СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003060
1.
Внебольничная правосторонняя очагово-сливная пневмония, тяжѐлой степени, осложненная метапневмоническим плевритом, острое течение. ДН II.
2.
Диагноз «острая пневмония» установлен на основании жалоб на повышение температуры тела до 38,5°С-39°С более 3 дней, мучительный частый кашель, одышка, недомогание, ухудшение аппетита; физикальных изменений в лѐгких, дыхательной
Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 149 недостаточности; рентгенологических изменений: инфильтративные изменения в лѐгких; лабораторных анализов: наличие островоспалительных изменений в гемограмме; внебольничная – ребѐнок болен в течение недели, лечился амбулаторно.
Степень тяжести уставлена на основании наличия внутрилѐгочных осложнений; наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки при дыхании.
Наличие осложнения в виде метапневмонического плеврита определено по наличию второй волны лихорадки у ребѐнка с очагово-сливной пневмонией после кратковременной нормализации температуры тела. Лихорадка «безмикробная», так как смена антибиотиков была безрезультатна; нарастание интоксикации; появление клиники плеврита: стонущее дыхание, увеличение одышки, появление болей в правой половине грудной клетки и отставание еѐ при дыхании; резкая выраженное притупление звука и ослабление дыхания справа; снижение лейкоцитоза, но повышение СОЭ в общем анализе крови; отрицательная динамика при рентгенологическом обследовании – фибриноторакс.
Установление степени дыхательной недостаточности основано на цифрах ЧДД (58 в минуту), акроцианозе, бледности кожных покровов, тахикардии (138 ударов в минуту); ребѐнок беспокоен.
3.
Пациенту рекомендовано: проведение биохимического исследования
(функциональные пробы печени, глюкоза, протеинограмма, электролиты крови) - наличие токсикоза, степени тяжести; бактериологического исследования мокроты (этиология заболевания), ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ комплексное (наличие внелѐгочных осложнений).
4.
1. Оксигенотерапия с FiO2 более 60% для достижения сатурации (SaO2) не менее 92% (под контролем пульсоксиметрии).
2. При дегидратации обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами в дозе не более 15-20 мл/ (кг×ч).
3. При фебрильной лихорадке назначение жаропонижающих средств:
Парацетамола в разовой дозе 10-15 мг/кг детям или Ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг массы тела.
4. Антибактериальная терапия:
- выбор антибактериального средства проводится эмпирически с учѐтом вероятного возбудителя (пневмококк). Препарат выбора: защищѐнные пенициллины или цефалоспорины 2, 3 поколения; путь введения – парентерально.
- эффективность оценивается через 36-48 часов (снижение температуры тела, уменьшение интоксикации). Замена антибиотиков показана при отсутствии эффекта и/или развитии деструктивного процесса в лѐгких. Наслоение метапневмонического плеврита, как правило, не является показанием для изменения антибиотикотерапии.
- коррекция в терапии заключается в назначении НПВС. По показаниям, при
отсутствии гнойных осложнений, могут быть назначены системные глюкокортикостероиды
(метапневмонический плеврит является результатом иммунопатологического процесса).
5.
1. После выздоровления от острой пневмонии ребѐнок, лечившийся на дому или выписанный из стационара, находится на диспансерном наблюдении в поликлинике в течение 1 года.
2. Дети, заболевшие в возрасте от года до 3 лет, наблюдаются врачом-
Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 150 педиатром участковым 1 раз в 2 месяца.
3. При повторной пневмонии за время «Д» наблюдения проводится консультация врача-пульмонолога, врача-иммунолога.
4. Профилактические прививки разрешаются через 4 недели после выздоровления.
5. Группа здоровья 2.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K0030621.
Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
2.
Диагноз «железодефицитная анемия» установлен на основании жалоб матери больного на снижение аппетита у ребѐнка, вялость, извращение вкуса; на основании данных анамнеза: анемия у матери во время беременности, ранний перевод на искусственное вскармливание, нерациональное введение прикорма, преобладание в рационе ребѐнка молочно-растительной пищи и дефицит мясных продуктов; на основании объективных данных: бледность кожи, дистрофические изменения волос и ногтей, систолический шум при аускультации сердца, увеличение размеров печени; на основании лабораторных показателей: снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и ретикулоцитов, выраженный анизоцитоз и микроцитоз эритроцитов,
снижение уровня сывороточногго железа, ферритина сыворотки, коэффициента насыщения трансферрина железом, повышение ОЖСС. Степень тяжести анемии средняя, так как уровень гемоглобина составляет 85 г/л (при средней степени тяжести анемии уровень гемоглобина находится в пределах 70-90 г/л).
