Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003163 1. Диагноз: «язвенный колит», хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, среднетяжѐлая атака. Анемия лѐгкой степени смешанного генеза. 2. Кишечный синдром (хроническая диарея более 4 недель, спастические боли в животе перед актом дефекации и тенезмы, примесь крови в кале, ночные позывы к дефекации). Синдром эндотоксемии (интоксикация, слабость, потеря массы тела, лихорадка, тахикардия, гуморальная активность в виде высокого СОЭ, нейтрофильного лейкоцитоза, повышения альфа 2 фракции и С-реактивного белка). Синдром внекишечных изменений (анемия). Диагноз «язвенного колита» выставлен на основании данных анамнеза (постепенное развитие симптомов и клинических проявлений заболевания, спастические боли в животе перед актом дефекации, явления гемоколита, проявления интоксикации, похудание), клиники (наличие кишечного синдрома, синдрома эндотоксемии, внекишечных изменений), проявления синдрома гуморальной активности (высокое СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение альфа-2 фракции глобулинов и С-реактивного белка), данных колонофиброскопии типичные для язвенного колита (отѐчность и гиперемия складок подвздошной и прямой кишки, смазанность сосудистого рисунка, геморрагии и кровоизлияния, контактная кровоточивость, наличие эрозий и неглубоких линейных язв, вовлечение в процесс прямой кишки), результатов гистологического исследования типичных для язвенного колита (непрерывность и поверхностность повреждений, повреждение только слизистого и подслизистого слоя, снижение числа бокаловидных клеток, наличие криптогенных абсцессов). 3. Определение токсина Clostridium difficile не менее, чем в трѐх отдельных порциях кала – с целью исключения антибиотикоассоциированной диареи. Определение специфических маркеров воспалительных заболеваний толстой кишки: концентрация антител к цитоплазме нейтрофилов (p-ANCA)- специфичный маркер для язвенного колита и антител к сахаромицетам (ASCA). Определение фекального кальпротектина – маркер активности воспаления в кишечнике, позволяет дифференцировать функциональные и органические причины поражения желудочно-кишечного тракта, имеет высокое значение при воспалительных заболеваниях кишечника. ФГДС - для исключения болезни Крона. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - для исключения внекишечных проявлений заболевания. 4. Терапия первой линии для индукции при среднетяжѐлой активности тотального колита - оральное и ректальное применение препаратов 5-аминосалициловой кислоты (Месалазин, Сульфасалазин). Пероральный Месалазин является препаратом выбора и назначается в дозе 60-80 мг/кг в сутки, но не более 4,8 гр в сутки. Возможно применение Сульфасалазин по 70-100 мг/кг в сутки, максимальная доза 4 гр в сутки. Ректальные препараты 5-аминосалициловой кислоты применяются в дозе 25 мг/кг в сутки, но не более 1 гр в сутки. Препараты 5-аминосалициловой кислоты назначаются в полной дозе до индукции ремиссии, в среднем на 2-3 месяца, затем переход на поддерживающую Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 185 терапию. Поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты должна проводиться неограниченно долго в дозе не менее 40 мг/кг в сутки или 2,4 гр в сутки. При отсутствии ответа на пероральный и ректальный приѐм препаратов 5-аминосалициловой кислоты в оптимальной дозе в течение 2 недель показано назначение пероральных глюкокортикостероидов: Преднизолон 1-2 мг/кг сутки, но не более 60 мг в сутки перорально, в утренние часы на 2-3 недели, затем дозу Преднизолона снижают по 5 мг в неделю до полной отмены. 5. Кишечное кровотечение. Токсический мегаколон (дилатация ободочной кишки). Перфорация толстой кишки. Сепсис. Рак толстой кишки. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003167 1. Отягощѐнный акушерско–гинекологический анамнез может привести к преждевременным родам, задержке внутриутробного развития. Угроза прерывания, хроническая внутриутробная гипоксия, хроническая фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия могут привести к преждевременным родам, утяжелению гипоксии плода, и острой асфиксии в родах. Обвитие шеи плода пуповиной может привести к усугублению острой асфиксии в родах. Быстрые роды – риск травматизации в родах. 2. Оценка по шкале Сильвермана 8 баллов, что говорит о тяжѐлом синдроме дыхательных расстройств: отсутствие синхронности грудной полости и живота при дыхании – 1 балл; заметное втяжение межрѐберных промежутков на вдохе – 2 балла; небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе – 1 балл; опускание подбородка на вдохе, рот открыт – 2 балла; экспираторные шумы – 2 балла. Оценка нервно-мышечной и физиологической зрелости по Болларду составила 17 баллов, что говорит о зрелости на 30-32 недели (что соответствует гестационному возрасту ребѐнка): кожа – 1 балл; лануго – 2 балла; поверхность подошв – 2 балла; грудь – 3 балла, глаза/уши – 1 балл; гениталии – 1 балл; поза – 1 балл; «квадратное окно» - 2 балла; возвращение рук – 1 балл; подколенный угол – 1 балл; признак «шарфа» - 1 балл; приведение стопы к голове – 1 балл. Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими состояниями: ранний неонатальный сепсис; врождѐнная пневмония; синдром утечки воздуха; врождѐнные пороки развития лѐгких (аплазия/гипоплазия); врождѐнная диафрагмальная грыжа; Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 186 врождѐнные пороки сердца «синего типа». 3. Основной: респираторный дистресс–синдром, тяжѐлый. Осложнение: транзиторная гипогликемия. Фон: недоношенность 31 неделя. 4. Общий анализ крови – норма (отсутствие гуморальной активности, анемии); уровень С-реактивного белка– норма; кислотно-основное состояние – компенсированный дыхательный ацидоз; биохимический анализ крови -гипогликемия; ультразвуковое исследование головного и спинного мозга – признаки отѐка головного мозга; ультразвуковое исследование органов брюшной полости – норма; рентген органов грудной клетки – диффузное снижение прозрачности лѐгочных полей, ретикулогранулярный рисунок, мелкие рассеянные тени с чѐткими контурами, отсутствуют признаки аспирации и инфильтрации, нет признаков дислокации органов брюшной полости в грудную полость); электрокардиография – ритм синусовый, частота сердечных сокращений в норме или синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации; эхокардиография – анатомически правильно сформированы сердце и крупные сосуды, возможно функционирование артериального протока без изменения внутрисердечной гемодинамики, открытое овальное окно. 5. Первичная реанимационная помощь в родильном зале оказана в полном объѐме. При переводе ребѐнка в ПИТ было показано введение Сурактатна 200 мг/кг, неинвазивным методом или методом INSURE. Показано было назначение энтерального питания сразу после поступления в ПИТ. Учитывая нарастание дыхательной недостаточности, усугубление синдрома дыхательных расстройств (нарастание оценки до 8 баллов по шкале Сильвермана, дыхательная недостаточность III степени), показано интубация трахеи, повторное (в данном случае, первое) введение Сурфактанта 100 мг/кг. Режим – охранительный, кювез с температурой 32-35 °С, влажностью воздуха 80%; Начало неинвазивной искусственной вентиляции лѐгких в режиме «нормовентиляции». Инфузионная терапия из расчѐта физиологической потребности (80 мл/кг/с – суточный объѐм энтерального питания= (136 - 20 мл):24 часа = 4,8 мл/ч – скорость инфузии (раствор глюкоза 5%). Энтеральное питание сцеженным грудным молоко через зонд (капельное введение, за 1 час). Тактика ведения ребѐнка с гипогликемией: определение уровня глюкозы сыворотки крови через 1 час и перед следующим кормлением. Если концентрация глюкозы менее 2,6 ммоль/л, то в/в введение глюкозы 10% 8 мл/кг (0,4-0,8 г/кг), затем вновь перейти на постоянную в/в инфузию глюкозы 10% 4-8 мг/кг/мин, то есть 2,4-4,6 мл/кг/час. Определить уровень глюкозы через 30 минут инфузии. Медикаментозная терапия: Викасол 0,1 мг/кг (0,17 мл) – однократно, Сурфактант 200 мг/кг (460 мг, эндотрахеально). Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 187 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003168 1. Резус–фактор матери отрицательный – риск развития гемолитической болезни новорожденного. Первая беременность закончилась медицинским абортом, при наличии отрицательного резус-фактора повышает риск развития гемолитической болезни новорожденного. 2. Желтушный синдром (кожные покровы чистые, ярко жѐлтые, отмечается желтушное окрашивание лица, склер, туловища.) – ведущий синдром. Гепатоспленомегалия (печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см, селезѐнка – на 0,5 см). Синдром угнетения центральной нервной системы (поза разгибательная, мышечный тонус снижен без разницы сторон, рефлекс сосания выражен вяло, рефлексы спинального автоматизма быстро истощаются). Резус конфликт (у мамы отрицательный резус-фактор, у девочки – положительный). Непрямая гипербилирубинемия при рождении (из пуповинной крови). Положительная прямая проба Кумбса говорит о наличии антител на поверхности эритроцитов (что наблюдается при гемолитической болезни новорожденного порезус – фактору). В общем анализе крови нормохромная анемия, гиперрегенераторная, средней степени тяжести. 3. Основной: Гемолитическая болезнь новорожденного. Несовместимость по резус –фактору. Желтушная форма. 