Ответы к госэкзамену по терапии для терапевтов 2008. Ответы к государственному экзамену по внутренним болезням
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
МРЭК – органы ЛПУ, проводящие экспертизу нарушений трудоспособности граждан, составляющие индивидуальные программы реабилитации на каждого освидетельствованного и осуществляющие контроль за их выполнением. В отличие от ВКК, которая является органом ЛПУ, подчиняющегося главному врачу ЛПУ, МРЭК находятся в подчинении управления здравоохранения исполкомов областных и Минского городского Советов народных депутатов, которые организуют их работу по территориальному принципу (имеются областные, районные и городские МРЭК, а в Минске – центральная городская, межрайонные городские и специализированные). Организационно-методическое руководство системой МРЭК осуществляет отдел МРЭК в МЗ РБ, аналогичные отделы в городских, областных управлениях здравоохранения. Структура МРЭК: а) областные и центральная городская – 2-3 состава, в каждом из них 3 врача-реабилитолога-эксперта (терапевт, хирург, невропатолог, один из которых назначается председателем) + вспомогательный персонал: старшая медицинская сестра, медрегистратор, врач-статист, узкие специалисты, юрист-консульт, главный бухгалтер, кассир, водитель и т.п. б) городские, районные, межрайонные городские - 3 врача (терапевт, хирург, невропатолог) + методист-реабилитолог, старшая медсестра, медрегистратор в) специализированные (в Минске – 8 МРЭК: кардиологическая, травматологическая, онкологическая, фтизиопульмонологическая, психиатрическая, офтальмологическая и др.) - 2 врача, специальности которых отвечают профилю комиссии + терапевт-реабилитолог или невропатолог, методист-реабилитолог, старшая медсестра и медрегистратор. Функции МРЭК: а) городских, районных, межрайонных городских и специализированных: - освидетельствование лиц, направленных ВКК ЛПУ - составление индивидуальной программы реабилитации с указанием объема, порядка, последовательности медицинской, социально-бытовой и профессиональной реабилитации и контроль за ее исполнением - оказание консультативной помощи ЛПУ в решении вопросов МСЭ, контроль за проведением экспертизы ВН и реабилитации - участие в проведении конференций, совещаний, семинаров по вопросам профилактики инвалидности, МСЭ и реабилитации инвалидов совместно с лечебными учреждениями, профсоюзными организациями б) областных и центральной городской МРЭК: - осуществляют организационно-методическое руководство и контроль за деятельностью городских, районных, межрайонных и специализированных МРЭК - проводят повторное освидетельствование лиц по направлению нижестоящих МРЭК в конфликтных случаях - проводят осмотр инвалидов с целью определения их потребности в специальных транспортных средствах; - в сложных случаях направляют больных и инвалидов в РНПЦ экспертизы и реабилитации инвалидов - анализируют состояние МСЭ и реабилитационное работы в областях и г. Минске и причины инвалидности, разрабатывают мероприятия по профилактике инвалидности и социальной защите инвалидов и т.п. - принимают меры по повышению квалификации работников МРЭК. Порядок направления на МРЭК: 1. Больные направляются на МРЭК при наличии критериев стойкой нетрудоспособности: а) при непрерывной ВН не позднее 4-х месяцев, а при ВН с перерывами по одному или родственным заболеваниям - не позднее 5 месяцев в общей сложности за последние 12 месяцев (при туберкулезе эти сроки составляют соответственно 6 и 8 месяцев за последние 12 месяцев) б) при наличии признаков инвалидности (ограничения жизнедеятельности различной степени в связи с затруднением или невозможностью общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности или обучения) - ранее указанных сроков. 2. Лечашим врачом заполняется "Направление на МРЭК" (ф. 088/у), которое утверждается (подписывается) ВКК (в него заносятся паспортные данные о больном, описывается история настоящего заболевания, указывается частота и длительность ВН за последние 12 месяцев, отражаются изменения в профессии или условиях работы за последний год, а также вносятся данные осмотра больного врачами и результаты лабораторных и инструментальных исследований, формулируется диагноз и указывается основание для направления на МРЭК). При направлении больного на МРЭК председатель ВКК в строке листка нетрудоспособности «особые отметки» указывает «направлен на МРЭК», дату направления, ставит свою подпись и личную печать. Затем амбулаторная карта больного, направление на МРЭК пересылаются во МРЭК, которая проводит освидетельствование больного в назначенный день после поступления его документов. 