Лекции по ИВЛ. Отделение реанимациии интенсивной терапии
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 131 А. Г орячеВ И. С АВИн смотря на наличие patient trigger, оставляют имя «CMV». 3.2. Предельные параметры вдоха (Limit variable). Описание полностью совпадает с «CMV». При управлении вдохом по давлению аппарат ИВЛ строго выдерживает предписанное давление в дыхательных путях, т.е. предел давления уже задан по факту применения данного способа управления вдохом. Другие пределы не уста- навливаются. При управлении вдохом по объёму, установив объём вдоха, мы установили Volume limit (предельный объём вдоха). Аппарат ИВЛ, управляющий вдохом «по объёму», не может дать больше, чем приказано. При управлении вдохом по объёму, можно установить предельное значение давления (Pressure limit) 3.3. Переключение с вдоха на выдох (Cycle Vari- ables). При любом способе управления вдохом для «IRV» пе- реключение на выдох выполняется только по времени (Time Cycling). 4. Выдох. Параметры выдоха определяются уровнем РЕЕР и за- данным временем выдоха(expiratory time). 5. Условные переменные и логика управления. Те же, что для режима «CMV»: это временное окно, когда patient trigger активирован и его чувствительность. Если (if) аппарат ИВЛ распознал дыхательную попытку пациента – то (then) включается вдох. Если (if) аппарат ИВЛ не распо- знал дыхательную попытку пациента – то (then) вдох включа- ется по расписанию (time-trigger). 6. Принцип управления - setpoint Другие имена режима 1. «Pressure Control Inverse Ratio Ventilation» («PCIRV») 2. «Inverse Ratio Pressure Control Ventilation» («IRPCV») 3. «Volume Control Inverse Ratio Ventilation» («VCIRV») «Inverse Ratio Ventilation», «IRV» 132 www nsicu ru §3.5 Резюме: «Volume Control Inverse Ratio Ventilation» («VCIRV») трудно адаптировать к дыхательной активности пациента, требуется гипер- вентиляция для её подавления или дополнительная седация. Наиболее часто применяется режим «Pressure Control Inverse Ratio Ventilation» («PCIRV»). Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 133 А. Г орячеВ И. С АВИн 3.6. «Pressure cycled ventilation» Тайна имени: Режим с переключением с вдоха на выдох при достижении порогового уровня давления. Определение понятия: При начале вдоха аппарат ИВЛ начинает повышать давление в дыхательных путях, а при достижении уровня давления, соответ- ствующего Cycling pressure переключается на выдох. Описание режима 1. Паттерн ИВЛ – PC-CSV (Pressure controlled continuous spontaneous ventilation). 2. Управляемый параметр для режима «Pressure cycled ven- tilation» единственный - это давление (Pressure controlled ven- tilation) 3. Фазовые переменные: 3.1. Триггер. В режиме «Pressure cycled ventilation» всегда исполь- зуется только patient trigger, то есть пациент сам начинает вдох. Чаще всего это pressure-trigger. 3.2. Предельные параметры вдоха (Limit variable). При управлении вдохом по давлению аппарат ИВЛ строго выдерживает предписанное давление в дыхательных путях, т.е. предел давления уже задан по факту применения данного способа управления вдохом. Другие пределы не уста- навливаются 3.3. Переключение с вдоха на выдох (Cycle Vari- ables). В режиме «Pressure cycled ventilation» переключение с вдоха на выдох выполняется по давлению 4. Выдох. Параметры выдоха определяются уровнем РЕЕР. 5. Условных переменных нет 6. Принцип управления - setpoint «Pressure cycled ventilation» 134 www nsicu ru §3.6 Другие имена режима «Пресс-циклическая вентиляция» Отличие от режимов «CPAP» и «Spontaneous»: В этих режимах во время вдоха давление в дыхательных путях остается на уровне baseline pressure. При «Pressure cycled ventila- tion» во время вдоха аппарат ИВЛ поднимает давление в дыхатель- ных путях до предписанного уровня и сразу переключается на выдох. Отличие от режима «Pressure support ventilation»: В режиме «PSV» переключение с вдоха на выдох выполняется «по потоку» (flow cycling), поэтому при том же уровне давления на вдохе при «PSV» выше среднее давление вдоха, вдох длиннее, а на графике давления есть плато. График давления Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 135 А. Г орячеВ И. С АВИн 3.7. «Pressure support ventilation» «PSV» Тайна имени: Вентиляция с поддержкой давлением. Слово «поддержка» (support) означает, что аппарат ИВЛ поддерживает спонтанный вдох пациента. Определение понятия: В режиме «PSV» аппарат ИВЛ в ответ на дыхательную по- пытку пациента поднимает давление в дыхательном контуре до пред- писанного уровня, поддерживает давление вдоха на заданном уровне в течение всего вдоха и переключается на выдох при уменьшении потока до установленного уровня. В режиме «PSV» все вдохи спон- танные (начаты и завершены пациентом). Описание режима 1. Паттерн ИВЛ: PC-CSV Pressure controlled continuous spon- taneous ventilation. 