4. Морфология эритроцитов: полихромазия, анизоцитоз. Сахар крови – норма. В возрасте 4 часов жизни – общий билирубин и фракции (почасовое нарастание общего билирубина более 6,8 ммоль/л), непрямая гипербилирубинемия. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – гепатоспленомегалия. 5. Учитывая непрямую гипербилирубинемию и желтушный синдром с рождения показан перевод ребѐнка в палату интенсивной терапии. Режим – охранительный, под источником лучистого тепла. Фототерапия в непрерывном режиме. Голод, так как планируется операция заменного переливания крови. Очистительная клизма. Медикаментозная терапия: внутривенное введение Иммуноглобулина 0,8 гр/кг (2,7 гр в/в, медленно в течении двух часов); Викасол 0,1 мг/кг (0,35 мл) – однократно. Подготовка к операции заменного переливания крови: - установка пупочного катетера, - заменяемый объѐм 170 мл/кг = 3,4×170=578 мл. Из них 2/3 – эритроцитарная масса, обеднѐнная лейкоцитами и тромбоцитами А (II) Rh – отрицательный, 385 мл; свежезамороженная плазма А (II) Rh – отрицательный, 193 мл. Из первой порции забранной крови проводится биохимический анализ на уровень билирубина, эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 188 Объѐм одного замещения до 5 мл/кг (5×3,4 = 17 мл). На два шприца эритроцитов вводится один шприц плазмы. После каждых 100 мл замещѐнного объѐма вводится 2,0 мл 10% раствора глюконата кальция + 5,0 мл 5% раствора глюкоза, между шприцами с эритроцитами. Длительность операции два часа. Из последнего объѐма замещаемой крови проводится биохимический анализ на уровень билирубина, эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. Об эффективности операции говорит снижение общего билирубина в два и более раз. После операции заменного переливания крови продолжить фототерапию. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003170 1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. Рylori, стадия «свежей» язвы, неосложнѐнная, впервые выявленная с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения. 2. Зернистость слизистой оболочки желудка. 3. Неинвазивные: - дыхательный тест; - иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови АТ к H. Рylori; - количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале; - ПЦР диагностика определения фрагментов генома H. Рylori в кале. Инвазивные: - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка; - уреазный; - бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам. 4. Содержимое в желудке натощак может свидетельствовать о нарушении моторики или гиперсекреции в желудке. 5. Диетотерапия; - эрадикационная терапия первой линии: ингибиторы протонной помпы (Омепразол) + антибактериальная терапия; (Амоксициллин+Кларитромицин) – курс 14 дней; - контроль эрадикационной терапии через 4-6 недель; - плановый приѐм ингибиторов ИПП, антацидных препаратов, цитопротекторов, простагландинов и средств, нормализующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003172 1. Болезнь Крона с поражением нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки, желудка, дуоденум, умеренной активности, обострение. Осложнения: артралгия левого коленного сустава, железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести. 2. ЯК, целиакия, муковисцидоз, острые кишечные инфекции, глистные инвазии, туберкулѐз кишечника, рак толстой кишки, интестинальная форма аллергии. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 189 3. Анализы: кал на я/г, на клостридиоз, (для дифференциальной диагностики); фекальный кальпротектин (неспецифический маркер воспаления в кишечнике); УЗИ органов брюшной полости (для исключения внекишечных форм БК); повторить колоноскопию всей толстой кишки (для уточнения распространѐнности поражения данного отдела); капсульное или рентгенологическое исследование тонкого кишечника (для исключения вовлечения в процесс тощей и подвздошной кишки); железистый комплекс (для подтверждения дефицита железа); УЗИ, RN-графия коленных суставов (для выявления изменений). 4. Патогенетическая терапия, направленная на снижение активности воспалительного процесса, определяется его активностью (дозы, продолжительность курса, способ введения): препараты 5- аминосалициловой кислоты, кортикостероиды (при неэффективности препаратов 5-АСК), иммуносупрессивная терапия (Азатиоприн, Метотрексат, Циклоспорин); биологическая терапия (Инфликсимаб, Адалимумаб); симптоматическая (сорбенты, пробиотики, прокинетики, ферменты) и антибактериальная терапия (Метронидазол, фторхинолоны- при присоединении бактериальной инфекции) - для восстановления структуры слизистой оболочки, нормализации перистальтики, восстановление процессов пищеварения и кишечной микрофлоры. 5. В качестве клинических критериев оценивается: абдоминальный болевой синдром, данные пальпации живота, характеристика стула, общее состояние, данные массы и длины, перианальные проявления, внекишечные проявления, СОЭ, гематокрит, альбумины. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003173 1. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному. Перегиб в области тела ЖП. 2. Постановка данного диагноза основана на данных анамнеза: длительность болевого абдоминального синдрома в правом подреберье в течение 6 месяцев в сочетании с диспептическими проявлениями. Отягощѐнной наследственностью по линии матери. Клиническими проявлениями болевого абдоминального синдрома, диспепсией, положит. пузырными симптомами. Данными динамического УЗИ желчевыводящей системы. Отсутствием изменений со стороны лабораторных исследований. 3. В план дополнительного исследования следует включить: анализ кала на яйца гельминтов, биохимический анализ крови (холестерин, щелочная фосфатаза; билирубин (общий и прямой), АЛТ, АСТ). 4. Стол №5. Желчегонные средства (холекинетики). Прокинетик. Препараты урсодеоксихолевой кислоты. 5. Соблюдение диетических рекомендаций, режима питания, сна и отдыха, Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 190 курсы, своевременная санация очагов хронической инфекции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003174 1. ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит). Хронический гастродуоденит поверхностный Нр (-), обострение. Дуоденогастральный рефлюкс. 2. Диагноз выставлен на основании: - жалоб (боли в эпигастральной области, возникающие преимущественно после приѐма жирной пищи, отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи во рту, редко изжога (1 раз в неделю), повышенная утомляемость, снижение успеваемости в школе); - анамнеза (питание с большими перерывами, злоупотребляет едой всухомятку, курит, около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога); - объективного осмотра (язык густо обложен бело-жѐлтым налѐтом, неприятный запах изо рта, живот при пальпации болезненный в центре эпигастрия, пилородуоденальной зоне). - данные ЭФГДС. 3. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Предрасполагают к развитию ГЭРБ отягощѐнная наследственность, заболевания ЖКТ, вегетативная дизрегуляция, ожирение, старший школьный возраст, мужской пол, глистно-паразитарные инвазии. 4. Пищевод Барретта. Стриктура пищевода. Язва пищевода. 5. Диетотерапия и режим - частое и дробное питание (5–6 раз в день); приѐм механически и химически щадящей пищи; последний приѐм пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна; избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР; не ложиться после еды; спать на кровати с возвышенным головным концом на 15 см; избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы в наклон, ношения тугих поясов, ремней. Медикаментозное лечение: Блокаторы протонной помпы, прокинетики, антациды. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003175 1. Дисфункция билиарного тракта по гипермоторному типу. Сопутствующий диагноз: «лямблиоз». 2. Диагноз «дисфункция билиарного тракта по гипермоторному типу» выставлен на основании: 1. Жалоб - эпизодические колющие боли в правом подреберье и околопупочной области, возникающие через 30-40 минут после употребления жирной пищи, после физической нагрузки, длительностью не превышает 15 минут, проходят самостоятельно или после употребления Но-шпы, периодически отмечается тошнота, рвота, неустойчивый стул, нарушение сна, повышенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 191 2. Отягощѐнного анамнеза (мать (32 года) – хронический холецистит, у бабушки по линии матери – желчнокаменная болезнь (оперирована в возрасте 54 лет), объективного статуса (язык обложен белым налѐтом, при пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье и околопупочной области, пузырные симптомы слабо положительные). Сопутствующий диагноз «лямблиоз» выставлен на основании: 1. Жалоб на неустойчивый стул, периодические боли в животе, тошноту, наличие умеренно выраженного астенического синдрома (периодически нарушение сна, повышенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности). 2. Анамнеза (семья проживает в частном доме, имеются домашние животные (кошки, собака)). 3. Обнаружение цист лямблий при копрологическом исследовании. 3. УЗИ органов брюшной полости; УЗИ желчного пузыря с оценкой моторной функции. 4. В перечень диффдиагноза следует включить: хр. гастродуоденит, дисфункцию сфинктера Одди, ЖКБ, холецистит, врождѐнные пороки развития желчного пузыря. 5. Стол № 5, питание дробное небольшими порциями 5-6 раз в сутки в определѐнные часы, чем достигается химическое, механическое, термическое щажение слизистой оболочки ЖКТ. Медикаментозная терапия: холеретики, антациды, противолямблиозная терапия (нифурател). |