3. При направлении больного на МРЭК освобождение от работы проводится до дня поступления документов на МРЭК. После проведения экспертизы председатель МРЭК в ЛН указывает даты ее начала и окончания и решение МРЭК. Если МРЭК не выявляет признаков инвалидности, ВКК поликлиники продлевает ВН за все дни освидетельствования и у признанных трудоспособными закрывает его, а у временно нетрудоспособных продлевает в общем порядке. Если МРЭК признает больного инвалидом, ЛН закрывается днем установления инвалидности (дата поступления документов на МРЭК) лечащим врачом поликлиники. В случае несвоевременной явки больного на освидетельствование в ЛН делается отметка о нарушении режима, и датой установления инвалидности является день явки его во МРЭК. 4. Освидетельствование лиц, направленных на МРЭК, проводится в назначенный день после поступления их документов; комиссия проводит заседание в полном составе, изучает документы пациента (направление на МРЭК, амбулаторную карту), проводит его тщательный осмотр и выносит свое решение. При признании больного инвалидом делается отметка в ЛН, например, "инвалид II группы с 5 февраля" (датой установления инвалидности является дата поступления документов на МРЭК). 5. Если пациент, подлежащий освидетельствованию, находится в стационаре или дома и по состоянию здоровья не может явиться на комиссию, МРЭК проводит выездное заседание (в стационаре или на дому). 6. После освидетельствования больного комиссия составляет индивидуальную программу реабилитации, которая выдается ему на руки и выполняется ЛПУ по месту жительства, а также органами социального обеспечения и профсоюзной организацией (в части социально-бытовой и профессиональной реабилитации). 7. Повторный осмотр инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года, инвалидов II и III групп - ежегодно. При устойчивых необратимых морфологических изменениях и нарушениях функций органов и систем организма инвалидность устанавливается без указания сроков повторного осмотра (бессрочно) после 3 лет наблюдения в комиссии. Повторный осмотр инвалидов-мужчин старше 55 лет и женщин старше 50 лет проводится только по их заявлению или в особых случаях. 8. В соответствии с "Законом о социальной защите инвалидов в РБ", инвалид - лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите. 9. "Инструкция по определению инвалидности" предусматривает установление I, II или III группы инвалидности, критериями которых является степень ограничения жизнедеятельности организма: I группа инвалидности - резкое ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к резко выраженной социальной дезадаптации вследствие невозможности обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности, если указанные нарушения вызывают нуждаемость в постоянном постороннем уходе и помощи. При обеспечении средствами компенсации анатомических дефектов или нарушенных функций организма, создания специальных условий труда на производстве или на дому, возможно выполнение некоторых видов труда. II группа инвалидности - значительное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, не требующими постоянного постороннего ухода и помощи, но приводящими к выраженной дезадаптации вследствие резко выраженного затруднения обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности (возможно выполнение труда только в специально созданных условиях) или невозможности трудовой деятельности. II группа инвалидности также дается при наличии у больного тяжелых анатомических дефектов, перечень которых есть в «Инструкции»: экзартикуляция бедра; паралич руки; значительный нижний парапарез; каловый, мочевой свищ, противоестественный задний проход при неэффективности или наличия противопоказаний для хирургического лечения и другое. III группа – выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к значительному снижению возможности социальной адаптации вследствие выраженного затруднения обучения, общения, передвижения, участия в трудовой деятельности (значительное уменьшение объема трудовой деятельности, снижение квалификации, затруднения в выполнении профессионального труда вследствие анатомических дефектов). III группа инвалидности также дается при наличии у больного ряда анатомических дефектов: полная слепота на один глаз; двусторонняя глухота; гипофизарный нанизм, остеохондропатия, остеохондродисплазия с низкорослостью (рост ниже 150 см); экстирпация желудка; отсутствие одного легкого; искусственный клапан сердца; искусственный водитель ритма. Основные причины инвалидности: - общее заболевание - трудовое увечье - профессиональное заболевание - инвалидность