Лекции по ИВЛ. Отделение реанимациии интенсивной терапии
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 177 А. Г орячеВ И. С АВИн 3.13. «Mandatory minute ventilation» («MMV») Тайна имени: Заданная (заказанная) минутная вентиляция. Определение понятия: «MMV» – это режим ИВЛ, при котором пациент дышит самостоя- тельно в «PSV», а аппарат ИВЛ каждые 20 секунд рассчитывает объём минутной вентиляции. Если пациент не может обеспечить за- казанный (целевой) МОД (target minute volume), аппарат ИВЛ уве- личивает поддержку. Существуют два варианта поддержки для достижения целевого МОД: 1. Аппарат ИВЛ увеличивает давление поддержки «PSV» (ап- парат ИВЛ «Hamilton Veolar»). 2. Между спонтанными вдохами «PSV» аппарат ИВЛ добав- ляет необходимое количество принудительных вдохов, управляемых по объёму (Bear 5, Dräger –аппараты серии «Evita»). Описание режимов До тех пор, пока пациент самостоятельно обеспечивает до- стижение целевого МОД (target minute volume), оба варианта «MMV» неотличимы. Это спонтанное дыхание с поддержкой давле- нием, или «PSV». Как только аппарат ИВЛ выявляет, что пациент не может обеспечить заказанный (целевой) МОД (target minute volume), начинаются различия: - «MMV» на аппарате «Hamilton Veolar» увеличивает давление поддержки «PSV». По существу, сохраняются все свойства режима «PSV». При этом пациент должен иниции- ровать каждый вдох. В том случае, если частота спонтанных дыханий упадет ниже критического уровня включается тре- вога поскольку аппарат не может обеспечить целевой МОД (аппарат «Hamilton Veolar» в настоящее время снят с про- изводства.) - «MMV» от фирмы Dräger: если пациент не может обеспечить целевой МОД, аппарат добавляет принудительные (mandatory) вдохи, управляемые по объёму. Таким образом, «Mandatory minute ventilation» («MMV») 178 www nsicu ru §3.13 режим «PSV» превращается в «IMV». Количество спонтан- ных PSV-вдохов определяются дыхательной активностью па- циента, а количество принудительных вдохов рассчитывает аппарат ИВЛ. 1. Паттерн ИВЛ «MMV» от фирмы Dräger VC-SIMV+ «PSV» В зависимости от того, какова спонтанная дыхательная активность пациента меняется соотношение спонтан- ных и принудительных вдохов. Если дыхательная активность паци- ента высока, режим превращается в «PSV» с паттерном PC-CSV. Если дыхательная активность пациента отсутствует, режим превра- щается в «CMV» с паттерном VC-CMV. Поскольку мы говорим об аппаратах фирмы Dräger, напом- ним, что на этих аппаратах вместо имени режима «CMV» использо- вано «IPPV», а вместо имени режима «PSV» использовано «ASB». 2. Управляемые параметры Спонтанные вдохи управляемы по давлению – PC. Принуди- тельные вдохи управляемы по объёму – VC. 3. Фазовые переменные 3.1. Триггер. Для спонтанных вдохов используется Flow trigger (потоковый триггер). Для принудительных Time trigger как основной и Flow trigger как дополнительный. Для потокового триггера принудительных вдохов выделяются вре- менные окна. 3.2. Предельные параметры вдоха (Limit variable). Для спонтанных вдохов – давление. Для принудитель- ных – вдохов объём. 3.3. Переключение с вдоха на выдох (Cycle Vari- ables). Для спонтанных вдохов – поток. Для принудительных вдохов – время. 4. Выдох. Параметры выдоха определяются уровнем РЕЕР. 5. Условные переменные и логика управления. Целевой (заказанный) Минутный объём дыхания (целевой МОД) или target minute volume. Если целевой МОД при спонтанном Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 179 А. Г орячеВ И. С АВИн дыхании не достигнут, аппарат ИВЛ добавляет принудительные вдохи. 6. Принцип управления – Adaptive Control Другие имена режима «Minimum minute volume» «MMV». «Augmented minute volume» «AMV». «Extended mandatory minute ventilation» «EMMV». Резюме: Этот режим не улавливает ситуацию, когда утомлённый па- циент переходит на частое поверхностное дыхание (rapid shallow bre- athing), если МОД остаётся больше целевого МОД. При этом будет вентилироваться преимущественно мертвое пространство и нарас- тать гипоксия. Чтобы не допустить этого, устанавливают тревоги по частоте дыхания и дыхательному объёму. Для пациентов с повреж- дением ствола мозга и/или синдромом sleep apnoe режим позволят максимально сохранить спонтанное дыхание и работает хорошо. Т.