Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003109 1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, фаза обострения. Хронический гастродуоденит, фаза обострения. 2. Описываемый характер жалоб: поздние, ночные, голодные боли в эпигастральной и пилородуоденальной области - свидетельствуют о поражении антрального отдела желудка либо двенадцатиперстной кишки. Тощаковый и ночной характер боли требует исключения язвы, а 99% всех язв у детей и подростков локализуются в двенадцатиперстной кишке. Изжога и отрыжка кислым, склонность к запорам – признаки гиперацидности. 3. Прямые: бактериологический, морфологический, ПЦР кала, зубного налѐта; непрямые: уреазный тест (дыхательный, с биоптатом), серологическое исследование (уровень IgA и IgG). 4. Пациенту показана госпитализация в педиатрическое отделение по месту жительства. 5. Стол № 1А по Певзнеру - в период обострения. Диета с ограничением энергетической ценности в основном за счѐт углеводов. Механически, химически и термически щадящая. Стол № 1 по Певзнеру - в период ремиссии. Физиологически полноценная диета с ограничением продуктов, чрезмерно стимулирующих секрецию желудка и 12-перстной кишки, раздражающих слизистую, трудноперевариваемые. Пищу готовят в отварном виде, протѐртой. Допускается кусковые рыба и негрубые сорта мяса. Ограничение соли. Исключаются чрезмерно горячие и холодные блюда. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003110 1. Целиакия, симптомная (типичная) форма, активный период (клиническая Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 163 манифестация). 2. Диагноз «целиакия» установлен на основании: жалоб родителей на отсутствие прибавки в массе, обильный зловонный с жирным блеском стул, увеличение размеров живота, анорексию, данных анамнеза (появление симптомов связано с введением в рацион глютенсодержащих продуктов - овсяной каши), наличия клинико-лабораторных проявлений: дефицит массы, анемический синдром, стеаторея 2 типа, метеоризм. 3. Госпитализация в стационар гастроэнтерологического или педиатрического профиля. 4. Аглиадиновая диета (строгая, пожизненная). Исключаются рожь, пшеница, овес, ячмень и продукты, их содержащие. Разрешаются рис, кукуруза, гречка, пшено. 5. 1) Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу- гастроэнтерологу для дальнейшего наблюдения. 2) Стандарт наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, определение сроков вакцинации осуществляет врач-педиатр участковый. После установления диагноза в течение первых двух лет ребѐнок осматривается – 1 раз в 6 месяцев, с 3 года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003111 1. Первичная лактазная недостаточность. 2. Диагноз установлен на основании: жалоб родителей на неустойчивый стул, отставание в физическом развитии; данных анамнеза (с первых дней жизни у ребѐнка частый водянистый стул, иногда с пеной, слизью, зеленью; вскармливание до 2 месяцев грудное, затем в питание добавлена смесь «НАН», после чего стул улучшился; отец ребѐнка плохо переносит молоко); наличия клинических проявлений синдрома мальабсорбции, белково-знергетической недостаточности - дефицит массы тела 15%, анемический, диспепсический, умеренный миатонический синдром. 3. - Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ); - биохимический анализ крови (о. белок, альбумин, глюкоза, показатели обмена железа); - определение уровня экскреции углеводов с калом; - копрологическое исследование; - водородный дыхательный тест; - анализа кала на микрофлору; - УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; - консультация врачом-генетиком. 4. 1) Лактазная недостаточность не является показанием для перевода ребѐнка на искусственное вскармливание. 2) Обеспечение ферментации 100 мл молока (в каждое кормление грудным молоком): «Лактаза Бэби» (1 капсула =7 мг = 700 ед. лактазы), «Лактазар». Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 164 3) Сцедить 20-30 мл молока. Добавить в молоко фермент (от 1 до 4 капсул в зависимости от состояния ребѐнка, уровня углеводов в кале). Оставить молоко при комнатной температуре на 10 минут. Дать ребѐнку ферментированное молоко. Приложить ребѐнка к груди. 5. Вакцинация проводится согласно календарю прививок, но в периоде клинико-лабораторной ремиссии, или по эпидемическим показаниям. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003113 1. Острый гломерулонефрит, нефротический синдром. 2. Диагноз поставлен на основании отѐчного синдрома (отѐки на лице, конечностях, туловище; уменьшение диуреза), мочевого синдрома (массивная протеинурия более 3 г/л, цилиндрурия), воспалительных изменений в ОАК. 3. Биохимическое исследование крови: уровень холестерина (характерно повышение), общий белок (гипопротеинемия), белковые фракции (диспротеинемия за счѐт гипоальбуминемии, гипер α2-глобулинемии). Суточная экскреция белка с мочой (характерна массивная протеинурия). 