Ответы к госэкзамену по терапии для терапевтов 2008. Ответы к государственному экзамену по внутренним болезням
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
а) поражение вышележащих отделов мочеполовой системы – у мужчин: предстательной, параутрельральных и куперовых желез, семенных пузырьков, придатков яичек, яичек, у женщин: уретры, матки, маточных труб, яичников, брюшины, мочевого пузыря и др. б) болезнь Рейтера - одновременное поражение мочеиспускательного канала, глаз и суставов (уретро-окуло-синовиальный синдром); вначале проявляется подострым уретритом, рано осложняющегося хламидийным простатитом, затем присоединяются аутоиммунные нарушения: - острый или подострый артрит – в первую очередь поражаются наиболее нагруженные суставы (коленные, голеностопные, плюснефаланговые, межфаланговые; боли в суставах, усиливающиеся по ночам и утрам; кожа над воспаленными суставами горячая на ощупь, красная или с фиолетовым оттенком, припухлая, в полости сустава – выпот; движения в суставах ограничены; характерен симптом «лестницы» – поражение суставов одного за другим, снизу вверх; рано воспаляются и атрофируются прилежащие к суставам мышцы, развиваются бурситы, тендовагиниты и др. - хламидийное двустороннее поражение конъюнктивы глаз (проходит без лечения в течение недели) У половины больных также выявляются поражения кожи (ладонно-подошвенные кератодермии, псориазоподобные высыпания) и слизистых (эрозивный баланопостит, "географический язык"). Болезнь Рейтера иногда может самоизлечиваться спустя 2-3 месяца, но чаще принимает длительное рецидивирующее течение. Диагностика МХ: соскоб с пораженных воспалением тканей мочеполовых органов (перед этим больной не должен мочиться 1-2 часа), прямой кишки или экссудат суставной жидкости с последующими исследованиями следующими методами: 1) микроскопически – обнаружение цитоплазматических включений хламидий (от розово-красного (мелкие структуры) до сине-фиолетового (крупные ретикулярные тельца) цвета) 2) реакция иммунофлуоресценции с использованием моноклональных АТ против основного белка наружной мембраны Chl.trachomatis; в большинстве стран – основной метод диагностики 3) иммуноферментный анализ 4) посев инфекционного материала на культуру клеток МсСоу - "золотой стандарт" для диагностики Chl.trachomatis, т.к. имеет 100%-специфичность 5) метод ДНК-зондов 6) полимеразная цепная реакция – исключительно чувствительный метод диагностики, для выявления инфекции достаточно лишь несколько молекул ДНК 7) ферментспецифическая реакция (при наличии в материале от пациента специфической пептидазы хламидий синтетический субстрат расщепляется непосредственно на тампоне, а продукт реакции окрашивается в пурпурный цвет после добавления проявляющего реагента) – метод экспресс-скрининга, который может использоваться прямо в кабинете врача Лечение МХ: 1. Этиотропное: а) основные препараты: тетрациклины (тетрациклин 0,5 г х 4 раза/сут внутрь 7-21 день, доксициклин, миноциклин), макролиды ( кларитромицин 0,25 г х 2 раза/сут внутрь 7 дней, азитромицин / суммамед 1,0 г внутрь, затем по 0,5 г 1 раз/сут 4 дня) б) альтернативные препараты: фторхинолоны (офлоксацин / таривид/ заноцин 300 мг х 2 раза/сут внутрь 7 дней, пефлоксацин / абактал 400 мг х 2 раза/сут внутрь 7 дней, ломефлоксацин / максаквин), линкозамиды (клиндамицин / далацин С 300 мг в 4 приема внутрь в течение 7 дней) 2. Патогенетическое лечение – показано при вялом торпидном течении инфекции: пиротерапия (пирогенал), аутогемотерапия, химотрипсин, метилурацил и др. 3. Местное лечение: - промывание уретры этакридинлактатом 1:1000 или 0,05% хлоргексидина биглюконатом - инстилляции в уретру или влагалище 2-3% хлорафилипта Критерии излеченности: отрицательный результат культурального исследования (не ранее, чем через 2-3 недели после лечения) или РИФ (не ранее, чем через 1 месяц после лечения) + отрицательный результат повторного исследования через 1 месяц после предыдущего Меры личной профилактики МХ: здоровый образ жизни; предпочтение секса с одним половым партнёром, исключение беспорядочных и случайных половых контактов; использование мужских презервативов и т.д. 109. Сифилис: эпидемиологическая ситуация, пути заражения, клиника, течение, диагностика. Сифилис – это хроническое инфекционное заболевание, передающееся преимущественно половым путем и характеризующееся системным поражением организма человека. Эпидемиологическая ситуация с сифилисом в РБ явно неблагополучная; для большинства венерических заболеваний характерна циклическая волнообразная динамика заболеваемости, при сифилисе периоды подъема заболеваемости повторяются каждые 20-25 лет, последний подъем произошел в 1990-1997 г.г. и характеризовался ростом заболеваемости за 10 лет в 150 раз и резким омоложением контингента болеющих. Основные причины, влияющие на заболеваемость ИППП: социальные и экономические катаклизмы; алкоголизация населения; рост проституции и отсутствие государственных мер по контролю за ней; урбанизация, особенно молодежи, что ведет к росту случайных половых связей; миграция больших масс населения; падение нравственности, легкая доступность случайных половых связей, непринятие многими молодыми людьми средств первичной профилактики ИППП (презервативов и т.