Лекции по ИВЛ. Отделение реанимациии интенсивной терапии
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Часть II Основы классификации режимов ИВЛ 75 А. Г ОрячеВ И. С АВИн Inspiratory time =Inspiratory flow time + Inspiratory pause Кто выполняет переключение с вдоха на выдох – аппарат ИВЛ или пациент? При Time Cycling и Volume Cycling переключение с вдоха на выдох всегда выполняет аппарат ИВЛ. Эти способы переключения на выдох объединены в группу Machine Cycling. При Pressure Cycling и Flow Cycling в том случае, если ды- хательная мускулатура пациента участвует в дыхании, пациент может увеличить или сократить время вдоха меняя поток или дав- ление. Но даже, если дыхательная мускулатура не работает, аппарат ИВЛ выполняет переключение с вдоха на выдох с учетом респира- торной механики пациента. Эти способы переключения на выдох объединены в группу Patient Cycling. Програма, переключающая вдох на выдох 76 www nsicu ru §2.6 2.7. PEEP, CPAP и Baseline Что такое PEEP (positive end expiratory pressure), и для чего оно нужно? PEEP (ПДКВ - положительное давление конца вы- доха) было придумано для борьбы с ЭЗДП (экспира- торное закрытие дыхательных путей) по-английски Air trapping (дословно – воздушная ловушка). У пациентов с ХОБЛ (хроническая обструктивная бо- лезнь легких, или COPD – chronic obstructive pulmonary disease, просвет бронхов уменьшается за счет отека слизистой оболочки. При выдохе мышечное усилие дыха- тельной мускулатуры через ткань лег- ких передается на внешнюю стенку бронха, ещё больше уменьшая его просвет. Часть бронхиол, не имею- щих каркаса из хрящевых полуколец, пережимается полностью. Воздух не выдыхается, а запирается в лег- ких, как ловушке (происходит Air trapping). Последствия – наруше- ния газообмена и перерастяжение (hyperinflation) альвеол. Было замечено, что индийские йоги и другие специалисты по дыхательной гимнастике при лече- нии пациентов с бронхиальной астмой широко практикуют мед- ленный выдох с сопротивлением (например с вокализацией, когда на выдохе пациент поёт «и-и-и-и» или «у-у-у-у», или выдыхает через трубку, опущенную в воду). Таким образом, внутри бронхиол созда- ется давление, поддерживающее Часть II Основы классификации режимов ИВЛ 77 А. Г ОрячеВ И. С АВИн их проходимость. В современных аппаратах ИВЛ PEEP создается с помощью регулируемого или даже управляемого клапана выдоха. В дальнейшем выяснилось, что у PEEP может быть ещё одно применение: Recruitment (мобилизация спав- шихся альвеол). При ОРДС (острый респира- торный дистресc-синдром, ARDS – acute respiratory distress syn- drome) часть альвеол находится в «слипшемся» состоянии и не уча- ствует в газообмене. Это слипание происходит из-за нарушения свойств легочного сурфактанта и патологической экссудации в про- свет альвеол. Recruitment – это такой маневр управления аппаратом ИВЛ, при котором за счет правильного подбора давления на вдохе, длительности вдоха и повышения PEEP добиваются расправления слипшихся альвеол. После завершения Recruitment manever (ма- невр мобилизации альвеол) для поддержания альвеол в расправлен- ном состоянии, ИВЛ продолжается с использованием PEEP. АутоПДКВ (AutoPEEP Intrinsic PEEP) возникает, когда на- стройки аппарата ИВЛ (частота дыханий, объём и длительность вдоха) не соответствуют возможностям пациента. В этом случае па- циент до начала нового вдоха не успевает выдохнуть весь воздух пре- дыдущего вдоха. Соответственно давление в конце выдоха (end expiratory pressure) оказывается значительно более positive, чем хо- телось бы. Когда сформировалось преставление об АутоПДКВ (Auto PEEP, Intrinsic PEEP или iPEEP), договорились под понятием PEEP понимать то давление, которое создает в конце выдоха аппарат ИВЛ, а для обозначения суммарного ПДКВ введен термин Total PEEP. Total PEEP=AutoPEEP+PEEP PEEP, CPAP и Baseline 78 www nsicu ru §2.7 АутоПДКВ в англоязычной литературе может быть названо: Inadvertent PEEP – непреднамеренное ПДКВ, Intrinsic PEEP – внутреннее ПДКВ, Inherent PEEP – естественное ПДКВ, Endogenous PEEP – эндогенное ПДКВ, Occult PEEP – скрытое ПДКВ, Dynamic PEEP – динамическое ПДКВ. На современных аппаратах ИВЛ существует специальный тест или программа для определения величины AutoPEEP. ПДКВ (PEEP) измеряют в сантиметрах водного столба (см Н2О) и в мил- либарах (mbar или мбар). 