е. весьма ценен для нейрореанимации. «Mandatory minute ventilation» («MMV») 180 www nsicu ru §3.13 3.14. Вступление к описаниям режимов с двойным управлением (Dual Control). Существует несколько вариантов двойного управления. 1. В течение одного вдоха (Dual Control Within a Breath). При создании этих режимов использован принцип управле- ния – Autosetpoint. Аппарат выполняет коррекцию пара- метров ИВЛ во время вдоха. Режимы, использующие принцип управления Auto-Setpoint Control: «Pressure Limited Ventilation» «PLV» (Drager Evita 4), «Pressure Augment» (Bear 1000), «Volume Assured Pressure Sup- port» «VAPS» (Bird 8400ST). Эти режимы используют способ согласования вдохов CMV, то есть все вдохи принудительные (mandatory). Паттерн ИВЛ - DC-CMV. 2. С коррекцией параметров ИВЛ от вдоха к вдоху (Dual Con- trol Breath-to-Breath). При создании этих режимов исполь- зован принцип управления – Adaptive Control. Аппарат анализирует состоявшийся вдох и выполняет коррекцию параметров ИВЛ между вдохами. На основе этого принципа созданы режимы спонтанной вентиляции с паттерном ИВЛ DC-CSV и принудительной вентиляции с паттерном DC-CMV. Коммерческие названия режимов, использующих принцип управления Adaptive Control с паттерном ИВЛ DC- CSV:«Volume Support» «VS» (Siemens 300, Servo-i, Inspiration e-Vent и PB-840), «Volume targeted pressure support» «VTPS » (Newport e500). Универсальное некоммерческое описатель- ное название этих режимов – Dual Control Breath-to-Breath- Pressure-Limited, Flow-Cycled Ventilation. Коммерческие названия режимов, использующих принцип управления Adaptive Control с паттерном ИВЛ DC- CMV: «Pressure-Regulated Volume Control» (Siemens Servo 300, Servo-i), «Autoflow» (Drager Evita 4), «VC+» (PB-840), Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 181 А. Г орячеВ И. С АВИн «Volume targeted pressure control» «VTPC» (Newport e500), «Adaptive pressure ventilation» «APV» (Hamilton Galileo). Универсальное некоммерческое описательное название этих режимов – Dual Control Breath-to-Breath-Pressure-Limited, Time-Cycled Ventilation. «Volume Ventilation Plus», «VV+» – «Вентиляция по объёму плюс» на аппарате Puritan Bennett 840 Внимание! Warning ! Данный термин не является именем режима ИВЛ. Это назва- ние использовано в качестве общего названия для двух режимов «VC+» и «VS». Термин «VV+» в описаниях и инструкциях к аппа- рату Puritan Bennett 840 заменяет термин Dual Control Breath-to- Breath Volume-targeted Ventilation. Смысл работы аппарата в том, что и в «VC+», и в «VS», дыхательный объём, доставляемый паци- енту, сравнивается с целевым дыхательный объёмом, а во время следующего вдоха выполняется коррекция давления вдоха (support pressure или inspiratory pressure). «Volume Ventilation Plus» не предполагает автоматического пере- ключения принудительного и спонтанного типов ИВЛ. Вступление к описаниям режимов Dual Control 182 www nsicu ru §3.14 3.15. Двойное управление в течение вдоха – Dual Control Within a Breath Задача в том, чтобы при изменениях комплайнса и/или рези- станса в течение одного вдоха аппарат успел скоррегировать на- стройки режима ИВЛ и все-таки доставить целевой дыхательный объём, не превышая заданный уровень давления. Возможны два варианта: 1. «Volume-assured pressure support», «VAPS» другое название этого режима «Pressure augmentation», «PA». Этот режим есть на аппаратах ИВЛ Bird 8400ST и Bear 1000. Принцип работы режима «VAPS». При настройке режима задаётся давление поддержки (support pressure), целевой дыхательный объём (target tidal volume) и граница тревог по давлению (она же является уровнем «аварийного» пере- ключения на выдох). Кроме того, задается уровень потока под- держки. Это величина потока, при достижении которой, аппарат ИВЛ принимает решение переключиться на выдох или начать управ- ление вдохом по объёму. Вдох начинается в ответ на инспираторную попытку паци- ента, как в режиме «PSV» с заданным уровнем давления поддержки. Аппарат ИВЛ измеряет доставленный пациенту дыхательный объем. Если к моменту снижения потока до уровня потока поддержки па- циент не получил целевой дыхательный объём, аппарат продолжит вдох с управлением по объёму постоянным потоком и доставит не- достающее количество дыхательной смеси. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 183 А. Г орячеВ И. С АВИн На данной схеме первый вдох в режиме «VAPS» неотличим от вдоха в «PSV». Во втором вдохе пациенту не был доставлен целе- вой дыхательный объём до момента, когда поток снизился до уровня потока поддержки, и аппарат продолжил вдох с управлением по объёму постоянным потоком и добавил недостающий объём. Третий вдох похож на второй, но при попытке аппарата добавить недостаю- щий объём давление достигло границы тревог, и аппарат переклю- чился на выдох. Задача не выполнена – целевой дыхательный объём не доставлен. Четвертый вдох показывает, что если у пациента по- вышается комплайнс или инспираторное усилие, аппарат доставляет дыхательный объём, превышающий целевой. Задача вновь не выпол- нена. 2. «Pressure limited ventilation» на основе режима «Intermittent pos- itive pressure ventilation» («IPPV») на аппаратах фирмы Dräger. Под- робно описан в главе «CMV». Суть двойного управления в том, что задается предел давления. Вдох управляем по объёму. При снижении комплайнс и/или повышении резистанс аппарат уменьшает поток, но увеличивает потоковое время вдоха. Таким образом, не превышая за- данный уровень давления, аппарат ИВЛ доставляет целевой дыха- тельный объём. Двойное управление в течение вдоха 184 www nsicu ru §3.15 Резюме: Мы показали два режима, относящихся к группе Dual Control Within a Breath. При создании этих режимов использован принцип управления – autosetpoint. Подход к решению задачи в этих режимах различный. В режиме «VAPS» сначала включается вдох с заданным уров- нем давления поддержки, а потом добавляется недостающий объём. Режим «VAPS» довольно часто не справляется с задачей, если со- стояние пациента не стабильно: то недодаёт, то завышает объём, как показано во время вдохов 3 и 4. В результате, на новых моделях ап- паратов ИВЛ режима «VAPS» нет. В «PLV» аппарат находит отрезок времени, за который может доставить целевой дыхательный объем, не превышая предписанного давления. Этот режим показал себя надежным и удобным и пользу- ется заслуженным успехом у врачей, работающих с аппаратами фирмы Dräger. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 185 А. Г орячеВ И. С АВИн 3.16. «Volume Support», «VS» Большинство специалистов не рискуют переводить это название – очень легко потерять смысл. Не рискнём и мы. Это имя использовано на аппаратах ИВЛ Siemens 300, Servo-i, Inspiration e-Vent и PB-840 Тайна имени: Этот режим создан на основе «Pressure support ventilation» или «PSV». Особенность состоит в том, что уровень давления под- держки (support pressure) устанавливает не врач. Это делает аппарат ИВЛ на основе заданного врачом целевого дыхательного объёма (tar- get tidal volume). Полное имя режима могло бы звучать как: «ИВЛ с поддержкой давлением для достижения целевого дыхательного объёма» или «Volume targeted pressure support ventilation». Из пяти слов выбрали два, – получилось кратко. Определение понятия: «Volume Support» – режим вентиляции на основе «Pressure support ventilation», в котором аппарат ИВЛ задаёт уровень давления под- держки для доставки целевого дыхательного объёма. Описание режима: 1. Паттерн ИВЛ: DC-CSV Dual controlled continuous sponta- neous ventilation 2. Управляемый параметры – это объём и давление. Для ре- жима «VS» - объём устанавливается врачом, а давление задаёт аппа- рат ИВЛ. (Dual controlled ventilation) 3. Фазовые переменные 1. Триггер: В режиме «VS» всегда используется только patient trigger, то есть пациент сам начинает вдох. Чаще всего это flow-trigger или pressure-trigger. 2. Предельные параметры вдоха (Limit variable): При управлении вдохом по давлению аппарат ИВЛ строго вы- держивает предписанное давление в дыхательных путях, т.е. предел давления уже задан по факту применения данного спо- «Volume Support», «VS» 186 www nsicu ru §3.16 соба управления вдохом. Другие пределы не устанавливаются 3. Переключение с вдоха на выдох (Cycle Variables): В режиме «VS» переключение с вдоха на выдох выполняется «по потоку» (flow cycling). Поток начинается с высоких значе- ний и снижается по экспоненте. Переключение с вдоха на выдох происходит при значительном снижении потока. Обычно порог переключения с вдоха на выдох устанавливают 25-30% от максимального потока. Порог переключения с вдоха на выдох «по потоку» устанавливают выше нуля для того, чтобы не допустить несоразмерного удлинения времени вдоха. Это позволяет избежать десинхронизации. На всех мо- делях аппаратов ИВЛ, оснащённых режимом «VS», пред- усмотрена возможность коррекции порогового значения потока. 