4. Учитывая острый период заболевания, выраженную клиническую симптоматику (отѐчный синдром), воспалительную активность (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), массивную протеинурию (до 16,6 г/л в разовой моче), возраст пациента, данному ребѐнку показана госпитализация в профильное нефрологическое отделение. 5. Вакцинация детей инактивированными вакцинами и анатоксинами - по индивидуальному графику в период полной клинико-лабораторной ремиссии (обязательное исследование клинического, биохимического анализов крови, общего анализа мочи, суточной протеинурии, оценка функции почек). Вакцинация «живыми» вакцинами – по эпид. показаниям, после консультации врача-иммунолога (решается индивидуально с учѐтом прививочного анамнеза, сроков ремиссии). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003114 1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит? 2. Диагноз поставлен на основании мочевого синдрома (протеинурия 1 г/л, гематурия), артериальной гипертензии, воспалительных изменений в общем анализе крови, связь появления указанных синдромов с перенесенной скарлатиной. 3. Показана госпитализация в педиатрическое отделение или специализированное нефрологическое отделение стационара, в стационаре проведение: - биохимическое исследование крови (общий белок, протеинограмма, АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, СРБ, - титр АСЛО, - гемостазиограмма, -суточная экскреция белка с мочой, - клиренс эндогенного креатинина, - проба Зимницкого, -УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 165 4. Антибактериальная терапия (защищѐнные пенициллины или цефалоспорины 2-3 поколения). Антикоагулянты и дезагреганты (по результатам гемостазиограммы). Гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов). 5. 1. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу-нефрологу для проведения дальнейшего наблюдения с целью: контроля оценки активности гломерулонефрита, коррекции терапии, оценки функции почек. 2. Реабилитационные мероприятия по заболеванию осуществляет врач- нефролог. 3. Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003120 1. Период новорождѐнности. Физиологическая желтуха. Группа здоровья II. 2. Обоснование диагноза: - манифестация желтухи на 3 сутки жизни, - удовлетворительное состояние ребѐнка, - отсутствие гепатомегалии, - физиологическая окраска мочи и стула, - преобладание непрямого билирубина, - группа здоровья II: физиологическая желтуха, отягощѐнный антенатальный период – у матери анемия, преэклампсия. 3. Патронажи врачом на 14, 21 сутки. Оценка течения данного состояния - оценка степени выраженности, нарастания или угасания желтухи. Если с конца первой недели и к началу второго патронажа желтуха не будет угасать, необходимо сделать контроль билирубина крови, непрямой его фракции, трансаминаз, ЩФ и принять решение о госпитализации ребѐнка. Если исследуемые показатели не нарастают и/или снижаются, ребѐнок продолжает наблюдаться на участке. Необходимо сохранять грудное вскармливание. Назначаются препараты УДХК из расчѐта 10-15 мг/кг/сутки, энтеросорбенты до нормализации уровня билирубина. Если исследуемые показатели нарастают, ребѐнок должен быть госпитализирован в отделение патологии новорожденных стационара. 4. Вялость, снижение активности при сосании, снижение спонтанной двигательной активности, отсутствие прибавки в массе тела ежедневно, появление зеленоватого оттенка желтухи, нарастание гепатомегалии, увеличение селезѐнки, появление тѐмной мочи, светлого или обесцвеченного стула, сохранение желтухи после 14 дня жизни. 5. При нормализации уровня билирубина в 1 месяц - первая вакцинация против гепатита В, затем в 2 месяца и в 7 месяцев. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 166 В 2 и 3 месяца вакцинация против пневмококковой инфекции. В 3 месяца вакцинация АКДС+полиомиелит. В 3 месяца вакцинация против гемофильной палочки. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003122 1. Период новорождѐнности. Врождѐнный гипотиреоз. 2. Диагноз врождѐнного гипотиреоза поставлен на основании: - анамнеза – наличие у матери аутоиммунного тиреоидита; - типичной клинической картины: переношенная беременность, большая масса тела при рождении, снижение рефлексов, отѐчное лицо, увеличенный язык, иктеричность кожного покрова, не отпавший пупочный остаток, отѐки на тыльных поверхностях кистей и стоп, признаки незрелости, низкий и грубый голос при плаче, мышечная гипотония, глухость сердечных тонов. 3. Для окончательной верификации диагноза требуется срочное гормональное обследование – определение в периферической крови уровня ТТГ и свободного Т4, осмотр врачом-эндокринологом, проведение неонатального скрининга в условиях поликлиники. 4. Указанный уровень ТТГ подтверждает Ds: врождѐнный гипотиреоз. Сразу же после установления диагноза детям с врождѐнным гипотиреозом должна быть начата заместительная гормональная терапия L-тироксином, с повторным контрольным гормональным обследованием по назначению врача-эндокринолога. 