Лекции по ИВЛ. Отделение реанимациии интенсивной терапии
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 117 А. Г орячеВ И. С АВИн «Spontaneous» Если baseline pressure равно 0 (соответствует атмосферному давлению), режим «CPAP» называют «Spontaneous», «Spontaneous mode». При данном способе настройки аппарата ИВЛ никакой искус- ственной вентиляции нет. Пациент дышит самостоятельно, аппарат ИВЛ лишь компенсирует сопротивление шлангов дыхательного кон- тура и подаёт пациенту согретый и увлажнённый воздух. Обычно эту возможность аппарата ИВЛ используют для мониторинга спонтан- ного дыхания пациента, для принятия решения о прекращении рес- пираторной поддержки. Можно оценить дыхательный объём, частоту дыханий и минутный объём дыхания. Запись трендов позволит оце- нить утомляемость пациента, а правильно установленные границы тревог предупредят нежелательные последствия Необходимая ремарка. На некоторых аппаратах ИВЛ (например «PB 7200») режим «PSV» устанавливается после включения «CPAP». На панели управления аппарата горит светодиод, показывающий, что активизирован «CPAP». Если не заметить сигнал светодиода «Pres- sure support on», можно подумать, что пациент уже переведен на спонтанное дыхание. Резюме: В настоящее время режим «CPAP» высоко ценится врачами за возможность удерживать альвеолы в расправленном состоянии и предотвращать формирование ателектазов. При неинвазивной вен- тиляции «CPAP» осуществляют через маску, шлем или назальные ка- тетеры. «CPAP» применяется при лечении ОРДС новорожденных, хронической обструктивной болезни легких и в послеоперационном лечении тучных пациентов после абдоминальной хирургии. Для этой задачи выпускаются специальные аппараты с единственным режи- мом вентиляции («CPAP») и возможностью подавать пациенту со- гретую, увлажнённую смесь воздуха с кислородом. «CPAP», «Continuous Positive Airway Pressure» 118 www nsicu ru §3.3 3.4. «CMV», «Continuous mandatory ventilation» Тайна имени: Аббревиатура «CMV» в настоящее время имеет четыре варианта рас- шифровки: – continuous mechanical ventilation. – continuous mandatory ventilation. – controlled mechanical ventilation. – controlled mandatory ventilation. Во всех случаях смысл один: «Все вдохи принудительные». В данном случае фирмы-производители в качестве имени режима ИВЛ исполь- зовали название способа согласования вдохов. Определение понятия: «CMV» – это режим ИВЛ, при котором все вдохи принуди- тельные (mandatory) и выполняются с заданной частотой. Способ управления по объёму(volume controlled) или по давлению(pressure controlled) Описание режимов «CMV» * : 1. Паттерны ИВЛ ** VC-CMV (Volume controlled continuous mandatory ventilation) и PC-CMV (Pressure controlled continuous mandatory ventilation) 2. Управляемые параметры уже указаны выше,- для режима «CMV» это объём (Volume controlled ventilation) или давление (Pres- sure controlled ventilation). 3. Фазовые переменные: 3.1. Триггер. Во всех случаях режим «CMV» имеет time-trigger – ап- парат ИВЛ будет делать вдохи по расписанию. Во многих ап- паратах ИВЛ в режиме «CMV» есть дополнительный patient trigger, то есть пациент может сам инициировать вдох. Чаще всего это flow-trigger или pressure-trigger. Для работы *Это не опечатка под именем «CMV» скрывается несколько режимов. **Паттерн DC-CMV (Dual controlled continuous mandatory ventilation) рассмотрим при описании режимов с двойным управлением. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 119 А. Г орячеВ И. С АВИн patient trigger выделяется временное окно до включения вдоха по расписанию. Вдох, инициированный пациентом, называют assisted breath. Этот вдох не отличается по длительности, объёму и давлению от mandatory breath. Некоторые фирмы- производители вариант режима «CMV» с возможностью pa- tient trigger называют или «Аssisted controlled mechanical ventilation», или «Assist-control ventilation», или «А-С», или «А/С». Другие фирмы, несмотря на наличие patient trigger оставляют имя «CMV». 3.2. Предельные параметры вдоха (Limit variable). При управлении вдохом по давлению аппарат ИВЛ строго выдерживает предписанное давление в дыхательных путях, т.