Ответы к госэкзамену по терапии для терапевтов 2008. Ответы к государственному экзамену по внутренним болезням
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
2) режиму питания: - для здоровых людей рекомендуется 3-х - 4-х разовое питание с промежутками в 4 - 5 часов - распределение суточной энергоценности рациона должно быть: завтрак - 25-30%, обед - 35-40%, ужин - 20-25%, 2-й ужин - 5-10% ИЛИ завтрак - 25-30%, 2-й завтрак - 20%, обед - 35-40%, ужин - 10-15% ИЛИ при 3-х разовом питании: завтрак - 30-35%, обед - 40-45%, ужин - 20-25%. - необходимо тщательно пережевывать пищу, при этом быстрее наступает чувство насыщения, пища хорошо измельчается и пропитывается слюной; продолжительность еды во время обеда должна быть не менее 30 минут - к ужину не должны подаваться продукты трудноперевариваемые, вызывающие газообразование и повышающие желудочную секрецию (жареные блюда, жирные, с грубой клетчаткой, наваристые бульоны); последний прием пиши - за 1,5 - 2 часа до сна, по калорийности не более 5 - 10% суточной энергоценности (молоко, кефир, соки, хлебобулочные изделия, фрукты) 3) условиям приема пищи – «пищу надо съедать с внимание и удовольствием» (И.П.Павлов); непосредственно перед едой нужен короткий отдых, чтобы НС переключилась на пищеварение; есть надо не спеша, тщательно пережевывая пишу и не отвлекаясь на чтение, просмотр телевизизора и др. Особенности питания пожилых и старых людей: - строгое соответствие энергоценности рациона фактическим затратам - антисклеротическая направленность химического состава рациона - разнообразие продуктового набора для обеспечения оптимального и сбалансированного содержания в рационе всех незаменимых факторов питания - использование легкопереваримых продуктов и блюд в сочетании с продуктами, умеренно стимулирующими секреторную и моторную функции органов пищеварения - строгое соблюдение режима питания с более равномерным, чем у молодых, распределением пищи по отдельным приемам - индивидуализация питания с учетом обмена веществ и состояния отдельных органов и систем. 6. Санаторно-курортное лечение при терапевтических заболеваниях: показания и противопоказания. Сердечно-сосудистые заболевания. Показания к санаторно-курортному лечению: - слабовыраженный активный ревматический эндомиокардит с минимальной (I) степенью активности при НК не выше I стадии (местные кардиологические санатории) - болезни митрального клапана: а) недостаточность митрального клапана при неактивном ревматическом процессе или ревматическом процессе с минимальной степенью активности с НК не выше I стадии (местные кардиологические санатории, климатические курорты) б) состояние после комиссуротомии по поводу митрального стеноза без активности ревматического процесса, при НК, через 6 - 8 месяцев после операции (местные кардиологические санатории, климатические и бальнеологические курорты) - комбинированный митрально-аортальный порок сердца при отсутствии активности ревматического процесса и НК не выше II А стадии (местные кардиологические санатории) - состояние после перенесеннего инфекционного миокардита при НК не выше I стадии, через 6-8 мес после стихания острых явлений (местные кардиологические санатории, климатические, бальнеологические с сероводородными, углекислыми и радоновыми водами курорты) - ВПС при НК не выше I стадии (местные кардиологические санатории и климатические курорты) - хроническая ИБС (местные кардиологические санатории, климатические курорты) - атеросклероз коронарных артерий с редкими легкими приступами стенокардии напряжения при НК не выше I стадии - атеросклеротический кардиосклероз без аритмий и при НК не выше I стадии - постинфарктный кардиосклероз, если с момента ИМ прошло более года, нет приступов стенокардии, отсутствуют сопутствующие АГ, аритмии, при НК не выше I стадии - кардиосклероз со стенокардией напряжения, без стенокардии покоя, тяжелых нарушений ритма и проводимости, с НК не выше II А стадии (только местные кардиологические санатории) - состояние после хирургического лечения ИБС после выписки из стационара при НК не выше I стадии (только местные кардиологические санатории) - аневртма сердца, аорты при отсутствии пароксизмальной тахикардии и АВ блокады II и III степеней, с НК не выше I стадии (местные кардиологические санатории) - медленно прогрессирующая АГ при отсутствии кризов и выраженного склероза органов-мишеней, аритмий, при НК не выше I стадии (местные кардиологические санатории, климатические и бальнеологические курорты) - гипотензия (местные кардиологические санатории, климатические и бальнеологические курорты) - неврозы с преимущественным нарушением функции сердечно- сосудистой системы (местные кардиологические, неврологические санатории, климатические и бальнеологические курорты) - мезаортит, порок сердца, сифилитические поражения сердечно-сосудистой системы с НК не выше I стадии (курорты климатические и бальнеологические с