Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003203 1. Диффузный токсический зоб, средней степени тяжести. 2. Диагноз поставлен на основании жалоб и клинических симптомов, характерных для гиперфункции щитовидной железы (эмоциональная лабильность, нарушение сна, повышенная потливость, похудание, диспептические расстройства, тахикардия, характерные изменения АД с повышением пульсового давления) в сочетании с глазными симптомами и увеличением щитовидной железы. Диагноз средней степени тяжести основывается на выраженности симптомов тиреотоксикоза, определяющих состояние пациентки. 3. Рекомендовано: УЗИ щитовидной железы для определения тиреоидного объѐма, нарушений эхоструктуры и эхогенности; определение уровня ТТГ, СТ4 и СТ3 в крови для оценки функции щитовидной железы; определение уровня антител к тиреоидной пероксидазе в крови для подтверждения аутоиммунного характера заболевания; проведение ЭКГ; консультация врача-окулиста. 4. Эндемический зоб (диффузный эутиреоидный зоб). Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 192 Аутоиммунный тиреоидит. 5. Госпитализация в детское эндокринологическое отделение. Режим палатный. Диета №15 по Певзнеру. Тиреостатическая терапия для подавления продукции тиреоидных гормонов и купирование симптомов тиреотоксикоза (МНН: Тиамазол; торговое наименование: Тирозол), β-блокаторы для купирования тахикардии, седативные препараты. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003204 1. Ожирение экзогенно-конституциональное 3 степени, осложнѐнное. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет 2 типа. 2. Диагноз «ожирение» установлен на основании антропометрических показателей и данных физикального осмотра, избыток веса более 50%, ИМТ – 36,8 кг/м². Данные анамнеза свидетельствуют о конституциональной предрасположенности к ожирению, алиментарных погрешностях, гиподинамии. Артериальная гипертензия является осложнением ожирения. Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании жалоб на периодическую жажду, сухость во рту, гипергликемии натощак выше 7,0 ммоль/л, HbA1с выше 6,5%. Учитывая ожирение, отсутствие кетоза, нормальный уровень С-пептида, диагностирован 2 тип диабета. 3. Рекомендовано: определение уровня инсулина в крови и индекса НОМА для оценки инсулинорезистентности; определение уровня ХС – ЛПВП, ХС – ЛПНП, триглицеридов для оценки гиперлипидемии как компонента метаболического синдрома; определение глюкозурии; проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД; проведение ЭКГ и эхо-КГ (для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции); консультация врача-окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии. 4. Артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, стеатогепатоз, театогепатит, нарушения полового развития, желчнокаменная болезнь, остеоартроз. 5. Диета с ограничением калорийности за счѐт легкоусвояемых углеводов и жиров, питание по принципу «хлебных единиц». Режим физических нагрузок (ежедневные, умеренные, в течение 1-1,5 часов). Учитывая высокий уровень гликированного гемоглобина (>7,0%), необходима инсулинотерапия. Гипотензивная терапия с использованием ингибиторов АПФ или тиазидных диуретиков. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003205 1. Острый пиелонефрит, активная стадия, функция почек сохранена. 2. Диагноз обосновывается следующими клинико-лабораторными данными: Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 193 интоксикационный, дизурический, болевой синдромы. Для острого пиелонефрита не характерны отѐчный и гипертензионный синдромы. Типичные воспалительные изменения в крови, диспротеинемия с увеличением α 2 фракции глобулинов, незначительная протеинурия и лейкоцитурия в анализе мочи. Учитывая длительность заболевания менее 6 месяцев, диагностирован острый пиелонефрит. Представленные показатели азотистого, электролитного обменов свидетельствуют о сохранной функции почек. 3. Рекомендовано: определение СРБ в крови для оценки степени активности процесса; посев мочи для установления этиологического фактора и определения антибиотикочувствительности; проба Нечипоренко для количественной оценки лейкоцитурии; уроцитограмма для подтверждения нейтрофильного характера лейкоцитурии; УЗИ почек для оценки структурных нарушений в почках; проба Зимницкого для оценки канальцевых функций; при стихании активности процесса – рентгеноурологическое обследование для исключения вторичного пиелонефрита. 4. Инфекция мочевыводящих путей. Острый гломерулонефрит. 