д.); появление новых эффективных методов и лекарственных средств для ускоренного лечения венерических болезней и вера людей в высокую их эффективность и др.; недоработки в системе ЗО по выявлению источников заражения и своевременному обследованию контактов вен. больных, самолечение и лечение у некомпетентных врачей. Этиология сифилиса: бледная трепонема (Treponema pallidum) семейства Spirochaetaecae – спиралевидная, подвижная, малоустойчивая к внешним воздействиям, в неблагоприятных условиях образует цисты и L-формы, устойчивые к ЛС, АТ, температурным воздействиям. Источник заражения при сифилисе – больной человек, особенно в первые 2 года болезни (т.е. больные первичным и вторичным сифилисом, имеющие эрозивный или язвенный твердый шанкр, эрозивные мацерированные или мокнущие папулы); больные с поздними формами болезни (более 5 лет) малоконтагиозны. Пот и моча больных сифилисом не заразны, сперма и грудное молоко заразны даже при отсутствии проявлений в области половых органов и молочных желез. Основные условия для заражения: 1) достаточное количество бледных трепонем 2) повреждение кожи или слизистых оболочек Пути заражения: половой – основной путь, 92-95% всех случаев заражения, реже бытовой, гемотрансфузионный, трансплацентарный Клиническое течение сифилиса: 1. Инкубационный период (3-4 недели, при биполярном шанкре сокращается до 1-2 недель) 2. Первичный сифилис (6-8 недель) – от появления твердого шанкра или его аналогов до возникновения на коже и слизистых множественных высыпаний: а) первичный серонегативный – в течение 3-4 недель от возникновения твердого шанкра б) первичный серопозитивный - > 3-4 недель от возникновения твердого шанкра - вначале на месте инокуляции трепонемы появляется пятно красного цвета, через 2-3 дня на его месте возникает узелок, превращающийся в дальнейшем в эрозию (эрозивный шанкр - у 60% больных) или язвенный дефект (язвенный шанкр - у 40% больных), имеющие правильные округлые очертания, ровное, гладкое, розово-красное дно, возвышающиеся над кожей из-за хрящевидного уплотнения в основании - шанкры могут быть гигантскими и карликовыми; одиночными и множественными; генитальными, экстрагенитальными (на любом участке кожи и слизистой вне половых органов), биполярными (генитальный + экстрагенитальный); типичными и атипичными (в виде индуративного отека на крайней плоти и мошонке у мужчин, в области малых и больших половых губ у женщин, шанкра-панариция на ногтевых фалангах пальцев, фунгозного шанкра – мясистого разрастания на концевой фаланге пальцев и др.) - регионарный склераденит (сопутствующий бубон) – овальные, плотно-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные л.у. - специфический лимфангиит в виде плотного безболезненного тяжа, не спаянного с окружающими тканями 3. Вторичный сифилис (3-4 года) – начинается с момента появления на коже и слизистых множественных высыпаний (через 2-3 месяца после заражения): - пятнистый сифилид (сифилитическая розеола) – пятна розово-красного цвета, не сливающиеся между собой и не возвышающиеся над уровнем кожи; при надавливании предметным стеклом (витроскопия) розеола бледнеет или временно исчезает; чаще располагается на боковых поверхностях туловища, груди, животе, редко – на лице, ладонях и подошвах - папулезный сифилид: а) лентикулярный – узелки правильных округлых очертаний плотноэластической консистенции с четко выраженными границами; при надавливании на центр узелка возникает резкая болезненность (симптом Ядассона) б) себорейный – покрыт желтыми жирными чешуйками в) псориазиформный – с белесоватым обильным шелушением на поверхности г) милиарный – малый, полуконической формы д) мокнущий – с эрозивной поверхностью, наиболее заразен и др. - пустулезный сифилид – конические пустулы, возникающие на плотном папулезном основании, быстро ссыхающиеся в корочки и медленно рассасывающиеся - сифилитическая плешивость – мелкие очаги облысения, беспорядочно разбросанные на голове («мех, изъеденный молью»), «ступенчатообразные ресницы» (симптом Пинкуса) - сифилитическая лейкодерма – диффузная гиперпигментация с очагами гипопигментации (ожерелье Венеры – лейкодерма задних и боковых отделов шеи) 4. Третичный сифилис – возникает через 5-10 лет после заражения, причины появления: не лечившиеся или плохо лечившиеся больные с первичным и вторичным сифилисом; больные с хроническими заболеваниями и интоксикацией, хроническим недоеданием и др. отягощающими факторами: - бугорковый сифилид - встречается чаще гуммозного; возвышающееся ограниченное уплотнение диаметром в несколько мм, расположенное в дерме на различной глубине, буровато- или синюшно-красного цвета, с гладкой блестящей поверхностью; бугорки появляются на ограниченных участках тела, группируются друг около друга, но не сливаются между собой. - гуммозный сифилид (подкожная гумма) – в своем развитии проходит