Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001472 1. Диагноз «здоров». Физиологическая желтуха новорождѐнного, группа риска по патологии ЦНС. Группа здоровья: II. 2. На группу риска по ППНС повлияли следующие факторы в отягощѐнном биологическом анамнезе: беременность I, протекавшая на фоне токсикоза 1 и 2 половины беременности, во время родов наблюдалось тугое обвитие пуповиной вокруг шеи, ребѐнок закричал после санации верхних дыхательных путей и желудка, по оценке шкалы Апгар - 5/8 баллов после родов уровень билирубина непрямого - 280 мкмоль/л, прямой - 3,4 мкмоль/л. 3. Режим для данного возраста не предусматривает строгое соблюдение временных интервалов. Кормление – по требованию. Мама предъявляет жалобы на чувство нехватки молока и самостоятельно докармливает смесью. По данному поводу необходимо маме указать на частое прикладывание к груди, дополнительный питьевой режим, проведение контрольного взвешивания. Рекомендации по профилактике гипогалактии (лактогонные чаи, контрастный душ, психологический комфорт, соблюдение режима сна). 4. Ребѐнок относится ко II группе здоровья. Осмотр врача-педиатра участкового 2 и более раз (по состоянию) и в 1 месяц первый профилактический осмотр амбулаторно. В связи с высоким уровнем билирубина в крови необходимо следить за уровнем желтушности кожных покровов и провести биохимический анализ крови с определением Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 67 общего, прямого и непрямого билирубина в динамике по показаниям или использование Билитеста. 5. Профилактические прививки данному ребѐнку будут проводиться по календарю, медицинских показаний для индивидуального календаря нет. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001473 1. 1 критерий отягощѐн за счѐт биологического анамнеза (ребѐнок от первой беременности, которая протекала на фоне многоводия. С 20 недели беременности - угроза прерывания, мама находилась на стационарном лечении). 2 критерий не отягощѐн, так как масса и рост находятся в 3 коридоре (в норме масса от 3 до 6 коридора, а рост в 3 до 7 коридоре). 3 критерий не отягощѐн НПР 1 группа 3 степень. 4 критерий не отягощѐн, так как за 1 месяц жизни ребѐнок не болел простудными заболеваниями. 5 критерий не отягощѐн, так как нет указаний на наличие отклонений в функционировании органов и систем. 6 критерий отягощѐн, так как в задаче имеется указание на наличие у ребѐнка врождѐнных пороков развития (имеется дефект губы (расщелина) длиной 2 см и шириной 0,5 см). При осмотре ротоглотки также имеется дефект твѐрдого и мягкого нѐба (расщелина до 1,0 см в длину и 0,5 см в ширину). 2. Диагноз «ВПР, односторонняя (справа) полная расщелина твѐрдого и мягкого нѐба, расщелина губы справа», группа риска по ППНС и гипотрофии. Группа здоровья: IV. 3. Режим для данного возраста (от 0 до 3 месяцев) № 1 включает: кормление - 7 раз через 3 часа по 20-30 минут, бодрствование по 1-1,5 часа, сон ночной 10-11 часов, сон дневной 4 периода по 2-1,5 часа. питание сут. V 1/5 от массы тела (3600) – 720 мл, раз. V 740 мл на 7 раз кормлений составляет 103 мл. грудного молока. В связи с наличием дефекта каждое кормление должно осуществляться через обтуратор. Вв – воспитательные воздействия – на 2 месяце жизни и заключается в стимулировании следующих линий НПР: Аз – длительно следить за движущимся предметом – подвесить игрушку над кроваткой ребѐнка; Ас – ищущие повороты головы при длительном звуке, игрушку над кроваткой можно вешать с музыкой; Э – разговаривать с ребѐнком с проявлением различных эмоций (положительных вопросительных и т.д.) формировать улыбку в ответ на разговор взрослого; До – выкладывать на живот и стараться длительно удерживать голову. Фв – физические воздействия – гимнастический комплекс № 1 назначается с периода 1,5 месяцев жизни и направлен на снижение тонуса сгибателей. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 68 Упражнения комплекса № 1 включают: Поглаживающий массаж рук, ног. Выкладывание на живот. Поглаживающий массаж спины. Массаж живота по часовой стрелке. Рефлекторное ползание. 4. Профилактика пограничных состояний – на 2 месяца жизни включают: соблюдение гигиенических мероприятий, прогулки на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны, гигиенический уход за молочной железой матери. Назначаем Vit D3 в дозе 500 МE 1 раз в сутки. Маме: рекомендации по поддержке грудного вскармливания. Так как масса и рост ребѐнка находятся на нижней границе нормы провести контроль прибавки веса ребѐнка и контрольное взвешивание (контроль за группой риска по белково-энергетической недостаточности). Рекомендуем маме частое прикладывание к груди, пяти разовый приѐм пищи, психологический комфорт в семье. 