Лекции по ИВЛ. Отделение реанимациии интенсивной терапии
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 145 А. Г орячеВ И. С АВИн давление в дыхательных путях при вдохе, а поддерживает на постоянном уровне, соответствующем РЕЕР (Baseline pres- sure) . 3. Фазовые переменные. 3.1. Триггер. Для принудительных (mandatory) вдохов в режиме «IMV» используется time-trigger – аппарат ИВЛ делает вдохи по расписанию. В том случае, если для принудительных (mandatory) вдохов есть дополнительный patient trigger, и па- циент может сам инициировать вдох, перед аббревиатурой IMV стоит буква «S» (synchronized),- получается «SIMV». Об этом режиме ниже. Для спонтанных вдохов всегда используется только pa- tient trigger, то есть пациент сам начинает вдох. 3.2. Предельные параметры вдоха (Limit variable). Для принудительных вдохов: При управлении вдохом по давлению аппарат ИВЛ строго выдерживает предписанное давление в дыхательных путях, то есть предел давления уже задан по факту примене- ния данного способа управления вдохом. Другие пределы не устанавливаются. При управлении вдохом по объёму, установив объём вдоха, мы установили Volume limit (предельный объём вдоха). Аппарат ИВЛ, управляющий вдохом «по объёму» не может дать больше, чем приказано. Современные аппараты ИВЛ при управлении вдохом по объёму, позволяют установить пре- дельное значение давления (Pressure limit или Pmax). При спонтанных вдохах управление выполняется только по давлению и аппарат ИВЛ строго выдерживает пред- писанное давление в дыхательных путях, таким образом пре- дел давления уже задан по факту применения данного способа управления вдохом. Другие пределы для спонтанных вдохов не устанавливаются. «IMV» и «SIMV» 146 www nsicu ru §3.8 3.3. Переключение с вдоха на выдох (Cycle Vari- ables). Для принудительных вдохов: При управлении вдохом по давлению переключение выполняется по времени (Time Cycling). При управлении вдохом по объёму переключение вы- полняется по времени (Time Cycling) или по объёму (Volume Cycling). Для спонтанных вдохов переключение с вдоха на выдох выполняется по потоку (flow cycling) или по давле- нию(pressure cycling). 4. Выдох. Параметры выдоха определяются уровнем РЕЕР. 5. Условные переменные и логика управления. Условной переменной является время, определяющее пере- ключение между спонтанными (patient-triggered) и принуди- тельными (machine-triggered) вдохами. 6. Принцип управления – setpoint. Другие имена режима «Intermittent demand ventilation» («IDV») Резюме: В результате использования спонтанных и принудительных вдохов в одном режиме вентиляции появилась возможность плавно переходить из «CMV» в «Pressure support ventilation» и в «СРАР». «IMV» – это универсальный режим вентиляции, способный трансформироваться в «CMV», в «Pressure support ventilation» и в «СРАР». Если у пациента нет спонтанной дыхательной активности, «IMV» превращается в «CMV». То же самое происходит, если триг- гер аппарата ИВЛ не распознаёт дыхательные попытки пациента. Если установить частоту принудительных вдохов = 0, «IMV» превращается в «Pressure support ventilation», если отменить под- держку вдохов («pressure support off»), то в «СРАР». Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 147 А. Г орячеВ И. С АВИн «Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation» («SIMV») Тайна имени: «Синхронизированная перемежающаяся принудительная вен- тиляция» – это вариант согласования вдохов, при котором принуди- тельные вдохи чередуются с самостоятельными. «Синхронизированная» – значит, что принудительные вдохи вклю- чаются в ответ на дыхательную попытку пациента. Определение понятия: «Synchronized Intermittent mandatory ventilation» («SIMV») – это режим ИВЛ при котором аппарат выполняет принудительные (mandatory) вдохи с предписанной