Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003464 1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. 2. Диагноз «железодефицитная анемия» установлен на основании данных объективного осмотра (наличие анемического и сидеропенического синдромов) и результатов анализа крови и морфологии эритроцитов (гипохромная анемия с микроанизоцитозом). 3. Биохимический анализ крови: сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин, АЛТ, ACT, билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок. Для подтверждения дефицита Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 214 железа и выявления заболеваний, которые могут сопровождаться хронической кровопотерей или приводить к нарушению усвоения железа. Общий анализ мочи, копрограмма. Анализ кала на яйца гельминтов, кал на скрытую кровь. УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, малого таза. 4. Лечение железодефицитной анемии. В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы: ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения железа) – Гемофер, Ферронат, Сорбифер-дурулес, Ферроплекс и др.; неионные соединения (гидроксид-полимальтозный комплекс трѐхвалентного железа) – Мальтофер, Феррум лек. Неионные соединения железа, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом Fe (III): структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида – Fe (III), окружѐнных нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Химическая структура данного комплекса максимально приближена к структуре естественных соединений железа с ферритином. Данные особенности гидроксид-полимальтозного комплекса Fe (III) обеспечивают поступление трѐхвалентного железа из кишечника в кровь путем активного всасывания. Это объясняет невозможность передозировки препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Рекомендуемая доза препаратов Fe (III) на основе гидроксид-полимальтозный комплекса трѐхвалентного железа в детской практике должна составлять 5 мг/кг массы тела в сутки независимо от возраста. Назначение препаратов неионного Fe (III) не требует постепенного увеличения дозы до терапевтической и лечение начинается с полной дозы. При необходимости может быть использована так называемая «трапециевидная» методика расчѐта лечебной дозы препарата железа, которая применяется при проведении ферротерапии только солевыми препаратами железа. Солевые препараты железа целесообразно назначать за 1–2 часа до или после еды. При плохой переносимости можно применять данные лекарственные средства и во время еды, но биодоступность медикаментозного железа при этом будет значительно снижаться. Полную терапевтическую дозу препарата пациент должен принимать в течение 6 недель. Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормальных уровней гемоглобина еще в течение 2–3 месяцев в зависимости от количества факторов риска развития ЖДА. Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 1/2 терапевтической дозы. 5. При назначении препаратов железа у больных со сниженным уровнем трансферрина в крови возникает отравление из-за увеличения уровня свободного железа в крови. Свободное железо является капиллярным ядом. В первые 6–8 часов у больного наблюдаются покраснение кожи лица, шеи, прилив крови к голове, грудной клетке, снижается артериальное давление, появляется тахикардия, возникают эпигастральные боли, тошнота, рвота (в том числе кровью), диарея, сонливость. Нарушение кровотока в кишечнике и других тканях приводит к освобождению из них ферритина – мощного гипотензивного вещества, подавляющего реакцию сосудов на норадреналин и Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 215 ангиотензин. В течение 12–24 часов возникают метаболический ацидоз, лейкоцитоз, конвульсии, шок, кома, через 2–4 дня появляются почечные и печѐночные некрозы. Возможен летальный исход. Для купирования начальных симптомов передозировки применяют промывание желудка, дают в пищу вещества, связывающие препарат (молоко с яичным белком). В дальнейшем применяется специфическая терапия – Дефероксамин (Десферал) - и симптоматическая терапия. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003500 1. Хронический гломерулонефрит смешанная форма, период обострения, ХПН II стадия. Анемия лѐгкой степени. 2. Диагноз «хронический гломерулонефрит смешанная форма, период обострения, ХПН II стадия» поставлен на основании: - жалоб на отѐки и изменение цвета мочи; - данных анамнеза заболевания – длительность заболевания, связь с перенесѐнной стрептококковой инфекцией, явлениями отѐчного синдрома, протеинурии, гематурии, гипертензии; - объективного осмотра – выраженный отѐчный синдром, гипертензия, олигоурия; - данных обследования – ускоренное СОЭ, гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, нарушение азотистого и электролитного обмена; в анализах мочи – претеинурия, гематурия, гипостенурия, нарушение функции концентрирования. Диагноз «анемия лѐгкой степени» – на основании сниженного гемоглобина - 96 г/л 3. Пациенту рекомендовано – контроль артериального давления, контроль диуреза, мазок из зева и носа на флору, коагулограмма, иммунологическое исследование крови (определение РФ, ЦИК, АСЛО), суточная пробы на белок, скорость клубочковой фильтрации, УЗИ почек, дуплексное сканирование почек, ЭКГ, ЭХОКГ, консультации врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога. 4. Стандарт лечения: Преднизолон 2 мг/кг в сутки или 60 мг/м 2 (не более 80 мг/сутки) ежедневно в течении 6-8 недель – на этом этапе устанавливается гормоночувствительность больного, далее доза Преднизолона одномоментно снижается до 1,5 мг/кг/48 ч – альтернирующий курс Преднизолона в этой дозе проводят в течении 6 недель, затем осуществляют постепенное снижение дозы вплоть до отмены Преднизолона. Общая длительность курса при 1 эпизоде НС длится 3,5-6 месяцев. Суточная доза Преднизолона делится на 3-4 приѐма, большая часть даѐтся в утренние часы. Гипотензивная терапия – ингибиторы АПФ, у подростков - блокаторы АПФ. Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов показано для профилактики тромбозов. В целях коррекции отѐчного синдрома применяют Лазикс внутрь. При рефрактерных к фуросемиду отѐках у детей с НС назначают в/в капельно Альбумин 20% 0,5-1,0 г/кг на 1 введение в течении 2-4 часов. Лечение анемии - Эритропоэтин (Рекормон, Эпомакс, Эпрекс, Эпоэтин альфа, бета, Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 216 омега) начальная доза 50 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в или п/к, длительно с подбором дозы по гематокриту, поддерживающая терапия 40 МЕ/кг 3 раза в неделю; препараты железа 5- 8 мг/кг (Ферроплекс 1 др. 3 раза в день, Мальтофер 20-120 капель. 5. 3 группа диспансерного наблюдения – 1 год наблюдения на участке - осмотр врача-педиатра участкового1 раз в месяц, врача-нефролога 1 раз в 2-3 мес., ЛОР-врача, врача-стоматолог, врача-окулист 2 раза в год, по показаниям чаще. Обратить внимание на общее состояние, АД, отѐки, диурез, мочевой синдром, состояние ЖКТ, костной системы (дети на ГКС), проявления ПН. 2 группа – 2 год наблюдения - осмотр врача-педиатра участкового 1 раз в 3 месяца, врача-нефролога 1 раз в 2-3 мес., ЛОР-врача, врача-стоматолога, врача-окулиста 2 раза в год, по показаниям чаще. 1 группа – стойкая клинико-лабораторная ремиссия более 2-х лет- осмотр врача- педиатра участкового 1 раз в 3 месяца, врача-нефролога 1 раз в 2-3 мес., ЛОР-врача, врача-стоматолога, врача-окулиста 2 раза в год, по показаниям чаще. ОАК 2 раз в год, при интеркуррентных заболеваниях; БАК (белки, электролиты, белки острой фазы, ХС, мочевина, креатинин, β-липопротеиды) 1 раз в 6 мес., ОАМ при активности процесса 1 раз в 10 дней, при ремиссии 1 раз в мес., моча по Нечипоренко 1 раз в 1-3 мес., суточная моча на белок при активности 1 раз в неделю, при ремиссии 1 раз в мес., при интеркуррентных заболеваниях в период разгара через день, проба Зимницкого 1 раз в 6 мес., проба Реберга 1 раз в 6 мес., посев мочи 1-2 раза в год., УЗИ почек и мочевого пузыря 1 раз в 6 мес., контроль АД на каждом осмотре. Режим щадящий с отдыхом днѐм, со снижением физической нагрузки или обучение на дому. Диета №7, бессолевая, при сохранѐнной функции канальцев допускается