5. БЦЖ М, первая вакцинация гепатит В, пневмококковая инфекция. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001474 1. 1 критерий отягощѐн за счѐт биологического анамнеза (мальчик от IV беременности, II срочных родов. Предыдущие беременности закончились: один выкидыш, один медаборт, одни - срочные роды. Матери 42 года. Настоящая беременность протекала на фоне гестоза I половины, перенесѐнного гриппа на сроке 8 недель). 2 критерий не отягощѐн, так как масса и рост находятся в 3 коридоре (в норме масса от 3 до 6 коридора, а рост от 3 до 7 коридора). 3 критерий не отягощѐн, нервно-психическое развитие 1 группа 3 степень. 4 критерий умеренно отягощѐн, так как на первом году жизни перенѐс 3 раза ОРВИ. 5 критерий отягощѐн, так как при проведении УЗИ сердца в возрасте 1 месяца жизни у ребѐнка диагностирован стеноз клапана аорты. 6 критерий отягощѐн, так как ребѐнок состоит на диспансерном учѐте у врача-кардиолога по поводу стеноза клапана аорты. 2. Диагноз «ВПС стеноз клапана аорты, НК0». Группа здоровья: III. 3. Режим для данного возраста (от 12 до 1 года 6 месяцев) № 5 включает: кормление - 5 раз через 3,5-4,5 часа по 20-30 минут, объѐм разового кормления составляет 200-230 мл; бодрствование по 3,5-4,0 часа; сон ночной 10-11 часов, сон дневной 2 периода по 2-2,5 часа. Так как ребѐнок с 1,5 месяцев находится на искусственном вскармливании в утреннее и вечернее кормление идѐт адаптированная смесь 3 ступени (для детей старше 1 года). Введены 3 прикорма: первый прикорм в 10.00 в виде двух/трѐхкомпонентных каш Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 69 на воде 180 гр., 50 гр. фруктов кусочками, сливочное масло 5 гр. Второй прикорм в 14.00 - овощное рагу (кабачки, брокколи, картошка) 180 гр., отварное мясо 60 гр., желток целый, растительное масло. Третий прикорм в 18.00 - творог 70 гр., кисломолочная смесь 160 гр. Воспитательные воздействия – на 1 год 3 месяца жизни и заключается в стимулировании следующих линий нервно-психического развития: Ра – родитель должен контролировать использование в речи облегчѐнных слов «ав- ав», «кис-кис» и пр.; Рп – должен выполнять задания по действию с предметами: покорми куклу, помой руки, умойся и пр.; Н – должен самостоятельно есть густую пищу, формирование навыков опрятности; И – должен уметь нанизывать на стержень кольца, строить из кирпичиков дом и прочее. Ср – уметь вкладывать в куб по форме мелкие детали. Гимнастический комплекс направлен на подготовку к ходьбе, воспитание связи движения со словом. Упражнения включают: Сгибание и разгибание рук. Наклоны и выпрямление туловища. Присаживание, держась за кольца. Доставание палочки прямыми ногами. Приподнимание туловища из положения лѐжа на животе. 4. Ппс – профилактика пограничных состояний – на возраст 1 год 3 месяца включают: соблюдение гигиенических мероприятий, прогулки на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны. Vit D3 не назначается так как он есть в адаптированных смесях. Назначаем рекомендации по закаливанию в виде воздушных ванн перед купанием, обтирание махровым полотенцами с контрастной температурой (тѐплой и прохладной) и прочее. ПП – в возрасте 12 месяцев в рамках национального календаря профилактических прививок участковым врачом-педиатром обязательно должна быть проведена туберкулинодиагностика, а через 72 часа возможно проведение первой вакцинации (V1) от кори, краснухи и эпидемического паротита с предварительным взятием информированного добровольного согласия. V1- ЖКВ+ V1 ЖПВ+ V1 ЖКрВ – разрешена, так как ребѐнок здоров и медицинских противопоказаний нет. Дети, имеющие порок развития, находятся в группе риска по развитию простудных заболеваний, поэтому данному ребѐнку обязательно проведение следующей вакцинации от пневмококковой, гемофильной инфекции и гриппа. 5. Следующий профилактический осмотр будет в возрасте 1 года 3 месяцев жизни. В возрасте 12 месяцев ребѐнок должен получить консультации: врача-невролога, детского врача-хирурга, врача-офтальмолога, детского врача-стоматолога, детского врача- психиатра, врача-оториноларинголога и пройти следующие обследования: ЭКГ, ОАК, Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 70 ОАМ, глюкоза в крови. Дополнительно по наличию основного заболевания ребѐнок обязательно консультируется врачом-кардиологом и врачом-кардиохирургом для решения вопроса дальнейшего хирургического лечения. Из инструментального исследования дополнительно назначается УЗИ сердца с доплером и определением градиента на лѐгочном стволе. