Лекции по ИВЛ. Отделение реанимациии интенсивной терапии
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 203 А. Г орячеВ И. С АВИн 3.22. Smartcare/PS Smartcare/PS – это компьютерная программа, устанавливае- мая на аппаратах ИВЛ Evita-XL фирмы Dräger, для управления ре- жимом «ASB» («PSV») в ходе снижения респираторной поддержки и прекращения ИВЛ. Цель этой программы: постепенно и безопасно снизить поддержку до уровня, с которого можно успешно экстуби- ровать пациента. При активизации этой программы в компьютер аппарата ИВЛ вводятся данные о пациенте: вес тела, длина и диаметр интубацион- ной трубки, информация о наличии ХОБЛ и о наличии неврологи- ческих расстройств. Evita-XL анализирует частоту дыханий, дыхательный объём и EtCO 2, квалифицирует состояние пациента и корректирует давление поддержки вдоха. Если аппарат устанавли- вает, что пациент стабильно и адекватно дышит на очередном уровне поддержки, он уменьшает давление поддержки вдоха. Если аппарат устанавливает, что пациенту недостаточно оказываемой поддержки, он повышает давление вдоха. То есть аппарат выполняет работу врача. Преимущество программы SMARTCARE/PS в том, что оценка состояния пациента и адекватности ИВЛ выполняется каж- дые 2 мин. При необходимости по результатам оценки вносятся по- правки в параметры режима ИВЛ каждые 5 мин. Если бы эту работу выполнял врач, то он должен был бы постоянно находиться у постели больного. Очевидно, что недостаток респираторной поддержки при- водит к утомлению пациента и ухудшает его состояние, а избыточная поддержка неоправданно увеличивает длительность ИВЛ. SMAR- TCARE/ PS позволяет избежать этих осложнений. После того, как аппарат ИВЛ установил, что пациент стабильно дышит на минималь- ном уровне поддержки, он выдаёт сообщение о готовности пациента к экстубации. Smartcare/PS 204 www nsicu ru §3.22 Программа SMARTCARE/PS разработана для прекращения респираторной поддержки у пациента после стабилизации состоя- ния. Для успешной работы программы необходимы следующие усло- вия: - Инвазивная ИВЛ (интубация или трахеостомия) - Стабильная гемодинамика. - Устойчивая дыхательная активность, способность триггиро- вать аппаратный вдох. - Уровень седации не должен влиять на дыхательную актив- ность пациента. - Ремиссия ХОБЛ. - Отсутствие неврологического заболевания нарушающего нормальную дыхательную активность. - Ремиссия паренхиматозного заболевания легких и отсут- ствие грубых вентиляционно-перфузионных нарушений. - Стабильно нормализованное КОС. - Отсутствие лихорадки. Резюме: Прежде всего, следует помнить, что ответственность за при- нятие решения лежит на лечащем враче. Накопленный на сегодня мировой опыт применения программы SMARTCARE/PS говорит о её высокой эффективности при соблюдении показаний для её при- менения [www.draeger-medical.com]. Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 205 А. Г орячеВ И. С АВИн 3.23. «Adaptive support ventilation», «ASV», Адаптивная поддерживающая вентиляция. Этот режим есть на аппаратах ИВЛ Hamilton Galileo Gold и Hamilton-G 5. Название режима не отражает его сущности. Цель (tar- get) режима «ASV» – обеспечить заданный объём минутной венти- ляции (как в режиме «MMV»), но не допустить развития частого поверхностного дыхания (rapid shallow breathing). Для достижения этой цели аппарат выполняет принудительные вдохи и поддерживает спонтанные вдохи пациента, как в режиме «SIMV». Соотношение числа принудительных и спонтанных вдохов режим «ASV» устанав- ливает в зависимости от дыхательной активности пациента. Кроме того, аппарат выполняет коррекцию параметров принудительных и спонтанных вдохов от вдоха к вдоху (Dual Control Breath-to-Breath), как в режимах «PRVC» и «VS». То есть аппарат меняет уровень дав- ления