Ответы к госэкзамену по терапии для терапевтов 2008. Ответы к государственному экзамену по внутренним болезням
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
1) начальная форма: - «свиновая анемия», ретикулоцитоз 20-25%, появление эритроцитов с базофильной зернистостью 3-4: 10.000 - увеличение экскреции -аминолевулиновой кислоты в моче до 6-10 мг (в норме 0,5-2,5 мг) - копропорфиринурия 100-300 мкг на 1 г креатинина (в норме до 60 мкг на 1 г креатинина) - клинические симптомы отравления отсутствуют 2) легкая форма: - астеновегетативный синдром (быстрая утомляемость, общая слабость, раздражительность, головная боль, снижение памяти, дисфункция органов чувств и др.) - начальные проявления полинейропатии (нерезкие боли и чувство слабости в руках и ногах, локальная гипотрофия мышц конечностей, болезненность при пальпации по ходу нервных стволов, гипестезия дистальных отделов конечностей) - «свинцовая анемия», ретикулоцитоз 25-30%, эритроциты с базофильной зернистостью > 4:10.000 - увеличение экскреции -аминолевулиновой кислоты в моче до 15-20 мг - копропорфиринурия 300-500 мкг на 1 г креатинина 3) выраженная форма: - выраженный анемический синдром, ретикулоцитоз 35-40%, эритроциты с базофильной зернистостью в большом количестве, снижение уровня гемоглобина в крови - выраженный астеновегетативный синдром - выраженная полинейропатия с вегетативно-сосудистыми расстройствами (цианоз и снижение температуры в дистальных отделах конечностей, повышенная потливость кистей и стоп, ослабленная периферическая пульсация сосудов, судороги в мышцах), парезами, параличами, атрофией мышц. - токсическое поражение печени (в первую очередь – нарушение функциональных проб) - токсическая энцефалопатия (вплоть до острых мозговых расстройств) - свинцовая колика (резко разлитые схваткообразные боли в животе, особенно в области подчревного сплетения; брюшная стенка напряжена, втянута, при надавливании на живот боли несколько уменьшаются; пальпируются уплотненные петли кишечника; характерны запоры, стул в виде овечьего кала (из-за спастико-атонических явлений в кишечнике); всегда сопровождается алой мочой (из-за копропорфиринурии) и явлениями артериальной гипертензии) - увеличение экскреции -аминолевулиновой кислоты в моче до 25-30 мг - копропорфиринурия > 500 мкг на 1 г креатинина Лечение свинцовой интоксикации: 1. Прекращение контакта со свинцом. 2. Этиотропные антидоты – комплексоны: тетацин-кальций (кальций-динатриевая соль ЭДТА) в/в струйно медленно по 20 мл 10% р-ра 1 раз/сут 3 раза с интервалом 4-5 дней, пентацин в/в струйно медленно по 20 мл 5% р-ра 3 дня, унитиол, D-пеницилламин в капс. 150 мг по 450-900 мг/сут внутрь 2-4 недели – свинец замещает ион кальция в комплексонах, после чего образованное растворимое соединение выводится из организма. 3. Адсорбенты (уголь активированный, полифепан), пектины и др. для снижения всасывания свинца в кишечнике. 4. Лечение осложнений свинцовой интоксикации: «свинцовая колика» - комплексонотерапия + грелки на живот, теплые ванны + инъекция атропина, новокоиновые паранефральные блокады; астеновегетативный синдром – в/в глюкоза с аскорбиновой кислотой, витамины В1, В6, адаптогены (элеутерококк, лимонник китайский), малые дозы стимулирующих анксиолитиков (триоксазин, медазепам), хвойные ванны и др.; полиневритический синдром – серные ванны, массаж, кинезотерапия, витаминотерапия и т.д. МСЭ при свинцовой интоксикации: а) начальная форма – временный (до 2 мес) перевод на работу вне контакта со свинцом, общеукрепляющая и «выделительная» терапия, затем возврат на прежнее место работы б) легкая форма – лечение в стационаре («выделительная» терапия), отстранение от работы со свинцом до нормализации лабораторных показателей, затем возврат на прежнее место работы в) выраженная форма – длительное лечение в стационаре («выделительная» и общеукрепляющая терапия) + полное отстранение от работ, связанных с применением свинца. 94. Профессиональная интоксикация органическими растворителями (бензол и его гомологи), этиопатогенез, клиника, диагностические критерии, лечение, медико-социальная экспертиза. Этиология интоксикации органическими растворителями: бензол и гомологи (галогено-, нитро-, аминосоединения) широко используются в качестве растворителей лаков и красок, при получении синтетических волокон и каучука, клейке изоляционных материалов, синтезе инсекцидов, взрывчатых веществ и др. Поражение бензолом возникает при длительном времени контакта с бензолом, а также при превышении его ПДК выше 5 мг/м3. Проникновение, распределение и выведение органических растворителей (ОР): Проникновение ОР: в виде паров через легкие – основной