Ответы к госэкзамену по терапии для терапевтов 2008. Ответы к государственному экзамену по внутренним болезням
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
- узелковый полиартериит – характерны гематурия в сочетании с необъяснимым субфебрилитетом, похуданием, тахикардией, миалгией, явлениями полиневрита, абдоминальным синдромом; в ОАК - анемия, лейкоцитоз и эозинофилия; диагноз верифицируется при биопсии мышц и кожи с выявлением характерных воспалительно-инфильтративных и некробиотических изменений в артериолах. б) гематурия + другие изменения (цилиндрурия, лейкоцитурия, протеинурия): острый и хронический ГН, диффузные заболевания соединительной ткани, АГ, нефросклероз 2. Болезни мочевыводящих путей – гематурия характерна для мочекаменной болезни, опухолей мочевого пузыря, геморрагического и туберкулезного цистита, простатита, рака предстательной железы и др. 3. Геморрагические диатезы – гематурия редко является ведущим симптомом, поэтому дифференциальный диагноз в этих случаях проводится по другим признакам: - гемофилия А и В – характерно сочетание гематомного типа кровоточивости с гематурией - болезнь Виллебранда, вторичные геморрагические диатезы (ДВС-синдром, поражения печени, дефицит витамина К у больных механической желтухой, дисбактериоз кишечника, передозировке антикоагулянтов и др.) – характерно сочетание петехиально-синячкового типа кровоточивости с гематурией - геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) – сочетание васкулитно-пурпурного типа кровоточивости с гематурией 121. Диф. диагностика при суставном синдроме. 1) ревматоидный артрит – диагностические критерии – см. вопрос 83. 2) дифференциально-диагностические критерии артрозов: - боли в суставах возникают при нагрузке, к вечеру, характерны "стартовые" боли, "блокада суставов" - пальпаторно - болезненность по ходу суставной щели - длительное сохранение движений в суставе в полном объеме несмотря на наличие деформации - данные рентгенографии суставов (см. вопрос 82) 3) дифференциально-диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита (Римские критерии): - боль и тугоподвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, не уменьшающаяся в покое, продолжительностью более 3 месяцев - боли и тугоподвижность в грудном отделе позвоночника - ограничение движений в поясничном отделе позвоночника - ограничение экскурсии грудной клетки - ирит острый или в анамнезе - рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита При наличии 2-х стороннего сакроилеита и 1 клинического критерия или при наличии 4-х из 5 клинических критериев диагноз достоверен. 4) дифференциально-диагностические критерии подагры: - рецидивирующий острый характерной локализации в области больших пальцев стоп, быстро проходящий, а затем хронический полиартрит - наличие подагрических тофусов - подагрическая нефропатия, гиперурикемия и/или гиперурикозурия - данные рентгенологического исследования суставов (см. вопрос 84) 5) дифференциально-диагностические критерии псориатической артропатии: 1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев. 2. Одновременное поражение пястно-фалангового (плюстне-фалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов (“осевое поражение”). 3. Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца. 4. Боли в пятках (подпяточный бурсит). 5. Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом). 6. Псориаз у ближайших родственников. 7. Отрицательная реакция на РФ 8. Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения, отсутствие эпифизарного остеопороза. 9. Клинические и рентгенологические симптомы одностороннего сакроилеита. 