поддержки так, чтобы во время каждого вдоха доставлять це- левой дыхательный объём. Логика управления в режиме «ASV» требует решения двух задач: 1) обеспечить целевой объём минутной вентиляции; 2) дыхательный объём и частота дыханий должны быть фи- зиологичны для данного пациента. Избыточный дыхательный объём может быть травмирующим фактором, особенно для поврежденных легких, а недостаточный ды- хательный объём приведёт к преимущественной вентиляции мерт- вого пространства. Соответственно, для заданного объёма минутной вентиляции с маленьким дыхательным объёмом будет связана высо- кая частота дыханий, а с избыточным дыхательным объёмом – малая частота дыханий. Кроме того, при увеличении частоты дыханий уменьшается время выдоха. Для каждого объёма минутной вентиля- ции существует определенный набор сочетаний дыхательного объёма и частоты дыханий. Адаптивная поддерживающая вентиляция 206 www nsicu ru §3.23 На приведенном ниже графике показана зависимость дыхательного объёма от частоты дыханий при минутной вентиляции семь литров. Скорость выдоха определяется упругостью (elastance) дыха- тельной системы и сопротивлением (resistance) дыхательных путей. Аппарат ИВЛ Hamilton Galileo Gold в режиме «ASV» выбирает ча- стоту дыханий таким образом, чтобы за время выдоха пациент успе- вал освободить легкие для следующего вдоха. Аппарат рассчитывает комплайнс и резистанс, анализируя ха- рактеристики изменений давления на вдохе и на выдохе. В качестве промежуточных показателей для расчетов используется Time con- stant (постоянная времени выдоха или CRexp) и Dynamic Charac- teristic (динамическая характеристика, C D, другое название – динамический комплайнс). Подробно об этом в первой части книги, в главе « Респираторная механика». Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 207 А. Г орячеВ И. С АВИн Когда врач ставит задачу аппарату «Hamilton Galileo Gold» для ИВЛ в режиме «ASV», графически это можно представить так. При создании режима «ASV» были использованы идеи двух вариантов режима «MMV»: 1) поддержка слабых вдохов давлением («Hamilton Veolar») 2) добавление принудительных вдохов («Evita» Dräger). Уровень давления поддержки аппарат рассчитывает, сравни- вая объём состоявшегося вдоха с целевым дыхательным объёмом (target tidal volume). Целевой дыхательный объём – это частное от деления минутного объёма вентиляции на оптимальную частоту ды- ханий. Представим себе работу аппарата ИВЛ Hamilton Galileo Gold в ре- жиме «ASV». 1. Если ИВЛ начинается у пациента с угнетенной дыхатель- ной активностью, режим будет похож на «PRVC» или, иначе говоря – Dual Control Breath-to-Breath-Pressure-Limited, Time-Cycled Ventilation. Главное отличие в том, что аппарату задан не целевой дыхательный объём и частота дыханий, а минутный объём вентиляции, при этом оптимальную частоту Адаптивная поддерживающая вентиляция 208 www nsicu ru §3.23 дыханий аппарат находит сам. В данном случае паттерн ИВЛ DC-CMV. 2. Когда у пациента начинает восстанавливаться дыхательная активность, режим похож на «DC-SIMV». При этом прину- дительные вдохи выполняются в «PRVC» (Dual Control Breath-to-Breath-Pressure-Limited, Time-Cycled Ventilation), а спонтанные в «VS» (Dual Control Breath-to-Breath- Pressure-Limited, Flow-Cycled Ventilation). Теперь паттерн ИВЛ DC-IMV. Несмотря на изменение паттерна ИВЛ, аппарат стремится сохранять минутный объём вентиляции и опти- мальную частоту дыханий. 