1 миллибар = 0,9806379 см водного столба. В настоящее время существует большое количество приспо- соблений для респираторной терапии и создания PEEP, не являю- щихся аппаратами ИВЛ (например: дыхательная маска с пружинным клапаном). PEEP – это опция, которая встраивается в различные режимы ИВЛ. CPAP constant positive airway pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях). В данной опции constant следует понимать как физический или математический термин: «всегда оди- наковый». Умный аппарат ИВЛ PPV при включении этой опции, вир- туозно «играя» клапанами вдоха и выдоха, будет поддерживать в дыхательном контуре постоянное одинаковое давление. Логика управления опцией CPAP работает в соответствии с сигналами с дат- чика давления. Если пациент вдыхает, клапан вдоха приоткрывается насколько необходимо, чтобы поддержать давление на заданном уровне. При выдохе, в соответствии с управляющей командой, при- открывается клапан выдоха, чтобы выпустить из дыхательного кон- тура избыточный воздух. Часть II Основы классификации режимов ИВЛ 79 А. Г ОрячеВ И. С АВИн На рисунке А представлен идеальный график давления при CPAP. В реальной клинической ситуации аппарат ИВЛ не успевает мгно- венно среагировать на вдох и выдох пациента – рисунок Б. Обратите внимание на то, что во время вдоха отмечается небольшое снижение давления, а во время выдоха – повышение. В том случае, если опцией CPAP дополнен какой-либо режим ИВЛ, более правильно называть её Baseline pressure, поскольку во время аппаратного вдоха pressure(давление) уже не constant. Baseline pressure или просто Baseline на панели управления аппа- рата ИВЛ обычно, по традиции, обозначается как PEEP/CPAP и яв- ляется тем заданным уровнем давления в дыхательном контуре, которое аппарат будет поддерживать в интервалах между дыхатель- ными циклами. Понятие Baseline pressure, по современным пред- ставлениям, наиболее адекватно определяет данную опцию аппарата ИВЛ, но важно знать, что принцип управления для PEEP, CPAP и Baseline одинаков. На графике давления – это один и тот же сегмент на оси «Х», и, по сути дела, мы можем рассматривать PEEP, CPAP и Baseline как синонимы. В том случае, если PEEP=0, это ZEEP (zero end expiratory pressure), и Baseline соответствует атмосфер- ному давлению. PEEP, CPAP и Baseline 80 www nsicu ru §2.7 2.8. Почувствуйте разницу (отличия программ рабо- тающих во время дыхательного цикла). Почувствуйте разницу между фазовыми и управляемыми перемен- ными: Программы или логические схемы «Trigger» и «Cycle» , используют время, поток, давление и объём как сигнал к действию. Это программы-переключатели. Программы или логические схемы «Limit» и «Baseline» обеспечивают соблюдение заданных границ. Это программы-пограничники. Программа «Control» , управляющая вдохом использует время, поток, давление или объём как средство для достижения поставленной цели. Это программа-исполнитель. Часть II Основы классификации режимов ИВЛ 81 А. Г ОрячеВ И. С АВИн Почувствуйте разницу 82 www nsicu ru §2.8 А. Г ОрячеВ И. С АВИн Этапный эпикриз: Программа «Trigger» включает программу «Control» Программа «Control» управляет вдохом. Программа «Limit» устанавливает границы. Программа «Cycle» завершает вдох и начинает выдох. Программа «Baseline» поддерживает нижний уровень дав- ления на выдохе. 2.9. Выяснение отношений между фазовыми и управ- ляемыми переменными Как показывает наш опыт, с пониманием того, как работает триггер, ни у кого проблем не возникает. Понять, в каких клиниче- ских ситуациях PEEP, CPAP и Baseline являются синонимами – тоже не сложно. Для того, чтобы понять, какие параметры в программах «Control», «Limit» и «Cycle» могут сочетаться, а какие нет – при- дется потратить время. Volume controlled ventilation (VCV) означает, что после того, как триггер включил вдох, аппарат ИВЛ должен вдохнуть в легкие пациента предписанный объем воздуха. Предельные параметры вдоха (Limit variables) при Volume con- trolled ventilation. 