10. Рентгенологические признаки спондилита - грубые паравертебральные оссификаты. Диагноз достоверен при наличии 3-х критериев, один из которых должен быть 5, 6 или 8; при наличии РФ необходимо 5 критериев, из которых обязательны 9 и 10 6) дифференциально-диагностические критерии реактивных артритов при иерсиниозе, болезни Рейтера, сальмонеллезе, аденовирусной инфекции, стрептококковой и др. инфекциях: - хронологическая связь с инфекцией (во время эпизода инфекции или на протяжении последующих 1-1,5 мес.) - часто острое начало с выраженными местными и общими признаками воспаления - моно-, олиго-, реже полиартикулярный тип поражения суставов, с выраженной асимметрией суставных изменений, преимущественно в суставах нижних конечностей, нередко с поражением сухожильно-связочного аппарата и бурс (ахиллобурсит, подпяточный бурсит) - частое вовлечение илеосакральных сочленений позвоночника - наличие других признаков системного процесса (поражение глаз, кожи, слизистых оболочек, внутренних органов), формирующих нередко картину болезни Рейтера - серонегатитвность - относительно доброкачественное, хотя и торпидное, течение процесса, нередко с полным обратным развитием симптомов суставного воспаления, но со склонностью к рецидивированию и даже хронизации болезни примерно у 1/3 больных. 7) дифференциально-диагностические критерии "вторичных" суставных синдромов при диффузных болезнях соединительной ткани (СКВ, СС), заболеваниях крови (лейкозы, гемофилия, лимфомы), заболеваниях органов пищеварения (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический гепатит), эндокринных заболеваниях (сахарный диабет), злокачественных опухолях (паранеопластические артриты): - часто асимметричные поражения суставов - нет склонности к эрозированию суставных поверхностей и к образованию анкилозов - параллелизм течения суставного синдрома с динамикой основного заболевания - эффективность специальных методов лечения, направленных на подавление основного патологического процесса. 8) дифференциально-диагностические критерии заболеваний мягких околосуставных тканей (сухожилий, мышц и серозных сумок - периартрит): - частое поражение сухожилий в местах их прикрепления к эпифизу кости, что вызывает боли при сокращении сухожилия - усиление боли при распространении процесса на близлежущую серозную сумку с развитием реактивного воспаления и, помимо болей, ограниченной припухлостью и потеплением кожи в области сумки - при пальпации болезненность носит строго локальный характер (болевые точки) - на рентненограммах определяются явления периостита в месте прикрепления сухожилий, в мягких тканях вблизи сустава могут появляться кальцификаты 122. Диф. диагностика при удушье. Удушье – внезапно возникающее чувство нехватки воздуха (приступообразная одышка). Основные заболевания, сопровождающиеся клиникой удушья: 1) бронхиальная астма – характерна для лиц молодого и среднего возраста; вызывается определенными провоцирующими факторами (аллергены, инфекционные агенты); признаки атопии (повышенное количество IgE в периферической крови); при приступе БА выдох становится затрудненным, возникает малопродуктивный кашель с выделением небольшого количества стекловидной вязкой слизистой мокроты, слышны сухие свистящие хрипы в большом количестве 2) лекарственный бронхоспазм – клинически протекает как БА, часто сочетается с поражениями кожи и слизистых (крапивница, аллергический ринит) в ответ на действие ЛС (чаще всего), а также при аскаридозе, стронгилоидозе, описторхозе и др. паразитарных заболеваниях легких 3) ХОБЛ, эмфизема легких – в основе также нарушение бронхиальной проходимости, но в отличие от БА она нарушена не только во время приступа, но и в межприступный период, а действие бронхолитиков малоэффективно 4) бронхопульмональный аспергиллез – вызывается Aspergillus fumigatus и Aspergilus niger при иммунодефицитных состояниях, помимо приступов удушья характерны лихорадка, лейкоцитоз с выраженной эозинофилией в крови, кашель с отделением гнойной мокроты, содержащей слизистые пробки из грибов и эозинофилов; чаще поражаются верхние доли легкого, рентгенологически – гомогенные тени равномерной плотности по ходу бронхов «летучего» характера 5) механическая обтурация бронхов инородным телом, трахеобронхиальная дискинезия (провисание задней мембраны стенки трахеи и крупных бронхов), опухоль бронха или его сдавление при бронхоаденитах, лимфогранулематозе, метастазах опухолей быстро растущими л.