Лекции по ИВЛ. Отделение реанимациии интенсивной терапии
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Часть II Основы классификации режимов ИВЛ 91 А. Г ОрячеВ И. С АВИн При способе управления вдохом Pressure controlled ventila- tion в том случае, если время использовано программами «Trigger» или «Cycle» в качестве фазовой переменной (сигнала к действию), то вдох принудительный. Во всех остальных случаях вдох – спон- танный. Согласование вдохов Breath Sequence (возможно только три варианта согласования) Если все вдохи принудительные – это CMV* (continuous mandatory ventilation) Если все вдохи самостоятельные – это CSV(continuous spon- taneous ventilation) Если принудительные вдохи чередуются с самостоятельными – это IMV(intermittent mandatory ventilation) При варианте согласования CMV может быть использован любой способ управления вдохом: Volume controlled, Pressure controlled или Dual controlled. При варианте согласования CSV могут быть использованы только два способа управления вдохом: Pressure controlled или Dual con- trolled. CSV может быть вообще без управления вдохом – когда задан только уровень Baseline (PEEP/CPAP) При описании дыхательного паттерна с вариантом согласования IMV принято указывать только способы управления принудительными вдохами Итак, паттерн ИВЛ складывается из способа управления вдохом и варианта согласования вдохов. * Аббревиатура CMV используется так давно, что сегодня имеет уже четыре ва- рианта расшифровки, которые, по-существу, являются синонимами. Это: 1) controlled mechanical ventilation [6]. 2) controlled mandatory ventilation [1]. 3) continuous mandatory ventilation [2, 4, 6, 7]. 4) continuous mechanical ventilation [6]. Паттерны ИВЛ (Ventilatry Patterns) 92 www nsicu ru §2.10 Восемь паттернов ИВЛ: VC-CMV Volume controlled continuous mandatory ventilation PC-CMV Pressure controlled continuous mandatory ventilation DC-CMV Dual controlled continuous mandatory ventilation VC-IMV Volume controlled intermittent mandatory ventilation PC-IMV Pressure controlled intermittent mandatory ventilation DC-IMV Dual controlled intermittent mandatory ventilation PC-CSV Pressure controlled continuous spontaneous ventilation DC-CSV Dual controlled continuous spontaneous ventilation На данном этапе изучения классификации режимов вентиля- ции при описании режима мы можем указать паттерн ИВЛ, фазовые переменные для Trigger, Limit, Cycle и значение Baseline. Часть II Основы классификации режимов ИВЛ 93 А. Г ОрячеВ И. С АВИн 2.11. Под знаком CMV Определение: CMV (continuous mandatory ventilation) – это вариант со- гласования вдохов, при котором все вдохи mandatory (принуди- тельные). Mandatory Breath на языке специалистов по ИВЛ означает, что вдох был либо начат аппаратом ИВЛ, либо завершен аппаратом ИВЛ или и начат, и завершен аппаратом ИВЛ. Управление вдохом при дан- ном способе согласования может осуществляться по объёму (Volume control ventilation, VCV, VC), по давлению (Pressure control ventilation, PCV, PC) и с аппаратным переключением с управления по давлению на управление по объёму (Dual control ventilation, DCV, DC). Итак, при согласовании вдохов CMV возможны три способа управления вдохом: VC, PC и DC. Получаются три паттерна ИВЛ ( Ventilatory Patterns). Па- ттерн ИВЛ складывается из варианта согласования вдохов и способа управления вдохами Breath Sequence+Control Variable. VC-CMV Volume controlled continuous mandatory ventilation PC-CMV Pressure controlled continuous mandatory ventilation DC-CMV Dual controlled continuous mandatory ventilation Какие триггеры могут быть использованы при CMV? При всех паттернах CMV обязательно предусмотрено исполь- зование триггера, срабатывающего по времени (Time trigger). Как мы уже говорили: Time trigger – это Machine trigger, если вдох начинается по сигналу таймера, он начат аппаратом ИВЛ. Для лучшей синхро- низации работы аппарата ИВЛ с дыхательной активностью пациента Time trigger может быть дополнен любым другим триггером, реаги- рующим на дыхательную попытку пациента (Patient trigger). Управ- ляющая программа аппарата ИВЛ выделяет «временное окно» до включения Time trigger, когда может сработать Patient trigger. Если пациент сумел инициировать вдох, – Time trigger отдыхает. Если па- циент не сумел сам инициировать вдох, – вдох включит Time trigger. Если CMV оснащено Machine trigger + Patient trigger, то перед Под знаком CMV 94 www nsicu ru §2.11 аббревиатурой