частотой, как при «CMV», а в ин- тервалах между принудительными вдохами пациент может дышать самостоятельно. Режим «SIMV» позволяет вписать спонтанное ды- хание в «CMV» . Это потребовало заменить слово «continuous» (по- стоянный) на «intermittent» (перемежающийся). «SIMV» отличается от «IMV» тем, что для принудительных вдохов есть дополнительный patient trigger, то есть пациент может сам инициировать принудитель- ный (mandatory) вдох. Для включения принудительного вдоха с по- мощью patient trigger выделяется временное окно перед включением вдоха по расписанию. В режиме «SIMV» в том случае, если инспи- раторное усилие пациента «попадает в окно», аппарат ИВЛ делает принудительный вдох в ответ на дыхательную попытку пациента. Если «в окно ничего не попадает», аппарат ИВЛ делает принудитель- ный вдох по расписанию. Если инспираторное усилие пациента «не попадает в окно», аппарат ИВЛ даёт пациенту возможность сделать спонтанный вдох. В настоящее время все современные аппараты ИВЛ имеют режим «SIMV», классический «IMV» можно встретить только на неонатальных аппаратах ИВЛ. Описание режимов 1. Паттерны ИВЛ. В «SIMV» те же, что и в «IMV». Для того, чтобы описание режима было полным, для «SIMV» указывают паттерны при- нудительных и спонтанных вдохов, в результате четыре вари- анта. «IMV» и «SIMV» 148 www nsicu ru §3.8 - VC-IMV + CPAP - VC-IMV + PC-CSV - PC-IMV + CPAP - PC-IMV + PC-CSV 2. Управляемые параметры в «SIMV» те же, что и в «IMV». Способ управления для принудительных вдохов – по объёму (volume controlled) или по давлению (pressure con- trolled). Способ управления для спонтанных вдохов, – по дав- лению (pressure controlled), как при «Pressure support ventila- tion» или как при «СРАР», когда аппарат ИВЛ не повышает давление в дыхательных путях при вдохе, а поддерживает на постоянном уровне, соответствующем РЕЕР (Baseline pres- sure) . 3. Фазовые переменные 3.1. Триггер: Для принудительных (mandatory) вдохов в режиме «SIMV» используется time-trigger – аппарат ИВЛ делает вдохи по расписанию. Кроме того, для принудительных (mandatory) вдохов есть дополнительный patient trigger, и па- циент может сам инициировать вдох. Patient trigger для при- нудительных вдохов активен только в короткий временной интервал («временное окно»), перед включением вдоха по расписанию. Для спонтанных вдохов всегда используется только patient trigger, то есть пациент сам начинает вдох. 3.2. Предельные параметры вдоха (Limit variable) в «SIMV» те же, что и в «IMV» Для принудительных вдохов: При управлении вдохом по давлению аппарат ИВЛ строго выдерживает предписанное давление в дыхательных путях, то есть предел давления уже задан по факту применения данного способа управления вдо- хом. Другие пределы не устанавливаются. При управлении вдохом по объёму, установив объём вдоха, мы установили Volume limit (предельный объём вдоха). Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 149 А. Г орячеВ И. С АВИн Аппарат ИВЛ, управляющий вдохом «по объёму», не может дать больше, чем приказано. Современные аппараты ИВЛ при управлении вдохом по объёму, позволяют установить пре- дельное значение давления (Pressure limit или Pmax) При спонтанных вдохах управление выполняется только по давлению, и аппарат ИВЛ строго выдерживает предписанное давление в дыхательных путях. Таким образом предел давления уже задан по факту применения данного спо- соба управления вдохом. Другие пределы для спонтанных вдохов не устанавливаются. 3.3. Переключение с вдоха на выдох (Cycle Vari- ables) в «SIMV» такое же, как и в «IMV». Для принудительных вдохов: При управлении вдохом по давлению переключение выполняется по времени (Time Cycling). При управлении вдохом по объёму переключение вы- полняется по времени (Time Cycling) или по объёму (Volume Cycling). Для спонтанных вдохов переключение с вдоха на выдох выполняется по потоку (flow cycling) или по давле- нию(pressure cycling). 