предстоит прием пищи и получить его согласие
Проветрить помещение, освободить место на тумбочке или придвинуть прикроватный столик
Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера
Помочь пациенту вымыть руки и прикрыть грудь салфеткой
Вымыть и осушить руки
Принести пищу и жидкость, предназначенные для еды и питья: горячие блюда должны быть горячими (60 градусов), холодные – холодными.
Спросить у пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу
Проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель себе на тыльную поверхность кисти.
Предложить выпить (лучше через трубочку) несколько глотков жидкости
Кормить медленно:
Называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту
Наполнить ложку на 2/3 твердой (мягкой) пищей;
Коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот;
Прикоснуться ложкой к языку и извлечь пустую ложку;
Дать время прожевать и проглотить пищу;
Предлагать выпить питье после нескольких ложек твердой (мягкой) пищи
Вытирать (при необходимости) губы салфеткой
Предложить пациенту прополоскать рот водой после еды
Убрать после еды посуду и остатки пищи
Вымыть и высушить руки
|
Обеспечение возможности адекватного и диетического питания.
Увеличивается вероятность получения пациентом необходимого количества пищи и жидкости.
Психологическая подготовка к приему пищи и обеспечение условия для приема пищи.
Уменьшается опасность асфиксии
Обеспечивается инфекционная безопасность
Обеспечимвается инфекционная безопасность
Обеспечивается улучшение аппетита и вкусовых ощущений.
Обеспечивание поддержания чувства собственного достоинства пациента.
Обеспечивается безопасность пациента
Уменьшается сухость во рту, облегчается пережевывание твердой пищи.
Обеспечивается адекватное питание и питье
Обеспечивание поддержания чувства собственного достоинства пациента
Уменьшается скорость роста бактерий во рту
Обеспечивается инфекционная безопасность
Обеспечивается инфекционная безопасность
|
Катетеризация мочевого пузыря мужчины резиновым катетером, в т.ч катетером Фолея
Оснащение Серильный катетер, перчатки – 2 пары (стерильные и нестерильные), стерильные салфетки (средние – 4 шт, малые – 2 шт), стерильный глицерин, шприц с 10 мл изотонического раствора, антисептический раствор, емкость для сбора мочи.
Этапы
|
Обоснование
|
Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры и получить его согласие.
Подстелить под таз пациенту впитывающую пеленку или клеенку и пеленку
Помочь пациенту занять необходимое для процедуры положение: лежа на спине или полусидя с разведенными ногами
Надеть перчатки. Произвести гигиеническую обработку наружного отверстия урерты и промежности. Снять перчатки и сбросить их в непромокаемую емкость
Надеть стерильные перчатки
Обернуть половой член стерильными салфетками
Оттянуть крайнюю плоть (если она имеется), захватить половой член сбоку левой рукой (если правша) и вытянуть его на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела.
Обработать головку полового члена салфеткой, смоченной в антисептическом растворе – держать ее правой рукой.
Попросить помощника вскрыть упаковку с катктером. Извлечь катетер из упаковки: держать его на расстоянии 5-6 см от бокового отверстия I и II пальцами правой руки, наружный конец катетера держать IV – V пальцами.
Выполнение процедуры
Попросить помошника обильно смазать катетер глицерином (или специальной желеобразной смазкой).
Продвигать катетер в урерту, прилагая небольшое равномерное усилие, пока катетер не достигнет мочевого пузыря и не появится моча.
В том случае, если при продвижении катетера появляется препятствие, следует прекратить процедуру.
Наполнить баллон катетера Фолея 10 мл изотонического раствора.
Если моча не появилась, попытаться ввести жидкость через катетер, чтобы убедиться в его правильном местонахождении, прежде чем заполнить баллон.
Завершение процедуры
Возвратить на место крайнюю плоть. Соединить катетер с емкостью для сбора мочи (опустить непостоянный катетер в мочеприемник). Прикрепить трубку катетера Фолея пластырем к бедру
Убедиться, что трубки, соединяющие катетер Фоллея и емкость для сбора мочи, не имеют перегибов
Сбросить салфетки. Снять перчатки и вымыть руки.
Записать реакцию пациента на процедуру
|
Обеспечивается право пациента на информацию.
Обеспечивается инфекционная безопасность
Необходимое условие для выполнения процедуры.
Обеспечивается инфекционная безопасность
Обеспечиваются необходимые условия асептики.
Уменьшается опасность внутрибольничной инфекции
Распрямляется передний отдел урерты
Уменьшается опасность внутрибольничной инфекции
Облегчается введение катетера. Исключается травма слизистой урерты.
При обструкции на пути катетера процедуру катетеризации выполняет врач.
Обеспечивается фиксация катетера.
Обеспечивается свободный отток мочи
Исключается нарушение оттока мочи
Обеспечивается инфекционная безопасность
Обеспечивается преемственность ухода
|
Кормление пациента через назогастральный зонд с помошью шприца Жане
Оснашение: Шприц Жане, шприц 50 мл, зажим, лоток, фонендоскоп, питательная смесь (t 38-40* С, теплая кипяченая вода 100 мл.