сероводородной минеральной водой) Противопоказания к санаторно-курортному лечению: - ревматический эндомиокардит в активной фазе II и III степени активности - пороки сердца при НК выше I стадии для курортов и выше II А стадии для местных санаториев - миокардит инфекционно-аллергический типа Абрамова-Фидлера и близкие к нему по тяжести - МА, пароксизмальная тахикардия (для бальнеологических курортов), полная АВ блокада, полигонная частая экстрасистолия (для местных санаториев и курортов) - ИБС с частыми приступами стенокардии напряжения и покоя или явлениями левожелудочковой недостаточности - сердечно-сосудистая недостаточность выше I стадии для бальнеологических и горных курортов и выше II стадии для местных санаториев - АГ II стадии для бальнеологических курортов и выше II стадии с перенесенным ИМ или инсультом, при НК выше II А стадии и при тяжелых нарушениях сердечного ритма, недостаточности почек для местных кардиологических санаториев - тромбоэмболическая болезнь Болезни органов дыхания. Показания к санаторно-курортному лечению: - хронические бронхиты и трахеиты неспецифического и профессионального характера с легочно-сердечной недостаточностью не выше I степени для климатических курортов и не выше II степени для местных специализированных санаториев - эмфизема легких без выраженного кардиопульмонального синдрома, при легочно-сердечной недостаточности не выше I степени для климатических курортов и не выше II степени для специализированных санаториев - длительно не разрешающаяся пневмония (затяжного течения) и остаточные явления острых пневмоний (местные специализированные санатории в теплое время года) - хроническая пневмония в фазе ремиссии, если отсутствуют выраженные приступы БА, бронхоэктазы, сопровождающиеся выделением обильной мокроты, при легочно-сердечной недостаточности не выше I степени (местные специализированные санатории, климатические курорты) - хроническая пневмония с неполной ремиссией, с легкими и редкими приступами БА, при отсутствии бронхоэктазов, сопровождающихся выделением обильной мокроты, стойкой легочно-сердечной недостаточности не выше II степени (местные специализированные санатории) - остаточные явления сухого и экссудативного плеврита (местные специализированные санатории, климатические курорты) - БА в фазе ремиссии или с нечастыми легкими приступами, а также хронические астматические бронхиты без выраженной сердечно-легочной недостаточности (местные специализированные санатории, климатические курорты). - пневмокониозы (силикоз, антракосиликоз, асбестоз, хронический бериллиоз, сидероз и др.) и пневмосклерозы при общем удовлетворительном состоянии (специализированные санатории для больных с профессиональными заболеваниями легких) - бронхоэктатическая болезнь и хронические абсцессы легких в фазе стойкой ремиссии, при ограниченных инфильтративных изменениях, без выделения гнойной мокроты с гнилостным запахом, при отсутствии сердечно-легочной недостаточности (не выше I степени) и амилоидоза органов (местные специализированные санатории, климатические курорты) - больные, перенесшие операции на легких в связи с нагноительными процессами нетуберкулезного характера, врожденной патологией и новообразованиями доброкачественного характера, при окрепшем послеоперационном рубце, удовлетворительном общем состоянии Противопоказания к санаторно-курортному лечению: - пневмосклероз, эмфизема легких, хроническая пневмония, хронические диффузные бронхиты, пневмокониозы с легочно-сердечной недостаточностью выше II степени - бронхоэктазия и хронические абсцессы, если они сопровождаются резким истощением больных, повышенной температурой тела, выделением обильной гнойной мокроты - спонтанный пневмоторакс - БА с часто повторяющимися и тяжелыми приступами, а также с приступами средней тяжести на фоне гормональной терапии - состояние после операции на легких при наличии трахеоброихиальных свищей, после неэффективной операции по поводу нагноительных процессов, при массивных плевральных выпотах. Болезни органов пищеварения. Показания к санаторно-курортному лечению: - воспаление пищевода, рефлюкс-эзофагит легкой и средней степени, вне фазы обострения - хронический гастрит с секреторной недостаточностью, а также с сохраненной и повышенной секрецией вне фазы обострения; гастродуоденит с нарушенной секреторной и моторной функцией желудка - функциональные заболевания желудка с нарушениями секреторной и моторно-эвакуаторной функции - язвенная болезнь желудка и ДПК в фазе ремиссии, если отсутствует двигательная недостаточность желудка, склонность к кровотечениям, пенетрации и подозрение на возможность злокачественного перерождения - хронические колиты, энтероколиты легкой и средней степени, за исключением стенозирующих, туберкулезных, язвенных, бактериальных и паразитарных форм вне фазы обострения - дискинезия кишечника с явлениями кишечного стаза и диареей вне фазы обострения - остаточные явления болезни Боткина - хронические гепатиты различной этиологии в неактивной фазе, при незначительных отклонениях в функциональных пробах печени, удовлетворительном обшем состоянии - хронические холециститы различной этиологии - дискенезия желчных путей и желчного пузыря - ЖКБ, кроме форм, осложненных инфекцией и частыми обострениями, а также форм, требующих хирургического вмешательства (множественные или крупные единичные конкременты, закупорка желчных путей, нагноение и т.