несколько стадий: а) безболезненный узел размером с лесной орех, плотноэластичной консистенции, подвижный, не спаянный с окружающей тканью и кожей, располагается глубоко в подкожной жировой клетчатке; кожа над ним не изменена б) увеличенный до размеров куриного яйца узел теряет подвижность, спаивается с окружающей кожей, которая становится синюшно-красной, в центре появляется размягчение, флюктуация, гуммы вскрываются с выделением вязкой, клейкой желтоватого или кровянистого цвета жидкости, напоминающей раствор гуммиарабика в) постепенно формируется язва с отвесными краями в форме кратера, дно которого покрыто гуммозным стержнем (масса омертвевшего инфильтрата); по мере отхождения стержня язва заполняется грануляциями г) в итоге формируется штампованный округлый, втянутый в центре рубец, более тонкий, атрофичный и гиперемированный по периферии - поражения внутренних органов (нейросифилис в виде сифилитического менингита, сифилиса сосудов мозга, спинной сухотки, прогрессирующего паралича, сифилитические миокардиты, сифилитический аортит, гуммозный гепатит, поражение легких, костей и суставов и др.) Примеры схем амбулаторного лечения сифилиса: а) первичного: бициллин-1 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, всего 3 инъекции ИЛИ бициллин-5 1,5 млн ЕД в/м 2 раза/неделю, всего 6 инъекций б) вторичного: экстенциллин или ретарпен по 2,4 млн ЕД в/м один раз в неделю, всего 3 инъекции ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 110. Диф. диагностика органических и функциональных шумов при аускультации сердца. Функциональные («невинные») шумы – шумы, выслушиваемые у здорового человека. Отличительные признаки функциональных шумов: 1) в основном систолические, но никогда не бывают пансистолическими, занимают только начало или конец систолы 2) непостоянны, возникают и исчезают при различных положениях тела (лучше слышны в положении больного лежа), физической нагрузке (при интенсивной физической нагрузке часто усиливаются), в разных фазах дыхательного цикла (усиливаются во время вдоха, ослабевают во время выдоха) 3) чаще всего выслушиваются над легочным стволом и реже над верхушкой на ограниченном участке, не проводятся далеко от места возникновения (некоторые шумы могут иррадиировать по всей предсердечной области) 4) по характеру – непродолжительные, мягкие, дующие шумы различной интенсивности (от слабых до ясно слышимых) 5) не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов и т.д.) Основные виды функциональных шумов: 1) внесердечные: систолический кардиопульмональный шум Лаэнэка - уменьшение размеров сердца во время систолы приводит к декомпрессии прилежащих к нему участков легкого, а заполнение их воздухом вызывает образование высокочастотного систолического шума; диастолический кардиопульмональный шум – обусловлен компрессией прилежающих к сердцу участков легочной ткани; внесердечные музыкальные шумы – из-за воспалительных процессов возникают сращения перикарда с плеврой и хондростернальными суставами, при этом при сокращении сердца возникает их вибрация, воспринимаемая аускультативно 2) внутрисердечные: а) систолический шум на легочной артерии – регистрируется в норме при фонокардиографии (с помощью аускультации не выявляется) б) невинные шумы при анемиях, тиреотоксикозе, беременности и др. состояниях с повышенным минутным объемом сердца в) вибрационный (парастернальный) шум Стилла – возникает под влиянием вибрации заслонок нормального клапана легочной артерии; выслушивается чаще у детей и подростков и значительно реже у юношей и девушек; начинается от первого тона, обычно обнаруживается у левого края грудины; по звучанию похож на звучание струны, усиливается при физической нагрузке и лихорадке г) надключичный (каротидный) шум - лучше слышен над ключицей, причем над правой – громче, чем на левой; веретенообразной формы, занимает только первую половину систолы, часто бывает громким, иррадиирует к основанию сердца; сдавление подключичной артерии приводит к исчезновению шума д) пульмональный систолический шум – наиболее громко выслушивается во втором левом межреберье у края грудины, иногда иррадиирует вверх, к основанию шеи и влево; имеет веретенообразную форму, занимает первую половину систолы, дующего характера, лучше слышен в положении лежа и на выдохе, усиливается при физической нагрузке е) аортальный систолический шум - возникает вследствие систолической вибрации растянутого корня аорты; музыкального характера, занимает середину систолы, максимален во II межреберном промежутке у правого края грудины, проводится к верхушке сердца ж) маммарный шум – определяется над молочными железами в конце беременности и во время лактации и др. 111. Диф. диагностика при выпоте в плевральную полость. Плевральный выпот – скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры (экссудат) или при нарушениях соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах (транссудат). Дифференциально-диагностические критерии между экссудатом и транссудатом:
Основные причины плеврального выпота (выделены наиболее частые): |