Ответы к госэкзамену по терапии для терапевтов 2008. Ответы к государственному экзамену по внутренним болезням
 Скачать 4.53 Mb.
|
Клинические признаки, которые позволяют заподозрить диагноз системного васкулита:- мультисистемное поражение - лихорадка неясного генеза или неподдающиеся иному объяснению конституциональные симптомы (усиленное выпадение волос, потеря массы тела, изменения кожи и ногтей и др.) - симптомы ишемии, особенно у пациентов молодого возраста - множественные мононевриты - подозрительное поражение кожи (пальпируемая пурпура, сетчатое ливедо, некротические изменения кожи, экхимозы и высыпания по типу крапивницы, но не исчезающие в течение 24 часов) Для определения диагноза СВ необходима биопсия (гистологические признаки СВ: инфильтрация сосудистой стенки нейтрофилами, мононуклеарами, гигантскими клетками; фибриноидный некроз; лейкоцитоклазия – обнаружение «ядерной пыли» вследствие разрушения лейкоцитов) или ангиография (ангиографические признаки СВ: неравномерное снижение кровотока, участки сужения просвета сосуда; симптом «четок» из-за наличия микроаневризм) Классификационные критерии отдельных СВ: а) аортоартериит Такаясу – необходимо 3 из 6 критериев: 1) начало болезни в возрасте ранее 40 лет; 2) перемежающаяся хромота в конечностях; 3) снижение пульса на лучевых артериях; 4) разница АД более 10 мм рт.ст. между руками; 5) шум над подключичными артериями или аортой; 6) изменения артериограммы: окклюзия или сужение аорты или основных ветвей б) гигантоклеточный аортоартериит Хортона – необходимо 3 из 5 критериев: 1) начало болезни в возрасте старше 50 лет; 2) «новая» головная боль – ишемического характера, усиливается при разговоре, жевании, глотании; 3) изменения темпоральной артерии (напряжение или снижение пульсации); 4) ускорение СОЭ более 50 мм/час; 5) изменения при биопсии темпоральной артерии: мононуклеарный клеточный инфильтрат, гранулематозное воспаление, обычно с многоядерными гигантскими клетками в) узелковый полиартериит – необходимо 3 из 10 критериев: 1) снижение массы тела более 4 кг; 2) Livedo reticularis; 3) боль или напряжение в яичках; 4) миалгии, слабость или напряжение в ногах; 5) моно- или полинейропатия – нарушение двигательного компонента; 6) повышение ДАД более 90 мм рт.ст.; 7) повышение уровня мочевины или креатинина; 8) наличие ВГВ; 9) изменения при артериографии – симптом чёток; 10) биопсия: в малых или средних артериях признаки некротизирующего панартериита: ишемия – некроз - склероз г) синдром Чарга-Стросса – необходимо 4 критерия из 5: 1) БА; 2) эозинофилия > 10%; 3) мононейропатия или полинейропатия; 4) изменения пазух носа; 5) биопсия: экстраваскулярная эозинофилия д) гранулематоз Вегенера – необходимо 2 критерия из 4: 1) воспаление слизистой носа или рта (язвы с кровянистым отделяемым); 2) изменения при рентгенографии органов грудной клетки: узлы, фиксированные инфильтраты, полости; 3) мочевой осадок (более 5 эритроцитов в поле зрения или эритроцитарные цилиндры); 4) гранулематозное воспаление при биопсии (в стенке артерии или артериолы, периваскулярно или экстравазально) е) геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха –необходимо 2 из 4 критериев: 1) высыпания по типу пурпуры; 2) начало болезни в возрасте ранее 20 лет; 3) кишечный синдром (боль в животе после еды или ишемия кишечника обычно с выделением крови с калом); 4) биопсия: гранулоциты в стенке артериол или венул ж) болезнь Бехчета - необходимы 1-ый критерий + 2 любых критерия из пп. 2-5: 1) рецидивирующее изъязвление полости рта (малые и/или большие афты, герпетиформные изъязвления, рецидивирующие не менее 3 раз в течение 12 месяцев); 2) рецидивирующие язвы гениталий (афтозные или рубцующиеся