Ответы к госэкзамену по терапии для терапевтов 2008. Ответы к государственному экзамену по внутренним болезням
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
1) выделение на сортировочном посту группы пораженных и больных, нуждающихся в специальной обработке и изоляции (пораженные химическим и биологическим оружием, ионизирующей радиацией, больные с контагиозными инфекциями и с острыми реактивными состояниями); инфекционные больные направляются в соответствующие отделения или изолятор, больные с реактивными состояниями – в психоизолятор, в отдельный поток формируются пострадавшие, нуждающиеся в санитарной обработке 2) разделение всех поступающих по принципу нуждаемости на: а) группы нуждающихся в помощи на данном этапе медицинской эвакуации: - агонирующие больные, нуждающиеся лишь в облегчении страданий и уходе - легкопораженные, которые оставляются на короткие сроки лечения в данном учреждении с последующим возвращением в часть; - нуждающиеся в неотложной помощи по жизненым показаниям (ОЛБ, пораженные отравляющими веществами и биологическим оружием, некоторые соматические больные, психоневрологические больные) б) группы не нуждающихся в помощи на данном этапе медицинской эвакуации: - больные и пораженные, оказание помощи которым без заметного вреда для их здоровья может быть отсрочено - контингенты, которые нуждаются в проведении сложных терапевтических мероприятий, не предусмотренных штатными возможностями данного медицинского подразделения или части В приемно-сортировочном отделении выделяют 4 группы больных: 1) нуждающиеся в оказании неотложной помощи по жизненным показаниям; 2) не нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе; 3) легкобольные; 4) агонирующие. 3) определение, куда, каким транспортом и в какую очередь следует эвакуировать того или иного больного (пораженного), для этого выделяются: а) временно нетранспортабельные (больные с токсическим отеком легкого, с тяжелыми формами поражения микробными токсинами, некоторые соматические больные с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью) – но иногда могут эвакуироваться санавиацией б) подлежающие эвакуации в первую очередь (тяжелобольные и пораженные, для которых в связи с их состоянием должен быть предоставлен санитарный автотранспорт как можно быстрее) в) подлежащие эвакуации во вторую очередь (пораженные и больные легкой и средней степени тяжести – эвакуируются автотранспортом сидя, тяжелобольные – эвакуируются автотранспортом лежа) Особенности проведения сортировки и оказания медицинской помощи при одновременном массовом поступлении пораженных и больных: 1) необходимо быстро оказать специальную (в том числе антидотную) помощь при некоторых формах поражения (отравляющие вещества, биологическое оружие) – приравнивается к мероприятиям по остановке сильного кровотечения 2) необходимо маневрировать объем оказываемой помощи - при массовых поступлениях он сокращается, а помощь оказывается преимущественно или исключительно по жизненным показаниям 3) личный состав всех медицинских пунктов (учреждений) и прежде всего врачи должны быть готовы к поступлению различных сложных контингентов больных и пораженных, нуждающихся в помощи 4) медицинская помощь оказывается в следующей последовательности: а) первая медицинская помощь – на поле боя самим пострадавшим (самопомощь), товарищами (взаимопомощь) или медицинским составом (санитарами и санитарными инструкторами); проводятся простейшие мероприятия, которые могут спасти жизнь пострадавшего или уменьшить тяжесть последствий поражения и предупредить развитие осложнений (введение ЛС при помощи шприц-тюбика, проведение искусственного дыхания, удаление с кожи или одежды отравляющих веществ, надевание противогаза на пораженного и эвакуация его за пределы зараженного участка); используются медицинские средства оснащения военнослужащих (индивидуальные противохимические пакеты, антидоты) и запасы санитарного иммущества (в сумках санитаров) б) доврачебная помощь – на батальонном медицинском пункте, оказывается фельдшером батальона (введение антидотов, анальгетиков, противорвотных, сердечно-сосудистых средств, промывание глаз, полости рта и носа при попадании отравляющих веществ, промывание желудка, ингаляции кислорода и др.) в) первая врачебная помощь – на полковом медицинском пункте ТОЛЬКО после проведения медицинской