3. Когда дыхательная активность восстановилась настолько, что пациент инициирует нормальное количество вдохов режим «ASV» становится похож на «VS» (Dual Control Breath-to-Breath-Pressure-Limited, Flow-Cycled Ventilation). Паттерн ИВЛ меняется на DC-CSV. Аппарат ИВЛ продолжает поддерживать минутный объём вентиляции и оптимальную частоту дыханий. Отличие от «VS» на данном этапе в том, что аппарат на основе постоянной оценки респираторной меха- ники и дыхательной активности пациента последовательно уменьшает респираторную поддержку и готовит пациента к прекращению ИВЛ. 4. Если на любом этапе отмечается отрицательная динамика состояния респираторной механики или угнетение дыхатель- ной активности, режим «ASV» увеличивает респираторную поддержку. Вместо резюме приводим дословную цитату из «Руководства пользователя на русском языке» к аппарату Hamilton Galileo Gold: «Вопреки возможным ожиданиям «ASV» не исключает необходи- мость врача или клинициста. Однако режим «ASV» минимизирует работу по трудоемкой настройке и перенастройке аппарата. Сам по себе режим «ASV» не принимает клинических решений. «ASV» вы- полняет команду врача, заданную в самом общем виде, и только врач Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 209 А. Г орячеВ И. С АВИн может изменить команду. Эта команда может быть схематично пред- ставлена в следующем виде, где модифицируемые части выделены жирным шрифтом: - поддерживать установленную заранее минутную венти- ляцию, - принимать в расчет спонтанное дыхание, - предотвращать тахиапноэ, - предотвращать АвтоPEEP, - предотвращать избыточную вентиляцию мертвого про- странства, - обеспечить полноценную вентиляцию при апноэ или сла- бом дыхательном усилии, - передавать управление пациенту при достаточной дыха- тельной активности, - и при этом не поднимать давление плато выше уровня (верхней границы давления минус 10 смH2O)» P.S. Руководство пользователя к аппарату Hamilton Galileo Gold хо- рошо написано и понятно переведено, когда Вам купят этот велико- лепный аппарат, почитаете с удовольствием. Адаптивная поддерживающая вентиляция 210 www nsicu ru §3.23 3.24. Опции Понятием опции мы называем функции аппарата, которые можно встраивать в режимы ИВЛ. Это ПДКВ («PEEP»), вздох («Sigh»), компенсация сопротивления трубки(«Automatic tube com- pensation»), «Apnoe ventilation» (перход на принудительную венти- ляцию при возникновении апноэ), «PLV» или «Pmax» и «AutoFlow» на аппаратах ИВЛ фирмы Dräger Evita-2dura, Evita-4, Evita-XL. Гра- ницы между понятиями режим ИВЛ и опция в отношении «PLV» и «AutoFlow» нечёткие 1. «PEEP», «Positive end-expiratory pressure», «ПДКВ» Тайна имени: Положительное давление в конце выдоха, или конечное экспиратор- ное давление. Определение понятия: «PEEP», или «Baseline pressure» – нижний уровень давления в ды- хательных путях. «PEEP» – это не режим ИВЛ, это опция, допол- няющая любой из режимов, определяющая нижний предел давления в дыхательных путях. Термин «Baseline pressure» более точно отра- жает суть явления. Это уровень давления в дыхательных путях, с ко- торого начинается вдох и заканчивается выдох. Данная опция есть на всех современных аппаратах ИВЛ, мы под- робно описали её в разделе «Респираторная механика». 2. Вздох «Sigh» в настоящее время существуют два варианта этой опции. «Классическим» считается вариант вздоха, который моделирует осо- бенности спонтанного дыхания, когда на фоне однотипных вдохов человек с периодичностью 2-3 раза в минуту делает глубокий вдох. Такие вздохи, например, можно встраивать в большинство режимов на аппаратах «Inspiration» фирмы e-Vent и «Galileo» фирмы Hamil- ton. Инженеры фирмы Dräger отказались от попытки моделировать спон- танное дыхание. При включении опции «Sigh» на аппаратах этой фирмы через заданные временные интервалы в течение 3х вдохов Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 211 А. Г орячеВ И. С АВИн PEEP увеличивается в два раза, а затем возвращается к прежнему уровню. 