5. Госпитализация в детское нефрологическое отделение. Режим постельный до купирования экстраренальных симптомов. Диета №5 по Певзнеру. Принудительный ритм мочеиспускания каждые 2-3 часа для профилактики нарушений уродинамики. Антибактериальная терапия, учитывая микробно-воспалительный характер процесса. Жаропонижающие препараты при гипертермии выше 38-38,5 °С. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003208 1. Гемолитическая болезнь новорожденного, обусловленная конфликтом по Rh-фактору, желтушная форма, тяжѐлая. 2. Диагноз «гемолитическая болезнь новорожденного» установлен на основании данных анамнеза (конфликт по Rh-фактору, прерывание первой беременности, бледность и желтуха при рождении); клинических данных (анемический и желтушный синдромы, гепатоспленомегалия); параклинических данных (гиперрегенераторная анемия, непрямая гипербилирубинемия). 3. Рекомендовано динамическое исследование уровня билирубина по фракциям, контроль почасового прироста билирубина, уровня гемоглобина и эритроцитов, проведение пробы Кумбса. 4. Наследственные гемолитические анемии, приобретѐнные гемолитические анемии (при внутриутробных инфекциях, ДВС-синдроме), фетальный гепатит. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 194 5. Для предотвращения токсико-метаболического поражения ЦНС непрямым билирубином (билирубиновой энцефалопатии) – проведение операции заменного переливания крови. Для снижения высоких концентраций непрямого билирубина - фототерапия. Для связывания антиэритроцитарных антител – введение стандартных иммуноглобулинов для внутривенного введения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003209 1. Респираторный дистресс синдром, ДН III. Диабетическая фетопатия. Недоношенность 29 недель. 2. Диагноз «респираторный дистресс синдром» установлен на основании данных анамнеза (гестационный возраст ребѐнка, сахарный диабет у матери, дыхательные нарушения в первый час жизни); клинических данных (синдром дыхательной недостаточности, экспираторные шумы, данные перкуссии лѐгких и аускультативные изменения над лѐгкими); параклинических данных (отсутствие воспалительных изменений в полном анализе крови, характерная рентгенологическая картина). Диагноз «диабетическая фетопатия» установлен на основании данных анамнеза; клинических данных (макросомия); параклинических данных (гипогликемия). 3. Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния, электролитного состава крови, уровня общего белка и альбумина, мочевины, креатинина в крови, контроль уровня сатурации. 4. Пневмония, транзиторное тахипноэ новорожденных, синдром аспирации мекония, пороки развития лѐгких, ВПС. 5. Создание оптимальных условий выхаживания и обеспечение полноценного питания. Респираторная терапия. Заместительная терапия Сурфактантом. Антибактериальная терапия. Ликвидация метаболических нарушений. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003210 1. Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, стадия свежей язвы, фаза обострения, осложнѐнная стенозом, HP+. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. 2. Диагноз выставлен на основании: - жалоб (интенсивные ночные боли в эпигастральной области, рвоту с примесью желчи, возникающую на фоне болевого синдрома (приносит облегчение), отрыжку горьким, кислым; слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, нерегулярный стул, 1 раз в 2-3 дня); - истории развития заболевания (болен в течение пяти лет, обострение заболевания чаще весной и осенью, у папы – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки); - клинического обследования (состояние средней степени тяжести, мальчик Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 195 астенического телосложения, при осмотре ротовой полости язык с гипертрофированными сосочками, обложен бело-жѐлтым налѐтом, живот болезненный в собственной эпигастральной области и пилородуоденальной зоне); - лабораторных и инструментальных методов обследования (а/т к HP +, луковица 12-перстной кишки стенозирована до 0,5 см, практически всю заднюю стенку занимает хроническая язва 1,5×2,5 см). 3. Клинический минимум для дифференциального диагноза осложнений, биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта, PH-метрия желудка (в ремиссию) для определения функционального состояния кислотопродукции. 4. Гастродуоденит, панкреатит, язвенная болезнь желудка. 5. 1. Режим охранительный. 2. Стол № 1 по Певзнеру. 3. Купирование кислото-пептического фактора. 4. Повышение защитных свойств слизистой оболочки. 5. Эрадикационная терапия. 6. Нормализация моторных нарушений. 