СОРТИРОВКИ, направлена на устранение опасных для жизни последствий поражения, предупреждение развития неблагоприятных осложнений и подготовку пораженных и больных к дальнейшей эвакуации (неотложные мероприятия – введение антидотов и антитоксических сывороток, удаление отравляющих веществ с кожных покровов и слизистой глаз, зондовое промывание желудка, инъекции сердечно-сосудистых средств, дыхательных аналептиков, противорвотных и др. и мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено – назначение различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих непосредственной угрозы для жизни пораженного); в зависимости от обстановки объем помощи сокращается за счет мероприятий второй группы. На данном этапе заполняется первичная медицинская карточка (диагноз заболевания, врачебные назначения), которая следует с больным до того лечебного учреждения, где определяется исход заболевания. г) квалифицированная медицинская помощь – в медико-санитарных батальонах и госпиталях, направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражений, профилактику вероятных осложнений, создание благоприятных условий для быстрейшего выздоровления больных (неотложные мероприятия при состояниях, угрожающих жизни пораженного или вызывающих крайнее беспокойство – психомоторное возбуждение и др. и мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено); объем помощи зависит от условий боевой обстановки (при необходимости сокращается за счет мероприятий второй группы) д) специализированная помощь - в госпиталях (терапевтическом, неврологическом, инфекционном, туберкулезном и др.), преследует те же цели, что и квалифицированная медицинская помощь, но осуществляется врачами-специалистами в госпиталях, имеющих специальное оснащение. ТУБЕРКУЛЁЗ. 97. Современная концепция лечения больных туберкулёзом. Ведущее место в лечении больных ТБ занимает антибактериальная терапия противотуберкулезными препаратами (ПТБП). В настоящее время ВОЗ рекомендуется стратегия борьбы с туберкулезом DOTS (Directly Observed Treatment Short-coursе - лечение коротким курсом под непосредственным наблюдением), показавшая высокую эффективность и позволившая сократить до 6-9 месяцев сроки лечения больных ТБ. Основные принципы химиотерапии ТБ: 1. Современная методика контролируемой химиотерапии представляет собой двухэтапное применение 4-5 наиболее эффективных препаратов в начальной фазе лечения и 2 - в фазе продолжения при условии контролируемого приема в течение всего периода лечения. Основные ПТБП: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) и стрептомицин (S). Резервные ПТБП - используют для лечения лекарственно-устойчивого ТБ: канамицин (K), амикацин (A), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs), этионамид (Et), протионамид (Pt), фторхинолоны (Fq), парааминосалициловая кислота – ПАСК (PAS), рифабутин (Rfb). 2. Для проведения адекватной противотуберкулезной терапии выделяют ряд категорий больных: категория I - впервые выявленные больные ТБ органов дыхания (распространенные формы, с распадом и бактериовыделением), а также тяжелые формы внелегочного туберкулеза (туберкулезный менингит, распространенный туберкулез почек, костно-суставной туберкулез с выраженными функциональными нарушениями и свищами и др.): на 1-ом этапе химиотерапии – 4 ПТБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол) в течение 2 мес (при сохранении бактериовыделения – 3 мес.), на 2-ом этапе – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин / этамбутол) ежедневно или через день в течение 4-6 мес. категория II - больные с рецидивом заболевания, неудачей в лечении или возобновивших лечение после перерыва: на 1-ом этапе - 5 ПТБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин) в течение 2 мес., затем еще 1 мес. 4 препарата (без стрептомицина), 2-ой этап - 3 ПТБП (изониазид, рифампицин, этамбутол) ежедневно или через день в течение 5 месяцев категория III - больные с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания (с ограниченным процессом, без распада и бактериовыделения), а также с внелегочными формами заболевания, не вошедшими в I категорию: 1-ый этап – 3 ПТБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид) в течение 2 мес., 2-ой этап – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин/этамбутол) в течение 4 мес. 3. В процессе химиотерапии необходимо обеспечить строгий и систематический контроль медперсонала за прием назначенных ПТБП, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. 