Лекции по ИВЛ. Отделение реанимациии интенсивной терапии
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 159 А. Г орячеВ И. С АВИн рынок нового продукта, используя сформировавшийся спрос на «СРАР», название «BiPAP» («Bilevel positive airway pressure») было зарегистрировано как авторская собственность фирмы «Respironics». Спонтанное дыхание на двух уровнях давления 160 www nsicu ru §3.9 3.10. «BIPAP» «Biphasic positive airway pressure» от фирмы Dräger Тайна имени: Двухфазное положительное давление в дыхательных путях. Происхо- дит чередование фазы высокого давления в дыхательных путях с фазой низкого давления. Определение понятия: В руководствах от фирмы Dräger обычно даются сразу два опреде- ления: 1.«BIPAP» – это режим спонтанной вентиляции на двух уровнях СРАР с переключением с одного уровня давления на другой через заданные временные интервалы. 2. «BIPAP» – это «Pressure control ventilation» с возможностью спон- танного дыхания в течение всего дыхательного цикла. Иными сло- вами – спонтанное дыхание, совмещенное со стандартным режимом «PCV». В настоящее время существует несколько модификаций режима, од- нако, общим является то, что заданы два уровня (level) постоянного давления: верхний уровень (CPAP high) и нижний (CPAP low), и два временных интервала (фазы) (time high и time low). Другое название временных интервалов – inspiratory time и expiratory time. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 161 А. Г орячеВ И. С АВИн Названия нижнего уровня CPAP - «CPAP low» - «PEEP/CPAP» - «Baseline pressure» - «Positive end-expiratory pressure» («PEEP»). - «End-expiratory pressure» («EEP»). - «Expiratory positive airway pressure» («EPAP»). Названия верхнего уровня CPAP - «CPAP high» - «Inspiratory positive airway pressure» («IPAP»). Использование термина «inspiratory time» в качестве названия фазы «time high» и «expiratory time» вместо «time low» многих сби- вает с толку, поскольку во время каждой фазы может состояться не- сколько самостоятельных вдохов и выдохов. Мы считаем термины «time high» и «time low» наиболее корректными, однако, просим быть готовыми к тому, что многие авторы используют «inspiratory time» и «expiratory time». Сравните «CPAP» и «BIPAP». Представьте себе: установлен уровень CPAP. Через короткий отрезок времени врач меняет уровень давления, затем возвращается к исход- ному уровню и делает эти переключения с определённой периодич- ностью. Две чередующихся фазы и два уровня давления. В режиме «BIPAP» эти переключения делает аппарат ИВЛ. «Biphasic positive airway pressure» от фирмы Dräger 162 www nsicu ru §3.10 В режиме «BIPAP» спонтанное дыхание возможно на обоих уровнях давления. В зависимости от задачи и клинической ситуации, врач ме- няет длительность и соотношение фаз, и уровни давления. Например, так: Увеличена длительность фазы «CPAP high». Или так: Увеличен уровень «CPAP low». Или так: Укорочена фаза «CPAP high». Универсальность режима «BIPAP» Если максимально упро- стить задачу, можно ска- зать, что при любом режиме PPV вдох про- исходит, когда аппарат ИВЛ повышает давление в дыхательных путях. На- пример, как при Pressure controled ventilation. Исключением является «CPAP». Когда пациент Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 163 А. Г орячеВ И. С АВИн делает спонтанный вдох, он создаёт отрицательное давление в груд- ной клетке, а аппарат ИВЛ поддерживает предписанный уровень дав- ления в дыхательных путях. Активный клапан выдоха Создание режима «BIPAP» стало возможно после внедрения в практику ИВЛ «активного клапана выдоха» (Active expiratory valve). Этот клапан отличается от простого клапана выдоха, рабо- тающего по принципу да/нет (или открыт, или закрыт). Активный клапан выдоха с электронным управлением позволяет пациенту ды- шать спонтанно на любом уровне CPAP. Система управления клапа- ном, меняя сопротивление выдоху, обеспечивает постоянное предписанное давление в дыхательных путях в течение всего задан- ного временного интервала. «Biphasic positive airway pressure» от фирмы Dräger 164 www nsicu ru §3.10 Схема, приведенная ниже, показывает, как «BIPAP» объединяет в себе свойства принудительной ИВЛ с управлением по давлению и возможность спонтанного дыхания в режиме «CPAP». Таким образом, режим «BIPAP» может всё: от полного замещения функции внешнего дыхания до минимальной поддержки спонтан- ного дыхания. Если у пациента полностью отсутствует дыхательная актив- ность, «BIPAP» неотличим от PC-CMV. Если при этом time high, больше чем time low, «BIPAP» пре- вращается в «IR-PCV», поскольку вдох длиннее выдоха. Если пациент сохраняет