д.) - хронический панкреатит с редкими рецидивами; латентная форма хронического панкреатита - спайки брюшной полости, возникшие после операции или воспаления в брюшной полости Противопоказания к санаторно-курортному лечению: - рубцовый стеноз пищевода, привратника и кишок с нарушением проходимости; стриктура общего желчного протока и протока желчного пузыря - язвенная болезнь желудка и ДПК в фазе обострения, язвенная болезнь, осложненная субкомпенсированным стенозом, повторными кровотечениями, отмечавшимися за последние 8-10 месяцев, пенетрирующая язва - антральные гастриты, полипы желудка, болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит) - энтероколит с выраженным нарушением питания, кахексией - хроническая дизентерия, язвенные колиты, хронический колит с обширным язвенным или эрозивным процессом в прямой или сигмовидной кишке, выявленным при ректороманоскопии, кровоточащий геморрой, полипоз кишечника - частые и тяжелые приступы при ЖКБ и указания на активную инфекцию (повышенная температура тела, нейтрофилез и др.) - затяжное течение болезни Боткина в активной форме - цирроз печени - все формы желтухи Болезни костно-мышечной системы. Показания к санаторно-курортному лечению: - ревматоидный полиартрит в неактивной фазе с минимальной и средней активностью процесса при возможности самообслуживания - инфекционные полиартриты определенной этиологии (бруцеллезные, гонорейные, постгрипозные и др.) при отсутствии признаков активности процесса - деформирующий остеоартроз, артриты неинфекционной этиологии (дистрофические) - артрит травматического происхождения с ограничением подвижности сустава после его внутреннего повреждения, околосуставных переломов, продолжительной иммобилизации в гипсовых и других повязках - остеохондроз с вторичными неврологическими расстройствами и без них, если больной может самостоятельно передвигаться - анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), если больной передвигается самостоятельно и активность процесса не выше II степени, при отсутствии висцерита - хронический инфекционный (не туберкулезный) спондилит - хронические синовиты, бурситы различной этиологии, тендовагиниты, периодически обостряющиеся, вторичные синовиты, воспалительные болезни мышц, сухожилий и фасций, нейромиозит различной локализации - фиброзит, миалгия, периартрит, миопатозы и другие формы поражения мышц инфекционного, токсического, профессионального характера, травматические, периодически обостряющиеся миозиты, эпикондилиты - дискогенные, артрогенные, миогенные контрактуры, не препятствующие самостоятельному передвижению больного Противопоказания к санаторно-курортному лечению: - тяжелые формы поражения костей и суставов с обильным отделяемым, тяжелыми общими явлениями или амилоидозом внутренних органов - полиартриты с прогрессирующим деформирующим процессом в суставах, с анкилозами, контрактурами, при необратимых изменениях в ряде суставов, которые препятствуют самостоятельному передвижению и самообслуживанию - септические формы ревматоидного артрита - РА, анкилозирующий спондилоартрит выше II степени активности воспалительного процесса, при тяжелых внутрисуставных поражениях Болезни почек. Показания к санаторно-курортному лечению: - нефротический синдром (за исключением возникшего на почве туберкулеза) в период ремиссии при удовлетворительной сохранности функций почек, в состоянии азотистого равновесия, при отсутствии анемии и выраженных отеков - хронический гломерулонефрит без выраженной недостаточности азотвыделительной функции почек, без макроскопической гематурии, значительной гипертензии и резких изменений сетчатки глаз - хронический пиелонефрит в период ремиссии, латентная форма пиелонефрита, вторичные пиелонефриты без нарушения азотвыделнтельной функции и без выраженной гипертензии; остаточные явления острого пиелонефрита, но не ранее чем через 3 месяца после купирования острого процесса - мочекаменная болезнь, осложненная пиелонефритом и циститом Противопоказания к санаторно-курортному лечению: - хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью, АД выше 180 мм рт.