4. Дозировка ПТБП должна проводится с учетом массы тела, особенностей метаболизма каждого препарата и наличия сопутствующих заболеваний (при умеренной дисфункции печени лучше использовать вместо рифампицин рифабутин, при нарушении функции почек коррегируются дозы изониазида, пиразинамида, этамбутола, а ПТБП назначаются по интермиттирующей схеме). Назначение ПТБП с учетом их фармакокинетики и фармакодинамики позволяет, не повышая дозы, увеличить концентрацию препаратов в крови с целью превышения порога устойчивости МБТ и значительно уменьшить возможность развития побочных реакций. 5. Эффективность многих ПТБП определяется путем и режимом их введения. Для достижения максимального лечебного действия таблетированные ПТБП лучше принимать натощак; допускается прием некоторых ЛС после приема пищи, особенно при их плохой переносимости (изониазид, ПАСК, тиоцетазон через 30-40 минут после еды, а рифампицин, протионамид, этионамид через 1-2 часа после еды). При распространенных специфических процессах, хронических формах ТБ может быть показано парентеральное введение ПТБП. 6. Последовательное назначение ПТП не должно применяться из-за увеличения селекции устойчивых штаммов МБТ. Режимы лекарственной терапии должны учитывать комбинацию препаратов и их взаимодействие, суточные дозы, способ, кратность и время введения. 7. Помимо стандартных химиопрепаратов могут использоваться ЛС с бифункциональной активностью – антибактериальной и иммуномодулирующей – изофон (производное гидразида изоникотиновой кислоты и метилурацила) – схемы с применением изофона показаны при: а) всех формах ТБ органов дыхания с признаками вторичного иммунодефицита б) всех формах ТБ органов дыхания с развитием неустранимых побочных реакций на изониазид в) больных ТБ органов дыхания с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также у лиц пожилого возраста при наличии высокого риска развития побочных реакций на изониазид и его производные 8. По показаниям в терапии ТБ используют хирургические методы лечения: резекцию легких, пневмонэктомию (для удаления конгломератов очагов, туберкулем, каверн), торакопластику (при деструктивных формах ТБ и невозможности выполнить резекцию легких), экстраплевральную пломбировку (силиконовым мешком с гелем между внутригрудной фасцией и париетальной плеврой), дренирование, санацию каверны, кавернотомию с кавернопластикой, видеоторакоскопическую санацию плевральной полости, плеврэктомию (эмпиемэктомию), плевропневмонэктомию, удаление казеозно-некротических л.у., искусственных пневмоторакс и др. 98. Методы обследования больных при подозрении на туберкулёз органов дыхания: обязательный диагностический минимум, дополнительные методы обследования. Методы обследования больных при подозрении на ТБ органов дыхания: 1) обязательный диагностический минимум (ОДМ): а) целенаправленно собранный анамнез, анализ жалоб больного б) стетоакустическое и др. физикальные методы исследования органов дыхания в) рентгенологические исследования органов дыхания: крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, компьютерная томография г) исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью 3-х кратной иммерсионной или люминесцентной (лучше) бактериоскопии (окраска по Цилю-Нильсену, МБТ – красные, окружающий фон и некислотоустойчивые бактерии – синие) и бакпосева (яичная среда Левенштейна-Йенсена). д) туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – техника постановки: в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл туберкулина, затем выпускают из шприца через иглу 0,1 мл р-ра, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл – 2 ТЕ; на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой; иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл туберкулина; при правильной инъекции на коже образуется папула белого цвета 7-8 мм в диаметре Измеряя инфильтрат (папулу) прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья через 72 ч оценивают реакцию Манту по следующим критериям: отрицательная – нет инфильтрата и гиперемии, сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера, положительная – наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более, гиперергическая – инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых или появление везикулы, лимфангита, регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата. При отрицательной реакции пробы Манту состояние анергии может быть как положительным (у неинфицированных МБТ лиц), так и отрицательным (у больных с тяжелым прогрессирующим ТБ, с сопутствующей онкопатологией или тяжелым иммунодефицитным состоянием вследствие различных инфекций). Чтобы дифференцировать эти состояния, ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л – при отрицательном результате организм не инфицирован. е) клинические анализы крови и мочи 2) дополнительные методы исследования (ДМИ): А. 1-ая группа - неинвазивные дополнительные методы исследования: а) повторное исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью метода флотации (после встряхивания водной суспензии с углеводородом МБТ всплывают вместе с образующейся пеной на поверхность, образующееся при этом сливкообразное кольцо служит материалов для микроскопии) с последующим определением вирулентности МБТ, их чувствительности к антибактериальным средствам. Методы определения вирулентности (т.е. степени патогенности) МБТ: 1. По типу колоний при бакпосевах: R-колонии (шероховатые) – высоковирулентны, S-колонии (гладкие) – маловирулентны 2. По наличию корд-фактора – определяется у высоковирулентных штаммов 3. По каталазной активности – чем она выше, тем более вирулентный штамм 4. По длительности жизни подопытных животных при биологической пробе - морская свинка гибнет тем быстрее, чем более вирулентны МБТ б) томография легких и средостения в) углубленная туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину и др.) г) иммунограмма д) БАК: протеинограмма, С-реактивный белок Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ 1-ой группы позволяет поставить диагноз или составить более глубокое представление о характере выявленного заболевания, однако у ряда больных диагноз остается неясным и необходима его морфологическая верификация с помощью ДМИ 2-ой группы Б. 2-ая группа – инвазивные дополнительные методы исследования: а) бронхоскопия – обзорная или в сочетании с катетербиопсией, брашбиопсией, прямой биопсией слизистой бронхов и патологических образований в них б) трансторакальная аспирационная или открытая биопсия легкого с всевозможным исследованием биоптата в) пункционная биопсия плевры г) пункция периферических л.у. д) биопсия прескаленной клетчатки е) медиастиноскопия, плевроскопия и др. Основные методы визуализации при обследовании больных ТБ: а) флюорография: пленочная и цифровая (дигитальная) б) обзорная рентгенография легких в) рентгеноскопия г) компьютерная томография д) магнитно-резонансная томография е) общая и селективная ангиопульмонография, бронхиальная артериография ж) ненаправленная и направленная бронхография з) плеврография, фистулография и) УЗИ (для определения уровня жидкости в плевральной полости, состояния л.у.) к) радиоизотопные исследования е) позитронно-эмиссионная томография 99. Клинические формы первичного туберкулеза у взрослых. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение. Первичный туберкулез (ПТБ) развивается в результате первого проникновения микобактерий туберкулеза (МБТ) в организм человека (чаще у детей и подростков). Патогенез: МБТ с высокой вирулентностью + несостоятельность иммунной системы + действие факторов риска --> первичный туберкулез с преимущественным поражением л.у. и легких --> образование различных БАВ клетками иммунной системы, транзиторные бактериемия и токсемия --> интоксикационный синдром, сенсибилизация тканей к МБТ --> парааллергические реакции. Формы первичного туберкулеза: а) туберкулезная интоксикация – ранняя клиническая форма ПТБ без ясной локализации специфических изменений с микрополиаденопатией, высокой чувствительностью к туберкулину и различными функциональными расстройствами (возникает при малых иммунных нарушениях). Патоморфология: поражение внутригрудных л.у. в виде единичных туберкулем с казеозом в центре и гиперплазией лимфоидной ткани; л.у. увеличены, мягкоэластичны, но клинически не выявляются; со временем они уменьшаются и уплотняются, склерозируются (микрополиаденопатия), формируются микрокальцинаты. Острая туберкулезная интоксикация (до 8 мес) и хроническая (> 8 мес) может регрессировать или прогрессировать с формированием локальных форм ПТБ. |