1. По определению, установив объём вдоха, мы установили Vol- ume limit (предельный объём вдоха). Аппарат ИВЛ, управляющий вдохом «по объёму», не может дать больше, чем приказано. 2. Мы можем установить предельное значение потока (Flow limit), но при этом обязаны помнить, что объём – это произведение по- тока на время вдоха (V T = V̇ х Т i) . Если при данном потоке за уста- новленное время вдоха доставить предписанный объем нельзя, аппарат предупредит нас «Invalid setting» (неверные установки). Необходимо или увеличить поток, или время вдоха, или и то, и другое. 3. Мы можем установить предельное значение давления (Pressure limit). Если за установленное время вдоха, не превышая Pressure limit, аппарат доставить предписанный объем не может – вклю- чится тревога: «Volume not delivered» или «Low tidal volume», призывая нас поднять предел давления или увеличить время Часть II Основы классификации режимов ИВЛ 83 А. Г ОрячеВ И. С АВИн вдоха. 4. Существует принципиальная возможность установить пределы потока и давления одновременно, но следует понимать, что в каж- дый момент времени будет работать только один из двух, в зави- симости от установок. Второй предел будет «на всякий случай». – По каким параметрам при данном способе управления вдо- хом (VCV) может состояться переключение с вдоха на выдох (Cycle)? – Этих способов только два: 1.Volume controlled, Volume cycled ventilation. 2.Volume controlled, Time cycled ventilation. Volume controlled, Volume cycled ventilation Этот способ предполагает, что сразу после того, как пациенту до- ставлен дыхательный объём, аппарат ИВЛ переключается на выдох. Фазовые и управляемые переменные 84 www nsicu ru §2.9 Volume controlled, Time cycled ventilation Этот способ предполагает, что после того, как пациенту доставлен дыхательный объём, аппарат ИВЛ выдерживает паузу (Inspiratory pause) и переключается на выдох только после того, как закончилось время вдоха (Inspiratory time). При Volume controlled ventilation переключение с вдоха на выдох всегда выполняется аппаратом ИВЛ (Machine cycling) Pressure controlled ventilation (PCV) означает, что после того, как триггер включил вдох, аппа- рат ИВЛ будет созда- вать предписанное давление в дыха- тельных путях. Часть II Основы классификации режимов ИВЛ 85 А. Г ОрячеВ И. С АВИн При данном способе управления задавать предел давления нет смысла, поскольку аппарат ИВЛ уже строго выдерживает предпи- санное давление в дыхательных путях, т.е. предел давления уже задан по факту применения данного способа управления вдохом. Задать предельное значение потока тоже технически сложно, поскольку ап- парат ИВЛ должен маневрировать потоком, чтобы создать необходи- мое давление. Если предел выше потребностей, то он никак не проявится, а если ниже необходимого – аппарат не сможет выпол- нить поставленную задачу и скажет: «Invalid setting» (неверные уста- новки). А что, если задать предел объёма? Если задать предел объёма при способе управления вдохом Pressure controlled ventilation, то, как только заданный объём доставлен, поток прекратится. Если ин- спираторная попытка пациента не завершена, аппарат ИВЛ не смо- жет поддерживать предписанное давление в дыхательных путях. Опять «Invalid setting». Таким образом при способе управления вдохом Pressure con- trolled ventilation предельные значения вообще не устанавливаются, а предельное значение давления равно давлению вдоха по определе- нию (таков закон природы). – По каким параметрам при данном способе управления вдо- хом может состояться переключение с вдоха на выдох (Cycle)? – Возможны три варианта: 1. Pressure controlled, Pressure cycled ventilation. 2. Pressure controlled, Flow cycled ventilation. 