Сенцов Отравление метанолом и этиленгликолем. Отравления метанолом, этиленглтколем и его эфирами Актуальность

• Название: Отравления метанолом, этиленглтколем и его эфирами Актуальность
• Дата: 30.07.2019
• Размер: 1.65 Mb.
• Имя файла: Сенцов Отравление метанолом и этиленгликолем.pptx
• Тип: Документы; #84641
• страница: 13 из 13

Лейковорин

В качестве средства специфической терапии отравления метанолом, для ускорения утилизации его одноуглеродных метаболитов, применяются лейковорин (внутривенно по 1-1,5 мг/кг, 100 мг/сутки в течение 3-х дней) или фолиевая кислота - внутривенно по 0,5-1 мг/кг в течение 1-х суток.

Лейковорин (кальций фолинат) содержит активную форму фолиевой кислоты (тетрагидрофолиевую или фолиниевую кислоту), интенсифицирующей метаболизм одноуглеродных соединений.

Фолиевая кислота при отравлениях метанолом менее эффективна, так как должна трансформироваться в организме в фолиниевую).

При отравлениях ЭГ с целью ускорения превращения глиоксилата в глицин используется пиридоксин и тиамин (внутривенно однократно по 100 мг/сут), а также с лечебной целью вводят внутривенно 10-20 мл 10 % раствора хлористого кальция или глюконата кальция и терапевтические дозы сульфата магния.

По мнению целого ряда авторов, основанием для применения веществ, содержащих кальций, считается гипокальциемия вследствие его связывания щавелевой кислотой, а использование магния мотивируется его способностью к образованию растворимого и удаляемого с мочой оксалата магния.

Детоксикационная терапия

Ускоренная детоксикация включает, прежде всего, удаление токсиканта из желудка, усиление естественной детоксикации, а также экстракорпоральную детоксикацию.

С целью удаления яда из желудочно-кишечного тракта проводится промывание желудка через зонд обычной водой комнатной температуры.

Эта манипуляция должна проводиться, начиная с этапа первичной медико-санитарной помощи как можно раньше после приема токсикантов.

С учетом того, что спирты быстро всасываются из ЖКТ, эффективность этого мероприятия через несколько часов будет сомнительна. Техника промывания обычна, при развитии комы введение зонда в желудок допускается только после интубации трахеи.

При развитии токсической энцефалопатии (неадекатное поведение, психомоторное возбуждение, судороги) необходимо предварительно провести седативную терапию. При позднем обращении через сутки и более промывание желудка практически не актуально.

Активированные угли практически не сорбируют или очень слабо сорбируют спирты, в частности метанол и поэтому не используются. Можно вводить солевое слабительное (магния сульфат) с целью очищения кишечника.

Форсированный диурез. Спирты и продукты их метаболизма удаляются из организма почками. Технология проведения форсированного диуреза стандартная. Эффективность выведения метаболитов спиртов возрастает при ощелачивании мочи.

Диализная терапия. В настоящее время наиболее эффективным способом депурации признается гемодиализ (ГД). Основанием для применения диализных методов служит высокая диализабельность как исходных соединений, так и их метаболитов. Для усиления выведения метаболитов целесообразно использование бикарбонатрого диализирующего раствора. По существу, применение ГД является основным методом неотложной детоксикации при данных отравлениях.

Гемодиализ

Показания к гемодиализу (достаточно одного при установленном диагнозе «отравление метанолом или этиленгликолем и его эфирами»):

• Концентрация метанола в крови 0,2 г/л и более, этиленгликоля 0,5 г/л;
• Тяжелый и устойчивый к терапии декомпенсированный метаболический ацидоз (рН<7,3);
• Коматозное состояние;
• Нарушение зрения (при уровне метанола в крови > 0,1 г/л).

ГД обеспечивает клиренс метанола, этиленгликоля в пределах от 80 до 150 мл/мин (при кровотоке через диализатор – 200 мл/мин) а при повышении скорости перфузии до 500 мл/мин он возрастает до 200-250 мл/мин.

Широкое применение ГД при массовом отравлении метанолом в Чехии (2012) позволило оптимизировать технологию проведения процедуры. По данным Zakharov S. et al. (2014) оптимально безопасная скорость кровотока - 250 мл/мин; эффективность проведения ГД определяется площадью поверхности мембраны диализатора (увеличение поверхности мембраны с 1,5 до 1,6 м2 сокращает период полувыведения метанола более чем в 2 раза); при отсутствии возможности количественного определения метанола в ходе процедуры минимальная длительность гемодиализа – 8 часов (период полувыведения метанола при проведении гемодиализа составляет в среднем 3,7 часов, аниона муравьиной кислоты – 1,6 часа.).

Особенности применение методов детоксикации в токсикогенной стадии отравления метанолом, этиленгликолем и эфирами этиленгликоля

Особенности использования методов детоксикации	Токсиканты
	Метанол	ЭГ	МЦ	ЭЦ
Показания	Тяжелой и средней степени	тяжелой и средней степени	Тяжелые отравления	Тяжелые отравления
Наиболее эффективный метод	ГД	ГД	ГД	ГД
Оптимальные сроки начала операции	Первые сутки	3 - 6 часов	3 - 6 часов	До 12 часов
Максимальные сроки начала операции	До 3 - 4 суток	До 2 - 3 суток	До 18 -24 часов	До 12 часов

Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация

Методика непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF) показана при отсутствии аппаратуры для проведения ГД, декомпенсированным экзотоксическим шоком. При потоке диализирующего раствора более 4 л/час времени процедуры 18 часов (период полувыведения метанола составляет в среднем 8,1 часа, аниона муравьиной кислоты – 3,6 час.). Без проведения экстракорпоральных методов детоксикации (ГД, CVVHDF) период полувыведения метанола около 43 часов средний период полувыведения муравьиной кислоты – 6,1 часа.