с детства; - инвалидность с детства, связанная с боевыми действиями в период ВОВ - ранение, контузия, травма, увечье, заболевание, связанные с пребыванием на фронте - то же, полученное при исполнении обязанностей военной службы - то же, связанное с пребыванием в партизанском отряде - ранение, контузия, травма, увечье, полученные в период прохождения военной службы, в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной службы - заболевание, полученное в период прохождения военной службы - заболевание (увечье), вызванное катастрофой на ЧАЭС - ранение, контузия, увечье, полученные при исполнении обязанностей военной службы и вызванные катастрофой на ЧАЭС. 5. Общие принципы лечебного питания. Рациональное питание - физиологически полноценное питание здоровых людей с учетом их пола, возраста, характера труда и других факторов, обеспечивающее сохранение здоровья, высокую работоспособность и активное долголетие. Требования к рациональному питанию складываются из требований к его трем составляющим: 1) пищевому рациону - состав и количество пищевых продуктов, используемых в течение дня; требования к пищевому рациону: - энергетическая ценность рациона должна покрывать энерготраты организма, состоящие из: а) основного обмена – равен примерно 1 ккал/кг массы тела в 1 час (у взрослых молодых людей 1300-1900 ккал/сут, у женщин и стариков на 10 - 15% меньше, повышается при лихорадке, гипертиреозе и др., снижается при гипотиреозе, голодании и др.) б) специфического динамического действия пищи (усвоения пищи) – в среднем 200 ккал/сут, особенно велико у сырых овощей и белков (поэтому они полезны при ожирении) в) физической деятельности индивидуума – широко варьируют, поэтому выделяют 5 групп по интенсивности труда: 1 - преимущественно умственый труд (руководители, иженерно-технические работники, врачи нехирургического профиля, учителя и т.п., суточная потребность 40 ккал/кг нормальной массы тела) 2 гр. - легкий физический труд (швейники, медсестры, агрономы, зоотехники, продавцы промтоваров, суточная потребность 43 ккал/кг) 3 гр. - средней тяжести физический труд (станочники, текстильщики, врачи-хирурги, суточная потребность – 46 ккал/кг) 4 гр. - тяжелый физический труд (строительные и сельскохозяйственные рабочие, механизаторы, литейщики, металлурги и т.п., суточная потребность - 53 ккал/кг) 5 гр. - особо тяжелый физический труд (шахтеры, вальщики леса, грузчики без механизации, суточная потребность 61 ккал/кг) С возрастом энергозатраты снижаются; у женщин потребность в энергии примерно в 15% меньше, чем у мужчин. Главные поставщики энергии – углеводы (56-58% суточной калорийности, 1 г углеводов – 4 ккал) и жиры (30-33% суточной калорийности, 1 г жиров – 9 ккал). - надлежащий химический состав - оптимальное количество сбалансированных между собой питательных веществ а) белки – незаменимые питательные вещества (не образуются в организме из жиров и углеводов); суточная потребность 1 г/кг (70-80 г/сут, 10 г белка = 40 г сыра = 2 яйца = 50 г куриного и говяжьего мяса); биологическая ценность белков определяется аминокислотным составов (обязательно наличие незаменимых аминокислот) и перевариваемостью белков в ЖКТ (трудноперевариемы белки, заключенные в оболочки из клетчатки – бобовые, в грибы, орехи и др.) Наиболее ценные белки - цельные яйца, женское молоко, зерна сои; богаты белками сыр голландский и плавленый, творог (особенно нежирный), мясо и куры, рыба, соя, фасоль, горох, орехи грецкие и фундук б) жиры – высокоэнергетичны, входят в состав мембран клеток, являются носителями жирорастворимых витаминов, улучшают вкус пищи и вызывают ощущение сытости; суточная потребность 80-100 г, из них 30% - растительные жиры (10 г жира = 10 г растительного масла = 2 яйца = 12 г сливочного масла = 30 г шоколада) Полиненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая и линоленовая) – незаменимые вещества, входящие в состав клеточных мембран, являющиеся предшественниками простагландинов и других БАВ (содержатся в подсолнечном, кукурузном или хлопковом масле) Холестерин – незаменимое вещество, входящее в состав клеточных мембран, участвующее в синтезе стероидных гормонов; содержится только в животных продуктах; пища, богатая клетчаткой, уменьшает его всасывание Лецитин – способствует перевариванию, всасыванию и нормальному обмену жиров (много в яйцах, печени, нерафинированном растительном масле) в) углеводы - основная часть питательного рациона, состоят из простых углеводов (моносахаридов - глюкозы, фруктозы, галактозы и дисахаридов - сахарозы, мальтозы, лактозы) и сложных (полисахаридов - крахмала, гликогена, клетчатки, пектина); суточная потребность 350 - 400 г, из них 50 -60 г – простых; содержатся в растительных продуктах Пищевые волокна (целлюлоза, гемицеллюлоза, камеди и слизи, пектины, лигнин) – группа неусвояемых углеводов, стимулирующих перестальтику кишечника, усиливающих выделение желчи, влияющих на метаболизм микрофлоры кишечника, адсорбирующих токсические вещества, желчные кислоты и холестери; суточная потребность 25-30 г/сут; много в пшеничных отрубях (до 40%), горохе и бобовых, пшене, ржаном хлебе из муки грубого помола, яблоках, моркови, свекле, малине, землянике г) жидкость – суточная потребность до 1800-2200 мл/сут, из них питьевая жидкость -1300 -1500 мл, первые блюда - 250 - 500 мл, продукты питания - около 700 мл. д) витамины и минеральные вещества: витамин А (ретинол) – 1,5-2 мг/сут, много в печени животных, мясе, рыбе, яичных желтках, сливках, сметане; витамин Е (альфа-токоферол) – 10-20 мг/сут, много в растительных маслах, печени животных, яйцах, злаковых и бобовых культурах, зеленых листьях овощей, шиповнике, облепихе; витамин Д (различные формы кальциферолом) – 0,0025-0,1 мг/сут (100-400 МЕ/сут), много в рыбьем жире, яйцах, сливочном масле, молоке; витамин К – 0,2-0,3 мг/сут, много в цветной и белокочанной капусте, тыкве, шпинате, печени; витамин С (аскорбиновая кислота) – 70-80 мг/сут, много в шиповнике, красном и зеленом болгарском перце, черной смородине, петрушке; витамин В1 (тиамин) – 1,5-2,0 мг/сут, много в хлебе из муки грубого помола, горохе, фасоли, печени; витамин В2 (рибофлавин) – 1,5-2,0 мг/сут, много в печени, почках, пивных дрожжах; витамин ВЗ (пантотеновая кислота) – 5-10 мг/сут, много в семечках, косточковых плодах, печени; витамин В6 (пиридоксин) – 2,0-3,0 мг/сут, много в мясе животных и птиц, некоторых рыб (палтус, скумбрия, сельдь), печени, фасоли, отрубях; витамин В9 (фолиевая кислота) – 0,2-0,4 мг/сут, много в печени, почках, петрушке, фасоли, салате, твороге и сырах; витамин В12 (цианокобаламин) – 0,003-0,005 мг/сут, много в печени животных и рыб; витамин РР (никотиновая кислота, ниацин) – 15-25 мг/сут, много в мясе, печени, почках, рыбе; витамин Р (рутин, цитрин) – 25 мг/сут, много в лимонах, кожуре апельсинов, черной смородине, черноплодной рябине, шиповнике, петрушке, салате, капусте и других овошах; витамин Н (биотин) – 0,2 мг/сут, много в грибах, печени, мясе, яйцах, молоке; холин – 500 мг/сут, много в яичных желтках, печени, почках, сое, горохе, мясе кролика и цыплят-бройлеров; натрий - поваренная соль и продукты ее содержащие; калий - фасоль, морская капуста, чернослив, абрикосы свежие и сушеные, горох, картофель, мясо, треска, хек, скумбрия, овсяная крупа, томаты, свекла, зеленый лук, черешня, смородина красная и черная; хлор - поступает в организм в основном с поваренной солью; кальций - молочные продукты (творог, сыр. молоко, сметана), фасоль, петрушка, зеленый лук, яйца, гречневая и овсяная крупы, морковь, горох, сельдь, ставрида, скумбрия; фосфор - сыр голландский и плавленый, фасоль, печень говяжья, икра, овсяная и перловая крупы, рыба, мясо, творог, яйца, горох, шоколад; магний - отруби пшеничные, морская капуста, овсяная крупа, урюк, фасоль, чернослив, пшено, скумбрия, сельдь, яйца, гречневая и перловая крупы, горох; железо - мясо, птица, печень, крупы (гречневая,овсяная, ячневая, пшено), черная икра, черника, персики, айва, хурма, абрикосы, сливы, шавель, шпинат; марганец - продукты растительного происхождения; иод - морская рыба и морепродукты (креветки, мидии, морская капуста), йодированная поваренная соль; фтор - морская рыба и морепродукты, чай; медь - мясо, рыба, морская капуста, гречневая, овсяная и перловая крупы, картофель, абрикосы, груши; цинк - мясо и внутренние органы животных, устрицы, рыба, грибы, отруби, семечки, яйца. - хорошая усвояемость пищи (степень использования организмом содержащихся в ней питательных веществ), зависящая от продуктов, их кулинарной обработки и состояния органов пищеварения (нормальное соотношение белков, жиров, углеводов для хорошего усвоения должен быть у лиц умственного труда 1:1,1:4,5, у лиц физического труда 1:1,3:5) - удобоваримость пищи - степень напряжения секреторной и моторной функций органов пищеварения («тяжелая» пища – грибы, бобовые, незрелые фрукты, очень жарены изделия, теплый свежий клеб) - высокие органолептические свойства пищи, влияющие на аппетит и ее усвояемость - разнообразие пищи за счет широкого ассортимента продуктов и различных приемов их кулинарной обработки - способность пищи создавать чувство насыщения - санитарно - эпидемическая безупречность и безвредность пиши |