изъязвления); 3) поражение глаз (передний или задний увеит, васкулит сетчатки); 4) поражение кожи (узловатая эритема, псевдофолликулит, папулопустулёзные высыпания); 5) положительный тест «патергии» - появление стерильной пустулы после укола иглой, оценивают через 24-48 часов Принципы лечения СВ: 1) выявление и, при возможности, удаление АГ 2) предупреждение отложения ЦИК в сосудистую стенку (плазмоферез) 3) подавление воспаления, вызванного ЦИК 4) моделирование иммунного воспаления Основные этапы лечения: 1. индукция ремиссии – короткий курс агрессивной терапии (цитостатики, ГКС, плазмаферез, внутривенный Ig) 2. поддержание ремиссии: - длительная (не менее 0,5-2 лет) поддерживающая терапия иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения клинической и лабораторной ремиссии - регулируемый контроль эффективности лечения и профилактика осложнений терапии 3. лечение в период обострений 4. достижение стойкой ремиссии: - определение степени поражения органов и систем и соответствующая коррекция - проведение реабилитационных мероприятий Основные подходы к лечению при СВ: 1. Охранительный режим (избегать переохлаждения, гиперинсоляции, контактов с аллергенами, физических и нервно-психических нагрузок), гипоаллергенная диета. 2. Медикаментозная терапия: а) неспецифическая иммуносупрессия: - ГКС – показаны практически при всех формах - цитостатические ЛС – по показаням: алкилирующие агенты (циклофосфамид), пуриновые аналоги (азатиоприн), антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат), циклоспорин А - в/в Ig - плазмаферез – показан при узелковом полиартериите, ассоциированном с ВГВ, эссенциальном криоглобулинемическом СВ, гранулематозе Вегенера) - комбинированная терапия (пульс-терапия ГКС + цитостатики) – при системном некротизирующем васкулите - селективная иммунотерапия - моноклональные АТ к мембранным антигенам мононуклеарных клеток и эндотелиоцитам - колхицин – подавляет хемотаксис и подвижность нейтрофилов б) противовирусные препараты – при наличии маркёров репликации вирусов (ИФН в сочетании с ГКС и/или плазмаферезом) в) дезагреганты (аспирин, дипиридамол, тиклопидин, пентоксифиллин) и антикоагулянты (гепарин) для корекции нарушений микроциркуляции г) вазодилататоры (простациклин / ипопростат, вазопрастан / альпростадил и др.) 3. Местное лечение (гипербарическая оксигенация, лазеротерапия) – при язвенном поражении кожи 4. Хирургическое лечение (шунтирующие операции, тромбоэндартерэктомии) – при облитерации сосудов 89. Узелковый полиартериит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, течение, осложнения, лечение. Узелковый полиартериит (УП) – системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением артерий мышечного типа среднего и мелкого калибра и вторичными изменениями органов и систем. Этиология УП: окончательно не выяснена, обсуждается роль ВГВ (в крови больных обнаруживают HBSAg и АТ к нему в составе иммунных комплексов). Предрасполагающие факторы: перенесенные инфекции, интоксикации, введение вакцин, сывороток, прием ЛС, гиперинсоляция, переохлаждение. Патогенез УП: этиологический фактор + гипергия организма образование циркулирующих иммунных комплексов с аутоАГ фиксация ИК в сосудистой стенке, развитие иммунного воспаления активация комплемента, привлечение нейтрофилов выделение лизосомальных ферментов повреждение сосудистой стенки выделение эндотелием ряда факторов, приводящих к тромбообразованию в воспаленном сосуде образование тромбов с инфарктами внутренних органов. Клинические проявления УП: а) болеют преимущественно мужчины в возрасте 30-60 лет, характерно острое начало с длительной лихорадки, интенсивной миалгии в икроножных мышцах, артралгии крупных суставов