3.
Необходимо лечение препаратами железа.
Полноценная сбалансированная по основным ингредиентам диета.
Соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе.
4.
В настоящее время предпочтение отдается неионным препаратам железа – препаратам железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса (Феррум Лек,
Мальтофер). В отличие от солевых (ионных) препаратов железа (II) данные лекарственные средства имеют высокую биодоступность, не требуют методики постепенного наращивания дозы, так как обладают высокой безопасностью, их приѐм не зависит от приѐма пищи. В жидкой форме (сироп Феррум Лек, капли Мальтофер) лекарственные средства легче дозируется маленькому ребѐнку и легче им проглатывается.
Суточная лечебная доза составляет 5 мг/кг массы ребѐнка. Масса 10 кг. Суточная доза = 5×10=50 мг. Для приѐма полной терапевтической дозы необходимо 5 мл сиропа
Феррум Лек в сутки (так как 1 мл содержит 10 мг элементарного железа). Курс лечения
4,5 месяца.
5.
Диспансерное наблюдение проводить в течение года с момента установления диагноза. Контролировать самочувствие и общее состояние ребѐнка. Перед снятием с диспансерного наблюдения выполнить общий анализ крови. Ребѐнок снимается с учѐта в случае, если все показатели общего анализа крови соответствуют норме.
Вакцинацию ребѐнку необходимо проводить в обычные сроки: нетяжѐлая анемия алиментарного генеза не является причиной отвода от прививок, поскольку количество иммунокомпетентных клеток у таких больных достаточно.
Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 151
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K0030631.
Рахит II, период разгара, подострое течение.
2.
Диагноз установлен на основании жалоб матери ребѐнка на повышенную потливость, плохой сон, вздрагивание во сне; на основании анамнеза: неправильное вскармливание и неправильный уход за ребѐнком, не регулярный приѐм витамина Д; на основании объективных данных – повышенная потливость, выраженный красный дермографизм, облысение затылка, мышечная гипотония, характерные изменения в костях (рѐберные «четки», гаррисонова борозда, «браслетки», выраженные лобные и теменные бугры). Учитывая, что изменения отмечаются и со стороны нервной системы, и со стороны костной системы, причѐм отмечается поражение уже нескольких отделов костной системы (голова, грудная клетка, конечности), выставляется 2
степень тяжести заболевания, период разгара. Учитывая, что заболевание развилось во втором полугодии жизни, среди костных изменений преобладают признаки остеоидной гиперплазии, витамин Д ребѐнок получал, но нерегулярно, можно предположить подострое течение заболевания.
3.
Необходимые обследования:
Общий анализ крови (так как при рахите часто развивается анемия).
Биохимический анализ крови: уровень кальция общего и ионизированного, уровень фосфора, щелочной фосфатазы кислотно-щелочное равновесие (так как при рахите происходит нарушение фосфорно-кальциевого обмена и развивается ацидоз).
4.
Сбалансированное и адаптированное питание (адаптированные молочные смеси, замена манной каши на другие каши по возрасту, достаточное количество овощей, постепенное введение мясного прикорма, творога, яичного желтка) для обеспечения поступления в организм необходимых минералов и витаминов.
Витамин Д - 5000 МЕ (например, Аквадетрим - 10 кап.) в день в течение 30-45 дней, так как основной причиной рахита является дефицит витамина Д.
Препараты кальция (например, Кальций Д
3
Никомед Форте (в 1 таб. - 500 мг кальция + 200 МЕ вит Д) – ½ таб. в день в течение 3 недель)), так как при рахите развивается гипокальциемия.
Правильный режим дня: пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 часов, достаточный сон (выработка витамина Д в коже при пребывании на солнце, улучшение снабжения организма кислородом и нормализация обменных процессов).
Хвойные ванны по 10 минут в день, курс 10-15 ванн (обладают успокаивающим действием).
5.
Витамин Д (Аквадетрим) – 500-1000 МЕ (1-2 кап) 1 раз в день в течение 2 лет, кроме летних месяцев.
Гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, физкультура, диета по возрасту.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K0030641.
Основной диагноз: «спазмофилия, манифестная форма, карпопедальный спазм».
Сопутствующий диагноз 1: «рахит II степени, период разгара, подострое течение».
Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 152
Сопутствующий диагноз 2: «гипохромная анемия лѐгкой степени».
2.
Диагноз «спазмофилии» установлен на основании данных анамнеза: анемия и преэклампсия у матери во время беременности, ранний перевод на искусственное вскармливание, нерациональное введение прикорма, преобладание в рационе ребѐнка молочно-растительной пищи, продуктов, не предназначенных для данного возраста, диагностика у ребѐка в 5 месяцев рахита и отказ от лечения витамином Д; на основании объективных данных: проявление локальных судорог в виде резкого подошвенного сгибания стоп, наличия симптома «рука акушера», напряжения икроножных мышц.