Этапы
|
Обоснование
|
Ввести назогастральный зонд
В том случае, если зонд был введен заранее, проверить правильность положения зонда.
Рассказать пациенту, чем его будут кормить
Набрать в шприц Жане питательную смесь.
Наложить зажим на дистальный конец зонда, соединить шприц с зондом, подняв его на 50 см выше головы пациента так, чтобы рукоятка поршня была направлена вверх.
Снять зажим с дистального конца зонда и обеспечить постепенный ток питательной смеси. При затруднении прохождения смеси использовать поршень шприца, смещая его вниз.
После опорожнения шприца пережать зонд зажимом
Над лотком отсоединить шприц от зонда.
Повторить пп. 3-7 до использования всего приготовленного количества питательной смеси.
Присоединить к зонду шприц Жане с кипяченой водой. Снять зажим и промыть зонд под давлением
Отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда. Прикрепить зонд к одежде
Помочь пациенту занять комфортное положение
Вымыть и осушить руки
Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.
|
Подготовка к кормлению
Процедура позволяет подтвердить нахождение зонда в желудке.
Возбуждение аппетита. Сохранение чувства достоинства пациента.
Обеспечивается эффективное введение питательной смеси.
Постепенное опорожнение шприца снижает риск развития диареи
Предотвращается вытекание питательной смеси из зонда.
Удовлетворение потребности пациента в адекватном питании и приеме жидкости
Смываются остатки питательной смеси и предупреждается рост бактерий.
Предупреждается вытекание желудочного содержимого между кормлениями.
Обеспечивается правильная биомеханика тела.
Обеспечивается инфекционная безопасность.
Обеспечивается преемственность сестринского ухода.
|
Стандартный план ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента)
Проблема
|
Цель
|
Сестринские вмешательства
|
Риск развития пролежней
|
Отсутствие пролежней
|
Проводить текущую оценку не менее 1 раза в день (утром) по шкале
Изменять положение пациента каждые 2 часа.
8-10 ч – положение Фаулера;
10-12 ч – положение на левом боку;
12-14 ч – положение на правом боку;
14-16 ч – положение Фаулера;
16-18 ч – положение Симпса;
18-20 ч – положение Фаулера;
20-22 ч – положение на правом боку;
22-24 ч – положение на левом боку;
0-2 ч – положение Симпса;
2-4 ч – положение на правом боку;
4-6 ч – положение на левом боку;
6-8 ч – положение Симпса;
*) Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
3. Ежедневно утром обмывать следующие участки.
4. Проверять состояние постели при перемене положения (каждые 2 часа).
5. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)
6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 гр в сутки)
7. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки
С 900 – 1300 ч – 700 мл;
С 1300 – 1800 ч – 500 мл;
С 1800 – 2200 ч – 300 мл.
8. Использовать поролоновые прокладки под исключаюшие давление на кожу.
9. При недержании мочи менять памперсы каждые 4 часа. При недержании кала менять памперсы немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.
10. При усилении болей – консультация врача.
11. Поощрять пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.
|
В отделении реанимации часто бывают критические ситуации, когда больному необходимо сердечно-легочная реанимация.
Я владею техникой проведения сердечно-легочной реанимации
Тактика медсестры:
Вызываю врача;
Убеждаюсь в отсутствии сердечной деятельности и в отсутствии дыхания;
Ложу больного на спину, руки вытягиваю вдоль туловища;
Восстанавливаю проходимость дыхательных путей – одной рукой надавливаю на лоб больного, отклоняя голову назад, другой рукой поднимаю подбородок вверх;
Если дыхание отсутствует – вентилирую дыхательные пути два раза (зубные протезы оставить во рту)
зажимаю нос больного;
ложу на область рта салфетку;
широко открываю свой рот и плотно прикладываю его ко рту больного;
делаю два глубоких вдувания с интервалом 5 секунд;
слежу, чтобы голова больного была в правильном положении.
Если пульс отсутствует, - приготовиться к массажу сердца:
произвожу 1 прекардиальный удар;
встаю справа от больного;
ложу правильно руки: держу II и пальцы на лигевидном отверстие грудины, а основание левой ладони помещаю рядом со II пальцем на нижнюю часть грудины вдоль нее - правую руку ложу поверх левой. (Пальцы «верхней» руки придерживают пальцы нижней).
наклоняюсь вперед (плечи реаниматора должны быть над грудиной больного, руки прямые от кистей, до плеч).
Делаю 5 компрессий на грудную клетку на глубине 3-5 см.
Делаю 10 больших циклов (один цикл – 5 компрессий и 1 вдувание);
Пальпирую пульс на сонной артерии каждые 2 минуты;
Реанимацию продолжаю до улучшения состояния больного, если состояние остается без перемен, реанимацию провожу в течении 30 минут, по истечении этого срока, в случае отсутствия эффекта, реанимацию прекращаю.