спонтанное дыхание только на ниж- нем уровне давления, «BIPAP» неотличим от PC-SIMV+CPAP. Если пациент сохраняет спонтанное дыхание и на верхнем и Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 165 А. Г орячеВ И. С АВИн на нижнем уровне давления, «BIPAP» показывает свое истинное лицо. Если установить одинаковое значение верхнего и нижнего давления, «BIPAP» превращается в «CPAP». Вариантом «BIPAP» является режим «APRV», «Airway pressure re- lease ventilation». В этом режиме длительность фазы inspiratory time или time high превышает длительность фазы выдоха (expiratory time или time low). «Biphasic positive airway pressure» от фирмы Dräger 166 www nsicu ru §3.10 Если у пациента подавлена дыхательная активность, на графике этот режим не отличим от «IR-PCV», «Inverse Ratio Pressure Control Ven- tilation» Для того, чтобы предотвратить конфликт пациента с аппаратом ИВЛ, режим «BIPAP» был дополнен возможностью синхронизации пере- ключения между уровнями СРАР с дыхательной активностью паци- ента. Современная модификация режима «BIPAP» от фирмы Dräger имеет два триггера. Один триггер синхронизирует переключение с нижнего уровня на верхний, а второй – с верхнего на нижний. Для работы каждого триггера выделено своё временное окно. Первый конфликт пациента с аппаратом ИВЛ может возникнуть при переходе с нижнего уровня СРАР на верхний, если пациент в этот момент де- лает выдох. Представьте себе, пациент выдыхает, а аппарат ИВЛ в этот момент повышает давление в дыхательных путях. У пациента, из-за невозможности выдохнуть, может возникнуть паника. Триггер вдоха обеспечивает переход с нижнего уровня на верхний синхронно с вдохом пациента. Второй конфликт может возникнуть при переходе с верхнего уровня на нижний, если снижение давления в дыхатель- ных путях произойдёт в момент вдоха пациента. Этот вариант де- синхронизации переносится тяжелее, чем первый и субъективно воспринимается, как удушье. Триггер выдоха обеспечивает переход с верхнего уровня на нижний синхронно с выдохом пациента. Частота переключений между двумя уровнями не меняется, потому что окна синхронизации не смещаются во времени. Таким образом, все временные интервалы остаются постоянными. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 167 А. Г орячеВ И. С АВИн Изменение скорости перехода с уровня CPAP low на уровень CPAP high Перевод английского слова ramp – наклонная плоскость, соединяю- щая две горизонтальные поверхности. При рассмотрении графиков давления, потока или объёма этот термин используют для названия наклонного отрезка. На представленном ниже графике давления Ramp – это отрезок кривой, описывающей изменение давления при переходе с нижнего уровня на верхний. «Biphasic positive airway pressure» от фирмы Dräger 168 www nsicu ru §3.10 Скорость перехода с уровня CPAP low на уровень CPAP high опре- деляется временем Tramp (ramp time), другое название этого вре- менного интервала - Rise time. Чем больше Tramp, тем более плавно аппарат ИВЛ переходит с уровня CPAP low на уровень CPAP high. Длительность Tramp не может превышать Tinsp (длительность фазы CPAP high). BIPAP+ASB Напомним, что «ASB» («Assisted Spontaneous Breathing») – это на- звание режима «PSV» («Pressure support ventilation») на аппаратах фирмы Dräger. При данной модификации BIPAP те спонтанные вдохи пациента на уровне CPAP low, которые не попадут во времен- ное окно триггера, включающего переход на уровень CPAP high, будут поддержаны давлением по типу «ASB». Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 169 А. Г орячеВ И. С АВИн «BIPAP-Assist» При этой модификации BIPAP любая попытка вдоха на нижнем уровне (в данном случае это PEEP или Baseline) приведёт к переходу на верхний уровень (CPAP high). На верхнем уровне в течение фазы Time high возможно спонтанное дыхание СРАР. Переход с верхнего уровня давления на нижний происходит по окончании фазы Thigh (Tinsp) без синхронизации с выдохом пациента. Если пациент не сде- лает попытки вдоха на нижнем уровне давления, переход на верхний уровень произойдёт при закрытии временного окна триггера вдоха (по окончании фазы Time low). «Biphasic positive airway pressure» от фирмы Dräger 170 www nsicu ru §3.10 «APRV» «Airway Pressure Release Ventilation» Формальный перевод – «ИВЛ с помощью снижения (дословно осво- бождения) давления». По существу – это вариант «BIPAP» с длинной фазой time high и короткой фазой time low. Спонтанное дыхание происходит на верхнем уровне СРАР. Через за- данные временные интервалы происходит кратковременное сниже- ние давления до уровня РЕЕР. Этот режим ИВЛ разработан для пациентов