5. Совместное с врачом-эндокринологом диспансерное наблюдение с целью: - оценки нервно-психического развития; - физического развития и динамики роста; - костного созревания,- контроля уровня гормонов ТТГ и св. Т4. Врач-педиатр участковый выполняет полный стандарт наблюдения на педиатрическом участке с комплексной оценкой здоровья, определения сроков вакцинации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003123 1. Бронхиальная астма, атопическая форма, дебют, обострение. 2. В приѐмном отделении: проведение спирографии (ОФВ1) или определение пиковой скорости выдоха для оценки характера нарушения вентиляции и степени тяжести обострения; выполнение рентгенографии ОГК для исключения локальных изменений в лѐгких (пневмония, ателектаз), врождѐнных пороков развития бронхолѐгочной системы. В соматическом отделении или на амбулаторном этапе: обследование для исключения глистной инвазии; ЭКГ, ЭХО-КГ для исключения врождѐнных пороков сердечно-сосудистой системы; осмотр ЛОР-врача для исключения анатомических причин нарушения проходимости верхних дыхательных путей; консультация врача-аллерголога для проведения обследования (определение специфических иммуноглобулинов Е, кожные пробы вне обострения для уточнения причинно значимого аллергена) и определения объѐма базисной терапии. 3. Диагноз «атопическая бронхиальная астма в стадии обострения» установлен Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 167 на основании данных анамнеза (редкие респираторные заболевания; респираторные нарушения возникли в данное время после контакта с аллергеном, наличие поллиноза у матери), данных клинического осмотра (возраст ребѐнка на момент дебюта синдрома бронхиальной обструкции, вероятно исключающий наличие врождѐнных наследственных заболеваний в качестве причинного фактора; физическое развитие соответствует возрасту, что вероятно исключает наличие хронических респираторных заболеваний, сопровождающихся гипоксией; отсутствие катаральных явлений, острое ухудшение состояния, обусловленное обструкцией дыхательных путей – шумное, свистящее дыхание, сухие хрипы на выдохе, коробочный перкуторный звук, двусторонний характер поражения; наличие признаков дыхательной недостаточности – беспокойство ребѐнка, тахикардия, тахипноэ, снижение сатурации, положение ортопноэ, симметричное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), данных лабораторного обследования (отсутствие воспалительных изменений в анализе крови, эозинофилия). 4. Титруемая кислородотерапия для устранения гипоксемии с контролем сатурации (целевые значения – более 94-98%). Бронходилятация с помощью бронхолитиков – первая цель терапии обострений: Сальбутамол (Венталин) 1 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер или Фенотерол + Ипратропия бромид (комбинированный препарат Беродуал) 1 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер. Ингаляционные глюкокортикостероиды для купирования отѐка слизистой\подслизистой: Будесонид 1000 мкг + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер. 5. Оценка эффективности бронхолитической терапии проводится через 20 минут: уменьшение одышки; улучшение проведения дыхания при аускультации; увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более. Показаниями к госпитализации в данном случае являются: отсутствие или недостаточный эффект после первой ингаляции бронхолитика; ухудшение состояния пациента (нарастание симптомов дыхательной недостаточности, снижение сатурации); отсутствие возможности продолжения плановой терапии дома. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003126 1. Острый нефритический синдром (постстрептококковый гломерулонефрит), период начальных проявлений. 2. Определение уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О характерно повышение), С3 фракции комплемента (характерно снижение), посев на микрофлору из зева и носа, возможен высев β-гемолитического стрептококка группы А (Streptococcus pyogenes). Оценка почечных функций в динамике с определением скорости клубочковой фильтрации (возможно снижение). Исследование морфологии эритроцитов в моче для дифференцирования ренальной (гломерулярной) и экстраренальной гематурии. Используют световую или фазово-контрастную микроскопию (ФКМ). Наличие дисморфных эритроцитов в количестве более 50% характерно для гломерулярной гематурии. В дальнейшем при рецидивировании экстраренальной и ренальной клинической Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 168 симптоматики в сочетании со снижением функции почек решается вопрос о проведении нефробиопсии. 