2. Управляемый параметр для режима «PSV» единственный – это давление (Pressure controlled ventilation) 3. Фазовые переменные. 3.1. Триггер. В режиме «PSV» всегда используется только patient trigger, то есть пациент сам начинает вдох. Чаще всего это flow-trigger или pressure-trigger. На аппарате Dräger Babylog используется volume trigger. 3.2. Предельные параметры вдоха (Limit variable). При управлении вдохом по давлению аппарат ИВЛ строго выдерживает предписанное давление в дыхательных путях, т.е. предел давления уже задан по факту применения данного способа управления вдохом. Другие пределы не уста- навливаются. 3.3. Переключение с вдоха на выдох (Cycle Vari- ables). В режиме «PSV» переключение с вдоха на выдох вы- полняется «по потоку» (flow cycling). Поток начинается с высоких значений и снижается по экспоненте. Переключение «Pressure support ventilation» «PSV» 136 www nsicu ru §3.7 с вдоха на выдох происходит при значительном снижении по- тока. Обычно порог переключения с вдоха на выдох состав- ляет 25% от максимального потока. Создатели аппаратов ИВЛ устанавливают порог переключения с вдоха на выдох «по по- току» выше нуля для того, чтобы не допустить несоразмер- ного удлинения времени вдоха. Это позволяет избежать десинхронизации. На некоторых моделях аппаратов ИВЛ предусмотрена возможность коррекции порогового значения потока. Дополнительные параметры переключения на выдох – это время и давление. Это сделано для безопасности пациента. В большинстве случаев эти параметры прописаны в программном обеспечении аппарата ИВЛ и при настройке режима устанавливаются автоматически. При «PSV» макси- мальное возможное время вдоха обычно не превышает 3 се- кунды. Это позволяет аппарату ИВЛ переключаться на выдох если критерий переключения по потку не работает. При значительных утечках (масочная ИВЛ или трубки без герме- тизирующих манжеток) порог переключения по потоку может быть доведен до 5 L/min и труднодостижим. Переключение по давлению происходит, если давление в дыхательном кон- туре превысит установленный уровень поддержки на 1,5 мбар 4. Выдох. Параметры выдоха определяются уровнем РЕЕР. 5. Условные переменные. Условными переменными являются дополнительные параметры переключения на выдох 6. Принцип управления - setpoint Другие имена режима: 1. «Inspiratory assist» («IA»). 2. «Inspiratory pressure support» («IPS»). 3. «Spontaneous pressure support» («SPS»). 4. «Inspiratory flow assist» («IFA»). 5. «Assisted spontaneous breathing» («ASB») Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 137 А. Г орячеВ И. С АВИн Необходимая ремарка. На некоторых аппаратах ИВЛ (например «PB7200») режим «PSV» устанавливается после включения «CPAP». На панели управ- ления аппарата горит светодиод, показывающий, что активизирован «CPAP». Если не заметить сигнал светодиода «Pressure support on», можно подумать, что пациент уже переведен на спонтанное дыха- ние. Резюме: Таким образом, в режиме «PSV» частота дыханий, длитель- ность вдоха и дыхательный объём определяются дыхательной актив- ностью пациента. По определению все вдохи в режиме «PSV» самостоятельные (spontaneous), однако, поскольку инспираторное давление выше уровня baseline pressure, все вдохи выполняются с поддержкой давлением (pressure supported). Отличие от режима «CPAP»: В «CPAP» во время вдоха давление в дыхательных путях остается на уровне baseline pressure. При «PSV» во время вдоха ап- парат ИВЛ поднимает давление в дыхательных путях до предписан- ного уровня и поддерживает до начала выдоха. Пример № 1: «PSV» на аппаратах фирмы Dräger называется «Assisted spontaneous breathing» («ASB») 1. Устанавливают уровень «СРАР». Это значит, что если инспиратор- ная попытка пациента слабая и не распознана триггером аппарата ИВЛ, вдох будет происходить как в «СРАР». 2. Устанавливают уровень давления поддержки вдоха. (PASB) То есть, до какого уровня аппарат ИВЛ поднимет давление в дыхатель- ных путях пациента, когда сработает триггер. 3. Устанавливают чувствительность Flow-trigger (потокового триг- гера). 