4. Выдох. Параметры выдоха определяются уровнем РЕЕР. 5. Условные переменные и логика управления. Условной переменной является время определяющее: 1) какой вдох последует за инспираторной попыткой пациента спон- танный или принудительный, 2) переключение между спон- танными (patient-triggered) и принудительными (machine-triggered) вдохами. 6. Принцип управления – setpoint. Другие имена режима «Intermittent demand ventilation» («IDV») «Intermittent mandatory ventilation» («IMV»), иногда фирмы- производители не пишут букву «S» Резюме: По нашему мнению, режим «SIMV» – настоящий шедевр в «IMV» и «SIMV» 150 www nsicu ru §3.8 искусстве вентиляции легких. Если бы нам (авторам пособия) ска- зали: «В вашем отделении реанимации теперь будут аппараты ИВЛ с единственным режимом вентиляции». Мы бы ответили: «Если это «SIMV» – мы согласны!». Действительно, универсальность этого ре- жима, включающего в себя «CMV» «PSV» и «СРАР», позволяет осу- ществлять любой уровень респираторной поддержки и синхронизировать работу аппарата ИВЛ с дыхательной активностью пациента. Пример№1: Принудительные (mandatory) вдохи выполняются с заданной частотой (по расписанию). Способ управления вдохом – по давлению (pressure control). Переключение на выдох – по времени (time cy- cling). Если дыхательная попытка пациента совпадает со временем принудительного вдоха, этот вдох называют синхронизированный или вспомогательный (assisted). Вдохи mandatory и assisted (synchro- nized) отличаются только триггером. Необходимо понимать, что вспомогательный (assisted или synchronized) вдох, по длительности, форме кривых и способу переключения на выдох является принуди- тельным (mandatory). В данном примере между принудительными вдохами пациент дышит в СРАР. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 151 А. Г орячеВ И. С АВИн Пример №2 : Принудительные (mandatory) вдохи выполняются с заданной частотой (по расписанию). Способ управления вдохом – по давлению (pressure control). Переключение на выдох – по времени (time cy- cling). Если дыхательная попытка пациента совпадает со временем принудительного вдоха, этот вдох называют синхронизированный или вспомогательный (assisted). Вдохи mandatory и assisted отли- чаются только триггером. Необходимо понимать, что вспомогатель- ный (assisted или synchronized) вдох по длительности, форме кривых и способу переключения на выдох является принудительным (manda- tory). В данном примере между принудительными вдохами пациент дышит в «PSV». Принудительные (mandatory) вдохи отличаются от вдохов «PSV» давлением, потоком, объёмом и способом переключе- ния на выдох. В «PSV» переключение на выдох – по потоку. При рас- смотрении этого режима SIMV главное не путать support и assist. «IMV» и «SIMV» 152 www nsicu ru §3.8 Пример №3: Принудительные (mandatory) вдохи выполняются с заданной частотой (по расписанию). Способ управления вдохом – по объёму (volume control). Переключение на выдох – по объёму (volume cy- cling). Если дыхательная попытка пациента совпадает со временем принудительного вдоха, этот вдох называют синхронизированный или вспомогательный (assisted или synchronized). Вдохи mandatory и assisted отличаются только триггером. Необходимо понимать, что вспомогательный (assisted или synchronized) вдох, по времени, форме кривых и способу переключения на выдох является принудительным (mandatory). В данном примере между принудительными вдохами пациент дышит в СРАР. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 153 А. Г орячеВ И. С АВИн Пример № 4: Принудительные (mandatory) вдохи выполняются с заданной частотой (по расписанию). Способ управления вдохом – по объёму (volume control). Переключение на выдох – по объёму (volume cy- cling). Если дыхательная попытка пациента совпадает со временем принудительного вдоха, этот вдох называют синхронизированный или вспомогательный (assisted или synchronized). Вдохи mandatory и assisted отличаются только триггером. Необходимо понимать, что вспомогательный (assisted или synchronized) вдох по длительности, форме кривых и способу переключения на выдох является принуди- тельным (mandatory). В данном примере между принудительными вдохами пациент дышит в «PSV». Принудительные (mandatory) вдохи отличаются от вдохов «PSV» давлением, потоком, объёмом и способом переключения на выдох. В «PSV» переключение на выдох по потоку. Особенностью этого варианта SIMV является то, что при- нудительные вдохи управляемы по объёму, а вдохи «PSV» – по дав- лению. При рассмотрении этого режима SIMV главное не путать support и assist. «IMV» и «SIMV» 154 www nsicu ru §3.8 Пример № 5: Все, как в примере № 4, но изменилась форма кривой потока для при- нудительных, синхронизированных вдохов (нисходящий тип вместо прямоугольного). В результате, получили вариант VC-SIMV+PSV, по своим параметрам очень похожий на PC-SIMV+PSV (пример № 2). Пример № 6: Приводим четыре варианта «SIMV», доступные на аппарате EVITA-4 Dräger. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 155 А. Г орячеВ И. С АВИн Принудительные вдохи управляемы по объёму (VC) переключение на выдох по времени (time-cycle). Спонтанные вдохи в первом случае «CPAP» , во втором «PSV». Когда включена опция Pmax или Pressure limited ventilation, возни- кают еще два варианта «SIMV»: Включение опции «AutoFlow» добавляет еще два варианта «SIMV». Об «AutoFlow» отдельная глава впереди. «IMV» и «SIMV» 156 www nsicu ru §3.8 3.9. Спонтанное дыхание на двух уровнях давления. Эта и три последующие главы расскажут о режимах ИВЛ, обес- печивающих возможность спонтанного дыхания поочередно на двух уровнях постоянного давления в дыхательных путях. В названии есть внутреннее противоречие: если давление в дыхательных путях по- стоянное, по определению, оно должно поддерживаться на одном уровне. Противоречие разрешает время. При настройке этих режи- мов задаются два уровня постоянного давления и два последова- тельно чередующихся временных интервала. Режимы, описанные в этом разделе книги, отличаются друг от друга: Соотношением длительности интервалов, когда используется верх- ний и нижний уровни давления. Степенью поддержки спонтанного дыхания пациента. Наличием синхронизации работы аппарата ИВЛ с дыхательной ак- тивностью пациента. Помимо принципиальных отличий этих режимов, на количе- ство названий повлияла брендовая политика фирм-производителей аппаратов ИВЛ. Фирма «Respironics», специализирующаяся на вы- пуске аппаратов для неинвазивной ИВЛ для домашнего использова- ния, зарегистрировала название режима ИВЛ «BiPAP» («Bilevel positive airway pressure»). По существу «BiPAP» это «PSV» с PEEP. Особенностью «BiPAP» от фирмы «Respironics» является уникальная система триггера и переключения с вдоха на выдох. (www.respiron- ics.com). Естественно, представители фирмы зарегистрировали ав- торство на свою великолепную разработку. В это же время фирма Dräger уже представляла на мировом рынке аппараты ИВЛ серии «Evita» оснащенные режимом «BIPAP» («Biphasic positive airway pressure»). В результате, фирма Dräger тоже зарегистрировала права на своё название режима. После этого остальные фирмы-производи- тели аппаратов ИВЛ выпускают на мировой рынок двухуровневые режимы под разными названиями. Общим достоянием осталась только аббревиатура «APRV» («Airway pressure release ventilation»). Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 157 А. Г орячеВ И. С АВИн Имена этих режимов: 1) имена, принадлежащие фирмам: 1.1. «Biphasic positive airway pressure» («BIPAP») Dräger 1.2 «Duo-PAP» Hamilton Galileo 1.3 «ARPV/ Biphasic» Viasys Avea 1.4 «BiVENT» «Bi-vent» MAQUET Servo-s, Servo-i 1.5 «Bilevel» Puritan Bennett 840 1.6 «SPAP» E-Vent Inspiration LS 2) имена, доступные всем: 2.1 «Airway pressure release ventilation» («APRV») 2.2 «Intermittent CPAP». 2.3 «CPAP with release». Warnning! Предупреждение! Похожие названия – разные режимы ИВЛ. Фирма Respironics, специализирующаяся на выпуске аппаратов для неинвазивной ИВЛ для домашнего использования, тоже использует аббревиатуру БИПАП. От названия режима фирмы Dräger [www.draeger-medical.com] отличает только написание второй буквы: «BIPAP» («Biphasic positive airway pressure») у фирмы Dräger и «BiPAP» («Bilevel positive airway pressure») у фирмы Respironics [www.respironics.com]. Название режима ИВЛ «VPAP» («Variable pos- itive airway pressure»), по существу очень похожего на «BiPAP» при- надлежит фирме ResMed [ www.resmed.com ] также выпускающей аппараты для неинвазивной ИВЛ и лечения синдрома апноэ во сне. Следует помнить, для обозначения верхнего и нижнего уровней дав- ления на аппаратах для неинвазивной ИВЛ используются те же аб- бревиатуры, что при установке режимов с двумя уровнями СРСР. Это IPAP (inspiratory positive airway pressure) и EPAP (expiratory positive airway pressure). История вопроса: «BIPAP», «APRV» и «BiPAP». «BIPAP». Первое описание режима «BIPAP» («Biphasic posi- tive airway pressure»), как режима ИВЛ на основе переключения между двумя уровнями СРАР сделано профессором H.Benzer в1988 Спонтанное дыхание на двух уровнях давления 158 www nsicu ru §3.9 году, а с1989 года фирма Dräger выпускает аппараты ИВЛ серии «Evita», оснащенные этим режимом. Название режима «BIPAP» яв- ляется зарегистрированной торговой маркой фирмы Dräger. Главной задачей разработчиков этого режима было сохранение спонтанной дыхательной активности пациента на ИВЛ и адаптация работы ап- парата к пациенту без использования седации. В результате был соз- дан режим ИВЛ, который можно описать как PC-CMV (Pressure controlled continuous mandatory ventilation) с возможностью спонтан- ного дыхания в течение всего дыхательного цикла. «APRV». С 1987 года публикуются результаты использования нового режима ИВЛ «APRV» («Airway pressure release ventilation»). Эти работы выполнены J.Downs и M.Stock в США в содружестве с европейской группой H.Benzer. Целью работы было сохранить до- стоинства режимов с удлиненной фазой вдоха («IR-PCV»), улучшив адаптацию работы аппарата ИВЛ к пациенту. То есть, при примене- нии «APRV» удаётся удерживать лёгкие пациента в максимально «открытом» состоянии без использования седации. Как и при созда- нии режима «BIPAP», ключом к решению этой задачи было сохра- нение спонтанной дыхательной активности у пациента на ИВЛ. В настоящее время вполне корректное определение «APRV» – это «IR- PCV» («Inverse Ratio Pressure Control Ventilation») с возможностью спонтанного дыхания в течение всего дыхательного цикла. Резюме по поводу «BIPAP» и «APRV»: «APRV» - это вариант «BIPAP» с соотношением длительности фазы CPAP high к длительности фазы CPAP low 1:1 и больше. «BiPAP» «BiPAP» («Bilevel positive airway pressure») от фирмы Respironics [www.respironics.com]. Хочется сказать: «В ого- роде бузина, а в Киеве дядька». До 1989 на рынке простых аппаратов для проведения неинвазивной ИВЛ в домашних условиях при лече- нии ХОБЛ и sleep apnoe были представлены устройства создающие СРАР. Соответственно аббревиатура «СРАР» в это время была из- вестна и понятна широкому кругу пациентов и их родственников. В 1989 году фирма «Respironics» первой вышла на рынок аппаратов не- инвазивной ИВЛ для домашнего использования со своим вариантом «PSV» через дыхательную маску. Исходя из задач внедрения на |