Диагноз «рахит» выставлен на основании тех же данных анамнеза и объективных данных: характерные костные деформации (лобные и затылочный бугры,
деформация грудной клетки, наличие «чѐток»), размягчение краѐв большого родничка, мышечная гипотония, отставание в развитии стато-моторных навыков.
Диагноз «анемия» выставлен на основании тех же данных анамнеза; на основании объективных данных: бледность кожи, приглушѐнность сердечных тонов, наличие систолического шума, увеличение размеров печени; на основании данных лабораторного исследования: снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, цветного показателя, ускорения СОЭ в общем анализе крови.
3.
Для подтверждения диагноза «спазмофилии» и «рахита» необходимы:
биохимический анализ крови (уровень кальция, фосфора, магния, активность щелочной фосфатазы, рН);
биохимический анализ мочи (фосфор, кальций, магний, аминокислоты).
Для уточнения причины анемии необходимы:
биохимический анализ крови (сывороточное железо, ОЖСС, сывороточный ферритин, процент НТЖ, общий билирубин и его фракции, уровень фолатов, уровень витамина В
12
).
4.
Так как судороги при спазмофилии обусловлены чаще всего дефицитом кальция в крови или, реже, дефицитом магния в крови необходимо:
в/в медленно со скоростью 1 мл/мин (угроза развития брадикардии и остановки сердца) ввести 10% раствор Кальция глюконата 9 мл (из расчѐта 1 мл/кг), предварительно растворив в таком же объѐме 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора Натрия хлорида;
при отсутствии эффекта через 15 минут вновь повторить введение Кальция глюконата в той же дозе;
при сохранении симптомов скрытой тетании после введения препаратов кальция ввести раствор Магния сульфата 25% - 2 мл (из расчета 0,2-0,5 мл/кг) внутривенно струйно;
в дальнейшем поддерживать уровень общего кальция в сыворотке крови в пределах
2,2-2,7 ммоль/л; для этого в течение 1-2 суток при необходимости вводить внутривенно капельно каждые 6-8 часов 1% раствор Кальций глюконата ≈ 100 мл (из расчѐта 10-15 мл/кг).
С 3 суток – препараты кальция внутрь с пищей (предпочтительно Кальция карбонат из расчѐта 50 мг/кг/сут. чистого кальция).
Так как дефицит кальция был обусловлен дефицитом витамина Д необходимо:
через 3-4 дня после насыщения организма кальцием и исчезновения судорог
Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 153 назначить витамин Д, начиная с дозы 2000 МЕ в день в течение 3-5 дней, постепенно довести до 5000 МЕ в день (например, Вигантол (в 1 капле – 500 МЕ) начать с 4 капель в день, довести до 10 капель в день) в течение 30-45 дней.
Лечение анемии необходимо проводить после установки еѐ причины. Скорее всего, анемия будет связана с дефицитом железа. Но препараты железа необходимо будет назначить лишь после доказанного железодефицитного характера анемии.
5.
Для профилактики рецидива заболеваний необходимо:
при вскармливании применять адаптированные молочные смеси (формула
2), максимально ограничить содержание коровьего молока (только в блюда), продолжать применять овощной и злаковый прикорм, отменить манную кашу, ввести мясной прикорм, яичный желток, творог;
организовать правильный режим дня (ограничение световых, звуковых возбудителей, крайне осторожное выполнение неприятных для ребѐнка процедур, достаточный отдых и сон, спокойные игры);
после стабилизации состояния – массаж, гимнастика, хвойные и солевые ванны;
прогулки на свежем воздухе;
профилактический приѐм витамина Д (1000 МЕ) минимум до 2 летнего возраста.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003065
1.
Острый бронхит с обструкцией.
2.
Клинический диагноз «острый обструктивный бронхит» выставлен на основании анамнеза заболевания – заболевание началось с ОРВИ, состояние ухудшилось к 4 дню за счѐт нарастания бронхиальной обструкции; на основании данных объективного осмотра – признаки нарушения проходимости бронхов (учащѐнное дыхание с затруднѐнным выдохом, множество сухих свистящих хрипов при аускультации лѐгких, уменьшение одышки после применения бронхолитика), признаки вздутия лѐгких
(увеличение переднезаднего размера грудной клетки, коробочный звук при перкуссии лѐгких); на основании рентгенографического исследования – усиление лѐгочного рисунка за счѐт сосудистого компонента и перибронхиальных изменений, повышенная прозрачность лѐгочных полей; данных клинического анализа крови – незначительный лейкоцитоз с лимфоцитарным сдвигом, ускорение СОЭ.