ст. или нейро-ретинопатией - нефросклероз с симптомами почечной недостаточности - гидронефроз, поликистоз, осложненный хронической почечной недостаточностью - амилоидоз почек в далеко зашедших стадиях с отеками и азотемией - макроскопическая гематурия любого происхождения - мочекаменная болезнь при наличии камней, требующих удаления хирургическим путем - стриктура уретры - аденома предстательной железы II и III степени Общие противопоказания для санаторно-курортного лечения: - ссе заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения - острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции - все венерические заболевания - психические заболевания и все формы наркомании, а также хронический алкоголизм, эпилепсия, умственная отсталость с патологическим развитием личности, выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации - злокачественные опухоли и злокачественные заболевания крови - кахексия любого происхождения, амилоидоз внутренних органов - тяжелая степень сахарного диабета. - эутиреоидное увеличение щитовидной железы III стадии, а также II стадии с наличием узловых образований, требующих стационарного лечения или при получении лучевой нагрузки на щитовидную железу более 200 рад - эхинококкоз любой локализации - часто повторяющиеся или обильные кровотечения любой этиологии - все сроки беременности с сопутствующей экстрагенитальной патологией, требующей пребывания в условиях стационара и акушерской патологией - все формы туберкулеза в активной стадии (курорты и санатории нетуберкулезного профиля) - различные неуточненные лимфаденопатии - выраженные гипоиммунные и иммунодефицитные состояния, требующие обследования в специализированных лечебных учреждениях - недостаточность кровообращения III стадии, тяжелые нарушения сердечного ритма 7. Экстрагенитальные заболевания и беременность: противопоказания, тактика ведения беременных женщин при терапевтических заболеваниях. Артериальная гипертензия беременных. АГ беременных – АД составляет 140/90 мм рт.ст. и выше при двух и более измерениях с интервалом более 4 часов, делится на 3 группы: 1-ая группа – гипертензия второй половины беременности (возникает не ранее 20-й недели) - АД не превышает 160/95 мм рт.ст., гипертензия исчезает не позднее чем через 6 недель после родов, носит доброкачественный характер и не требует медикаментозной терапии. 2-ая группа – АГ, возникшая до беременности (включает гипертоническую болезни и симптоматические АГ) 3-ая группа – АГ в рамках гестоза беременных (возникает чаще в III триместре) - АД превышает 160/95 мм рт. ст., гипертензия исчезает в течение 2 недель после родоразрешения, но имеет тенденцию к повторному появлению при последующих беременностях, опасна переходом в преэклампсию или эклампсию с последующими осложнениями (ОНМК, отек мозга, кровоизлияния на глазном дне, ОЛЖН, ОПН) Критерии преэклампсии: 1. Повышение АД свыше 170/110 мм рт.ст. 2. Увеличение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови при сроке беременности до 32 недель - 0,35 ммоль/л и более, при сроке 32-36 недель - 0,40 ммоль/л и более (самый ранний признак поражения почек) 3. Наличие протеинурии 4. Уменьшение СКФ (клиренса креатинина). 5. Тромбоцитопения и появление продуктов деградации фибрина (признаки ДВС) Тактика при АГ беременных: 1. При повышении АД до 140/90 мм рт. ст. и выше - наблюдение за состоянием беременной, ограничение потребления поваренной соли и жидкости 2. При повышении АД до 170/110 мм рт.ст. и выше – гипотензивная фармакотерапия, начиная с назначения небольших доз ЛС и при необходимости увеличивая их (показаны: метилдопа/допегит 1-3 г/сут в 3-4 приема, празозин вначале 0,5 мг перед сном во избежание коллапса («эффект первой дозы»), затем дозу постепенно увеличивают до 6-12 мг/сут, гидралазин / апрессин по 25 мг 3 раза/сут). Противопоказаны!!! ИАПФ, рауфольфия и резерпинсодержащие препараты (адельфан, кристепин), антагонисты кальция (оказывают отрицательное влияние на плод). 3. При высокой и некорригирующейся АГ показана трехкомпонентная комбинированная терапия в виде следующих сочетаний: празозин+гидралазин+бета-адреноблокатор (лучше селективный) или метилдопа + гидралазин + бета-адреноблокатор. 4. При признакам преэклампсии – госпитализация беременной в стационар с последующей гипотензивной терапией. Без лечения преэклампсия прогрессирует в эклампсию, признаки перехода – появление сильной головной боли, тошноты, рвоты, болей в эпигастрии, развитие судорог. Тактика при эклампсии: а) купирование судорог: 10-15 мл 25 % р-ра сернокислой магнезии в/в медленно + 2 - 4 мл диазепама (реланиума) в/в б) гипотензивная терапия: нитропруссид натрия в/в капельно, начиная с дозы 0,3 мкг/кг массы в минуту и увеличивая ее при необходимости (средняя терапевтическая доза 2-3 мкг/кг массы в минуту); на догоспитальном этапе рекомендуют диазоксид 30-60 мг в/в струйно до снижения АД в) при ОЛЖН – диуретики г) при доношенности плода после снижения АД - немедленное родоразрешение; у рожениц с высоким АД роды проводятся на фоне управляемой гипотензии, создаваемой нитропруссидом натрия или арфонадом; если она невозможна, потужной период выключается путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. |