3. «Apnoe ventilation» (переход на принудительную вентиля- цию при возникновении апноэ). Эта опция срабатывает одновре- менно с включением тревоги «Apnoe!», и аппарат ИВЛ включает режим принудительной вентиляции с заранее установленными па- раметрами. 4. Опция «PLV» описана в главе «Двойное управление в течение вдоха». Эта опция превращает способ управления вдохом VC (по объёму) в DC (двойное управление) для принудительных (mandatory) вдохов в режимах «CMV» и «SIMV». В «PLV» аппарат находит отрезок времени, за который может доставить целевой ды- хательный объем, не превышая предписанного давления. Эта опция показала себя надежной и удобной и пользуется заслуженным успе- хом у врачей, работающих с аппаратами фирмы Dräger. 5. При включении опции «AutoFlow» аппараты ИВЛ серии Evita меняют способ управления вдохом VC (по объёму) в DC (двой- ное управление) для принудительных (mandatory) вдохов в режимах «CMV», «SIMV» и «MMV». В отличие от «PLV» коррекция давле- ния вдоха (inspiratory pressure) происходит последовательно в тече- ние нескольких вдохов. Аппарат ИВЛ доставляет целевой дыхательный объем, не пре- вышая предписанного давления, управляя потоком. В «AutoFlow» сохранены все достоинства «PLV», при этом аппарат постоянно опре- деляет минимальное достаточное давление для доставки целевого дыхательного объема. Важным дополнением является использование активного клапана выдоха. Это позволяет уменьшать седацию и быстрее переводить пациента на спонтанное дыхание. 6. Компенсация сопротивления трубки «Automatic tube com- pensation», «ATC» (Dräger и Viasys Avea), «Tubing compensation», «TC» на аппарате PB-840 и «Tube resistance compensation» (Hamil- ton Galileo и Hamilton Raphael). Эта опция построена на основе принципа управления Servo Control. Опции 212 www nsicu ru §3.24 Задача данной опции – внесение поправок в работу аппарата ИВЛ, чтобы скомпенсировать сопротивление потоку дыхательной смеси, возникающее при прохождении через интубационную или трахеостомическую трубку. Действительно, диаметр трубки меньше диаметра трахеи. Следовательно, сопротивление трубки выше, чем сопротивление трахеи. Авторы данной опции исходили из предпо- ложения, что было бы здорово сопротивление трубки скомпенсиро- вать, как, если бы дыхательный контур аппарата ИВЛ пристыковывался прямо к трахее. Программное обеспечение «ATC» является довольно сложной математической разработкой, поскольку сопротивление потоку определяется не только диаметром и длиной трубки, но и величиной потока. Поток, в свою очередь, в большин- стве режимов ИВЛ в течение вдоха и выдоха изменяется и притом нелинейно! Для того, чтобы скомпенсировать сопротивление потоку на вдохе, опять же используется поток, а на выдохе – снижение дав- ления. Обычно авторы-разработчики приводят ряд красивых формул и графиков. Не в силах сдержать восторг от этой опции заметим: она может быть полезна при использовании длинных трубок относи- тельно малого диаметра и/или у ослабленных больных. Важно иметь в виду, что сопротивление верхних дыхательных путей у спонтанно дышащего взрослого выше сопротивления инту- бационной или трахеостомической трубки стандартных размеров*. То есть в стандартной ситуации экстубация – это увеличение работы дыхания. Если мы готовим пациента к экстубации, применение опции «ATC» может сыграть негативную роль. Поскольку применение опции «ATC» снижает нагрузку на дыхательную мускулатуру паци- *Для сомневающихся приводим ссылку на три авторитетные публикации, имею- щиеся в свободном доступе в интернете на сайтах указанных журналов.