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001476 1. Диагноз «здоров». «Нормальная поствакцинальная реакция на введение АКДС». Группа здоровья: I. 2. К нормальным проявлениям на введение (укол) вакцин являются местные и общие проявления. К местным реакциям относят все проявления, возникшие в месте введения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение первых суток после прививки в виде гиперемии, не превышающей 8 см в диаметре, отѐка, иногда – болезненностью в месте инъекции. При введении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат. Местные реакции держатся не более 2-3 суток и, как правило, не требуют назначения лечения. К общим реакциям относят изменение состояния и поведения ребѐнка, как правило, сопровождающееся повышением температуры до 38 °С и могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией. 3. Ребѐнок будет привит по календарю с соблюдением сроков и вакцин. Замена на другой вакцинальный препарат не предусмотрена. Возможно превентивное назначение Парацетамола 15 мг/кг/сут. или использование ацеллюлярной вакцины. 4. Поствакцинальные осложнения – это патологическое явление не свойственное обычному вакцинальному процессу, сопровождающееся длительным нарушением состояния. Чрезмерно сильные реакции – общие: гипертермия 40 ºС и выше, местные: плотные инфильтраты более 8 см в диаметре, резкая гиперемия мягких тканей в месте инъекции (иногда отѐк захватывает всю ягодицу и распространяется на бедро и поясницу). Поствакцинальные осложнения делятся на местные и общие. К местным поствакцинальным осложнениям относят: абсцесс на месте введения, гнойный лимфаденит, тяжѐлая местная реакция (плотные инфильтраты более 8 см в диаметре, резкая гиперемия мягких тканей в месте инъекции (иногда отѐк захватывает всю ягодицу и распространяется на бедро и поясницу). К общим поствакцинальным осложнениям относят: со стороны нервной системы: острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менингит, судороги и аллергические реакции, анафилактический шок, коллаптоидный эпизод, остеомиелит, упорный пронзительный Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 71 крик, сепсис, синдром токсического шока. 5. Экстренное извещение на поствакцинальное осложнение подаѐтся в следующих случаях: анафилактический шок и другие аллергические реакции немедленного типа; синдром сывороточной болезни; энцефалит, энцефаломиелит, миелит, моно(поли)неврит, полирадикулоневрит, энцефалопатия, серозный менингит, афебрильные судороги, отсутствовавшие до прививки и повторяющиеся в течение 12 месяцев после прививки; острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит; различные формы генерализованной БЦЖ-инфекции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001875 1. НПР: ЗА – 12 мес., РП – 12 мес., РА – 12 мес., Н – 12мес., ДР – 12 мес., ДО – 11 мес., НПР 2 группа 1 степень. 2. План вакцинации на 2 году жизни согласно национальному календарю прививок: 12 месяцев - вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита; 15 месяцев - ревакцинация против пневмококковой инфекции; 18 месяцев - первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, первая ревакцинация против полиомиелита; 20 месяцев - вторая ревакцинация против полиомиелита. 3. Уровень резистентности высокий. 4. Отмечается снижение гемоглобина, что свидетельствует об анемии 1 степени. 5. Группа здоровья 2, так как у ребѐнка есть функциональные отклонения (снижение гемоглобина), НПР – 2 группа 1 степень. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001883 1. Инфекция мочевыводящих путей. Диагноз «инфекция мочевыводящих путей (ИМВП)» выставлен на основании наличия у ребѐнка дизурического синдрома (поллакиурия, странгурия), развившегося после переохлаждения с минимальными симптомами интоксикации (лихорадка в пределах 37,5° С в течение 1 суток). Локализация болей в животе заставляет думать об остром цистите. 2. 1. Клинический анализ крови для оценки воспалительной активности. Для инфекции мочевыводящих путей, в отличие от пиелонефрита, не характерны изменения в виде лейкоцитоза, нейтрофилѐза, увеличения СОЭ. 2. Клинический анализ мочи с подсчѐтом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитритов (скринирующее исследование мочи на нитриты, которые образуются в результате восстановления бактериями нитратов в Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 72 нитриты позволяет подтвердить бактериальную этиологию заболевания). Для инфекции мочевыводящих путей характерна различной степени выраженности лейкоцитурия, гематурия. Обязательно повторное исследование мочи по окончании терапии. 