4. Выдох: Параметры выдоха определяются уровнем РЕЕР. 5. Условные переменные и логика управления. Условная переменная – целевой дыхательный объём (target tidal volume). Врач задаёт чувствительность триггера вдоха, порог пере- ключения на выдох, РЕЕР, границы тревог, скорость достижения уровня давления поддержки – всё, как в режиме «PSV». Основным отличием от «PSV» является то, что вместо уровня давления под- держки задаётся целевой дыхательный объём. При включении «VS» все вдохи инициируются пациентом. Аппарат ИВЛ Servo-i подбирает давление поддержки, начиная с 10смН 2 О от уровня РЕЕР (above PEEP). Оценивает легочную меха- нику и устанавливает давление поддержки, необходимое для до- ставки дыхательного объёма в течение трёх первых вдохов. Во время первых установочных вдохов давление поддержки может по- вышаться с шагом до 20смН 2 О. Аппарат ИВЛ постоянно измеряет доставленный дыхатель- ный объём и в разрешённых границах корригирует давление. После запуска режима «VS» давление изменяется не более, чем на 3смН 2 О за каждый последующий вдох. Аппарат ИВЛ может повышать дав- ление поддержки до уровня: верхняя граница тревог по давлению Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 187 А. Г орячеВ И. С АВИн минус 5смН 2 О. На других моделях аппаратов ИВЛ установочные параметры несколько отличаются, но принцип работы тот же. 6. Принцип управления – Adaptive Control Другие имена режима «Volume targeted pressure support», «VTPS » Newport e500 Резюме: Если режим настроен хорошо, пациент всегда получает целевой ды- хательный объём. Когда активность пациента растет и инспиратор- ное усилие увеличивается, аппарат уменьшает поддержку и позволяет пациенту «потренировать дыхательную мускулатуру». Когда пациент утомляется и инспираторное усилие снижается, ап- парат увеличивает поддержку. Если растет сопротивление дыхатель- ных путей или снижается комплайнс, аппарат увеличивает поддержку. Следует не забывать, что при развитии болевого син- дрома или возникновении панической атаки меняется глубина и ритм дыхания. В этом случае возможностей режима «VS» недостаточно и необходимо вмешательство врача. Важно! Для безопасной ИВЛ в режиме «VS» у пациента должна быть сохранной функция дыхательного центра! Поскольку мы должны быть готовы к ухудшению состояния, не пренебрегайте опцией «apnoe ventilation»! «Volume Support», «VS» 188 www nsicu ru §3.16 3.17. «Pressure-regulated volume control», «PRVC» – Управление объёмом путем регулировки давления Тайна имени: Этот режим создан на основе «Pressure control ventilation» или «PCV». Особенность состоит в том, что уровень давления вдоха (in- spiratory pressure) устанавливает не врач. Это делает аппарат ИВЛ на основе заданного врачом целевого дыхательного объёма (target tidal volume). Определение понятия: «PRVC» – режим вентиляции на основе «Pressure control ventila- tion», в котором аппарат ИВЛ задаёт уровень давления вдоха для до- ставки целевого дыхательного объёма. Описание режима: 1. Паттерн ИВЛ: DC-CMV Dual controlled continuous manda- tory ventilation 2. Управляемый параметры – это объём и давление. Для ре- жима «PRVC» объём устанавливается врачом, а давление задаёт ап- парат ИВЛ. (Dual controlled ventilation) 3. Фазовые переменные 3.1. Триггер: Режим «PRVC» имеет time-trigger – ап- парат ИВЛ будет делать вдохи по расписанию. В режиме «PRVC» есть дополнительный patient trigger, то есть пациент может сам инициировать вдох. Чаще всего – это flow-trigger или pressure-trigger. Для работы patient trigger выделяется вре- менное окно до включения вдоха по расписанию. Вдох, ини- циированный пациентом, называют assisted breath. Этот вдох не отличается по длительности, объёму и давлению от manda- tory breath. 3.2. Предельные параметры вдоха (Limit variable): При управлении вдохом по давлению аппарат ИВЛ строго вы- держивает предписанное давление в дыхательных путях, т.е. предел давления уже задан по факту применения данного спо- |