4. На аппаратах серии EVITA есть дополнительный триггер, сраба- тывающий по объёму (для взрослых – 25 мл для детей 12мл). Чув- ствительность этого триггера постоянная, он включен в «Pressure support ventilation» «PSV» 138 www nsicu ru §3.7 управляющую программу. 5. Устанавливают скорость достижения уровня давления поддержки (От 64 миллисекунд до 2 секунд.). По-английски называется Time ramp* или Tramp. Чем выше скорость (меньше время), тем круче график давления. Если установлена высокая скорость подъёма, ап- парат ИВЛ начинает поддержку вдоха высоким пиковым потоком. Для того, чтобы скорость подъёма давления была небольшой, а гра- фик давления пологим, аппарат ИВЛ для поддержки вдоха исполь- зует меньший поток. Соответственно, чем меньше поток, тем большее усилие приклады- вает пациент, чтобы вдохнуть тот же объём. Быстрое достижение предписанного уровня давления поддержки называется fast rise, а медленное – slow rise. 6. На аппаратах ИВЛ серии EVITA поток задается автоматически в соответствии с установленным временем Tramp и инспираторным усилием пациента. 7. Для тренировки дыхательной мускулатуры пациента в ходе под- готовки к прекращению ИВЛ используют постепенное снижение давления поддержки и увеличение Tramp. * Перевод английского слова ramp – наклонная плоскость соединяющая две гори- зонтальные поверхности. При рассмотрении графиков давления этот термин ис- пользуют для названия наклонного отрезка. На представленном графике давления Ramp – это отрезок кривой, описывающей изменение давления при переходе с нижнего уровня давления на верхний. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 139 А. Г орячеВ И. С АВИн Приводимая ниже схема из инструкции к аппаратам ИВЛ серии EVITA показывает условное деление вдоха на две фазы. В первой фазе достигается давление поддержки, а во второй поддержка длится до снижения потока до 25%. Длительность первой фазы - Tramp. «Pressure support ventilation» «PSV» 140 www nsicu ru §3.7 8. Поддержка вдоха прекращается и начинается выдох: - когда поток снижается до 25% от максимального - если время вдоха превысит 4сек - если пациент сам начнёт выдох второй и третий способы прекращения вдоха «аварийные», и при их троекратном повторении включается тревога. При правильных на- стройках режима и хорошей синхронизации переключение на выдох выполняется по потоку. Пример № 2: «Pressure support ventilation» на аппаратах Servo-i и Servo-s фирмы MAQUET. На аппаратах Servo-i и Servo-s фирмы MAQUET этот режим назы- вается «PSV» «Pressure support ventilation», как на большинстве со- временных аппаратов ИВЛ. На панели управления аппарата обозначен как «Pressure support/ СРАР» 1. Устанавливают уровень «PEEP». 2. Устанавливают уровень давления поддержки вдоха от уровня РЕЕР. (PS above PEEP) То есть, до какого уровня ап- парат ИВЛ поднимет давление в дыхательных путях паци- ента, когда сработает триггер. 3. Устанавливают чувствительность триггера. Производители аппаратов Servo-i и Servo-s рекомендуют Flow-trigger (пото- ковый триггер). На этих аппаратах устанавливают чувстви- тельность потокового триггера в процентах от базового потока (flow by). Предусмотрена возможность использования триггера срабатывающего по давлению, чувствительность в см Н 2 О. 4. Устанавливают скорость достижения уровня давления под- держки. По английски называется Inspiratory rise time. Чем выше скорость (меньше время), тем круче график давления. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 141 А. Г орячеВ И. С АВИн Если установлена высокая скорость подъёма, аппарат ИВЛ начинает поддержку вдоха высоким пиковым потоком. Для того чтобы скорость подъёма давления была меньше уве- личивают Inspiratory rise time (время достижения уровня давления поддержки). Как и в предыдущем примере, врач за- дает аппарату временной отрезок в секундах*, а аппарат сам устанавливает величину потока для выполнения поставлен- ной задачи. 