3. Бактериологическое исследование мочи - выделение причинно-значимого инфекционного агента. Наиболее частым возбудителем у детей является Escherichia coli. 4. УЗИ почек, мочевого пузыря - позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объѐму и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и.др.), камней. Для цистита характерным является обнаружение утолщения слизистой и значительного количества «эхонегативной» взвеси. При остром цистите рентгеноурологическое обследование не показано. Выявление аномалий развития при ультразвуковом обследовании диктует необходимость дальнейшего урологического обследования. 5. Консультация врача-гинеколога - у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий, кроме того наличие вульвовагинита может быть подтверждение восходящего пути инфицирования мочевыводящих путей. 3. 1. Дети раннего возраста (менее 2 лет). 2. Наличие симптомов интоксикации. 3. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания. 4. Бактериемия и сепсис. 5. Рецидивирующее течение ИМВП для исключения еѐ вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения. 4. 1. Постельный режим на период выраженных дизурических явлений. Показаны общее согревание больного и местные тепловые процедуры. 2. Диета с исключением острых, пряных блюд и специй. Показаны молочно- растительные продукты, фрукты, богатые витаминами. Обильное питье (увеличение суточного объѐма жидкости на 50% от возрастной нормы). Эффективно применение морса из клюквы, брусники. 3. Антибактериальная терапия. Препаратом выбора является Амоксициллин+Клавулановая кислота 50 мг/кг/сут. (по Амоксициллину) продолжительностью 5-7 дней (учитывая первый эпизод ИМВП, при отсутствии данных об аномалии развития почек и мочевыводящих путей и нарушениях уродинамики более длительный приѐм антибактериальных препаратов не показан). При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребѐнка получать препарат через рот целесообразен пероральный приѐм препарата с первых суток лечения. Кроме того, назначают препараты цефалоспоринового ряда II-III поколения (Цефиксим, Цефуроксим аксетил, Цефтибутен). 5. 1. Профилактика рецидивов ИМВП: регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиена наружных половых Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 73 органов. 2. При повторении эпизодов инфекции МВП (более 2 эпизодов у девочек и более 1 – у мальчиков) рекомендуется проведение рентгенурологического обследования для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и аномалий развития мочевыделительной системы. 3. Исследование мочи при появлении лихорадки без катаральных изменений со стороны верхних дыхательных путей. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001884 1. Болевой синдром. 2. Предварительный диагноз «мочекаменная болезнь. Ишурия. Хронический вторичный дизметаболический пиелонефрит. Обострение. Почечная колика». Неотложная помощь заключается в следующем: назначение спазмолитических, болеутоляющих средств, например, Ависана (в таблетках по 0,05 г) внутрь по 1-2 таб. 3-4 раза в сутки после еды. Препарат способствует отхождению мелких конкрементов из мочевых путей. Применяется Атропина сульфат подкожно по 0,5-1 мл 0,1% раствора в сочетании с болеутоляющими средствами (Тримепиридин, Пантопон и др.). Показаны тѐплые ванны. Применяется внутрь Метамизол натрия (Баралгин) по 1-2 таб. 3 раза в сутки, детям школьного возраста по 10-20 кап. 3-4 раза в сутки, по 1-2 свечи 3 раза в сутки. При в/м введении эффект наступает через 20-30 мин., при в/в через 5-8 мин. Как спазмолитическое средство назначают Папаверина гидрохлорид – внутрь по 0,02-0,04 г. После снятия приступа почечной колики ребѐнку показана госпитализация в детское нефрологическое отделение для полного нефроурологического обследования, консультации врача-уролога. 3. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия. 4. Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское урологическое отделение) или в межрайонный центр для консультации детского врача- уролога, врача педиатра-нефролога для обследования и лечения заболевания. 5. Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, ОАМ, ОАК, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания; стол № 7, охранительный режим, фитотерапия. Контроль назначений детского уролога, врача-педиатра-нефролога. Консультация педиатра-нефролога, по показаниям - детского врача-уролога для коррекции лечения в динамике заболевания. |