использование лука, чеснока, детям, получающим ГКС, рекомендуют включать изюм, печѐный картофель, курагу, капусту. Медикаментозная терапия назначается врачом стационара: гормоны, антиагреганты, мембраностабилизаторы, препараты калия, гипотензивные, диуретики. Фитотерапия курсы 3 месяца, затем перерыв 3 мес., далее опять 3 мес. курс. Травы с мочегонным и противовоспалительным эффектом (корень шиповника, лист чѐрной смородины, плоды можжевельника, лист толокнянки, плоды и листья земляники), при гематурии (кровохлебка, лист крапивы, тысячелистник, пастушья сумка). Санация очагов хронической инфекции. Физкультурная группа - в 3 группе специальная группа, затем подготовительная. Прививки в течение года противопоказаны в течение 1 года, затем по индивидуальному календарю. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003501 1. Лактазная недостаточность. 2. Диагноз «лактазная недостаточность» поставлен на основании: - жалоб на приступы кишечной колики, срыгивания после каждого кормления, наличие жидкого, пенистого стула; - данных анамнеза заболевания – ребѐнок с рождения получает адаптированную Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 217 смесь «Малютка 1», в это же время появляются жалобы на водянистый, пенистый стул с кислым запахом, примесью слизи и зелени, беспокоят приступы кишечной колики, которые носят интенсивный характер, срыгивания, возникающие после каждого кормления; - данных объективного осмотра – на фоне отсутствия признаков интоксикации отмечается вздутие живота, при пальпации «урчание» по ходу кишечника. 3. Для диагностики лактазной недостаточности необходимо следующее обследование – копроскопия (копрограмма) с определением рН кала, либо определение общего содержания углеводов в кале (инвазивная методика), либо нагрузочный тест с лактозой, либо водородный тест. Учитывая что ребѐнок не наблюдается врачом-педиатром с рождения – показано обследование ребѐнка по приказу 1346н: ОАК, ОАМ, УЗИ внутренних органов, ЭХОКГ, осмотр врача-невролога, врача-детского хирурга, врача-офтальмолога , врача-ортопеда, врача-педиатра. 4. Учитывая, что ребѐнок находится на искусственном вскармливании следует назначить лечебную смесь с таким количеством лактозы, которое переносит пациент. Начинаем с низколактозных смесей (Нестожен низколактозный, Нутрилон низколактозный, Хумана-ЛП), которую вводят постепенно, заменяя предшествующую смесь. Если на полном объѐме низколактозной смеси сохраняется клиника, тогда меняем еѐ на безлактозную смесь (НАН безлактозный, Нутрилак безлактозный, Энфамил лактофри). Ведение прикорма происходит в те же сроки, что и для здоровых детей, но их готовят не на молоке, а на низко- или безлактозной смеси, которую получает ребѐнок. Не используют молочные продукты (молоко, кисломолочные продукты), либо применяют их вместе с назначением лактазы. При невозможности кормить ребѐнка лечебной смесью допускается кормления адаптированной смесью параллельно назначив медицинскую коррекцию лактазной недостаточности. 5. Лактазная недостаточность не является показанием для перевода ребѐнка на искусственно вскармливание, поэтому дети на грудном вскармливании должны получать фермент – лактаза (Лактаза Бэби, Лактозар для детей) 700 ед - 1 капсула, дозировка 1 капсулу (на 100,0 мл молока) разводят в предварительно сцеженное молоко 20,0 мл, данную смесь выпаивают из ложки, продолжают кормление грудью. Лактазу необходимо применять абсолютно в каждое кормление. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003503 1. Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (далее - ГЗФАП). Недостаточность кровообращения (далее – НК) IIа степени. РДС I тип, ДН III. Недоношенность, 28 недель гестации. 