Лекции по ИВЛ. Отделение реанимациии интенсивной терапии
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 189 А. Г орячеВ И. С АВИн соба управления вдохом. Другие пределы не устанавли- ваются. Целевой дыхательный объём (target tidal volume) в данном режиме не является пределом, и может быть превы- шен. Коррекция параметров произойдёт во время следующего вдоха. 3.3. Переключение с вдоха на выдох (Cycle Vari- ables): Переключение выполняется по времени (Time Cycling) 4. Выдох Параметры выдоха определяются уровнем РЕЕР. 5. Условные переменные и логика управления. Условная переменная – целевой дыхательный объём (target tidal volume). Врач задаёт чувствительность триггера вдоха, время вдоха, РЕЕР, границы тревог, скорость достижения уровня давления вдоха – всё, как в режиме «PCV» на основе дыхательного паттерна PC- CMV. Основным отличием от «PCV» является то, что вместо уровня давления вдоха (inspiratory pressure) задаётся целевой дыхательный объём (target tidal volume). Общеизвестна шутка разработчиков этого режима: «Врач будет думать, что проводит ИВЛ в режиме «VCV», а это уже «PCV». При включении «PRVC» первый вдох выполняется, как управляе- мый по объёму с переключением на выдох по времени. После того, как дыхательный объём доставлен, аппарат ИВЛ делает паузу и при остановленном потоке измеряет давление плато. На основе получен- ного результата аппарат делает настройку режима «PRVC». Теперь аппарат знает, на каком уровне должно быть давление к концу PCV- вдоха, чтобы доставить целевой дыхательный объём. Действи- тельно, для одних и тех же легких при остановленном потоке одинаковым уровням давления будут соответствовать одинаковые объёмы, независимо от способа управления вдохом. После того, как аппарат начал ИВЛ в режиме «PRVC», он постоянно измеряет до- ставленный дыхательный объём и в разрешённых границах корри- гирует давление. После запуска режима «PRVC» аппарат может изменять давление вдоха не более, чем на 3смН 2 О за каждый после- дующий вдох. Аппарат ИВЛ может повышать давление поддержки до уровня: верхней границы тревог по давлению минус 5смН 2 О. «Pressure-regulated volume control», «PRVC» 190 www nsicu ru §3.17 На представленной схеме показаны первый и второй вдохи в режиме «PRVC», первый вдох – «тестирующий». Второй вдох управляем по давлению с переключением на выдох по времени (как в «PCV»). Поскольку на графике давления точки 1 и 2 на одном уровне, а поток в эти моменты времени отсутствует, объём на ниж- нем графике в точках 1 и 2 одинаковый. 6. Принцип управления - Adaptive Control Другие имена режима: 1. «Volume targeted pressure control » «VTPC » (Newport e500). 2. «Pressure-regulated volume control» «PRVC» ( Siemens 300, Servo-I, Avea Viasys, Inspiration e-Vent). 3. «Adaptive pressure ventilation» «APV» (Hamilton Galileo). 4. «AutoFlow» на аппаратах ИВЛ фирмы Dräger Evita-2dura, Evita-4, Evita-XL. 5. «Volume control+» «VC+» (PB-840 ). Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 191 А. Г орячеВ И. С АВИн Особенности режима «VC+» на аппарате PB-840 Особенностью режима «VC+» на аппарате PB-840 является то, что тестовый вдох, управляемый по объёму, выполняется с использова- нием убывающего потока (на графике потока прямоугольный тре- угольник гипотенузой назад; основание треугольника – время вдоха, а площадь – дыхательный объём). Выполнив тестовый вдох, аппарат узнает, какой уровень давления вдоха (inspiratory pressure) нужно ис- пользовать, чтобы доставить целевой дыхательный объём. Кроме того, при включении режима «VC+» начинает работать активный клапан выдоха (active expiratory valve). Таким образом предотвращается конфликт пациента с аппаратом