В отделении большое внимание уделяется переливанию крови и кровозаменителей. Владею техникой переливания крови Переливание проводится в присутствии врача. При переливании крови необходимо:
Определение крупы крови:
Для определения группы крови использую свежие сыворотки трех разных
Групп. На специальную пластину нанести по 2 капли реагента соответствующих групп. Затем добавляю по капле крови в каждую, тщательно перемешиваю стеклянной ложечкой. Пластинку покачиваю в течении 3-5 минут. Сопоставляю результаты с таблицей:
Учет результатов группы крови АВО
Агглютинация эритроцитов с реагентами.
|
Кровь принадлежит к группе
|
Анти - А
|
Анти - В
|
Анти АВ
|
-
|
-
|
-
|
О(I)
|
+
|
-
|
+
|
А(II)
|
-
|
+
|
+
|
B(III)
|
+
|
+
|
+
|
AB(IV)
|
Знаком (+) обозначена агглютинация, знаком (-) – отсутствие агглютинации.
При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами необходимо исключить неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого в капле эритроцитов вместо цоликлонов добавляют капли физиологического раствора, а вместо гемагглютинирующих сывороток – сыворотку группы АВ (IV). Кровь можно отнести к группе АВ (IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе или сыворотке АВ (IV).
Определение резус-фактора
В сухую пробирку капаю каплю крови больного и каплю сыворотки «Цаликлон». Покачиваю в течении 5 минут, добавляю физ раствор. Если произошла агглютинация, то резус (+) положительный, если агглютинация отсутствует, то резус (-) отрицательный.
Групповая совместимость
Капаю каплю сыворотки больного и каплю крови донора, если нет агглютинации, то кровь можно переливать
Резус совместимость
В пробирку капаю каплю крови больного + капля 33% р-ра полиглюкина + капля крови донора. Если есть агглютинация, то переливать нельзя, а если ровные волны, то кровь совместима.
Проведение переливания допустимо только после лабораторного подтверждения !
Биологическая проба.
Провожу трехкратно по 10—15 мл крови через систему струйно с интервалом 3-4 минуты. Если нет симптомов осложнения, капаю кровь. Нельзя переливать кровь и ее компоненты из одной бутылки нескольким больным.
После переливания крови, тару с остатками трансфузионной среды (10 мл) хранят в холодильнике в течении 48 часов. Пакет маркируется – кому была перелита кровь, число, месяц, время, класс «Б». Через 48 часов тара вскрывается, содержимое засыпается хлорной известьюна 2 часа, перемешивается, затем по истечении времени упаковывается в пакет желтого цвета класса «Б» и утилизируется. Перелитая кровь регистрируется в «Журнале переливания крови» и в истории болезни.
После переливания больной наблюдается:
в течении 2 часов постельный режим;
наблюдение дежурного врача;
трехкратно через каждый час измеряется температура, АД, пульс с запись;
контролируется наличие первого мочеиспускания после гематотрансфузии и сохранения нормального цвета мочи;
на следующее утро после гмотрансфузии проводятся клинические анализы крови, мочи на желчные пигменты.
Во время переливания крови, или при введении лекарственных средств может развиться анафилактический шок.
Симптомы: слабость, головокружение, затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, беспокойство, чувство жара во всем теле, иногда рвота, кожа бледная, холодная, влажная, дыхание частое, поверхностное. Систолическое давление 90 мм РТ ст или ниже.
Тактика медицинской сестры:
Вызвать врача;
Прекратить введение препарата, сохранить венозный доступ;
Придать устойчивое боковое положение, вынуть зубные протезы (профилактика асфиксии);
Приподнять ножной конец кровати (улучшение мозгового кровообращения);
Дать увлажненный кислород;
Измерить АД и ЧСС (контрольное состояние).
Если анафилактический шок развился при в/м введении препарата:
Прекратить введение препарата ;
На место инъекции положить пузырь со льдом;
Обеспечить венозный доступ;
Придать устойчивое боковое положение;
Приподнять ножной конец;
Дать 100% кислород;
Измерить АД, пульс.
Подготовить аппаратуру и инструментарий:
система для в/в вливаний, шприцы для в/м и п/к инъекций, жгут, аппарат ИВЛ, набор для интубации, мешок Амбу;
стандартный набор «Анафилактический шок»
Оценка достигнутого: восстановилось сознание, стабилизировалось АД, сердечный ритм.
При внутривенных инфузиях, если нужно перелить много жидкости, в работе используем периферические венозные катетеры. Они практически не вызывают осложнений, если осуществлялась правильная постановка.
Внутривенный катетер ставлю по назначению врача в следующих ситуациях:
если переливается много жидкости;
если переливаются препараты крови;
при регидротации организма.
|
|
|
Скачать 195.5 Kb.