Сравнительная оценка методов детоксикации при отравлениях метанолом, этиленгликолем и его эфирами

Методы детоксикации	Токсиканты
	Метанол	ЭГ	МЦ	ЭЦ
Форсированный диурез	+ +	+ +	+ +	+ +
Гемодиализ	+ + + +	+ + + +	+ + + +	+ + + +
Перитонеальный диализ	+ +	+ +	Нет данных	Нет данных
Плазмоферез	+ +	+ +	Нет данных	Нет данных
Гемосорбция	-	-	+	+

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия проводится с целью восполнения ОЦК и восстановления периферического кровообращения. При подготовке больного к проведению экстракорпоральных методов детоксикации объем инфузионной терапии составляет 1,5 - 2,0 л и более, соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:2, 1:3.

Если больной не нуждается в проведении этих методов детоксикации, инфузионная терапия проводится по общепринятым правилам. Одним из основных показателей адекватности инфузионной терапии является гематокрит (Нt), который необходимо поддерживать на уровне 35%.

Коррекция нарушений кислотно-основного состояния

Коррекция нарушений кислотно-основного состояния. В остром периоде отравления основное внимание следует уделять лечению ацидоза. На него следует направлять основные усилия, так как ацидоз представляет главную опасность для жизни пациента. Степень нарушения зрения также во многом зависит от того, насколько быстро и в какой степени удается купировать ацидоз.

Расчет общего дефицита оснований производится по формуле "третьего золотого правила" (m - масса тела): общий дефицит оснований (ммоль/л) = BE (ммоль/л)·0,25m (кг). Расчет количества гидрокарбоната натрия в ммолях, необходимого для коррекции метаболического ацидоза, производится по формуле Мелленгаарда-Аструпа: гидрокарбонат натрия (ммоль) = ВЕ·0,3m (кг). Чтобы узнать сколько требуется 4% раствора соды для коррекции кислотно-щелочного баланса, результат надо умножить на 2. Тогда расчет количества 4% раствора гидрокарбонат натрия расчитывают по формуле: ВЕ*0,6*m (кг).

В токсикогенной стадии отравления (ЭГ, метанолом, МЦ, ЭЦ) используются растворы гидрокарбоната натрия в дозах, примерно в 2 раза превышающих расчетные на основании общепринятых формул. В первые сутки интоксикации может быть введено до 1,5 - 3,0 л корректирующих растворов. При отсутствии возможности определения показателей КОС корригирующие растворы вводят до появления слабокислой или щелочной мочи (по лакмусовой бумажке).

Искусственная вентиляция легких.

Показанием к началу ИВЛ является: коматозные состояния с развитием острой дыхательной недостаточности, нарушением газового состава крови, экзотоксический шок, клиника отека мозга.

В токсикогенной фазе отравления ИВЛ следует проводить в режиме гипервентиляции для улучшения выведения метанола. При этом значение рСО2 артериальной крови должно находиться в промежутке между 20 и 23 мм рт.ст. Для этого обычно советуют на 20 мин в час увеличивать МОД в 1,5 – 2 раза выше расчетного (Е.А. Лужников, 2001).

Симптоматическая интенсивная терапия

• Лечение отека мозга.

Искусственная вентиляция легких, коррекция ацидоза, удаление токсиканта, дегидратация.

• Лечение нарушений зрения.

Консультация офтальмолога в динамике. Ретробульбарное введение атропина и гидрокортизона.

• Лечение острой почечной недостаточности.

В случаях развития ОПН (особенно при отравлениях ЭГ) лечения по существующему алгоритму лечения.

Диагностика и лечение отравлений метанолом, этиленгликолем у детей

Изученные источники литературы не содержат каких-либо принципиальных отличий в патогенезе, клинической картине, а также от принятых в токсикологии принципов, технологии и алгоритмов диагностики и лечения. Как обычно, основное отличие заключается в дозировках лекарственных средств, частоты использования методов экстракорпоральной детоксикации, особенно у детей раннего возраста, хотя современные методы, в частности, продленная вено-венозная гемодиафильтрация позволяет проводить экстракорпоральную детоксикацию у маленьких детей.

Последующее наблюдение и реабилитация

Наблюдение у невролога и офтальмолога требуется в течение не менее 6 мес. после отравления, включая больных, выписанных из стационара без последствий отравления.

В проспективном исследовании массового отравления метанолом в Чешской Республике для оценки нарушений зрения кроме рутинных методов использована оптическая когерентная томография с оценкой слоя нервных волокон сетчатки (RNFL). Через 6 мес. после отравления нарушение зрения обнаружено у 40%, причём только у 55% из них нарушение зрения выявлялось перед выпиской. 68% больных с нарушением зрения имели последствия со стороны ЦНС, в основном симметричный некроз базального ядра.