б) значительная кахексия за несколько месяцев, слабость, адинамия в) изменения кожи: - бледность, мраморность конечностей и туловища - сетчатое ливедо - экзантема в виде эритематозной, пятнисто-папуллезной, геморрагической, уртикарной сыпи - небольшие болезненные узелки (аневризмы сосудов или гранулемы) в коже или подкожной клетчатке по ходу сосудисто-нервных стволов бедер, голеней, предплечий г) мышечно-суставной синдром: - интенсивные боли в икроножных мышцах, слабость и атрофия мышц - полиартралгии, реже – мигрирующие недеформирующие полиартриты с преимущественным поражением одного или нескольких крупных суставов (коленных, голеностопных, плечевых, локтевых) д) почечный синдром: - сосудистая нефропатия: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, быстрое развитие ХПН - возможны инфаркты почек из-за тромбоза почечной артерии: лихорадка, сильная боль в пояснице, гематурия - разрыв аневризмы почечных сосудов и образование околопочечной гематомы е) ассиметричные моно – и полиневриты: парез кистей и стоп, жгучие боли в конечностях, нарушение чувствительности, парезы ж) абдоминальный синдром: - выраженные боли в различных отделах живота, напряжение передней брюшной стенки - диспепсичекие явления (отрыжка, тошнота, рвота, частый жидкий стул с примесью крови и слизи) - возможны значительные кровотечения ЖКТ, панкреонекроз, перфорация язв кишечника с развитием перитонита з) кардиоваскулярный синдром: - артериальная гипертензия - коронариты с развитием стенокардии или инфаркта миокарда - миокардиты, кардиосклерозы, различные нарушения ритма, блокады и) легочной синдром: легочной васкулит или интерстициальная пневмония (кашель, одышка, боли в груди, кровохарканье, усиление и деформация легочного рисунка, разнообразные дыхательные шумы и хрипы); инфаркты легких к) поражение яичек (орхит, эпидидимит) – у 80% больных, чаще на фоне инфицирования ВГВ Течение УП: а) доброкачественое – наблюдается у больных кожным УП без висцеритов, возможны рецидивы кожного васкулита с ремиссиями до 3-5 лет б) медленно прогресирующее – у больных УП в течение ряда лет превалируют остаточные явления периферических невритов и нарушения кровообращения в конечностях, а до полной клиники болезни проходит более 10 лет в) рецидивирующее – характерны закономерные обострения при отмене ГКС, цитостатиков, снижении их дозы, при интеркуррентной инфекции, лекарственной аллергии, охлаждении г) быстро прогрессирующее – наблюдается при тяжелом поражении почек со злокачественной АГ д) острое (молниеносное) – характерны поражение почек со злокачественной АГ и быстрым развитием ХПН, церебральные растройства, сердечная недостаточность, перфорация язв ЖКТ и тромбоз мезентериальных сосудов, летальный исход от осложнений в течение 5-12 мес. Осложнения УП: инфаркты различных органов и их склероз; разрыв аневризм, геморрагии; прободение язв; гангрена кишечника; развитие уремии; нарушение мозгового кровообращения, энцефаломиелит и др. Диагностика УП: 1) OAK: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, гипертромбоцитоз, признаки умеренной анемии, увеличение СОЭ 2) ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия 3) БАК: повышение уровня 2- и γ-глобулинов, серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, СРБ 4) биопсия кожно-мышечного лоскута: воспалительно-инфильтративные и некробиотические изменения в сосудах 5) серологическое исследование крови: наличие HBSAg или антител к нему Лечение УП: 1. ГКС в дозе 30-60-100 мг/сут по преднизолону (в зависимости от тяжести и формы заболевания) до достижения клинического эффекта, затем – постепенное снижение дозы до поддерживающей 5-15 мг/сут; у больных с резистентностью к стандартной терапии – пульс-терапия 1000 мг метилпреднизолона в/в в течение 3 дней 2. При неэффективности ГКС – цитостатики: азатиоприн 2-4 мг/кг/сут при всех формах, кроме кожной, поддерживающая доза 50-100 мг/сут, циклофосфамид 3. Сочетанная терапия: ГКС + цитостатики 4. Антиагреганты и антикоагулянты: гепарин 5000 ЕД п/к, пентоксифиллин (трентал) 200-600 мг/сут перорально, дипиридамол (курантил) 150-200 мг/сут перорально, ксантинола никотинат (компламин, теоникол) по 0,15 г 3 раза/сут в течение 1 мес 5. НПВС: диклофенак 150 мг/сут, индометацин (метиндол), ибупрофен и др. 6. Ангиопротекторы: пармидин (ангинин) 0,25-0,75 г 3 раза/сут 7. Симптоматическая терапия (лечение АГ, полиневрита, ХПН) 8. При тромбозе почечной артерии, мезентериальном тромбозе – хирургическое лечение 90. Реактивные артриты: этиология, клинические проявления, диагностика, лечение, профилактика. Реактивные артриты (РеА) – стерильные «негнойные» артриты, развивающиеся в ответ на внесуставную инфекцию, при которой предполагаемый этиологический инфекционный агент не выделяется из сустава при использовании обычных питательных сред В настоящее время к РеА относятся только артриты, связанные с кишечной и мочеполовой инфекцией и ассоциированные с АГ HLA В27. Этиология РеА: а) постэнтероколитические РеА: иерсинии – наиболее частая причина, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер, клостридия б) урогенитальные РеА: хламидии серотипов Д-К, уреаплазма Патогенез: генетическая предрасположенность к чрезмерному иммунному ответу организма на микробные АГ, циркулирующие в крови и персистирующие в синовиальной жидкости --> образование АТ к АГ МБ с последующим формированием иммунных комплексов --> отложение иммунных комплексов в синовиальной оболочке --> иммунное воспаление суставов. Общие диагностические признаки реактивных артритов: 1. Предшествующие или одновременно развившиеся уретрит или диарея. 2. Поражение глаз (конъюнктивит, ирит) 3. Асимметричный артрит нижних конечностей (как правило, поражаются коленные, голеностопные суставы и суставы пальцев стоп, причем процесс носит моно- или олигоартикулярный характер) 4. Сосискообразная дефигурация пальцев стоп. 5. Частое поражение ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза с выраженными болями. 6. Артрит большого пальца стопы, боль и припухлость в области пяток. 7. Отсутствие РФ в крови. 8. Наличие HLA B27. 9. Асимметричный сакроилеит. 10. Рентгенологические признаки пяточных шпор, периостита мелких костей стоп, паравертебральной оссификации. РеА склонны к полному обратному развитию на протяжении 4-6 месяцев, но могут рецидивировать и даже приобретать хроническое течение с вовлечением все большего количества суставов. Диагностика иерсиниозного РеА: 1. Иерсиниозный РеА чаще бывает у женщин, хотя иерсиниозный энтероколит возникает одинаково часто у мужчин и женщин. 2. Артриту предшествует энтероколит, проявляющийся кратковременной диареей, болями в правой подвздошной области (вследствие терминального илеита или мезаденита) 3. Артрит развивается через 1-2 недели после энтероколита, иногда одновременно с ним, и сопровождается уртикарными, макулопапулезными высыпаниями на туловище, конечностях, узловатой эритемой в области голеней. 4. Начало артрита обычно острое, локализация его преимущественно в области суставов нижних конечностей, что типично для РеА вообще, но возможно вовлечение запястий, локтей, пальцев рук. 5. Наблюдаются тендовагиниты, в том числе ахиллова сухожилия, бурситы. 6. Возможно развитие внесуставных проявлений - эписклерита, конъюнктивита, ирита, миокардита, перикардита. 7. В остром периоде повышается температура тела до 38-39 С, в ОАК - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. 