CMV ставят assisted (буква «a» или «А») или synchro- nized (буква «S»). A/C означает Assisted Control Mechanical Ventila- tion, обычно для краткости используют название «Assist Control». Фирма Dräger, давая имена режимам, использующим способ согласования вдохов CMV, использует аббревиатуру IPPV – Intermit- tent Positive Pressure Ventilation. Если перед IPPV стоит «а» или «S», это значит, что Time trigger дополнен триггером, отвечающим на ды- хательную попытку пациента (Patient trigger). Будьте готовы к тому, что создатели аппаратов ИВЛ уверены в том, что вы знаете: «Volume controlled ventilation может быть только mandatory», поэтому вместо VC-CMV они напишут VCV или VC. При использовании дыхательного паттерна VC-CMV могут быть два способа переключения с вдоха на выдох: по объёму (Volume Cycling) и по времени (Time Cycling). При Volume Cycling выдох будет начи- наться сразу после того, как дыхательный объём доставлен, а при Time Cycling выдох будет начинаться после того, как истечет уста- новленное время вдоха (inspiratory time). Выдох во всех режимах происходит пассивно под действием эластических сил легочной ткани грудной клетки и диафрагмы. Давление в дыхательных путях снизится до уровня PEEP или Baseline. И данном случае – это сино- нимы. При использовании паттерна ИВЛ PC-CMV переключение с вдоха на выдох может осуществляться только по времени (Time Cy- cling). Volume Cycling превратит PC в VC или DC, а Flow Cycling или Pressure Cycling превратит CMV в CSV. DC-CMV. При данном паттерне аппарат ИВЛ управляя вдо- хом по давлению, имеет задачу доставить пациенту целевой дыха- тельный объём (target tidal volume) и в разрешенных границах может менять давление, длительность вдоха или поток, переключаясь на выдох по объему или по времени. Часть II Основы классификации режимов ИВЛ 95 А. Г ОрячеВ И. С АВИн 2.12. Под знаком CSV Определение: CSV (continuous spontaneous ventilation) – это вариант согласова- ния вдохов, при котором все вдохи spontaneous (самостоятель- ные). Spontaneous Breath на языке специалистов по ИВЛ означает, что вдох был инициирован дыхательной попыткой пациента и завер- шен при попытке пациента начать выдох. Начнём с наиболее простого. Есть пациент на ИВЛ, а нам нужно оценить его способность дышать самостоятельно. Современ- ный аппарат ИВЛ может позволить пациенту дышать самостоя- тельно, поддерживая давление в дыхательных путях на уровне атмосферного. В этом случае аппарат лишь компенсирует сопротив- ление шлангов дыхательного контура и подаёт пациенту согретый и увлажнённый воздух. Обычно эту возможность аппарата ИВЛ ис- пользуют для мониторинга спонтанного дыхания пациента. Можно оценить дыхательный объём, частоту дыханий и минутный объём дыхания. Запись трендов позволит оценить утомляемость пациента, а правильно установленные границы тревог предупредят нежела- тельные последствия. В данном случае не включён никакой режим ИВЛ. Тем не менее, это вариант согласования вдохов CSV. CPAP. Наши соотечественники говорят: «Пациент дышит в CPAP». В отличие от вышеописанного способа, аппарат ИВЛ поддерживает постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP – constant positive airway pressure) и больше ничего не делает. Часть специалистов не считают CPAP режимом ИВЛ, поскольку аппарат ИВЛ не управляет вдохом. Однако сказать, что аппарат ничего не де- лает нельзя – аппарат управляет давлением, удерживая его на одном уровне (Pressure control). Поскольку при CPAP все вдохи самостоя- тельные (spontaneous), это тоже CSV. Таким образом, паттерн ИВЛ для CPAP – PC-CSV (Pressure controlled continuous spontaneous ven- tilation). Управление вдохом при способе согласования CSV может Под знаком CSV 96 www nsicu ru §2.12 осуществляться по давлению (Pressure controlled ventilation, PCV PC) или с аппаратным переключением с управления по давлению на управление по потоку (Dual control ventilation, DCV, DC). Итак, при согласовании вдохов CSV возможны два способа управления вдохом: PC и DC. Получаются два паттерна ИВЛ ( Ventilatory Patterns). Па- ттерн ИВЛ складывается из варианта согласования вдохов и способа управления вдохами Breath Sequence+Control Variable. PC-CSV Pressure controlled continuous spontaneous ventilation DC-CSV Dual controlled continuous spontaneous ventilation Какие триггеры могут быть использованы при CSV? При всех паттернах CSV может быть использован любой триггер, кроме триггера, срабатывающего по