5. Поддержка вдоха прекращается и начинается выдох: - когда поток снижается до заданного уровня в процентах от максимального - если время вдоха превысит 2,5 сек для взрослых и 1,5 сек для детей - если давление на вдохе превысит границу alarm (тревога) - если давление на вдохе превысит заданное давление под- держки на 3 см Н 2 О или 10% от максимальной величины по- тока - если пациент сам начнёт выдох Все способы прекращения вдоха, кроме первого «аварий- ные». При правильных настройках режима и хорошей син- хронизации переключение на выдох выполняется по потоку. На этих аппаратах ИВЛ величина потока для переключения на выдох в процентах от максимального может быть установ- лена от 70% до 10%. При настройке «по умолчанию» аппарат задаёт 30%. * Inspiratory rise time на аппаратах Servo задаётся в сек в режимах «Pressure support/СРАР», «Volume support» и «Bi-vent», а в «PCV» как % от длительности дыхательного цикла. «Pressure support ventilation» «PSV» 142 www nsicu ru §3.7 Пример № 3: Режим «Pressure support ventilation» на аппаратах «Puritan Bennet» Аппарат ИВЛ «Puritan Bennet 7200» - ветеран, работающий во многих клиниках, хотя уже снят с производства. Режим «Pressure support ventilation» можно активировать как дополнительную опцию при включённом режиме «СРАР». Давление поддержки вклю- чается через pressure trigger или flow trigger. Переключение на выдох происходит при снижении потока до 5 л/мин. Врач может на- страивать только чувствительность триггера, величину давления под- держки и РЕЕР. На аппаратах ИВЛ «Puritan Bennet» 740, 760 и 840 «Pressure support ventilation» представлен на панели управления как отдель- ный режим. Триггеры – pressure и flow. Скорость перехода с уровня РЕЕР на уровень давления поддержки задаётся с помощью коэффи- циента или множителя (factor), выраженного в процентах. По-анг- лийски называется PS Rise Time Factor или Flow acceleration factor (ускорение потока). Главное запомнить, чем больше этот коэффици- ент, тем круче подъём кривой давления. Выбор от 1% до 100%. При настройке режима аппарат предлагает выбрать 50%. В инструкции к «РВ-840» на русском языке этот коэффициент назван так: «процент времени роста». Тоже красиво. Переключение на выдох можно за- дать при снижении потока от 1% до 80% от максимального. Аппарат предлагает выбрать 25%. Резюме: Режим ИВЛ «PSV» хорошо переносится пациентами. Широко используется в ходе прекращения респираторной поддержки (wea- ning). Важно помнить, что если режим настроен хорошо, пациент по- лучает целевой дыхательный объём. Если не изменить настройки режима, когда активность паци- ента растет и инспираторное усилие увеличивается, аппарат будет оказывать избыточную поддержку, что может приводить к неоправ- данному увеличению дыхательного объёма. Следствием будет гипер- Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 143 А. Г орячеВ И. С АВИн вентиляция и угнетение дыхательного центра. Уровень поддержки должен быть увеличен, когда пациент утомляется и инспираторное усилие снижается, и если растет сопро- тивление дыхательных путей или снижается комплайнс. Правильная установка уровня тревог по дыхательному и минутному объёмам позволит вовремя выполнить коррекцию настроек режима. Важно! Для безопасной ИВЛ в режиме «PS» у пациента должна быть сохранной функция дыхательного центра! Поскольку мы должны быть готовы к ухудшению состоя- ния, не пренебрегайте опцией «apnoe ventilation»! «Pressure support ventilation» «PSV» 144 www nsicu ru §3.7 3.8. «Intermittent Mandatory Ventilation», «IMV» и «Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation», «SIMV» Тайна имени «Intermittent Mandatory Ventilation»: «перемежающаяся принудительная вентиляция» – это вариант согла- сования вдохов, при котором принудительные вдохи чередуются с самостоятельными. В данном случае фирмы-производители в каче- стве имени режима ИВЛ использовали название способа согласова- ния вдохов. Определение понятия: «Intermittent mandatory ventilation» («IMV») – это режим ИВЛ, при котором аппарат выполняет принудительные (mandatory) вдохи с предписанной частотой, как при «CMV», а в интервалах между принудительными вдохами пациент может дышать самостоятельно. Режим «IMV» позволяет вписать спонтанное дыхание в «CMV» . Это потребовало первое слово названия «CMV» «continuous» (посто- янный) заменить на «intermittent» (перемежающийся). Описание режимов 1. Паттерны ИВЛ. Для того, чтобы описание режима «IMV» было полным, указывают паттерны принудительных и спонтанных вдохов, в результате четыре варианта: - VC-IMV + CPAP - VC-IMV + PC-CSV - PC-IMV + CPAP - PC-IMV + PC-CSV 2. Управляемые параметры. Способ управления для принудительных вдохов – по объёму (volume controlled) или по давлению (pressure con- trolled). Способ управления для спонтанных вдохов – по дав- лению (pressure controlled), как при «Pressure support ventila- tion» или как при «СРАР», когда аппарат ИВЛ не повышает |