е. предел давления уже задан по факту применения данного способа управления вдохом. Другие пределы не уста- навливаются. При управлении вдохом по объёму, установив объём вдоха, мы установили Volume limit (предельный объём вдоха). Аппарат ИВЛ, управляющий вдохом «по объёму», не может дать больше, чем приказано. Есть аппараты ИВЛ, позволяющие при управлении вдохом по объёму установить предельное значение давления (Pressure limit или Pmax). Если за установленное время вдоха, не превышая Pressure limit, аппарат доставить предписанный объем не может, включится тревога: «Volume not delivered» или «Low tidal volume», призывая нас поднять предел давле- ния или увеличить время вдоха. 3.3. Переключение с вдоха на выдох (Cycle Vari- ables). При управлении вдохом по давлению (Pressure con- trolled continuous mandatory ventilation) переключение выпол- няется по времени (Time Cycling) При управлении вдохом по объёму переключение вы- полняется по времени (Time Cycling) или по объёму (Volume Cycling) 4. Выдох. «CMV», «Continuous mandatory ventilation» 120 www nsicu ru §3.4 Параметры выдоха определяются уровнем РЕЕР и за- данным временем выдоха(expiratory time) 5. Условные переменные и логика управления. Для режима «CMV» это: 1) временное окно, когда patient trigger активирован, 2) чувствительность patient trigger. Если (if) аппарат ИВЛ распознал дыхательную попытку пациента – то (then) включается вдох. Если (if) аппарат ИВЛ не распознал дыха- тельную попытку пациента – то (then) вдох включается по расписанию(time-trigger). 6. Принцип управления - setpoint Другие имена режимов «CMV»: 1. «Controlled mandatory ventilation» («CMV») 2. «Continuous mechanical ventilation» («CMV») 3. «Controlled mechanical ventilation» («CMV») 4. «Control mode» 5. «Continuous mandatory ventilation + assist» 6. «Assist control» («AC») 7. «Assist/control» («A/C») 8. «Assist-control ventilation» («ACV») («A-C») 9. «Assisted mechanical ventilation» («AMV») 10. «Volume controlled ventilation» («VCV») 11. «Volume control» («VC») 12. «Volume control assist control» 13. «Volume cycled assist control» 14. «Ventilation + patient trigger» 15. «Assist/control +pressure control» 16. «Pressure controlled ventilation» («PCV») 17. «Pressure controlled ventilation + assist» 18. «Pressure control» («PC») 19. «Pressure control assist control» 20. «Time cycled assist control» 21. «Intermittent positive pressure ventilation» («IPPV») Если постараться, можно найти ещё варианты. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 121 А. Г орячеВ И. С АВИн О чём говорит имя? 1. Если использовано слово «assist» или «assisted», использу- ется time-trigger + patient trigger. 2. Если использовано слово «volume», аппарат ИВЛ управ- ляет вдохом по объёму. 3. Если использовано слово «pressure», аппарат ИВЛ управ- ляет вдохом по давлению. Имя «IPPV» исключение, – это режим управляемый по объему. Большего по имени режима сказать невозможно. Резюме: 1. Что общего между перечисленными режимами? Все вдохи одинаковые с позиции оценки управляемых параметров (длитель- ность вдоха и объём или давление вдоха). 2. В чем различие этих режимов? Во-первых, в способе управ- ления вдохом (Pressure controlled или Volume controlled), во-вторых, есть ли patient trigger, и если есть, то какой, в-третьих для Volume controlled возможны два способа переключения на выдох – по вре- мени (Time Cycling) или по объёму (Volume Cycling). Получается, что за большим количеством имён скрыты четыре режима. 3. Таким образом, сказать: «Проводится ИВЛ в режиме CMV» не достаточно, нужны уточнения. 4. Что делать? Взять в руки manual (руководство пользова- теля) к Вашему аппарату ИВЛ и установить доподлинно, какой у дан- ного режима: Trigger, Control, Limit и Cycle. Ниже мы покажем два режима ИВЛ, каждый из которых имеет более десяти имен. Обратите внимание, что режимы с разными способами управления вдохом могу иметь одинаковые имена. «CMV», «Continuous mandatory ventilation» 122 www nsicu ru §3.4 Пример № 1: Вариант режима ИВЛ с паттерном PC-CMV (Pressure controlled continuous mandatory ventilation). Первый и второй вдохи включены «по расписанию» – time-trigger. Третий вдох включен в ответ на дыхательную попытку пациента (pa- tient trigger). Первый и второй вдохи mandatory (принудительные), третий вдох – assisted (вспомогательный). Обратите внимание: «mandatory» от «assisted» отличается только триггером. Поток, дав- ление, объём и время у этих вдохов одинаковые. Переключение с вдоха на выдох по времени (Time Cycling). Этому режиму фирмы-производители дают следующие имена: 1. «Controlled mandatory ventilation» («CMV») 2. «Continuous mechanical ventilation» («CMV») 3. «Controlled mechanical ventilation» («CMV») 4. «Control mode» 5. «Continuous mandatory ventilation + assist» 6. «Assist control» («AC») 7. «Assist/control» («A/C») 8. «Assist-control ventilation» («ACV») («A-C») 9. «Ventilation + patient trigger» 10. «Assist/control +pressure control» Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 123 А. Г орячеВ И. С АВИн 11. «Pressure controlled ventilation» («PCV») 12. «Pressure controlled ventilation + assist» 13. «Pressure control» («PC») 14. «Pressure control assist control» 15. «Time cycled assist control» наверняка есть ещё варианты. Пример № 2: Вариант режима ИВЛ с паттерном VC-CMV (Volume controlled continuous mandatory ventilation). В данном примере переключение на выдох происходит по объему (Volume Cycling). Первый и второй вдохи включены «по расписа- нию» – time-trigger. Третий вдох включен в ответ на дыхательную по- пытку пациента (patient trigger). Как и в первом примере, первый и второй вдохи – mandatory (принудительные), третий вдох – assisted (вспомогательный). Обратите внимание: «mandatory» от «assisted» отличается только триггером. Поток, давление, объём и время у этих вдохов одинаковые. Этому режиму фирмы-производители дают следующие имена: 1. «Controlled mandatory ventilation» («CMV») 2. «Continuous mechanical ventilation» («CMV») 3. «Controlled mechanical ventilation» («CMV») «CMV», «Continuous mandatory ventilation» 124 www nsicu ru §3.4 4. «Control mode» 5. «Continuous mandatory ventilation + assist» 6. «Assist control» («AC») 7. «Assist/control» («A/C») 8. «Assist-control ventilation» («ACV») («A-C») 9. «Volume controlled ventilation» («VCV») 10. «Volume control» («VC») 11. «Volume control assist control» 12. «Volume cycled assist control» («VC-CMV») 13. «Ventilation + patient trigger» 14. «Intermittent positive pressure ventilation» («IPPV») Не надейтесь, наверняка есть еще имена для этого режима. Во втором примере представлены графики давления и объёма при VCV с постоянным потоком. То есть поток в течение всего вре- мени вдоха не меняется. Для наглядности представим себе, как пор- шень движется в цилиндре с постоянной скоростью. График потока в этом случае имеет форму прямоугольника (square). Пример № 3: Как зависит давление в дыхательных путях от формы кривой потока? Современные аппараты ИВЛ с системой создания потока более слож- ной, чем поршень в цилиндре, могут обеспечивать ИВЛ с управле- нием по объёму с убывающей формой кривой потока. Эта форма Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 125 А. Г орячеВ И. С АВИн кривой потока похожа на кривую потока при «PCV». По-английски такая форма кривой потока называется «descending ramp flow wave- form». Посмотрите, как при этом меняются кривые давления и объёма Вы видите, что в результате изменения кривой потока, изме- нились кривые давления и объёма. Этот вариант VCV на самом деле, управляем по потоку (flow control), но во второй части книги мы предупреждали что, поскольку объём – это произведение потока на время вдоха, способы управления вдохом по объёму и по потоку объ- единены под понятием VCV (volume control ventilation). В результате применения убывающего потока при том же дыхательном объёме, что и в примере № 2, пиковое давление в дыхательных путях (PIP) ниже, а среднее давление в дыхательных путях (MAP) выше. Обра- тите внимание, что все кривые стали похожи на PCV (пример № 1). То, что при данной модификации VCV начальная величина потока больше, чем при постоянном потоке не опасно, поскольку макси- мальное значение потока приходится на начало вдоха («пустые лёг- кие»), а по мере заполнения лёгких поток снижается. Такое соотношение потока и объёма вполне физиологично и не приводит к опасному повышению давления в дыхательных путях. «CMV», «Continuous mandatory ventilation» 126 www nsicu ru §3.4 Пример № 4: «Intermittent positive pressure ventilation» («IPPV») и «Pressure limited ventilation» Имя «IPPV» использует фирма Dräger для