8. Длительность артрита составляет около 4 месяцев, у 70% больных наступает полное излечение, у 30% больных развивается хронический серонегативный (по РФ) неэрозивный артрит крупных и средних суставов и/или медленно прогрессирующий сакроилеит. 9. Если артрит развился в сроки 7-14 дней от начала заболевания, то в крови определяются антитела к иерсиниям, диагностически значимыми являются титры не ниже 1:160. Лабораторные данные: 1. OAK: повышение СОЭ, возможны признаки анемии, лейкоцитоз. 2. БАК: повышение уровня 2- и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, появление СРП 3. Бактериологическое (выделение копрокультуры) и серологическое (возрастающий титр АТ к иерсиниям в РПГА) подтверждение иерсиниозной инфекции 4. Исследование синовиальной жидкости: воспалительные изменения (жидкость мутная, желтоватая, вязкость низкая, количество лейкоцитов (2-100)*109/л, нейтрофилов более 50%, муциновый сгусток хлопьевидный, выявляются специфические АТ) 5. Исследование антигенов системы HLA (выявление типа В27) Синдром Рейтера. Синдром (болезнь) Рейтера - сочетанное поражение мочеполовых органов (обычно в форме неспецифического уретропростатита), суставов (реактивный олиго- или моноартрит) и глаз (конъюнктивит), развивающееся одновременно или последовательно. Этиология: Chlamydia trachomatis – облигатный внутриклеточный паразит, передается половых и неполовым (бытовым) путями, реже – другие возбудители (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, уреаплазма и др.) Клиническая картина: - болеют преимущественно молодые мужчины в возрасте 20-40 лет (80% случаев), реже - женщины, чрезвычайно редко – дети - начало заболевания чаще всего проявляется поражением мочеполовых органов (уретрит, цистит, простатит) через несколько дней после полового заражения или перенесенного энтероколита - уретрит - неприятные ощущения при мочеиспускании, жжение, зуд, гиперемия вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, скудные выделения из уретры и влагалища слизистого характера; чаще всего не бывает чрезвычайно выраженным, может проявляться лишь небольшими выделениями из уретры или только дизурией по утрам, у 30% мужчин протекает абсолютно бессимптомно - поражение глаз наступает вскоре после уретрита, чаще проявляется конъюнктивитом, реже иритом, иридоциклитом, увеитом, ретинитом, ретробульбарным невритом, кератитом - поражение суставов – ведущий признак болезни, развивается через 1-1,5 мес. после острой мочеполовой инфекции или ее обострения, наиболее характерен асимметричный артрит с вовлечением суставов нижних конечностей (коленных, голеностопных, плюснефаланговых, межфаланговых); артралгии усиливаются ночью и утром, кожа над суставами гиперемирована, появляется выпот; патогномоничны периартикулярный отек всего пальца и сосискообразная дефигурация пальцев с синюшно-багровой окраской кожи, а также псевдоподагрическая симптоматика при вовлечении суставов большого пальца стопы; характерно «лестничное» (снизу вверх) последовательное вовлечение суставов через несколько дней - часты воспаление ахиллова сухожилия, бурситы в области пяток с сильными пяточными болями, иногда – боли в позвоночнике, сакроилеит - у 30-50% больных поражаются слизистые оболочки и кожа: болезненные язвы на слизистой ротовой полости, стоматит, глоссит, язвы в области головки полового члена, баланит, баланопостит, небольшие красные папулы или эритематозные пятна, сливные очаги гиперкератоза на фоне гиперемии кожи с трещинами и шелушением преимущественно в области стоп и ладоней - возможно безболезненное увеличение л.