[ Ishaaya AM, Nathan SD, Belman MJ Work of breathing after extubation Chest, 1995; 107, 204-209; Davis K, Campbell R S., Johannigman J A, Valente J F, Branson R D. Changes in Respiratory Mechanics After Tracheostomy Arch Surg.1999;134:59-62; Diehl J-L, Atrous S, Touchard D, Lemaire F, Brochard L Changes in the Work of Breathing Induced by Tracheotomy in Ventilator-dependent Patients Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999; 159 (2): 383-388. ] Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 213 А. Г орячеВ И. С АВИн ента, резкое увеличение работы дыхания при экстубации может ока- заться непереносимым для пациента. Оценку готовности пациента к экстубации рекомендуется выполнять в «CPAP», или в «PSV» с ми- нимальной поддержкой, отключив опцию «ATC». Опции 214 www nsicu ru §3.24 3.25. Заключение В начале книги мы обещали, что разобраться в классифика- ции режимов ИВЛ нетрудно. Пора выполнять обещанное. Мы предлагаем все режимы разделить на четыре группы. Группы сфор- мированы на основе способов согласования вдохов (Breath Se- quence). 1. Группа режимов на основе CMV. 2. Группа режимов на основе CSV. 3. Группа режимов на основе IMV. 4. Группа режимов на основе BIPAP. Первая группа режимов сформирована на основе способа согласования вдохов CMV, и может быть уложена в такую ко- робочку. На коробке мы указали способ согласования вдохов, способ управления вдохом и часть названий режимов ИВЛ. Характеристика позволившая объединить эти режимы – это способ согласования вдохов – breath sequence CMV. Эта большая группа состоит из трёх подгрупп. Подгруппы получаются при разделении режимов по способу управления вдохом – PC, VC и DC (по давле- нию, по объёму и двойное управление). В этой коробке лежат: 1. «Controlled mandatory ventilation» («CMV») 2. «Continuous mechanical ventilation» («CMV») 3. «Controlled mechanical ventilation» («CMV») 4. «Control mode» Часть III Имена режимов ИВЛ и их характеристики 215 А. Г орячеВ И. С АВИн 5. «Continuous mandatory ventilation + assist» 6. «Assist control» («AC») 7. «Assist/control» («A/C») 8. «Assist-control ventilation» («ACV») («A-C») 9. «Assisted mechanical ventilation» («AMV») 10. «Assisted controled mechanical ventilation» 11. «Assist control mechanical ventilation» 12. «Volume controlled ventilation» («VCV») 13. «Volume control» («VC») 14. «Volume control assist control» 15. «Volume cycled assist control» 16. «Ventilation + patient trigger» 17. «Assist/control +pressure control» 18. «Pressure controlled ventilation» («PCV») 19. «Pressure controlled ventilation + assist» 20. «Pressure control» («PC») 21. «Pressure control assist control» 22. «Time cycled assist control» 23. «Intermittent positive pressure ventilation» («IPPV») 24. «Pressure-regulated volume control» «PRVC» 25. «Volume targeted pressure control» «VTPC» 26. «Adaptive pressure ventilation» «APV» 27. «IPPV-AutoFlow» 28. «Volume control+» «VC+» Вторая группа режимов может быть уложена в такую коро- бочку. На ней мы опять указали способ согласования вдохов, – это CSV, способ управления вдохом и три основных режима ИВЛ относящихся к режимам спонтанной вентиляции. Заключение 216 www nsicu ru §3.25 В данной группе режимов ИВЛ общей характеристикой является спонтанное дыхание. Каждый вдох начат и завершен пациентом. К этой группе режимов отнесены: 1. «Pressure cycled ventilation» 2. Другие имена режима «СРАР» - «Positive end-expiratory pressure» («PEEP»). - «End-expiratory pressure» («EEP»). - «Expiratory positive airway pressure» («EPAP»). - «Continuous distending pressure» («CDP»). - «Continuous positive pressure breathing» («CPPB») 3. Другие имена режима «Pressure support ventilation» «PSV» - «Inspiratory assist» («IA»). - «Inspiratory pressure support» («IPS»). - «Spontaneous pressure support» («SPS»). - «Inspiratory flow assist» («IFA»). - «Assisted spontaneous breathing» («ASB») 4. Режимы спонтанной вентиляции с двойным управлением «Volume targeted pressure support», «VTPS», «Volume Sup- port», «VS» |