с нарушенными вентиляционными свойствами лёгких. Во время фазы низкого давления (Time low, Tlow) в областях лёгких с сохранными вентиляционными свойствами происходит выдох. Уча- стки лёгких с нарушенной проходимостью бронхов успевают выдох- нуть лишь часть воздуха и остаются расправленными («открытыми»). Таким образом, удаётся улучшить вентиляционно- перфузионные соотношения у пациентов с нарушенным газообме- ном. В этом режиме возможно менять скорость перехода с нижнего уровня давления на верхний (ramp). При этом время перехода с ниж- него уровня давления на верхний (rise time, ramp time) не может пре- высить Thigh (фаза верхнего уровня давления) У данного варианта «APRV» нет синхронизации переключений между уровнями давле- ния с дыхательной активностью пациента. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 171 А. Г орячеВ И. С АВИн 3.11. «BiLevel» на аппарате Puritan Bennet 840 Этот режим очень похож на «BIPAP» от фирмы Dräger. Глав- ное отличие в том, что в режиме «BIPAP» опция «PSV» работает только с уровня PEEP low, а в «BiLevel» поддержка спонтанного ды- хания возможна с двух уровней (PEEP low и PEEP high). Тайна имени: ИВЛ с использованием двух уровней давления в дыхательных путях. Точно также, как и в «BIPAP», происходит чередование фазы высокого давления в дыхательных путях с фазой низкого давления. Определение понятия: Два определения почти дословно совпадают с определениями для режима «BIPAP» от фирмы Dräger. 1. «BiLevel» – это режим спонтанной вентиляции на двух уровнях PEEP с переключением с одного уровня давления на другой через заданные временные интервалы. 2. «BiLevel» – это «Pressure control ventilation» с возмож- ностью спонтанного дыхания в течение всего дыхательного цикла. Иными словами, спонтанное дыхание, совмещенное со стандартным режимом «PCV». При этом на каждом уровне давления спонтанные вдохи могут быть поддержаны давлением («BiLevel»+ «PSV»). В режиме «BiLevel» заданы два уровня (level) постоянного давления: верхний уровень (PEEP high) и нижний (PEEP low), и два временных интервала – фазы (time high и time low). Аппарат позволяет устанавливать длительность фазы time high и частоту переходов между PEEP high и PEEP low. Возможно со- отношение inverse ratio, в этом случае режим «BiLevel» соответ- ствует «APRV». Скорость перехода с уровня PEEP low на уровень давления PEEP high задаётся с помощью коэффициента или множителя (fac- tor), выраженного в процентах. По-английски называется PS Rise Time Factor или Flow acceleration factor (ускорение потока). Главное запомнить, чем больше этот коэффициент, тем круче подъём кривой давления. Выбор от 1% до 100%. При настройке режима аппарат предлагает выбрать 50%. В инструкции к «РВ-840» на русском языке «BiLevel» на аппарате Puritan Bennet 840 172 www nsicu ru §3.11 этот коэффициент назван так: «процент времени роста». Точно также, как в режимах «Pressure support ventilation» и «Pressure con- trol ventilation». Для того, чтобы предотвратить конфликт пациента с аппара- том ИВЛ, режим «BiLevel», как и «BIPAP», был дополнен возмож- ностью синхронизации переключения между уровнями давления с дыхательной активностью пациента. Режим «BiLevel», как и «BIPAP» имеет два триггера. Один триггер синхронизирует пере- ключение с нижнего уровня на верхний, а второй – с верхнего на нижний. Для работы каждого триггера выделено своё временное окно. Первый конфликт пациента с аппаратом ИВЛ может возник- нуть при переходе с нижнего уровня PEEP/СРАР на верхний, если пациент в этот момент делает выдох. Представьте себе, пациент вы- дыхает, а аппарат ИВЛ в этот момент повышает давление в дыхатель- ных путях. У пациента, из-за невозможности выдохнуть, может возникнуть паника. Триггер вдоха обеспечивает переход с нижнего уровня на верхний синхронно с вдохом пациента. Второй конфликт может возникнуть при переходе с верхнего уровня на нижний, если снижение давления в дыхательных путях произойдёт в момент вдоха пациента. Этот вариант десинхронизации переносится тяжелее, чем первый и субъективно воспринимается, как удушье. Триггер выдоха обеспечивает переход с верхнего уровня на нижний синхронно с выдохом пациента. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 173 А. Г орячеВ И. С АВИн Отличие режима «BiLevel» от «BIPAP» в том, что в «BIPAP» частота переключений между уровнями постоянна, а в «BiLevel» может уве- личиваться при высокой дыхательной активности пациента. Уровень поддержки спонтанного дыхания задаётся от ниж- него уровня РЕЕР. Если уровень поддержки спонтанного дыхания не превышает PEEP high, «PSV» включается только с нижнего уровня. Если уровень поддержки спонтанного дыхания выше PEEP high, «PSV» включается с двух уровней. Уровень давления поддержки устанавливается от PEEP low и одинаков независимо от того, с какого уровня инициирован спонтанный вдох. Режим «Duo-PAP/APRV» на аппарате «Hamilton Galileo» очень похож на «BiLevel» на аппарате Puritan Bennet 840 Режим «SPAP» «Spontaneous Positive Airway Pressure» на аппаратах ИВЛ «Ispiration» фирмы e-Vent отличается от «BiLevel» на аппарате Puritan Bennet 840 тем, что уровень поддержки давле- нием устанавливается раздельно для P-high и P-low, как в режиме «Bi-Vent» на аппарате Servo-I фирмы MAQUET. «BiLevel» на аппарате Puritan Bennet 840 174 www nsicu ru §3.11 3.12. «Bi-Vent» на аппарате Servo-I фирмы MAQUET Этот режим очень похож на «BIPAP» от фирмы Dräger. Главное отличие в том, что в режиме «BIPAP» опция «PSV» работает только с уровня PEEP low , а в «Bi-Vent» поддержка спонтанного дыхания возможна с двух уровней (PEEP и P high). Тайна имени: ИВЛ с использованием двух уровней давления в дыхательных путях. Точно так же, как и в «BIPAP» происходит чередование фазы высокого давления в дыхательных путях с фазой низкого давления. Определение понятия: Определение почти дословно совпадают с определением для режима «BIPAP» от фирмы Dräger. «Bi-Vent» – это «Pressure control ventilation» с возможностью спонтанного дыхания в течение всего дыхательного цикла. Иными словами, спонтанное дыхание, совмещенное со стандартным режи- мом «PCV». При этом на каждом уровне давления спонтанные вдохи могут быть поддержаны давлением («Bi-Vent»+ «PSV»). В режиме «Bi-Vent» заданы два уровня (level) постоянного дав- ления: верхний уровень (P high) и нижний (PEEP), и два временных интервала – фазы (time high и time PEEP). Аппарат позволяет устанавливать длительность фазы time high (T high) и длительность фазы time PEEP (T PEEP ). Частоту переходов между PEEP и P high не задают. Частота переключений получается как частное от деления минуты на длительность дыхательного цикла. f = 1min/(T high +T PEEP ). Возможно соотношение inverse ratio. В этом случае режим «Bi-Vent» соответствует «APRV». Устанавливают скорость достижения уровня давления P high . По английски называется Inspiratory rise time. Чем выше скорость (меньше время), тем круче график давления. Если установлена вы- сокая скорость подъёма, аппарат ИВЛ выполняет переход на уровень давления P high высоким пиковым потоком. Для того, чтобы скорость подъёма давления была меньше увеличивают Inspiratory rise time (время достижения уровня давления P high). Как и в режиме «BIPAP» (Dräger), врач задает аппарату временной отрезок в секун- Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 175 А. Г орячеВ И. С АВИн дах, а аппарат сам устанавливает величину потока для выполнения поставленной задачи. Для того, чтобы предотвратить конфликт пациента с аппаратом ИВЛ, режим «Bi-Vent», как и «BIPAP», был дополнен возможностью синхронизации переключения между уровнями давления с дыхатель- ной активностью пациента. Режим «Bi-Vent» как и «BIPAP» имеет два триггера. Один триг- гер синхронизирует переключение с нижнего уровня (PEEP) на верх- ний (P high), а второй – с верхнего (P high) на нижний (PEEP). Для работы каждого триггера выделено своё временное окно. Оба вре- менных окна составляют по 25% от длительности интервалов T PEEP и T high Окно триггера переключающего на верхний уровень давле- ния распложено в конце отрезка T PEEP, а окно триггера переключаю- щего на нижний уровень давления распложено в конце интервала T high Первый конфликт пациента с аппаратом ИВЛ может возникнуть при переходе с нижнего уровня на верхний, если пациент в этот мо- мент делает выдох. Представьте себе, пациент выдыхает, а аппарат ИВЛ в этот момент повышает давление в дыхательных путях. У па- циента, из-за невозможности выдохнуть, может возникнуть паника. Триггер вдоха обеспечивает переход с нижнего уровня на верхний синхронно с повышением давления в дыхательных путях пациента. Второй конфликт может возникнуть при переходе с верхнего уровня на нижний, если снижение давления в дыхательных путях произойдёт в момент вдоха пациента. Этот вариант десинхронизации переносится тяжелее, чем первый, и субъективно воспринимается, «Bi-Vent» на аппарате Servo-I фирмы MAQUET 176 www nsicu ru §3.12 как удушье. Триггер выдоха обеспечивает переход с верхнего уровня на нижний синхронно с выдохом пациента. На каждом уровне давления возможна поддержка дыхательной активности пациента по типу «PSV». Величина поддержки давле- нием для уровней P high и PEEP задаётся независимо. |