у., особенно паховых - у 10-30% больных признаки поражения сердца (миокардиодистрофия, миокардит), поражение легких (очаговая пневмония, плеврит), нервной системы (полиневриты), почек (нефрит, амилоидоз почек), длительная субфебрильная температура тела. Лабораторные и инструментальные данные: 1. OAK: признаки небольшой гипохромной анемии, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. 2. Анализ мочи: лейкоцитурия в пробах по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, в трехстаканной пробе лейкоциты преимущественно в первой порции мочи. 3. Исследование секрета простаты — более 10 лейкоцитов в поле зрения, уменьшение количества лецитиновых зерен. 4. БАК: повышение уровня 2- и β-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, появление СРП, отрицательный РФ 5. Обнаружение хламидийной инфекции в виде внутриклеточных включений в клетках цилиндрического эпителия путем цитологического исследования соскобов слизистой оболочки уретры, цервикального канала, конъюнктивы, а также спермы и сока предстательной железы; метод флуоресцирующих АТ (люминесцентная бактериоскопия хламидий при окраске препарата моноклональными антителами, мечеными флюрохромом); серологические реакции (РСК, РНГА, РИФ), ПЦР 6. Исследование синовиальной жидкости: воспалительные изменения (муциновый сгусток рыхлый, количество лейкоцитов 10-50*109/л, нейтрофилы составляют более 70%, обнаруживаются цитофагоцитирующие макрофаги, хламидийные антигены и антитела, высокий уровень комплемента, РФ не определяется) 7. Исследование антигенов системы HLA (выявление типа В27) 8. Рентгенологическое исследование суставов: несимметричный околосуставный остеопороз, асимметричное сужение суставных щелей, при длительном течении - эрозивно-деструктивные изменения, вследствие периостита - пяточные шпоры и изолированные шпоры на теле одного-двух позвонков, особенно патогномоничны шпоры пястных костей и их эрозии, периоститы пяточных костей и фаланг пальцев стоп, асимметричные эрозии плюснефаланговых суставов Лечение реактивных артритов и болезни Рейтера: 1. Этиотропная терапия: препараты выбора при болезни Рейтера – тетрациклиновый ряд (доксициклин по 0,1 г 2 раза/сут не менее 4 нед.) или фторхинолоны (ципрофлоксацин / ципробай по 500 мг 2 раза/сут внутрь, пефлоксацин / абактал по 400 мг 2 раза/сут внутрь), альтернативные препараты – макролиды (эритромицин по 0,25-0,5 г 4 раза/сут, азитромицин / суммамед по 1-2 г 2 раза/сут), при иерсиниозе – гентамицин по 2 мл 4% р-ра в/м 3 раза/сут 2. Местное лечение воспалительного очага в мочеполовой системе – проводится урологом или гинекологом (лечение хронического простатита – лечебный массаж простаты, спазмолитики, ректальные свечи с экстрактом беладонны, микроклизмы с ромашкой, уретрита – инстилляции 0,5% р-ра нитрата серебра или 2% р-ра протаргола, промывание уретры р-рами калия перманганата, хлоргексидина и др.) 3. НПВС – для купирования явлений артрита (индометацин / метиндол 100-150 мг/сут, вольтарен / диклофенак 100-150 мг/сут внутрь) 4. ГКС – показаны в случаях тяжелого, торпидного течения суставного синдрома, высокой активности болезни Рейтера при отсутствии эффекта от лечения НПВС (внутрисуставные введения гидрокортизона 125 мг в коленные суставы, 50 мг в голеностопные, локтевые, лучезапястные с интервалом 1 нед, кеналога-40 10-40 мг 1 раз в 2 недели, при недостаточной эффективности – преднизолон внутрь 5-20 мг/сут) 5. При затяжном и хроническом течении болезни Рейтера – аминохинолиновые ЛС (делагил 250 мг или плаквенил 200-400 мг/сут в течение года под контролем ОАК и глазного дна), иногда – иммунодепрессанты (хлорбутин, метотрексат) 6. При снижении общей активности процесса – ФТЛ (микроволновая терапия, фонофорез гидрокортизона, электрофорез лидазы и др.), ЛФК (статические упражнения для периартикулярной мускулатуры) |