7. Воздействие на ЦНС. 8. Физиолечение. Патогенез заболевания связан с нарушением равновесия между факторами агрессии и факторами защиты, в присутствии HP-инфекции и наличии психоэмоциональных перегрузок. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003212 1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит III степени, неосложнѐнное течение, тяжѐлая степень тяжести. 2. Диагноз выставлен на основании: жалоб (болевой синдром в собственно эпигастральной и околопупочной областях, ноющего характера, возникающие после еды, диспепсический синдром в виде изжоги, отрыжки кислым и горьким, астеновегетативный синдром в виде слабости, утомляемости, головной боли), истории развития заболевания (мальчик болен в течение 3 лет, не обследован, у отца и матери – язвенная болезнь желудка, в питании употребляет газированные напитки, мальчик проживает в селе, помогает родителям на приусадебном хозяйстве), клинического обследования (состояние средней степени тяжести, язык обложен жѐлто-зелѐным налѐтом у корня, живот мягкий, болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя (+), лабораторных и инструментальных методов обследования (ФГС: в пищеводе язвенный дефект 1,0×0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела пищевода). 3. Пациенту рекомендовано проведение суточного РН-мониторинга пищевода и РН-метрии желудка для оценки функционального состояния кислотопродукции, биопсия слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта. 4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 196 5. 1. Стол №1. 2. Рекомендации по изменению стиля жизни (уменьшение действия провоцирующих факторов). 3. Препараты, купирующие кислото-пептический фактор (уменьшают закисление пищевода). 4. Нормализация моторной функции верхних отделов ЖКТ (нормализация двигательной функции пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта). 5. Средства для лечения рефлюкс-эзофагита (механическое препятствие для кислото-пептического фактора). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003279 1. Диагноз: «врождѐнный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза». НК-IIА. 2. Гемодинамический диагноз «врождѐнный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза» установлен на основании жалоб на появляющуюся одышку, при кормлении делает паузы, вдохи, становится беспокойным, отстаѐт в массе тела; объективных данных - бледность кожных покровов с небольшим периферическим акроцианозом, одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД – 54 в минуту), кашель при перемене положения ребѐнка, верхушечный толчок смещѐн влево, вниз; сердечный толчок усилен, приподнимающийся, систолическое дрожание в 3-4 межреберье слева, границы сердечной тупости расширены в обе стороны, больше влево, грубый продолжительный систолический шум в 3-4 межреберье слева, на верхушке сердца определяется мезодиастолический шум, усиление 2 тона на лѐгочной артерии. ЧСС – 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из-под края рѐберной дуги). Недостаточность кровообращения IIА стадии выставлена на основании жалоб на периодически появляющуюся одышку, объективных данных - одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД – 54 в минуту), в лѐгких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧСС – 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из под края рѐберной дуги). 3. Пациенту рекомендовано: рентгенография грудной клетки для определения размеров и формы сердечной тени, состояние сосудистого кровотока в лѐгких; ЭКГ для оценки функции сердца, возможной гипертрофии отделов; ЭхоДКГ для определения топики порока, степени лѐгочной гипертензии. 4. Неотложное состояние: отѐк легкого, осложнение: гипоксемическая кома. 5. Диуретики, Фуросемид (Лазикс). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003282 1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит, активность II, СН I, ФК II. 2. Диагноз выставлен на основании критериев Киселя-Джонсона: наличия двух больших критериев ОРЛ (кардит: клинически приглушение тонов сердца, нежный систолический шум в I и V точках аускультации с иррадиацией в подмышечную область, акцент II тона на лѐгочной артерии, по ЭхоКГ краевое утолщение створок митрального Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 197 клапана, признаки митральной регургитации I степени); артрита (жалобы на боли в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах мигрирующего характера, отѐчность параартикулярных тканей, при объективном осмотре кожа над правым коленным и левым голеностопным