путь, через неповрежденную кожу. Распределение ОР: при острой интоксикации (из-за кратковременного вдыхания больших концентраций паров бензола) – в крови, мозге, печени, надпочечниках, при хронической интоксикации (из-за длительного вдыхания небольших концентраций паров ОР или при систематическом их попадании на кожные покровы) – в жировой ткани и костном мозге. Выведение ОР: значительная часть выводится в неизмененном виде при дыхании, другая часть окисляется с образованием фенолов, дифенолов, выводящихся с мочой в коньюгированном виде с глюкуроновой кислотой или с соединениями серы. Патогенез интоксикации органическими растворителями: 1) ОР вызывают снижение продукции клеточных элементов органами кроветворения из-за непосредственного токсического влияния на стволовые клетки красного костного мозга 2) ОР непосредственно поражают нейроны ЦНС с развитием нейродистрофических процессов 3) ОР могут приводить к развитию неопластических процессах в костном мозге путем влияния на процесс митоза и хромосомный аппарат кроветворных клеток Специфическое поражение ОР характерно для системы кроветворения, ЦНС, миокарда, печени и почек. Клиническое течение острой интоксикации ОР. В первую очередь поражается нервная система. а) легкая степень острой интоксикации ОР: эйфория, возбуждение, общая слабость, головокружение, пошатывание при ходьбе, шум в ушах, головная боль, тошнота, рвота; симптомы нестойки, исчезают в течение нескольких часов б) средняя степень острой интоксикации ОР: - неадекватное поведение, беспокойство - выраженная общая слабость, головокружение, головная боль - бледность кожных покровов - снижение температуры тела, падение АД, тахипноэ, тахикардия - мышечные подергивания, тонические и клонические судороги, расширение зрачков - возможно полная потеря сознания, мышечная кома - впоследствие могут остаться стойкие функциональные нарушения НС в виде астеновегетативного синдрома в) тяжелая степень острой интоксикации ОР: мгновенная потеря сознания, токсическая кома с остановкой дыхания из-за паралича дыхательного центра с последующим летальным исходом. Клиническое течение хронической интоксикации ОР. В первую очередь поражается костномозговое кроветворение, функциональные нарушения НС наступают на фоне гематологических сдвигов; изменения в кроветворении наблюдаются в следующей последовательности: 1) кратковременный умеренный лейкоцитоз (из-за стимулирующего влияния бензола на костный мозг), сменяющийся лейкопенией с абсолютным снижением количества нейтрофилов и относительным лимфоцитозом 2) тромбоцитопения со снижением в периферической крови молодых форм тромбоцитов (кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, петехии на коже, положительные симптомы жгута и щипка) 3) апластическая анемия с появлением макроцитов (анемический синдром) Изменения в костном мозге сопровождаются периодическими ноющими болями в трубчатых костях. Функциональные нарушения НС наблюдаются в виде: а) астеновегетативного синдрома – быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, нарушение сна, дрожание пальцев рук, гипергидроз ладоней, лабильной пульса и АД б) полиневритического синдрома с преимущественным поражением чувствительных и вегетативных волокон – боли, парестезии, снижение кожной температуры и поверхностной чувствительности рук по полиневритическому типу, гипергидроз и отечность пальцев в) фуникулярного миелоза – слабость и боли в ногах, нарушение координации движений, снижение глубокой мышечной чувствительности, ахилловых рефлексов г) токсической энцефалопатии – микроорганическая симптоматика с экстрапирамидным гиперкинезом и нейроциркуляторными расстройствами, снижением внимания и памяти, психотическими состояниями Диагностические критерии степеней тяжести хронической интоксикации ОР: а) легкая степень хронической интоксикации ОР: - астенический синдром - нестойкая лейкопения до 4*109/л, умеренный ретикулоцитоз б) средняя степень хронической интоксикации ОР: - астенический синдром - вегето-сенсорная полинейропатия - геморрагический синдром (связан не только с тромбоцитопенией, но и с дефицитом витамина С) - гепатомегалия, печень болезненна при пальпации, печеночные ферменты повышены - лейкопения до 3,0-3,5*109/л; тромбоцитопения до 120-100*109/л и менее, удлинение времени кровотечения; умеренная гипохромная анемия, ретикулоцитоз; повышение СОЭ в) тяжелая степень хронической интоксикации ОР: - резко выраженный астенический синдром - фуникулярный миелоз, токсическая энцефалопатия - выраженный геморрагический синдром с тотальной кровоточивостью слизистых, множественными петехиями на коже, резко положительными симптомами щипка и жгута - токсическо-химический гепатит, миокардиодистрофия - лейкопения <2*109/л; тромбоцитопения до 100-50*109/л и менее, удлинение времени кровотечения; выраженная гипохромная анемия; повышение СОЭ до 50-70 мм. рт.