режима ИВЛ с паттерном VC-CMV (Volume controlled continuous mandatory ventilation) и пе- реключением на выдох по времени (Time Cycling). Представленная Вам схема соответствует схемам из инструкций к аппаратам серии «Evita». Второй вдох на нашей схеме не отличается от первого, только пояснения переведены на русский язык. На схеме видно, что давление в дыхательных путях повыша- ется, пока аппарат ИВЛ не доставит дыхательный объём. После того, как дыхательный объём доставлен, поток останавливается. Выдох начнётся только после того, как закончится время вдоха (Tinsp). В этот момент открывается клапан выдоха. Таким образом, время вдоха делится на два отрезка – это потоковое время вдоха и инспираторная пауза. Это представление о двух составляющих времени вдоха важно, чтобы понять, как работает опция «Pmax» или «Pressure limit». Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 127 А. Г орячеВ И. С АВИн «CMV», «Continuous mandatory ventilation» 128 www nsicu ru §3.4 «Pressure limited ventilation» на основе режима «Intermittent positive pressure ventila- tion» («IPPV») Этот вариант CMV относится к группе режимов Dual Control Within a Breath. Принцип управления – autosetpoint. Напомним, способ управления вдохом Volume control обес- печивает доставку предписанного дыхательного объёма. Для аппа- рата ИВЛ дыхательный объём – это цель (target). Давление в дыхательных путях зависит от сопротивления потоку (resistance) и податливости (compliance), а объём – это произведение потока на время. Аппарату ИВЛ поставлена задача: доставить дыхательный объём, не превышая Pressure limit. Единственное решение - умень- шить поток и увеличить потоковое время вдоха. В результате, сокра- щается инспираторная пауза, но время вдоха не меняется. Дыхательный объём не меняется, на схеме это площадь под кривой потока, S 1= S 2. Первый вдох на приведенной схеме – это типичный вдох «IPPV» – «Time-triggered, time-cycled, volume controlled CMV». Во время второго вдоха включена опция Pmax или Pressure limit. Теперь, аппарат ИВЛ, достигнув давления Pmax, вынужден уменьшить (но не прекратить) поток. Для того, чтобы доставить тот же дыхательный объём при уменьшенном потоке, аппарат ИВЛ увеличивает потоко- вое время вдоха. Потоковое время вдоха увеличивается за счёт умень- шения инспираторной паузы, а длительность вдоха при этом не меняется. Полное имя режима «IPPV» с включенной опцией Pmax – «Time-triggered, time-cycled, pressure limited dual controlled CMV». Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 129 А. Г орячеВ И. С АВИн «CMV», «Continuous mandatory ventilation» 130 www nsicu ru §3.4 3.5. «Inverse Ratio Ventilation», «IRV» Тайна имени: Обратное отношение длительности вдоха и выдоха. Определение понятия: «IRV» – это режим принудительной вентиляции, при котором продолжительность вдоха больше продолжительности выдоха, все вдохи принудительные (mandatory) и доставляются с заданной ча- стотой. Обычно под «IRV» понимают соотношение вдоха к выдоху от 1:1 до 4:1. «IRV» – это «CMV» с обратным отношением длитель- ности вдоха и выдоха. Существуют два варианта «IRV»: с управле- нием по объёму и по потоку. Описание режима 1. Паттерны ИВЛ VC-CMV (Volume controlled continuous mandatory ventilation) и PC-CMV (Pressure controlled continuous mandatory ventilation). 2. Управляемые параметры уже указаны выше – для режима «IRV» – это объём (Volume controlled ventilation) или давление (Pres- sure controlled ventilation). 3. Фазовые переменные: 3.1. Триггер. Описание полностью совпадает с «CMV» Во всех слу- чаях режим «CMV» имеет time-trigger – аппарат ИВЛ будет делать вдохи по расписанию. Во многих аппаратах ИВЛ в ре- жиме «CMV» есть дополнительный patient trigger, то есть па- циент может сам инициировать вдох. Чаще всего – это flow-trigger или pressure-trigger. Для работы patient trigger вы- деляется временное окно до включения вдоха по расписанию. Вдох, инициированный пациентом, называют assisted breath. Этот вдох не отличается по длительности, объёму и давлению от mandatory breath. Некоторые фирмы-производители вари- ант режима «CMV» с возможностью patient trigger называют или «Аssisted controlled mechanical ventilation», или «Assist- control ventilation», или «А-С», или «А/С». Другие фирмы, не- |