ИВЛ, если во время принудительного вдоха у пациента возникнет дыхательная ак- тивность. Как работает активный клапан выдоха с электронным управлением, мы рассказали в главе «BIPAP». В результате приме- нения активного клапана выдоха режим «VC+» стал похож на режим «BIPAPAssist» от фирмы Dräger. «Pressure-regulated volume control», «PRVC» 192 www nsicu ru §3.17 Резюме: Если режим настроен хорошо, пациент всегда получает целе- вой дыхательный объём при минимальном давлении вдоха. По- скольку использован паттерн дыхания DC-CMV, частота принудительных вдохов определена, и минутный объём гарантиро- ван. Основные отличия от режима «VS» – это заданная частота ды- ханий и способ переключения на выдох. В «PRVC» – по времени, а в «VS» – по потоку. На основе описанного выше способа управления принудительным вдохом существуют режимы «SIMV» на всех на- званных выше аппаратах кроме Siemens 300. Возможно, использо- вать три варианта «SIMV» в зависимости от того, какой тип спонтанного дыхания будет предложен между принудительными вдохами – «CPAP», «PS» или «VS». Как и в режиме «VS», когда активность пациента растет и ин- спираторное усилие увеличивается, аппарат уменьшает поддержку и позволяет пациенту «потренировать дыхательную мускулатуру». Когда пациент утомляется, и инспираторное усилие снижа- ется, аппарат увеличивает поддержку. Если растет сопротивление дыхательных путей или снижается комплайнс, аппарат увеличивает поддержку. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 193 А. Г орячеВ И. С АВИн 3.18. «AutoFlow» Это название зарегистрировано как бренд и собственность фирмы Dräger. «AutoFlow» – это опция, изменяющая параметры принуди- тельных вдохов в режимах «IPPV», «SIMV», «MMV». Эта опция есть на аппаратах ИВЛ фирмы Dräger Evita-2dura, Evita-4, Evita-XL. Иначе говоря, эта опция превращает принудительные вдохи в этих режимах во вдохи, аналогичные «PRVC». В данном случае мы ис- пользуем понятие опция, поскольку фирма-производитель исполь- зует привычные названия режимов с прибавлением «AutoFlow». Мы должны понимать, что это уже другие режимы, поскольку способ управления вдохом поменялся с VC на DC. В базовой модификации в этих режимах принудительные вдохи выполняются, как управляемые по объёму с постоянным по- током (на графиках прямоугольной формы) и переключением на выдох по времени. На схеме это вдох №1. При включении опции «AutoFlow» (вдохи №2 и №3) аппарат ИВЛ рассчитывает необходимую величину потока и динамику его изменений, чтобы доставить пациенту целевой дыхательный объем (target tidal volume), создавая при этом минимальное достаточное давление в дыхательных путях. Аппарат ИВЛ измеряет доставлен- «AutoFlow» 194 www nsicu ru §3.18 ный дыхательный объём и при необходимости меняет давление вдоха (inspiratory pressure) так, чтобы доставить пациенту целевой дыха- тельный объём во время следующего вдоха. Для каждого следую- щего вдоха давление поддержки меняется не более, чем на 3см Н 2 О. Как и в «PLV», общее время вдоха не меняется, однако, потоковое время вдоха увеличивается максимально, а инспираторная пауза ис- чезает. По сравнению с «PLV», «AutoFlow» имеет два преимуще- ства: во-первых, аппарат ИВЛ сам определяет минимальное и достаточное давление вдоха, во-вторых, использование активного клапана выдоха с электронным управлением устраняет конфликт пациента с аппаратом при попытке спонтанно дышать во время при- нудительного вдоха (на схеме вдох №3). На высоте аппаратного вдоха пациент может безболезненно вдохнуть, выдохнуть или кашлянуть. Принцип управления активным клапаном выдоха тот же, что и в «BIPAP». В том случае, если опция «AutoFlow» дополняет режимы «SIMV» или «MMV», модификации подвергнутся только принуди- тельные (mandatory) вдохи. Посмотрите на схеме: «SIMV» до включения опции «AutoFlow» Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 195 А. Г орячеВ И. С АВИн «SIMV» после включения опции «AutoFlow» На графиках режим «MMV» неотличим от «VC-SIMV+PS». В «AutoFlow» аппарат ИВЛ выполняет задачу, управляя пото- ком. В «AutoFlow» сохранены все достоинства «PLV». При этом ап- парат постоянно определяет минимальное достаточное давление для доставки целевого дыхательного объема. Важным дополнением яв- ляется использование активного клапана выдоха. Это позволяет уменьшать седацию и быстрее переводить пациента на спонтанное дыхание. В ряде клинических ситуаций на графиках дисплея режимы с включенной опцией «AutoFlow» неотличимы от «BIPAP». Таковы законы эволюции, и плывущий пингвин похож на дельфина. «AutoFlow» 196 www nsicu ru §3.18 3.19. «AutoMode» Можно перевести как «автоматический режим». Тайна имени: «AutoMode» режим, включающий в себя два режима и производящий автоматическое переключение в обе стороны в за- висимости от дыхательной активности пациента. В одном режиме все вдохи принудительные (CMV), а во втором все вдохи спонтанные (CSV). На аппарате Servo-i фирмы MAQUET возможны три варианта режима «AutoMode»: 1. «VCV» ↔ «VS» 2 «PCV» ↔ «PS» 3 «PRVC» ↔ «VS» Переключения происходят так: Если пациент исходно дышит в одном из спонтанных режимов («PS» или «VS»), и возникает апноэ, через заданный интервал (от 7 до 12 сек) аппарат переходит на соответствующий вариант принудитель- ной вентиляции («VCV», «PCV» или «PRVC»). Логика переключения здесь та же, что и при включении опции Apnoe ventilation. Когда уро- вень дыхательной активности пациента восстановится настолько, что он сможет инициировать 10 вдохов, аппарат Servo-i предоставляет пациенту 7 секунд, чтобы перейти в «PS» или «VS» в соответствии с настройками режима «AutoMode». Ни один из вариантов «SIMV» не может быть встроен в «Au- toMode». Это значит, что «AutoMode» на отрезке времени между пе- реключениями позволяет пациенту или только спонтанные вдохи, или только принудительные (mandatory). «AutoMode» на разных моделях аппаратов ИВЛ несколько отли- чаются, например, на аппарате Inspiration фирмы e-Vent длитель- ность апноэ, включающего принудительную вентиляцию от 3 до 60 секунд, а для переключения с принудительного на спонтанный режим достаточно 2 вдоха. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 197 А. Г орячеВ И. С АВИн На аппарате Inspiration есть четыре варианта сочетания ре- жимов при настройке «AutoMode»: 1. «VCV» ↔ «VS» 2 «PRVC» ↔ «VS» 3 «PCV» ↔ «PS» 4 «PCV» ↔ «СРАР» Режим «AutoMode» в настоящее время доступен на аппаратах: Siemens 300A, Servo-i MAQUET, Inspiration фирмы e-Vent. «AutoMode» 198 www nsicu ru §3.19 3.20. «Proportional assist ventilation» «PAV» или «Proportional pressure support» «PPS» Пропорциональная поддержка давлением. Режим, доступный на аппаратах фирмы Dräger серии Evita, PB-840, «Vision» фирмы Respironics. Режим ИВЛ создан на основе режима «Pressure support ven- tilation» «PSV». Как и «PSV», этот режим управляем по давлению, вдох включается пациентом, а переключение на выдох выполняется по потоку ( pressure controlled, patient triggered, pressure limited, and flow cycled). Отличие в том, что давление поддержки (support pres- sure) для каждого вдоха устанавливает аппарат ИВЛ, исходя из ре- зультатов флоумерии начала вдоха. Главная цель создателей режима была сделать поддержку, адекватной потребностям пациента. Для создания режима «PAV» был использован логический принцип управления Servo Control. Принцип Servo Control изменяет пара- метры вентиляции в соответствии с меняющимися вводными. В дан- ном режиме аппарат ИВЛ использует скорость изменения потока и начальный объём вдоха для определения потребности пациента в уровне респираторной поддержки. Чем больше усилие пациента на вдохе, тем больше аппаратная поддержка. Таким образом, аппарат ИВЛ компенсирует избыточную нагрузку на дыхательную мускула- туру, снижая её до нормальных значений. Режим «PAV» относится к режимам, управляемым по давле- нию (pressure controled), то есть аппарат ИВЛ управляет вдохом, соз- давая в контуре аппарата ИВЛ давление поддержки (support pressure). В режиме «PAV» всё, как в «PSV», кроме уровня давления под- держки. Врач ставит аппарату задачу из двух составляющих: под- держка объёма и поддержка потока в процентах от показателей вдоха пациента, а в результате аппарат рассчитывает давление под- держки. Чтобы оценить свойства вдоха пациента, аппарат анализи- рует результаты флоуметрии. Для определения необходимого уровня давления поддержки аппарат сопоставляет и обрабатывает 6 вводных Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 199 А. Г орячеВ И. С АВИн параметров. – Свойства вдоха пациента: 1) скорость изменения потока 2) начальный объём вдоха – Свойства дыхательной системы пациента: 3) резистанс 4) комплайнс – Задачи поставленные врачом: 5) %VA (%volume assist) процент поддержки объёма 6) %FA (%flow assist) процент поддержки потока Задача решается в том случае, если аппарат знает резистанс и ком- плайнс дыхательной системы пациента. Предположим аппарат регистрирует слабый вдох пациента. Возможные причины: 1. Пациенту достаточно такого вдоха. 2. Низкий комплайнс. 3. Высокий резистанс. 4. Пациент устал. Из четырёх причин режим «PAV» рассматривает только три первых варианта. Если данные о комплайнс и резистанс не соответствуют реальной ситуации, аппарат сделает ошибку. Когда аппарат регистрирует энергичное начало вдоха пациента воз- можно, что: 1. Пациент реализует потребность в улучшении газообмена. 2. Снизился резистанс. 3. Увеличился комплайнс. И в этом случае ошибки в определении комплайнс и резистанс при- ведут к неадекватной ИВЛ. Таким образом, для того, чтобы хорошо настроить режим «PAV», врач должен подобрать оптимальный процент поддержки объёма и процент поддержки потока (это делается поэтапно, методом проб и ошибок). Измерить комплайнс и резистанс можно только у релаксированного пациента в режиме принудительной ИВЛ с ис- пользованием инспираторной паузы, а «PAV» – это режим поддержки спонтанного дыхания. Поэтому используются расчетные показатели. «PAV» или «PPS» 200 www nsicu ru §3.20 Всё так непросто… Самыми опасными ошибками режима «PAV» являются: 1. Уменьшение или отказ от поддержки давлением утомлён- ного, ослабленного пациента. Такова логика режима: чем меньше ин- спираторная попытка, тем меньше поддержка, и наоборот. Название режима честно сообщает нам об операционной логике. Пропорцио- нальная поддержка давлением или «Proportional pressure support». 2. На фоне снижения резистанс или повышения комплайнс зарегистрировав увеличение потока и объёма во время инспиратор- ной попытки пациента, аппарат может очень сильно «вдуть» паци- енту. При использовании режима «PAV» очень важно выставлять параметры «apnoe ventilaton» и границы тревог по давлению, дыха- тельному и минутному объёмам вентиляции. Резюме: Великолепная концепция режима ИВЛ, которую довольно трудно воплотить в жизнь. Автор-разработчик режима «PAV» Magdy Younes [7] говорит, что во многих ситуациях для того, чтобы пра- вильно настроить этот режим нужно быть экспертом в ИВЛ. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 201 А. Г орячеВ И. С АВИн 3.21. «NAVA», «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» Режим, доступный на аппаратах Servo-i фирмы «MAQET». Режим ИВЛ создан на основе режима «Pressure support ventilation» «PSV». Два существенных отличия от «PSV»: 1) уникальный триггер, 2) способ изменения давления поддержки (support pressure). Аппарат ИВЛ оснащён системой, распознающей нервный им- пульс, проходящий по диафрагмальному нерву к диафрагме. Датчик- электрод заключён в стенке желудочного зонда и соединён тонким проводом с блоком управления аппарата ИВЛ. Таким образом, аппа- рат ИВЛ начинает вдох в ответ на сигнал, исходящий непосред- ственно из дыхательного центра. Электрический импульс регистрируется, когда приказ на вдох, идущий из дыхательного центра по диафрагмальному нерву, распространяется на диафрагму. Компьютер аппарата ИВЛ отделяет нужный сигнал от других элек- трических импульсов, в частности, от электрической активности сердца. Величина сигнала оценивается аппаратом ИВЛ в микроволь- тах. Уровень давления поддержки (support pressure) аппарат ИВЛ вы- бирает пропорционально величине электрического импульса, генерируемого дыхательным центром. Для того, чтобы настроить режим «NAVA», сначала настраи- вают параметры «PSV», как описано в главе «Pressure support ven- tilation», пример №2. Затем устанавливают специальный желудочный зонд, оснащенный датчиком-электродом, и выполняют калибровку сигнала на вдох, получаемого с диафрагмального нерва, используя монитор аппарата ИВЛ. После получения стабильного сигнала на экране монитора устанавливают чувствительность элек- трического триггера. После этого устанавливают уровень поддержки давлением – в см Н 2 О на один микровольт сигнала (NAVA Level). Можно установить уровень поддержки от 0 до 30см Н 2 О на 1 мик- ровольт. Таким образом, на каждый вдох пациент получает под- держку пропорциональную запросу дыхательного центра. При включении режима «NAVA» триггер по потоку не отменяется. «NAVA», «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» 202 www nsicu ru §3.21 Используется принцип «come first – served first»: обслуживаем того, кто пришёл первым. Разработчики режима понимают, что зонд с дат- чиком-электродом может сместиться. Помимо управления вдохом система «NAVA» на аппарате Servo-i позволяет мониторировать активность дыхательного центра и сопо- ставлять её работой аппарата в любом режиме ИВЛ. Резюме: 1. Режим «NAVA» оснащен самым быстрым триггером. Дей- ствительно, чтобы сработал любой другой patient trigger, должно со- стояться сокращение дыхательной мускулатуры, и начаться вдох пациента. В этом случае аппарат ИВЛ оказывает поддержку «вдо- гонку» уже начавшемуся вдоху. Триггер режима «NAVA» начинает поддержку вдоха одновременно с началом сокращения дыхательных мышц пациента. 2. Режим «NAVA» оснащен самым чувствительным тригге- ром. Если пациент ослаблен или страдает миастенией, полинейро- патией и т.д., он не всегда может создать изменение потока или отрицательное давление, чтобы инициировать вдох. Триггер режима «NAVA» реагирует не на давление или поток, а на электрический им- пульс. Сигнал дыхательного центра распознаётся аппаратом ИВЛ, даже если сокращение дыхательной мускулатуры настолько мало, что не создаёт значимых изменений потока, давления или объёма. 3. Режим «NAVA» согласует работу аппарата ИВЛ с дыхатель- ной потребностью пациента. В этом режиме блестяще реализована конструктивная идея режима «PPS» или «PAV», поскольку под- держка вдоха пропорциональна сигналу дыхательного центра. 4. Мониторинг функции дыхательного центра в любом ре- жиме ИВЛ представляет большую ценность для оценки состояния ствола головного мозга и системы ауторегуляции гомеостаза. |