2. Диагноз «ГЗФАП» установлен на основании данных осмотра: при аускультации сердца выслушивается грубый (машинный) систоло-диастолический шум слева от грудины, срока гестации 28 недель, данных Эхо-КГ: значительный лево-правый Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 218 сброс крови через открытый артериальный проток с объѐмной перегрузкой малого круга кровообращения. Недостаточность кровообращения II a степени установлена на основании клинических данных: признаки застоя по малому кругу кровообращения – наличие хрипов в лѐгких. Диагноз «РДС I тип» установлен на основании срока гестации (28 недель), что говорит о дефиците эндогенного сурфактанта у данного новорожденного. Установление III степени дыхательной недостаточности основано на клинической картине: тахипноэ (ЧД - 75 в минуту), аускультативно: дыхание ослаблено, выслушиваются множественные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы и оценке по шкале Сильвермана 7 баллов, а также данных КОС: смешанный декомпенсированный ацидоз. Диагноз «недоношенность» установлен по данным о сроке гестации – 28 недель. 3. Декомпенсированный смешанный ацидоз: pH смещѐн в кислотную сторону, гипоксемия, гипоксемия, дефицит оснований. 4. Назначить инфузионную терапию, но ограничить объѐм на 2/3 от физиологической потребности. Использование объѐмзамещающих растворов при ГЗ ФАП может привести к ухудшению гемодинамической ситуации и усугублению отѐка лѐгких. 5. Лечение основано на подавлении синтеза простагландинов – одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов – ингибиторов циклоксигеназы. Педея – первая инъекция: 10 мг/кг; вторая и третья инъекции – 5 мг/кг. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003506 1. Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации. Диабетическая кетоацидотическая кома. 2. Дебют заболевания после стресса; декомпенсация на фоне гриппа, типичные клинические симптомы диабета (полиурия, полидипсия, похудание, вялость, слабость), симптомы кетоацидоза (тошнота, рвота, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость). Клиническая картина при поступлении: отсутствие сознания, сниженные кожные и ахилловы рефлексы, шумное дыхание (типа Куссмауля), запах ацетона в выдыхаемом воздухе, сухая кожа, «диабетический рубеоз» на щеках, сниженный тургор тканей и глазных яблок, заострѐнные черты лица, обложенный налѐтом язык, тахикардия (ЧСС до 140 ударов в минуту), гипотония (АД 75/40 мм рт.ст.); напряжение мышц живота; обильное мочеиспускание. 3. В начале неотложной терапии регистрируются масса и рост (площадь поверхности тела), оцениваются пульс, частота дыхания, артериальное давление, неврологический статус, ЭКГ, определяются гликемия, рН крови, рСО2, К, Na, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит. Проводится учѐт диуреза. На фоне терапии ежечасно контролируется пульс, ЧД, АД, гликемия, рН крови, рСО2, неврологический статус, ЭКГ. Каждые 3-6 часов определяется К, Na, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 219 Консультации врача-хирурга, врача-окулиста, врача-невролога, врача-кардиолога по показаниям. 4. Ввести назогастральный зонд, установить катетер в мочевой пузырь, перевести ребѐнка на ВВЛ. Регидратацию начинают 0,9% раствором Натрия хлорида (стартовый раствор). В последующем при снижении гликемии до 12-15 ммоль/л назначается 5-10% растворы глюкозы под контролем уровня и скорости снижения гликемии. Для расчѐта объѐма вводимой жидкости учитывают дефицит жидкости, мл = % дегидратации × масса тела (в кг), + физиологическая потребность на кг с учѐтом возраста. Данному пациенту необходимо ввести: (5×20) + (70×20) = 1500 мл инфузионных растворов. В первые 8 часов от начала инфузионной терапии необходимо ввести 50% рассчитанного суточного объѐма, в последующие 16 часов- оставшиеся 50%. Назначаются инсулины короткого действия в виде внутривенных инфузий. Начальная доза инсулина составляет 0,1 ед/кг в час. При нормализации кислотно- основного состояния больной будет переведѐн на подкожное введение инсулина каждые 2-3 часа. При отсутствии кетоза на 2-3 сутки ребѐнок переводится на 5-6 разовое введение инсулина короткого действия, а затем на обычную базисно-болюсную инсулинотерапию. 5. В дальнейшем больной нуждается в пожизненной заместительной инсулинотерапии в базисно-болюсном режиме с постоянной коррекцией дозы инсулина, с соблюдением диетотерапии, проведением самоконтроля, регулированием физической активности, плановыми госпитализациями 1-2 раза в год. |