3. Диагноз «постстрептококковый гломерулонефрит» поставлен на основании данных анамнеза: 2 недели назад перенѐс ангину с повышением температуры до 39°С, лечился Амоксициллином; сочетания: экстраренальных синдромов: умеренно выраженный отѐчный синдром, интоксикация, артериальная гипертензия, и ренальных симптомов: значительная гематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия. Процесс предположительно острый, так как по условию задачи нет указаний на то, что подобная симптоматика отмечена не впервые, но есть связь с перенесѐнным инфекционным заболеванием (ангина). 4. Диета: - с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отѐков, олигурии и АГ. Объѐм жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учѐтом внепочечных потерь, приѐм жидкости не должен превышать диуреза более, чем на 200 мл. - с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель). 5. Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи). Сохраняющаяся/нарастающая артериальная гипертензия. Признаки сердечной недостаточности. Нефротический синдром. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003127 1. Инфекция мочевых путей без установленной локализации (предположительно, острый пиелонефрит). 2. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам до начала антибактериальной терапии для коррекции назначений по результатам выявленной чувствительности, для уточнения сохранности функции почек и бактериального воспаления – биохимическое исследование крови: мочевина, креатинин, калий, кальций, КОС, СРБ, ПКТ; биохимическое исследование мочи: оксалаты, нитраты, титруемые кислоты мочи; анализ мочи по Зимницкому. УЗИ почек и мочевого пузыря. В стадию ремиссии для выявления ПМР и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула и клапана задней уретры – микционная цистография. Статическая и динамическая нефросцинтиграфия через 6 месяцев после первого эпизода. Экскреторная урография после исключения ПМР. 3. Диагноз поставлен на основании сочетания экстраренальных синдромов: интоксикация, болевой абдоминальный синдром, и ренальных синдромов: бактериурия и лейкоцитурия, которые подтверждены лабораторными данными, свидетельствующими о бактериальном воспалении: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, значительное Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 169 увеличение СОЭ. Об остроте процесса можно думать в связи с тем, что по условию задачи нет данных о том, что подобный эпизод был когда-либо отмечен у ребѐнка. 4. Безотлагательное назначение препаратов первой линии: Амоксициллин + Клавулановая кислота 60 мг/кг/сут, длительность 14 дней. После получения результата посева мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам провести коррекцию терапии (при необходимости). 5. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса 2 степени является показанием к назначению профилактического курса антибактериальной терапии: Фуразидин 1 мг/кг на ночь или Ко-тримоксазол 2 мг/кг на ночь однократно 3 месяца. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003130 1. Острый бронхит, синдром бронхиальной обструкции (вероятно, гриппозной этиологии). Диагноз установлен на основании данных анамнеза: второй день течения заболевания, признаки поражения респираторного тракта (кашель, насморк), указание на вероятность заражения гриппом; данных клинического осмотра: наличие признаков респираторной вирусной инфекции и проявлений синдрома бронхиальной обструкции (сухие свистящие и единичные влажные хрипы по всем лѐгочным полям на фоне удлинѐнного выдоха), отсутствие симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности; данных лабораторного исследования: отсутствие воспалительных изменений в ОАК. 2. При гриппе в первые 24-48 час оправдано применение Осельтамивира (Тамифлю) внутрь 2-4 мг/кг в течение 5 дней. Для купирования бронхообструкции: Сальбутамол (Венталин) 0,5 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер или Фенотерол + Ипратропия бромид (комбинированный препарат Беродуал) 0,5 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер. Ингаляционные глюкокортикостероиды для купирования отѐка слизистой/подслизистой при сохранении респираторного дистресса: Будесонид 500 мкг + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер 2 раза в день. При рефрактерном респираторном дистрессе – Преднизолон в/м, в/в 1,5-2 мг/кг. Парацетамол 15мг/кг (Ибупрофен 7-10 мг/кг) при повышении температуры тела выше 38,5-39 ℃. Туалет носа. Муколитики (Амброксол) через рот или в ингаляциях. 3. Необходимо выполнить ОАК (ожидаемый результат – нейтрофильный лейкоцитоз выше 15×10 9 /л). 4. Препаратом первого выбора является Амоксициллин 50-60 мг/кг в 3 приѐма через рот в виде суспензии. Эффективность антибактериального препарат оценивается через 48-72 часа от начала приѐма по уменьшению проявлений интоксикации, снижению температуры тела, уменьшению лейкоцитоза. 5. К специфическим методам профилактики респираторных инфекций у детей относится вакцинация против гриппа (Гриппол+, Ваксигрип и др.), против гемофильной инфекции (Акт-хиб), против пневмококковой инфекции (Превенар-13). |