3. Pressure controlled, Time cycled ventilation. Возможность сочетания Pressure controlled, Volume cycled ventila- tion мы тоже обсудим. Фазовые и управляемые переменные 86 www nsicu ru §2.9 1. Pressure controlled, Pressure cycled ventilation При начале вдоха аппарат ИВЛ начинает повышать давление в дыхательных путях, а при достижении уровня давления, соответ- ствующего Cycling pressure, переключается на выдох. Это сочетание способа управления вдохом и способа переключения с вдоха на выдох для краткости обычно называют Pressure cycled ventilation. Наши соотечественники говорят: «Пресс-циклическая вентиляция». Часть II Основы классификации режимов ИВЛ 87 А. Г ОрячеВ И. С АВИн 2. Pressure controlled, Flow cycled ventilation При начале вдоха аппарат ИВЛ повышает давление в дыха- тельных путях до предписанного уровня и удерживает давление до тех пор, пока поток не снизится до уровня, соответствующего Cy- cling flow. Обычно это 25% от максимального, но существуют аппа- раты ИВЛ, позволяющие установить значение потока, переклю- чающего с вдоха на выдох вручную. Фазовые и управляемые переменные 88 www nsicu ru §2.9 3. Pressure controlled, Time cycled ventilation При начале вдоха аппарат ИВЛ повышает давление в дыха- тельных путях до предписанного уровня и удерживает давление до окончания времени вдоха (inspiratory time), после чего переключа- ется на выдох. Теоретически возможность сочетания Pressure controlled, Volume cycled ventilation существует, но такое сочетание опасно. В том случае, если у данного пациента при заданном давлении невоз- можно доставить предписанный объём (ригидная грудная клетка или выраженный пневмосклероз) то переключения с вдоха на выдох не произойдёт. Если Cycling volume (объём переключения с вдоха на выдох) будет меньше потребности пациента, возникнет десинхрони- зация. Для тех, кто любит схемы, приводим с небольшими измене- ниями диаграмму Роберта Чатбурна. Для полной ясности нужно до- бавить, что для специалиста по ИВЛ вдохи могут быть только двух типов: Mandatory и spontaneous. Часть II Основы классификации режимов ИВЛ 89 А. Г ОрячеВ И. С АВИн Mandatory переводится как заказанный, предписанный. В отечественной литературе используется слово «принудительный». Mandatory Breath на языке специалистов по ИВЛ означает, что вдох был либо начат аппаратом ИВЛ, либо завершен аппаратом ИВЛ или и начат, и завершен аппаратом ИВЛ. Spontaneous переводится как самостоятельный. Spontaneous Breath на языке специалистов по ИВЛ означает, что вдох был ини- циирован дыхательной попыткой пациента и завершен при попытке пациента начать выдох. Данная схема показывает, какие фазовые переменные могут сочетаться с разными способами управления вдохом. Обратите вни- мание, что при управлении «по объёму» и «по потоку» набор фазо- вых переменных одинаковый. Спонтанных вдохов с управлением «по объёму» не существует. Фазовые и управляемые переменные 90 www nsicu ru §2.9 2.10. Паттерны ИВЛ Ventilatry (Breathing*) Patterns (их как минимум восемь) Pattern – это слово «переводится» как стереотип (Stereo- type), шаблон (Schablone), модель (Model). «Переводится» в кавыч- ках, потому что не переводится; мы предложили вам английские и немецкие синонимы, смысл которых общеизвестен. Паттерн ИВЛ складывается из варианта согласования вдохов и спо- собов управления вдохами Breath Sequence+Control Variable Типы вдохов Breath types (их два) Прежде чем говорить о вариантах согласования вдохов, отметим: для специалиста по ИВЛ вдохи могут быть только двух типов. Manda- tory и spontaneous. Mandatory переводится как заказанный, предписанный. В отечественной литературе используется слово принудительный. Mandatory Breath на языке специалистов по ИВЛ означает, что вдох был либо начат аппаратом ИВЛ, либо завершен аппаратом ИВЛ, или и начат, и завершен аппаратом ИВЛ. Spontaneous переводится как самостоятельный. Spontaneous Breath на языке специалистов по ИВЛ означает, что вдох был ини- циирован дыхательной попыткой пациента и завершен, при попытке пациента начать выдох. Мы знаем, что при способе управления Volume controlled ventilation все вдохи принудительные (Mandatory Breath), поскольку переключение с вдоха на выдох возможно только по времени или объёму. * Breathing Pattern – термин «дыхательный паттерн» используется как для опи- сания дыхательной активности пациента, так и для описания взаимодействия ап- парата и пациента. Ventilatry Pattern в ряде ситуаций является синонимом Breathing Pattern. Поскольку в нашей книге речь идёт об ИВЛ, мы используем термин Ventilatry Pattern (Паттерн ИВЛ) и подразумеваем под этим понятием вариант согласования вдохов плюс способ управления вдохами, как предло- жено в классификации режимов ИВЛ Американской ассоциации по респиратор- ной терапии. |