времени (Time trigger). Как мы уже говорили: Time trigger – это Machine trigger. Если вдох начина- ется по сигналу таймера, он начат аппаратом ИВЛ, и вдох, по опре- делению, будет принудительным. Все остальные триггеры реагируют на дыхательную попытку пациента (Patient trigger) и не изменят па- ттерн дыхания. При использовании паттерна ИВЛ PC-CSV переключение с вдоха на выдох (Cycle) может осуществляться по потоку (Flow Cy- cling) или по давлению (Pressure Cycling). Переключение по времени (Time Cycling) или по объёму (Volume Cycling) превратит CSV в CMV. DC-CSV. При данном паттерне аппарат ИВЛ, управляя вдохом по давлению, имеет задачу доставить пациенту целевой дыхательный объём (target tidal volume) и в разрешенных границах может менять давление или поток, переключаясь на выдох по потоку (Flow Cycling) или по давлению (Pressure Cycling). Выдох во всех режимах происходит пассивно под действием эластических сил легочной ткани грудной клетки и диафрагмы. Дав- ление в дыхательных путях снизится до уровня PEEP или Baseline, в данном случае это синонимы. Приведем три наиболее распространенных названия режимов ИВЛ, созданных на основе PC-CSV. 1. Pressure controlled, Pressure cycled ventilation. Часть II Основы классификации режимов ИВЛ 97 А. Г ОрячеВ И. С АВИн Для включения аппаратной поддержки вдоха может быть использо- ван любой Patient trigger. Аппарат ИВЛ начинает повышать давление в дыхательных путях, а при достижении уровня давления, соответ- ствующего Cycling pressure, переключается на выдох. Это сочетание способа управления вдохом и способа переключения с вдоха на выдох для краткости обычно называют «Pressure cycled ventilation». Наши соотечественники говорят: «Пресс-циклическая вентиляция». 2. Pressure controlled, Flow cycled ventilation. Для включения аппаратной поддержки вдоха может быть использо- ван любой Patient trigger. Аппарат ИВЛ повышает давление в дыха- тельных путях до предписанного уровня и удерживает давление до тех пор, пока поток не снизится до уровня, соответствующего Cy- cling flow. Обычно это 25% от максимального, но существуют аппа- раты ИВЛ, позволяющие установить значение потока, переключающего с вдоха на выдох вручную. Большинство произво- дителей аппаратов ИВЛ этот режим называют «Pressure Support Ventilation (PSV)» «вспомогательная вентиляция с поддержкой дав- лением». Наши соотечественники говорят: «Прешсапорт» Фирма Dräger этот режим называет «Assisted Spontaneous Breathing (ASB)» «спонтанное дыхание с поддержкой». Наши соотечествен- ники говорят: «Аэсбэ» Под знаком CSV 98 www nsicu ru §2.12 2.13. Под знаком IMV Определение: IMV (intermittent mandatory ventilation) – перемежающаяся при- нудительная вентиляция – это вариант согласования вдохов, при котором принудительные вдохи чередуются с самостоятель- ными. При этом варианте согласования принудительные (mandatory) вдохи выполняются по расписанию, как при CMV, а самостоятель- ные или спонтанные (spontaneous) вдохи пациент делает в интерва- лах между принудительными, как при CSV. Можно сказать, что IMV, – это вариант, позволивший вписать CSV в CMV. Это потребовало первое слово названия CMV «continuous» (постоянный) заменить на «intermittent» (перемежающийся). Универсальность IMV: Если установить частоту принудительных вдохов = 0, IMV превращается в CSV. Если у пациента нет спонтанной дыхательной активности, IMV превращается в CMV. То же самое происходит, если триггер ап- парата ИВЛ не распознаёт дыхательные попытки пациента. Какие триггеры могут быть использованы при IMV? Для принудительных вдохов при всех паттернах IMV обязательно предусмотрено использование триггера, срабатывающего, по вре- мени (Time trigger). Как мы уже говорили: Time trigger – это Machine trigger. Если вдох начинается по сигналу таймера, то он начат аппа- ратом ИВЛ. Для лучшей синхронизации работы аппарата ИВЛ с ды- хательной активностью пациента Time trigger может быть дополнен любым другим триггером, реагирующим на дыхательную попытку пациента (Patient trigger). Управляющая программа аппарата ИВЛ выделяет «временное окно» до включения Time trigger, когда может сработать Patient trigger. В этом случае перед аббревиатурой IMV стоит буква «S» (synchronized) – получается SIMV. Если пациент сумел инициировать вдох, Time trigger отдыхает. Если пациент не Часть II Основы классификации режимов ИВЛ 99 А. Г ОрячеВ И. С АВИн сумел сам инициировать вдох, то вдох включит аппарат ИВЛ (Time trigger). SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) – синхро- низированная перемежающаяся принудительная вентиляция. Для полного описания режимов, использующих согласование вдохов IMV, нужно раздельно представить параметры принудительных и спонтанных вдохов. Начнем с характеристики вариантов принудительных (mandatory) вдохов IMV, которая не отличается от CMV. Mandatory Breath на языке специалистов по ИВЛ означает, что вдох был либо начат аппа- ратом ИВЛ, либо завершен аппаратом ИВЛ или и начат, и завершен аппаратом ИВЛ. Управление вдохом при данном способе согласова- ния может осуществляться по объёму (Volume control ventilation, VCV, VC), по давлению (Pressure control ventilation, PCV, PC) и с ап- паратным переключением с управления по давлению на управление по объёму (Dual control ventilation, DCV, DC) Итак, при IMV возможны три способа управления принуди- тельным вдохом: VC, PC и DC. В результате для принудительных вдохов при IMV может быть использован один из трёх паттернов ИВЛ ( Ventilatory Pat- terns). Паттерн ИВЛ складывается из варианта согласования вдохов и способа управления вдохами Breath Sequence+Control Variable. VC-IMV Volume controlled intermittent mandatory ventilation PC-IMV Pressure controlled intermittent mandatory ventilation DC-IMV Dual controlled intermittent mandatory ventilation Между принудительными (mandatory) вдохами пациент делает спон- танные (spontaneous) вдохи, то есть используется CSV. С любым из трех паттернов IMV возможно использование любого варианта CSV. Это CPAP, PC-CSV и DC-CSV. Под знаком IMV 100 www nsicu ru §2.13 Теоретически возможно девять вариантов сочетаний. VC-IMV + CPAP VC-IMV + PC-CSV VC-IMV + DC-CSV PC-IMV + CPAP PC-IMV + PC-CSV PC-IMV + DC-CSV DC-IMV + CPAP DC-IMV + PC-CSV DC-IMV + DC-CSV Если разделить IMV (используется только Time trigger) и SIMV (используется Time trigger + Patient trigger), то количество воз- можных сочетаний возрастет до восемнадцати. Только, пожалуйста, не пытайтесь выучить это наизусть. Достаточно понять принцип. В рамках CSV для включения аппаратной поддержки вдоха может быть использован любой Patient trigger При использовании паттерна ИВЛ VC-IMV могут быть два способа переключения с вдоха на выдох: по объёму (Volume Cycling) и по времени (Time Cycling). При Volume Cycling выдох будет начи- наться сразу после того, как дыхательный объём доставлен, а при Time Cycling выдох будет начинаться после того, как истечет уста- новленное время вдоха (inspiratory time). Выдох во всех режимах происходит пассивно, под действием эластических сил легочной ткани грудной клетки и диафрагмы. Давление в дыхательных путях снизится до уровня PEEP или Baseline. В данном случае – это сино- нимы. При использовании паттерна ИВЛ PC-IMV переключение с вдоха на выдох может осуществляться только по времени (Time Cy- cling). Часть II Основы классификации режимов ИВЛ 101 А. Г ОрячеВ И. С АВИн DC-IMV. При данном паттерне аппарат ИВЛ, управляя вдо- хом по давлению, имеет задачу доставить пациенту целевой дыха- тельный объём (target tidal volume) и в разрешенных границах может менять давление, длительность вдоха или поток, перключаясь на выдох по объему или по времени. При спонтанных вдохах (CSV) переключение с вдоха на выдох (Cycle) может осуществляться по потоку (Flow Cycling) или по давлению (Pressure Cycling). Под знаком IMV 102 www nsicu ru §2. 2.14. Использование принципа обратной связи в управлении аппаратом ИВЛ При чтении зарубежных книг и статей, посвященных ИВЛ, можно встретить термины со словом loop: 1. Open loop control. 2. Closed loop control. 3. Double loop “dual” control. Прежде всего, отметим, что специалисты по ИВЛ слово loop ис- пользуют в значении замкнутая цепь, схема, система обратной связи. Open loop control – это самые простые и дешёвые транспортные аппараты ИВЛ без какой-либо обратной связи. Closed loop control – основная масса аппаратов ИВЛ и режимов вентиляции. Если установлено давление вдоха при управлении по давлению, аппарат ИВЛ обеспечит заданное давление вдоха. Если установлен дыхательный объём при управлении по объёму, аппарат ИВЛ обеспечит доставку установленного дыхательного объёма. Double loop “dual” control – означает, что аппарат ИВЛ решает две задачи в рамках одного режима ИВЛ, например, при управлении по давлению аппарат ИВЛ не только обеспечивает заданное давление вдоха, но и стремится доставить целевой дыхательный объём. |