ст.; тотальная гипоплазия в пунктате костного мозга Атипичные формы хронической интоксикации ОР: 1) синдром гипопластической анемии с неизмененным тромбоцитопоэзом 2) поражение мегакариоцитопоэза без наличия гипопластической анемии 3) бензольный лейкоз – острый или хронический Лечение интоксикации ОР: 1. Острая интоксикация: удалить пострадавшего из загазованного помещения, обеспечить ему покой; при возбуждении – седативные ЛС (препараты брома, валерианы), по показаниям – сердечно-сосудистые препараты (кофеин, кордиамин), инфузии глюкозы с аскорбиновой кислотой; при остановке дыхания – перевод на ИВЛ 2. Хроническая интоксикация: а) легкой степени – общеукрепляющая терапия (седативные, витамины В1, С, полноценное питание, прогулки на свежем воздухе) б) средней степени - + препараты, стимулирующие лейкопоэз (натрия нуклеинат, лейкоген, пентоксил), ГКС, заместительная терапия (трансфузии цельной крови или лейкоцитарной, эритроцитарной массы, тромбоконцентрата) в) тяжелой степени – трансплантация гистосовместимого костного мозга со спленэктомией; антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений МСЭ: при острой интоксикации – временная нетрудоспособность до 2 недель с последующим возвращением на прежнее место работы; при хронической интоксикации: а) легкой степени – противопоказан контакт с веществами, влияющими на кроветворение, больные трудоспособны, показано рациональное трудоустройство на работах, не связанных с ОР б) средней степени – противопоказан контакт с токсическими веществами, в условиях физического перенапряжения и переохлаждения, показано рациональное трудоустройство; при наличии выраженных геморрагических проявлений, анемии – направление на МРЭК для установления группы инвалидности в) тяжелой степени – больные нетрудоспособны, направляются на МРЭК для установления инвалидности ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ И РАДИАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА 95. Общие принципы лечения острой и хронической лучевой болезни. Средства купирования первичной реакции. Тактика лечения в различные периоды болезни. Неотложная помощь при неукротимой рвоте, острой сердечно-сосудистой недостаточности, психомоторном возбуждении. Общие принципы лечения острой лучевой болезни: а) в фазе первичной острой реакции - лечебные мероприятия начинаются с оказания срочной медицинской помощи по жизненным показаниям: 1. немедленная эвакуация пострадавших от источника ионизирующего излучения или из зоны радиоактивного загрязнения 2. частичная санитарная обработка-дезактивация в случае загрязнения кожи и видимых слизистых выше допустимого уровня (мытье с мылом под душем, промывание водой конъюнктивы, полости носа, рта, глотки, смена одежды) на «чистой» территории 3. профилактика и купирование проявлений первичной реакции - рвоты (метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м или в/в до 3-х раз/сут, диметпрамид 2% - 1 мл в/м 3 раза/сут, аминазин, комплексные препараты диксафен (диметпрамид + кофеин + эфедрин) в/м, диметкарб (диметпрамид + сиднокарб) 4. симптоматическая терапия а) при сердечно-сосудистой недостаточности - кордиамин, кофеин-бензоат натрия 10% - 1 мл п/к 2 раза/сут, мезатон 0,5-1,0 мл 1% р-ра в/м, строфантин 0,50-0,75 мл 0,05% р-ра в/в или коргликон 0,5-1,0 мл 0,06% р-ра в/в медленно б) при психомоторном возбуждении – физическое ограничение + в/м литическая смесь (2,5% р-ра аминазина 2-3 мл + 1% р-р димедрола 2 мл + 2% р-р промедола 1 мл + 25% р-р сульфата магния 5-8 мл до 3-х раз/сут в/м) в) при дегидратации - инфузионная терапия и т.д. 5. хирургическая коррекция угрожающих состояний - проводится только в первые 48 часов, остальные хирургические вмешательства возможны лишь после восстановления гемопоэза. Дальнейшее лечение ОЛБ должно проводиться в специализированном стационаре. б) в латентной фазе: 1. продолжение симптоматической терапии 2. витамины (А, Е, С, группа В) 3. профилактика инфекционных осложнений антибактериальными средствами в) в фазе разгара: 1. помещение больного в конце латентной фазы в асептические условия (в изолированные боксы, снабженные бактерицидными лампами); при входе в бокс персонал надевает маски, дополнительные халаты и обувь, хранящуюся у входа в палату на коврике, смоченным 1% раствором хлорамина 2. особо тщательная гигиена кожи и полости рта больного 3. массивная антибиотикотерапия (назначение одновременно внутривенно трех антибиотиков в максимальных дозировках: один из аминогликозидов, один из цефалоспоринов, один из полусинтетических пенициллинов с антисинегнойной активностью). Если нет эффекта в течение 24-48 часов, рекомендуется назначить внутривенно антистафилококковый гамма-глобулин; если лихорадка не купируется в течение недели, дополнительно назначается амфотерицин В; при активации вируса герпеса - ацикловир; для профилактики развития кандидосепсиса параллельно назначают противогрибковые препараты. 