у. – характерны тяжело протекающие приступы удушья, не поддающиеся обычной бронхолитической терапии 6) спонтанный пневмоторакс – чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет, характерны рецидивы; удушье возникает внезапно вслед за болью в пораженной половине грудной клетки, в дальнейшем боль и одышка существуют вместе, уменьшаясь к концу 1-ых суток; диагностируется рентгенологически 7) все болезни сердечно-сосудистой системы, приводящие к интерстициальному и альвеолярному отеку легких (см. вопрос 135). 123. Диф. диагноз при желтухе. Желтуха - желтое окрашивание кожи и слизистых, связанное с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии. Нормальный обмен билирубина: Распад гемоглобина (основного источника билирубина), других гемсодержащих веществ (миоглобина, тканевых цитохромов, каталазы, эритробластов и др.) в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы (в печени, селезенке, костном мозге) --> непрямой (неконьюгированный) билирубин + альбумин --> комплекс альбумин-билирубин --> транспорт к печени --> захват неконьюгированного комплекса билирубин-альбумин цитоплазменной мембраной гепатоцитов --> отщепление билирубина от альбумина и поступление его внутрь гепатоцита --> коньюгирование билирубина с глюкуроновой кислотой под влиянием УДФ-глюкуронилтрансферазы --> выделение прямого (коньюгированного) билирубина в желчные капилляры --> поступление коньюгированного билирубина в кишечник --> превращение коньюгированного билирубина под действием бактериальных дегидрогеназ в уробилиногеновые тела (уробилиногены) --> а) выделение основного количества уробилиногена из кишечника с калом (на воздухе уробилиноген кала превращается в стеркобилин) б) всасывание части уробилиногена через стенку кишечника в воротную вену --> расщепление части уробилиногена в печень --> поступление оставшегося уробилиногена в кровь --> выделение его почками с мочой в виде уробилина Норма общего билирубина в крови: 0,5-20,5 мкмоль/л; конъюгированного (прямого) — 0-4,3 мкмоль/л; неконъюгированного (непрямого) - 0-16,2 мкмоль/л. Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л, раньше всего на склерах, на небе и под языком. Виды желтух: а) надпеченочная (гемолитическая) – первично поражается эритропоэтическая система, имеют место повышенный распад эритроцитов, гиперпродукция непрямого билирубина и недостаточный захват его печенью. б) печеночная (паренхиматозная) - патологический процесс локализуется в гепатоцитах, имеется изолированное или комбинированное нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени в) подпеченочная (механическая) - патологический процесс локализуется во внепеченочных желчных протоках, нарушается выделение билирубина через желчные протоки с поступлением его в кровь, а также имеется снижение экскреции пигмента из гепатоцитов. Дифференциальная диагностика желтух:
124. Диф. диагностика при геморрагическом синдроме. Схема диагностического поиска при геморрагическом синдроме (ГС): 1. Определения наличия геморрагического синдрома, давности его возникновения (врожденный/ приобретенный) 2. Учет предшествующих и фоновых заболеваний (характерны для приобретенного ГС) 3. Выявление общих симптомов ГС и симптомов, обусловленных поражением внутренних органов (кровоизлияния в брюшную полость, почки характерны для геморрагического васкулита), суставов (гемартрозы характерны для гемофилий) и др. 4. Определение типа кровоточивости (см. вопрос 62): при гемофилии – гематомный тип, при тромбоцитопенической пурпуре – петехиально-пятнистый, при геморрагическом васкулите – васкулитно-пурпурный и т.д. 5. Определение формы геморрагического диатеза, стадии заболевания и наличия осложнений – осуществляется на основании комплекса клинического и лабораторно-инструментального исследования Основные отличия 3-х типов геморрагического синдрома:
125. Диф. диагностика гемолитических анемий. Дифференциально-диагностические признаки наследственных и приобретенных гемолитических анемий
Приобретенные (аутоиммунные) гемолитические анемии могут быть идиопатическими (этиология неизвестна) и симптоматическими (развиваются на фоне других аутоиммунных заболеваний – СКВ, аутоиммунного гепатита, аутоиммунного тиреоидита и др.); среди приобретенных гемолитических анемий более 90% составляют анемии с неполными тепловыми агглютининами. 126. Диф. диагностика при гоните. |