суставами гиперемирована, суставы горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болезненности, дефигурация правого коленного и левого голеностопного суставов) при наличии данных, подтверждающих перенесѐнную инфекцию бета-гемолитического стрептококка группы А (высокий титр антистрептолизина-О, в анамнезе указание на перенесѐнный 3 недели назад назофарингит с лихорадкой). Активность II - кардит и полиартрит умеренно выражены, явления сердечной недостаточности I степени, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч, АСЛ- О>400 ЕД. Стадия I недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко – признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу отсутствуют. Функциональный класс II по NYHA - незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, сердцебиением. 3. Больной рекомендовано исследование белков острой фазы воспаления (серомукоида, С-реактивного белка, фибриногена, общего белка и белковых фракций) для дополнительной оценки степени активности процесса; бактериологическое исследование микрофлоры зева для выявления носительства бета-гемолитического стрептококка группы А; проведение ЭКГ для выявления признаков ревмокардита; проба по Шалкову для оценки толерантности сердечно-сосудистой системы к нагрузкам; УЗИ либо рентгенография тазобедренных, коленных, голеностопных суставов для исключения деструкции суставных поверхностей; УЗИ абдоминальное, УЗИ плевральных полостей для исключения серозитов; определение уровня ЦИК как маркера токсико-иммунного повреждения органов и тканей; осмотр невролога для выявления симптомов ревматической хореи; осмотр врача-отоларинголога, врача-стоматолога для диагностики очагов хронической стрептококковой инфекции. 4. Этиоторпная терапия – антибиотики группы пенициллинов, ввиду неспособности бета-гемолитического стрептококка к выработке бета-лактамаз. Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является Амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен Феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит его по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (Азитромицин, Кларитромицин, Джозамицин), цефалоспоринов (Цефалексин, Цефазолин и др.), противострептококковая активность которых сопоставима с таковой для пенициллина. Длительность антибактериальной терапии – 10-14 дней (Азитромицин – 3 дня) для предупреждения антибиотикорезистентности микрофлоры. Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах. Патогенетическое (противовоспалительное) лечение – назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак с учѐтом возраста больной) в средней Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 198 дозе 2-3мг/кг/сутки (25 мг в 2 приѐма), длительность лечения индивидуальная, определяется динамикой клинической картины. Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия в возрастной дозировке как средства, улучшающие метаболизм миокарда в течение 3-4 недель. 5. Необходимо проведение вторичной профилактики, направленной на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания после перенесенной ОРЛ. Вторичная профилактика регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (Бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 недели (так как масса ребѐнка 21 кг). Длительность терапии в случае излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»). Помимо этого, показана третичная профилактика – профилактика инфекционного эндокардита. Заключается в назначении АБ больным с ОРЛ при экстракции зубов, аденотомии, инвазивных манипуляциях – ФГДС, а также при ОРЗ. Назначаются антистафилоккоковые антибиотики до и после манипуляции (в течение 10 дней). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003314 1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический поверхностный гастродуоденит, ассоциированный с Нр, стадия обострение. 2. Диагноз подтверждается жалобами (на боли в животе, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, воздухом, изжогу), данными анамнеза (боли в животе беспокоят 3 года), объективными данными (при пальпации живот болезнен в области эпигастрия), инструментальными методами (ФЭГДС –сливающиеся эрозии слизистой пищевода, гиперемия антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки). 3. Пациентке рекомендовано: копрологии, УЗИ органов брюшной полости. 4. Ингибиторы протонной помпы. Антибактериальные препараты, с целью эрадикации НР. Прокинетики. Антациды 5. Повторную эрадикацию Нр можно проводить не ранее, чем через 3 месяца. Используют препараты других групп. |