4. антигеморрагическая терапия (переливание тромбоцитарной массы, системные и местные антигеморрагические средства) 5. витаминотерапия в комплексе с десенсибилизирующими средствами 6. активная дезинтоксикационная терапия 7. парентеральное питание, введение растворов белка и сбалансированных аминокислот. 8. заместительная терапия: а) переливание компонентов крови - перед инфузией компоненты крови рекомендуется облучать для предотвращения реакции "трансплантант против хозяина" б) трансплантация аллогенного костного мозга или трансплантация клеток человеческой эмбриональной печени - показано при равномерном облучении в дозе свыше 6 Гр; костный мозг должен быть подобран по АВО-группе, резус-фактору и типирован по HLA-антигенам; из трансплантата костного мозга удаляются Т-лимфоциты. Трансплантацию следует проводить в 3-5 сут после облучения, более позднее проведение требует иммуносупрессивной терапии. г) в фазе раннего восстановления : 1. витамины 2. стимуляторы миелопоэза (китайский лимонник, элеутерококк, левзея, женьшень и др.) 3. препараты, улучшающие клеточный метаболизм (оротат калия, панангин, пантотенат кальция, метилурацил, нуклеинат натрия и др.). Общие принципы лечения хронической лучевой болезни: Принципы лечения: а) прекращение облучения - после постановки диагноза пострадавшему следует прекратить контакт с тем комплексом радиационных и других общих неблагоприятных производственных факторов, которые явились причиной заболевания (отстранение от работы с источниками ионизирующих излучений минимум на 1 год с последующим рациональным трудоустройством; в восстановительном периоде при наличии признаков четкого стойкого (в течение 1-3 лет) клинического улучшения возможен возврат на прежнее место работы, если дозы облучения будут заведомо ниже принятых предельно допустимых для профессионального облучения). б) уменьшение лучевой нагрузки для основных критических органов путём применения средств, эффективно ускоряющих выведение изотопов из организма. Лечение ХЛБ, обусловленной общим облучением, зависит от степени тяжести заболевания: 1) ХЛБ 1 степени: - общеукрепляющие мероприятия (щадящий режим с обязательным пребыванием на воздухе, полноценное высококалорийное питание, лечебная гимнастика и массаж, физиотерапевтические процедуры, витамины, адаптогены) - по показаниям - симптоматические средства (при функциональных нарушения ЖКТ и сердечно-сосудистой системы) - санаторно-курортное лечение 2) ХЛБ 2 степени - должно проводиться в стационаре в течение 2-3 месяцев: - общеукрепляющие мероприятия (щадящий режим, высококалорийное питание, физиотерапия) - заместительная терапия в виде переливаний недостающих компонентов крови (но не стимуляторов кроветворения, т.к. регенерация и так уже повышена) - по показания - симптоматические средства - после стационарного лечения больной должен находиться под систематическим врачебным наблюдением, может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение. 3) ХЛБ 3 степени - проводят все мероприятия, применяемые при лечении ХЛБ второй степени, +: - тщательный уход за больным, гигиеническое содержание полости рта и кожи - антибиотики широкого спектра в больших дозировках для профилактики инфекционных осложнений - активная антигеморрагическая терапия - по показания - симптоматические средства 96. Принципы медицинской сортировки пораженных и больных в медицинских пунктах и лечебных учреждениях. Особенности ее проведения при одновременном массовом поступлении пораженных и больных. Для условий современных боевых действий, связанных с применением средств массового поражения, характерно массовое поступление на этапы медицинской эвакуации в относительно короткие сроки больных и пораженных, нуждающихся в оказании преимущественно терапевтической помощи. Сортировка пораженных и больных должна проводиться на батальонном и полковом медицинских пунктах, в медико-санитарных батальонах и госпиталях с целью выделения из всего потока поступающих таких относительно однородных групп пострадавших, которые нуждаются в проведении однотипных лечебных мероприятий и имеют сходную эвакуационную характеристику. Принципы медицинской сортировки пораженных и больных: |