3.
Для купирования бронхообструкции у данного ребѐнка предпочтение следует отдать β
2
-агонистам короткого действия (Сальбутамол, Фенотерол), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, снижают проницаемость сосудистой стенки, усиливают мукоцилиарный клиренс или препарату из группы М- холинолитиков – ипратропиума бромида (Атровент). Причѐм при добавлении к β
2
- агонистам ипратропиума бромида достигается синергический эффект. Поэтому бывает наиболее эффективным использование фиксированной комбинации Фенотерола и ипратропиума бромида (Беродуала).
4.
Успокоить ребѐнка.
Беродуал (Berodual) 10 капель растворить в 3 мл физиологического раствора
Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 154 хлорида Натрия, ввести путѐм ингаляции через небулайзер. При отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить еще дважды через 20 минут.
Пульмикорт (Pulmicort) 0,25 мг растворить в 3 мл физиологического раствора, ввести путѐм ингаляции через небулайзер через 15-20 мин после ингаляции Беродуала.
Если эффект от вышеперечисленной
терапии не наступил, то внутривенно ввести
1,3 мл 0,4% раствора Дексаметазона (Sol. Dexametasoni) из расчѐта 0,5 мг/кг и 1,7 мл 2,4% раствора Эуфиллина (Sol. Euphyllini) из расчѐта 4 мг/кг, лучше в/в капельно, предварительно растворив в 20 мл 0,9% раствора Натрия хлорида.
5.
Респираторные вирусные инфекции, вызывающие обструктивный бронхит и бронхиолит у детей раннего возраста, весьма контагиозны и распространяются не только воздушно-капельным, но и контактным путѐм. Инфекция может переноситься руками после контакта с секретами дыхательных путей. Поэтому распространение вирусов уменьшает частое мытьѐ рук ухаживающих за ребѐнком лиц, использование одноразовых перчаток, масок, халатов, защитных очков.
Родителям рекомендуется ограничить пребывание ребѐнка раннего возраста в людных местах, в том числе в детских учреждениях, исключить возможность пассивного курения, переохлаждений в эпидемический сезон инфекции (зима-весна). Проводить закаливание ребѐнка.
Защитное действие оказывает грудное вскармливание.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K0030741.
Асфиксия новорожденного средней степени тяжести.
2.
Диагноз поставлен на основании данных течения родов (обвитие пуповины вокруг шеи новорожденного), клинических проявлений (состояние тяжѐлое, акроцианоз; дыхание нерегулярное, стон, имеется некоторое сгибание конечностей, гипотония, гиподинамия), оценки по шкале Апгар (6 баллов).
3.
Не пережимая пуповину, предотвратить потерю тепла; придать новорожденному положение со слегка запрокинутой головой, «поза для чихания»; освободить дыхательные пути (очистить рот и нос от слизи); провести тактильную стимуляцию дыхания; ИВЛ маской (масочная ИВЛ воздухом); оценить состояние новорожденного. При адекватном дыхании и сердечной деятельности закончить реанимационные мероприятия.
4.
Дифференциальная диагностика проводится с острыми кровопотерями, внутричерепными кровоизлияниями,
пороками развития мозга, болезнями сердца, лѐгких, диафрагмальной грыжей, внутричерепной родовой и спинальными травмами.
5.
После проведения реанимационных мероприятий новорожденного для дальнейшего наблюдения (клинический, аппаратный и лабораторный мониторинг для профилактики ранних осложнений), перевести в ПИТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K0030751.
Основной: «родовая травма – перелом левой плечевой кости в верхней трети». Фон: Асфиксия новорожденного средней тяжести.
2.
Рентгенография левой плечевой кости, консультация детского врача-
Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 155 хирурга, НСГ, рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях, консультация врача-невролога.
3.
Раствор Викасола 1% 0,5 мл в/м, иммобилизация верхней левой конечности сроком на 10 дней. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до кисти в среднефизиологическом положении.
4.
После прекращения иммобилизации движения в травмированной конечности восстанавливаются через 7-10 дней. Показано наблюдение детского врача- хирурга, врача-ортопеда, врача-невролога.
5.
Покой, фиксация ШОП, 10 капель per os S.Glucosi 40%, Парацетамол – анальгетик I ступени, действует 5 часов. Ректально 75-125 мг доношенным, перорально 10 мг/кг каждые 4 часа в виде сиропа.
Скачать 1.72 Mb.